CC - T209-2013

Sentencia T-209/13

DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Fundamental autónomo El derecho a la salud en el caso de los menores de edad goza además de una particularidad que realza su prevalencia en el ordenamiento constitucional interno. Este tribunal ha reconocido en abundante jurisprudencia que el derecho a la salud de las niñas y niños tiene el carácter fundamental por la consagración expresa que en este sentido hace el artículo 44 de la Carta. De la misma manera, los distintos instrumentos de derecho internacional reconocidos por Colombia señalan inequívocamente que los menores de edad son considerados sujetos de especial protección y acreedores de un mayor amparo por parte del Estado y la sociedad. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS CON DISCAPACIDAD-Sujetos de atención integral y preferente en salud mental PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Cuando se trata de sujetos de especial protección o en casos de enfermedades graves, no es aceptable constitucionalmente que la entidad responsable suspenda la atención por razones económicas o administrativas La atención integral en salud es una obligación ineludible de todos los entes encargados de la prestación del servicio y su reconocimiento es procedente vía tutela, siempre y cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho fundamental”. Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas.” El principio de continuidad de la atención en

salud, por su lado, parte de la premisa de que hay interrupciones del servicio constitucionalmente inaceptables. Se busca garantizar así que el servicio de salud no sea interrumpido, súbitamente, antes de la recuperación o estabilización del paciente. Es importante precisar que para la jurisprudencia “puede hacerse la distinción entre la relación jurídicamaterial, esto es la prestación del servicio que se materializa en una obligación de medio o de resultado según el caso, y la relación jurídica-formal, que se establece entre la institución y los usuarios”. Si bien es válido que una institución encargada de prestar el servicio de salud pueda finalizar la segunda de acuerdo con las normas correspondientes, ello no implica que pueda dar por terminada inmediatamente la relación jurídica–material, en especial si a la persona se le está garantizando el acceso a un servicio de salud. Claro está que la afirmación anterior no implica que de manera indefinida las Empresas Promotoras de Salud tengan que atender cualquier dolencia que desde la Expediente T-3.729.781 2 vinculación afecte al afiliado. Aunque no existe un límite de semanas ni meses preestablecido, la Corte Constitucional ha señalado que el criterio para identificar hasta dónde va la responsabilidad de la empresa prestadora del servicio está determinado por el momento en que otra entidad, sea pública o privada, asuma de manera efectiva la atención en salud del paciente. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos DERECHO A LA SALUD-Criterios para suministro de medicamentos incluidos y excluidos del POS/PLAN DE BENEFICIOS UNIFICADO EN SALUD-Regulado por el Acuerdo 029 de 2011

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS CON DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministro de medicamento excluido del POS para menor que sufre retraso mental moderado Referencia: acción de tutela interpuesta por María del Carmen Padilla López, en representación legal de su hijo David Bustamante Padilla, contra Coomeva EPS (T-3.729.781).

Magistrado Ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO

Bogotá, D.C., quince (15) de abril de dos mil trece (2013) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela emitido, en una sola instancia, por el Juzgado 4º Penal Municipal con funciones de control de garantías de Medellín, dentro del expediente de tutela T-3.729.781.

I. ANTECEDENTES María del Carmen Padilla López interpuso acción de tutela, como representante legal del menor David Bustamante Padilla, contra Coomeva EPS, al considerar vulnerados los derechos fundamentales a la salud, la vida Expediente T-3.729.781 3 digna y el derecho prevalente de los niños, ante la negativa de la entidad demandada de suministrar el medicamento Risperidona a su hijo y brindarle una atención integral en salud. Fundamenta su solicitud en los siguientes:

1. Hechos

1. Relata la accionante que su hijo fue afiliado en calidad de beneficiario del

sistema general de seguridad social en salud, régimen contributivo, a través de Coomeva EPS, pero posteriormente fue retirado como resultado de su desvinculación laboral.

2. Manifiesta que el menor es un “paciente de 11 años de edad con diagnóstico de retraso mental moderado y deterioro del comportamiento significativo”1.

3. Afirma que la médico tratante de Coomeva EPS ordenó, dentro de la vigencia de la afiliación, el suministro del medicamento Risperidona. En la justificación de servicios no POS elaborada por la profesional en salud se presentó el siguiente resumen de la historia clínica del paciente: “niño de once años con diagnóstico de retardo mental en grado moderado. Antecedente de atraso psicomotor, camina a los dos años, primeras palabras también por la misma época. Embarazo difícil, amenaza de parto pretérmino [sic] al sexto mes, parto sin aparente dificultad, nace con hipotermia y dificultad respiratoria. No convulsiones.

Repitencia escolar. Ahora en segundo. No sabe leer ni escribir, no realiza operaciones matemáticas sencillas. Es inquieto, impulsivo, agresivo. No duerme bien. No reconoce límites del peligro (…) con el metilfenidato no se observa control de su impulsividad. El paciente requiere tratamiento farmacológico para su impulsividad ya que este tipo de conductas afectan su desempeño social”2.

4. Sostiene que pese a la expresa remisión médica “Coomeva EPS dilató injustificadamente la autorización del suministro del medicamento no POS y

ahora el estado de la afiliación es de retiro y no lo entrega”3. Por último, pone de presente que el servicio requerido es muy costoso y que no puede financiarlo por su cuenta.

5. En razón a lo anterior, la señora Padilla interpuso acción de tutela el 8 de octubre de 2012 con el objetivo de salvaguardar los derechos fundamentales a la salud, la vida digna y el derecho prevalente de los niños. Solicita que la entidad demandada autorice y suministre en el término de 48 horas el 1 Cuaderno 1, folio 1. 2 Cuaderno 1, folio 4. 3 Cuaderno 1, folio 1.

Expediente T-3.729.781 4 medicamento Risperidona, así como le brinde al menor el tratamiento integral requerido por su patología.

2. Trámite procesal Mediante auto del 9 de octubre de 2012, el Juzgado 4º Penal Municipal con funciones de control de garantías de Medellín admitió la acción de tutela y corrió traslado a Coomeva EPS para que se pronunciase acerca de los hechos materia de la acción.

3. Contestación de la entidad demandada Coomeva EPS desestimó la petición de amparo y solicitó dar por terminado el proceso de tutela o, en su defecto, autorizar el recobro total ante el Fosyga por los valores pagados en exceso. La entidad explica que mientras el niño estuvo afiliado se le prestaron todos los servicios que requirió de conformidad con su estado de salud, pero que el mismo fue legítimamente desvinculado el 23 de agosto de 2012. En este sentido, concluyó que: “si no es posible prestarle servicios de salud [al menor] por intermedio

de la entidad, ello no obedece a mala fe de la misma, sino a la imposibilidad legal para ello, por cuanto a partir del momento del retiro como cotizante, dejó de ser usuario nuestro y por lo mismo el vínculo legal se tornó inexistente”4. Con respecto a la solicitud de atención integral, la entidad adujo que no era posible mediante la acción amparar “derechos inciertos y futuros que no se sabe si van a ser demandados o no por parte de los accionantes”5.

II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN En fallo de única instancia del 22 de octubre de 2012, el Juzgado 4º Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Medellín negó la acción de tutela promovida. Al abordar el caso concreto, el a quo sentenció que: “no se avizora vulneración de derecho fundamental alguno por parte de Coomeva EPS, pues el menor quien se encontraba afiliado como beneficiario, actualmente se encuentra retirado de la EPS accionada desde el día

23/08/12”6.

III. PRUEBAS La accionante allegó con su escrito de tutela los siguientes documentos:

1Copia de la fórmula médica número 311087 que prescribe la Risperidona (folio 3). 4 Cuaderno 1, folios 10-11. 5 Cuaderno 1, folio 15. 6 Cuaderno 1, folio 39. Expediente T-3.729.781 5 2Copia del formato diligenciado de justificación de medicamentos no POS número 160324 (folios 4-6). 3Copia de la cédula de ciudadanía de la madre y tarjeta de identidad del menor (folio 7).

IV. ACTUACIONES ADELANTADAS EN SEDE DE REVISIÓN

1. Mediante auto de pruebas del 31 de enero de 2013, el Magistrado sustanciador solicitó a María del Carmen Padilla López detallar su situación económica, así como informar si finalmente se le había otorgado el medicamento Risperidona a su hijo. De igual manera, se pidió a Coomeva EPS que respondiera cuál era el estado actual de afiliación del menor, qué trámite se le había dado a la fórmula del medicamento en cuestión y qué procedimientos, servicios o medicamentos se están llevando a cabo para tratar

a David Bustamante.

2. La demandante guardó silencio. Coomeva EPS, por su parte, señaló que el menor nuevamente se encuentra afiliado a la entidad, aunque puso de presente la intermitencia de las vinculaciones laborales de su madre en calidad de cotizante principal, así: “Al respecto debo informar que en la base de datos de Coomeva EPS se registra que la madre del menor, Señora María del Carmen Padilla, estuvo afiliada como cotizante desde el 27/02/2012 hasta el 23/08/2012 sin que se configurara periodo de protección laboral, ya que no cotizó ininterrumpidamente durante el último año anterior al retiro y los partes no fueron cancelador [sic] por 30 días completos si no proporcionales.

En diciembre de 2012 presentó nueva vinculación como trabajadora de la empresa Saitemp S.A. desde 13/12/20102 hasta el 19/01/2013, siendo reportada por el empleador la novedad de retiro mediante la planilla 940722985464 cancelada el 02/01/2013 en la cual se reporta tan solo 6

días laborados. Posteriormente reingresó con el empleador Álvaro de Jesús Velásquez Mesa con CC 98624438 el pasado 24/01/2013, contrato que fue creado el 25/01/2013, motivo por el cual actualmente tanto la cotizante como su grupo familiar se encuentran en periodo de urgencias”7. Con respecto a la Risperidona, la empresa sostuvo que si bien la misma se incluyó en el plan de beneficios como medicamento POS a través del código ATC N05AX08 en diferentes presentaciones, solo fue contemplada para el manejo de la esquizofrenia, por lo que en todas las demás patologías debe entenderse como un servicio no cubierto. En consonancia con lo anterior, manifestó que dio trámite a la solicitud no POS ante el Comité Técnico Científico, el cual descartó la necesidad del medicamento pedido8, bajo el siguiente raciocinio: 7 Cuaderno de revisión, folio 11. En adelante los folios citados hacen referencia a este cuaderno, salvo aclaración expresa en sentido contrario. 8 Mediante acta número 201205066. Expediente T-3.729.781 6 “Evaluando la historia clínica existente desde el 2005, no se evidencia la formulación de metilfenidato, utilización de dosis máximas para definir fallo terapéutico, no se evidencia justificación para utilización de Risperidona, cuando en la evolución se explica que fue suspendida por psiquiatría por presentar efectos adversos, por lo tanto el Comité no da aval para su aprobación”9. Por último, con el fin de evidenciar las atenciones médicas brindadas al

menor, anexó copia de las órdenes proferidas en el último año, las cuales incluyen resonancia magnética de cerebro, terapia ocupacional, fonoaudiología, electroencefalograma computarizado, anestesiología y consulta por medicina especializada10.

3. Una vez verificada la información anterior, el Magistrado sustanciador profirió un nuevo auto de pruebas, el 28 de febrero de 2013, con el objetivo de absolver dos aspectos técnicos. En tanto el anexo 1º del Acuerdo 029 de 2011, que reglamenta el Plan Obligatorio de Salud vigente, contiene una columna de aclaraciones al momento de presentar el listado de medicamentos incluidos en el plan de beneficios, se requirió al Ministerio de Salud y Protección Social que respondiera los siguientes interrogantes:

(i) ¿qué es lo que se busca con las aclaraciones contenidas en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011?; (ii) ¿conllevan tales aclaraciones la exclusión de los medicamentos listados del POS en los casos no expresamente previstos por ellas?; (iii) ¿cuál es el sentido, alcance y justificación técnica de las aclaraciones incorporadas en el listado de medicamentos? y (iv) ¿tienen tales aclaraciones un impacto económico en el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y, en últimas, la sostenibilidad financiera del sistema de salud?. Asimismo, se solicitó el apoyo del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), así como de las Facultades de Medicina de las Universidades Nacional de Colombia, Pontificia Javeriana y Rosario

para que establecieran entre los medicamentos Risperidona y Metilfenidato, cuál de los dos era preferible científicamente para el tratamiento de la enfermedad que padece el menor.

4. El Ministerio de Salud y Protección Social en comunicado oportunamente remitido a esta corporación señaló que las tecnologías en salud incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, según Acuerdo 029 de 2011 de la CRES, “que presentan aclaraciones limitan su uso dentro del POS para esa indicación”11.

Lo anterior, asevera, “se dio como resultado del proceso de actualización del POS adelantado en el 2011, donde previo análisis y estudios de perfil epidemiológico, carga de la enfermedad y estructura demográfica de la 9 Folio 12. 10 Folio 16-19. 11Folio 32. Expediente T-3.729.781 7 población colombiana a partir de datos oficiales”12, se pudo establecer la lista de patologías (enfermedades) o condiciones de salud que más afectaban a los colombianos y las tecnologías en salud prioritarias para su atención. En razón de lo anterior, todo medicamento, en caso de ser requerido para una indicación diferente a la señalada en la aclaración (uso limitado) del Acuerdo 029 de 2011 de la CRES, “no estaría cubierta por el Plan Obligatorio y sería NO POS, pero el ser NO POS no significa que se encuentre excluida del POS”13. Por último, al responder sobre el impacto económico de tales aclaraciones, el Ministerio constató que “en los casos en que se realizó una aclaración o limitación de uso en el POS, el impacto en la Unidad de Pago por Capitación correspondió a la indicación para la cual fue incluida”14.

5. El Invima expuso que las indicaciones y contraindicaciones para la

Risperidona son las siguientes: “Indicaciones: Alternativo en los tratamientos de esquizofrenia aguda y crónica (Acta 10 de 1994). Monoterapia en desorden bipolar. Tratamiento de desórdenes de la conducta en niños, adolescentes y adultos con retardo mental. Coadyuvante a corto y mediano plazo en el manejo de la enfermedad del autismo.

Contraindicaciones: Puede producir hipotensión ortostática e interferir con actividades que requieran agudeza visual. Puede interactuar con otros depresores el sistema nervioso central. Puede antagonizar los efectos de la levodopa y otros agonistas dopaminérgicos. Se han presentado accidentes cardiovasculares en pacientes tratantes con risperidona”15.

En relación al Metilfenidato señaló: “Indicaciones: Indicado para el tratamiento del trastorno de déficit de atención e hiperactividad. En niños, jóvenes y adultos.

Contraindicaciones: Contraindicado en pacientes con ansiedad, tensión y agitación marcadas, porque el medicamento puede agravar estos síntomas. En pacientes con hipersensibilidad conocida al metilfenidato o a otros componentes del producto”16.

12Ibíd. 13 Folio 33. 14 Folio 34. 15 Folio 37. 16 Ibíd. Expediente T-3.729.781 8

6. La Universidad del Rosario, por su parte, presentó el concepto emitido por la Doctora Olga Eugenia Albornoz, docente de la Unidad de Psiquiatría, en los siguientes términos: “1. La Risperidona es una antipsicótico de segunda generación o

atípico, principalmente es utilizado para manejo de síntomas psicóticos o control de los desórdenes del humor, en el contexto de este paciente se podría utilizar para el control de la impulsividad, la auto y heteroagresión, además de eso si el paciente presenta déficit de atención/hiperactividad, también se podría utilizar metilfenidato, el cual pertenece al grupo de los simpaticomiméticos, un grupo completamente diferente a la Risperidona y con indicaciones distintas, los principales efectos efectos adversos de la Risperidona son disquinesias tardías, sedación, somnolencia, síndrome neruroléptico maligno (altas dosis) mientras los del metilfenidato son anorexia, nauseas, pérdida de peso, insomnio, pesadillas, irritabilidad, disforia.

2. El metilfenidato no es un sustituto de la Risperidona, al no ser medicamentos que pertenecen a los mismos grupos, se consideran que actúan sobre el sistema nervioso de forma diferente, no obstante según el caso clínico podrían ser complementarios.

3. La atomoxetina es el primer medicamento no estimulante que ha sido aprobado por la FDA (food and drug administration) como tratamiento para el déficit de atención e hiperactividad en niños, adolescentes y adultos, se debe usar en el contexto donde el paciente no tolere los simpaticomiméticos (metilfenidato) por efectos secundarios, la atomoxetina no debe utilizarse en el paciente que consuma IMAO

(inhibidores de la monoamino-oxidasa), ni en glaucoma de ángulo cerrado”17. (subrayado fuera del original).

7. La Universidad Javeriana manifestó que no está en la obligación legal de rendir tales conceptos.

V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

1. Competencia Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión de conformidad con lo establecido en los artículos 86 inciso tercero y 241 numeral noveno de la Constitución, así como en los artículos 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.

2. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico De los antecedentes referidos en el escrito de tutela así como de los elementos recaudados en sede de revisión, esta corporación observa que la disputa en el presente caso gira en torno al acceso a un medicamento (Risperidona) para el tratamiento del retraso mental moderado que padece un menor de edad, cuya 17 Folio 40.

Expediente T-3.729.781 9 prestación ha sido negada por la EPS demandada con base en tres argumentos: (i) la desafiliación del menor al sistema contributivo de salud como resultado de los intermitentes vínculos laborales de su madre; (ii) la caracterización de la Risperidona como medicamento no POS debido a la aclaración contenida en el Acuerdo 029 de 2011; y (iii) el rechazo del Comité Técnico Científico a la solicitud de servicios no POS. El Juzgado 4º Penal Municipal con funciones de control de garantías de Medellín negó el amparo solicitado por cuanto, al momento de estudiar la acción de tutela, se comprobó que el menor efectivamente se encontraba retirado de la EPS accionada. A partir de lo anterior, la Sala de Revisión formula los siguientes problemas

jurídicos: 1- ¿Trasgredió los derechos fundamentales a la salud, la vida digna y el derecho prevalente de los niños, la negativa de Coomeva EPS a suministrar al menor el medicamento Risperidona, con fundamento en la suspensión de los aportes y en el concepto desfavorable rendido por su Comité Técnico Científico? 2- ¿Implica la aclaración contenida en el anexo 1º del Acuerdo 029 de 2011, con relación a la Risperidona (“Cubierto para el tratamiento de la esquizofrenia”), que dicho medicamento debe entenderse como no incluido en el plan de beneficios para otras patologías? Con el objetivo de dar respuesta a lo anterior, la Corte se pronunciará sobre los siguientes aspectos: (i) el derecho fundamental a la salud de las niñas y niños en el orden constitucional colombiano; (ii) los principios de continuidad y de integralidad como elementos definitorios del servicio de salud; (iii) las reglas jurisprudenciales diseñadas para la prestación de servicios o medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud; y finalmente, (iv) resolverá el caso concreto.

3. El derecho fundamental a la salud de las niñas y niños en el orden constitucional colombiano 3.1 El concepto de salud18 no se limita al estar exento de padecimientos físicos. La acepción que mejor recoge el ideario constitucional es aquella plasmada en el preámbulo de la constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y acogida desde un comienzo por esta corporación,19 según la cual: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y

no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”20. 18Algunas de las consideraciones incluidas en este capítulo reiteran lo ya expuesto por esta Sala de Revisión mediante sentencia T-861 de 2012. 19 Tempranamente, la sentencia T-597 de 1993 acogió la definición de salud acuñada por la OMS. 20 Adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946 y firmada el 22 de julio de 1946 Expediente T-3.729.781 10 En armonía con lo anterior, la jurisprudencia constitucional se ha esforzado en superar aquella noción que se restringe a la mera supervivencia biológica y ha conminado, por el contrario, a la búsqueda de los niveles más altos posibles de salud física y psíquica21, necesarios para que la persona se desempeñe apropiadamente “como individuo, en familia y en sociedad”22. En el año de 1998 esta corporación explicó así el sentido de esta doctrina: “Lo que pretende la jurisprudencia es entonces respetar un concepto de vida no limitado a la restrictiva idea de peligro de muerte, ni a la simple vida biológica, sino a consolidar un sentido más amplio de la existencia que se ate a las dimensiones de dignidad y decoro. Lo que se busca con dicha noción es preservar la situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad, ya que, al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable, en la medida de lo posible”23. 3.2 La salud ha tenido un profuso desarrollo en la jurisprudencia

constitucional colombiana. En las últimas dos décadas, la Corte ha venido reivindicando su naturaleza como derecho fundamental mediante tres vías24: (i) la primera, estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, la integridad personal y la dignidad humana; (ii) la segunda ha sido reconociéndolo como fundamental en escenarios donde el accionante es un sujeto de especial protección; y más recientemente, (iii) se ha consolidado su fundamentalidad de forma autónoma. De este modo, la doctrina constitucional ha dejado de decir que ampara el derecho a la salud ‘en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal’, para pasar a proteger el derecho fundamental autónomo a la salud25. Por lo mismo, se ha cuestionado la validez teórica de recurrir a la idea por los representantes de 61 Estados, dentro de los cuales se encontraba Colombia. 21“La salud no equivale únicamente a un estado de bienestar físico o funcional, incluye también el bienestar psíquico, emocional y social de las personas. Todos estos aspectos permiten configurar una vida de calidad e inciden fuertemente en el desarrollo integral del ser humano. Así, el derecho a la salud se verá vulnerado no sólo cuando se adopta una decisión que afecta física o funcionalmente a la persona, sino cuando se proyecta de manera negativa sobre los aspectos psíquicos, emocionales y sociales del derecho fundamental a la salud”. Sentencia T-152 de 2012, ver también T-548 de 2011. 22 Sentencia T-152 de 2012. 23 Sentencia T-395 de 1998. 24Para un análisis más detallado detallado ver la sentencia T-760 de 2008.

25Ibíd. Expediente T-3.729.781 11 de la conexidad26 y a categorías conceptuales que dividan los derechos fundamentales de acuerdo a si tienen o no un contenido prestacional27. Todos los derechos constitucionales son derechos fundamentales, independiente de su denominación como derechos de primera o segunda generación, por cuanto cada uno de ellos encuentra un vínculo estrecho con la realización de la dignidad humana, principio fundante y justificativo del Estado social y democrático de derecho28. 3.3 El derecho a la salud en el caso de los menores de edad goza además de una particularidad que realza su prevalencia en el ordenamiento constitucional interno. Este tribunal ha reconocido en abundante jurisprudencia29 que el derecho a la salud de las niñas y niños tiene el carácter fundamental por la consagración expresa que en este sentido hace el artículo 4430 de la Carta. De la misma manera, los distintos instrumentos de derecho internacional reconocidos por Colombia señalan inequívocamente que los menores de edad son considerados sujetos de especial protección y acreedores de un mayor amparo por parte del Estado y la sociedad. Entre otras disposiciones relevantes, se destacan las siguientes31: 26“Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros - una connotación prestacional innegable.” Sentencia T-016 de 2007. 27“Según esta óptica, la implementación práctica de los derechos constitucionales fundamentales siempre dependerá de una mayor o menor erogación presupuestaria, de forma tal, que despojar a los derechos prestacionales – como el derecho a la salud, a la educación, a la vivienda, al acceso al agua potable entre otros - de su carácter de derechos fundamentales

resultaría no sólo confuso sino contradictorio. Al respecto, se dice, debe repararse en que todos los derechos constitucionales fundamentales – con independencia de si son civiles, políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente - poseen un matiz prestacional de modo que, si se adopta esta tesis, de ninguno de los derechos, ni siquiera del derecho a la vida, se podría predicar la fundamentalidad. Restarles el carácter de derechos fundamentales a los derechos prestacionales, no armoniza, por lo demás, con las exigencias derivadas de los pactos internacionales sobre derechos humanos mediante los cuales se ha logrado superar esta diferenciación artificial que hoy resulta obsoleta así sea explicable desde una perspectiva histórica.” Sentencia T-016 de 2007. Posición reiterada por la Sala Plena en providencia C-288 de 2012. 28Sentencia C-288 de 2012. 29Ver recientemente las sentencias T-021 de 2012, T-048 de 2012, T-283 de 2012 y T-322 de 2012, 30 “Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión (…)” 31Para un estudio más detallado sobre los instrumentos internacionales relacionados con la protección de los menores de edad, ver la sentencia T258A de 2012. Expediente T-3.729.781 12 iLa Declaración Universal de Derechos Humanos, artículo 25.2: “La

maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados de asistencia especiales”. iiLa Convención sobre los Derechos del Niño, cuyo artículo 24 reconoce “el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: … b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud”. iiiEl Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, algunos de cuyos parámetros también propenden por la protección de los derechos fundamentales de los niños, como el numeral 2° del artículo 12, “a) es obligación de los Estados firmantes adoptar medidas necesarias para la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños”, y el literal d) del mismo artículo, que dispone adoptar medidas necesarias para “la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”. La protección especial que el orden local e internacional ha reconocido a los derechos fundamentales de los niños ha sido articulada por esta corporación como una atención prevaleciente que implica por lo menos lo siguiente: “sus derechos e intereses son de orden superior y prevaleciente y la vigencia de los mismos debe ser promovida en el ámbito de las

actuaciones públicas o privadas. En este contexto, en virtud de las cláusulas constitucionales de protección de los derechos de los menores, la Corte Constitucional ha afirmado que el derecho a la salud de niños y niñas es de carácter autónomo y debe ser garantizado de manera inmediata y prioritaria. En concordancia con el mismo, las necesidades de niñas y niños deben ser cubiertas eficazmente. En este ámbito, no