CC - T233-2008

Sentencia T-233/08

AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Requisitos AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Legitimación por activa DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Pago de cuotas moderadoras SISTEMA GENERAL DE SALUD-Casos excepcionales en que se inaplica el pago de cuotas moderadoras DERECHO A LA SALUD-Normatividad y jurisprudencia constitucional sobre copagos y cuotas moderadoras SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio para personas que no tienen recursos económicos INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Carga de la prueba es de EPS o ARS demandada DERECHO A LA SALUD-Casos en que se debe prescindir de los copagos y cuotas moderadoras ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Vulneración del derecho a la seguridad social integral y al mínimo vital al limitar la prestación del servicio a la cancelación de un copago

Referencia: expediente T-1741758

Acción de tutela de Francis Andrea Rojas Murcia en representación de su padre Miguel Ángel Rojas Guerrero contra COLMÉDICA EPS.

Magistrada Ponente:

Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ

Bogotá D.C., seis (6) de marzo de dos mil ocho (2008). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo Rentería y Manuel José Expediente T-1741758 2 Cepeda Espinosa, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,

profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Quinto Penal con Función de Control de Garantías de la ciudad de Bogotá, en el trámite de la acción de tutela iniciada por Francis Andrea Rojas Murcia como agente oficioso de su padre Miguel Ángel Rojas Guerrero contra Colmédica EPS.

I. ANTECEDENTES.

La señora Francis Rojas actuando en representación de su padre interpuso acción de tutela contra Colmédica EPS por considerar que dicha entidad vulnera los derechos fundamentales a la vida, a la seguridad social y a la dignidad humana. Para fundamentar su solicitud de amparo, puso de presente los siguientes hechos:

1. Hechos.

1. Expone que su padre se encuentra afiliado a la EPS Colmédica desde hace (12) años, en calidad de beneficiario y que cuenta con 76 años de edad.

2. Sostiene que en la actualidad vive desde hace más de cinco (5) años con ella y depende económicamente de la misma. Renglón seguido informa que: “me encuentro desempleada a la fecha, ya que por motivos de su delicado estado de salud, me vi en la necesidad de abandonar el empleo; además soy madre cabeza de familia con cuatro (4) hijos, con edades entre los 11 y los 2 años, ellos también dependen económicamente de mí”.

3. Expresa que a su padre se le programó cirugía para un reemplazo valvular aórtico, en el Hospital San Ignacio, luego de más de dos meses de exámenes y todas las revisiones de rigor. Enfatiza en que dicho procedimiento fue aprobado por la entidad accionada.

4. Indica que durante el procedimiento fue indispensable e imperativo, para

salvarle la vida, remplazar la aorta ascendente pues se encontró una dilatación aneurismática con un diámetro de cerca de 6 cm, por lo cual se reemplazó, con un tubo valvulado.

5. Agrega que al momento de la salida del Hospital, la EPS accionada, le exigió la cancelación de $6.720.000 pesos. Al respecto, informa que su padre y ella no cuentan con ese dinero y es contrario al Estado social de derecho obligar a un anciano a que produzca económicamente.

Ante esta situación afirma que la entidad le exigió que de no tener el dinero debía firmar unos pagares y llegar a un acuerdo de pago.

6. Considera que el Hospital San Ignacio no debe obligar a su padre y a ella a firmar los pagares y mucho menos a tener su padre en contra de la voluntad de los dos.

Expediente T-1741758 3 Cita el acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud el cual según la actora reglamentó los servicios sujetos al cobro de copagos y expone que en el caso de la intervención de su padre por ser una enfermedad catastrófica o de alto costo, está exenta de copagos. Por lo anterior, solicitó como medida provisional que se ordenara de inmediato a la EPS Colmédica, que: “se haga cargo de los gastos desde el momento de la hospitalización de mí padre, así mismo que autorice la salida de mi padre del Hospital San Ignacio, sin que haya necesidad de firmar pagares ni acuerdos de pago, ni que se le retenga allí en contra de su voluntad”.

2. Contestación de la entidad demandada.

El representante legal de la EPS Colmédica, mediante escrito de septiembre 6

de 2007, se opuso a las pretensiones de la accionante, exponiendo que el padre de la accionante en calidad de beneficiario de la misma tiene derecho a recibir, como efectivamente lo ha recibido, por parte de la EPS Colmédica todos los servicios contemplados en el POS; plan que según la normatividad Constitucional y legal vigentes cuenta con limitaciones y exclusiones de servicios (exámenes, medicamentos, etc.,); así copagos y cuotas moderadoras. Negrilla y subrayado de la entidad. Expone que según información del área médica de la entidad, se trata de un paciente de 76 años, con diagnostico de: “INSUFICIENCIA AORTICA a quien le ordenan REMPLAZO VALVULAR AORTICO CON PROTESIS MECANICA

INJERTO SINTETICO VALVULADO Y PARCHE DE FELPA POLIESTER”.

Agrega que el reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica es un procedimiento incluido dentro de las coberturas del POS, motivo por el cual COLMEDICA EPS expidió autorización. En cuanto al tema del injerto sintético valvulado y el parche de felpa de poliéster manifestó que son complementos terapéuticos que no se encuentran incluidos en el POS, por lo que expidió negación. Posteriormente, señaló que el Decreto 806 de 1998, en el artículo 10 establece que: “Con el objeto de cumplir con los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución Política, el Plan Obligatorio de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención

integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,…”. De otra parte, señaló que el CNSSS expidió el Acuerdo Número 260 de 2004 estableciendo que: “Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”. Y que los “copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a Expediente T-1741758 4 financiar el sistema”. Igualmente informa que dicho acuerdo dispone que los copagos se aplicaran de manera exclusiva a los beneficiarios, mientras que los copagos se aplicaran única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios y que es deber de los afiliados cotizantes y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes. En el mismo sentido afirma que las EPS deben aplicar sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras, ya que se tratan de aportes parafiscales, que están establecidos para beneficio de los usuarios del mismo, por tanto y en virtud de la Ley deben ser asumidos por la accionante. Concluye manifestando que la conducta asumida por la entidad se encuentra ajusta a la normatividad legal vigente y por ello, solicita que se declare la improcedencia de la presente acción de tutela. En el evento que el juez constitucional considere que la EPS debe autorizar las coberturas adicionales al POS, pide que se ordene el recobro al Fosyga.

2. Intervención del Ministerio de la Protección Social.

La jefa de la oficina asesora jurídica y apoyo legislativo del Ministerio referido, manifestó que el “injerto sintético valvulado y parche de felpa”, se encuentra incluido en el manual del POS, en la medida que sea utilizado para la practica de un procedimiento incluido en el mismo manual, (Resolución 5261 de 1994 “mapipos”), siendo que en el presente caso la normatividad contempla en la norma el elemento requerido y manifestando que aunque no lo fuere, así, debe interpretarse el listado del POS, para tener acceso al suministro de cualquier insumo o elemento que se requiera en los términos del médico tratante. Posteriormente procedió a hablar la finalidad del Sistema de Seguridad Social en Salud y la materialización del mismo a través de la Resolución 5261 de 1994, concluyendo que en el presente caso la EPS accionada debe garantizar dicha atención. , Por todo lo antedicho, solicita la exoneración del Ministerio de la Protección Social – Fosyga toda vez que corresponde a la EPS accionada garantizar la prestación del servicio.

3. Intervención de la Superintendencia Nacional de Salud.

El jefe de la oficina asesora jurídica de la entidad, manifestó que el injerto sintético valvulado y el parche de felpa son insumos y no son procedimientos. En esta medida concluye que de forma general informa que: “todos los insumos y dispositivos que se requieran para la realización de las actividades, Expediente T-1741758 5 intervenciones y procedimientos están incluidos en las coberturas de atención y debe ser asumido por la EPS”.

II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.

1. Sentencia única de instancia.

El 17 de septiembre de 2007, el Juzgado Quinto Penal Municipal con función de control de garantías de la ciudad de Bogotá, declaró improcedente la acción de tutela manifestando que: “la acción de tutela no es la vía para dirimir conflictos donde están en juego obligaciones dinerarias más aun cuando no existe en la actualidad quebrantamiento de ninguno de los derechos fundamentales que se alegan como vulnerados”. Adiciona que como quiera que la EPS Colmédica exige al usuario el pago de unos insumos que se encuentran dentro del POS, es a ésta a quien corresponde asumir el costo de los mismos en un 100% sin derecho de recobro al Fosyga, pues, se reitera, los mismos hacen parte del POS. Agregando que la accionante o su padre cuentan con los mecanismos ordinarios a su alcance, los cuales pueden acudir para hacer valer sus derechos en el evento que hubiesen cancelado los multicitados insumos. El fallo no fue impugnado.

III. Pruebas.

Del material probatorio que obra en el expediente, la Sala destaca lo siguiente:

1. Fotocopias de las cedulas de ciudadanía de la accionante y su padre (folios 5 y 6).

2. Fotocopias del resumen de la historia clínica del señor Miguel Ángel Rojas (folios 7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17).

3. Fotocopia del estado de cuenta del señor Rojas menbretado del Hospital

Universitario San Ignacio (Folio 18).

4. Fotocopia del formato de negación de servicios menbretado de la EPS Colmédica. (Folio 19).

5. Resumen de atención expedido por el médico que practicó la cirugía del

accionante y respuesta al cuestionario remitido por el juzgado único de instancia. (Folios 20 y 57 y 58 respectivamente).

6. Informe del Jefe de la división de gestión y asistencia al cliente de la DIAN (Folio 49).

Expediente T-1741758 6

7. Informe de la asociación Bancaria de Entidades Financieras de Colombia

(Folio 50, 51, 52 y 53).

8. Informe rendido por Datacredito (Folios59 y 60).

9. Informe rendido por la Cámara de Comercio de Bogotá (Folio 67). 10.Informes de las oficinas de Registro de instrumentos públicos de Bogotá zona centro, zona sur y zona norte (folios 71, 73 y 74 respectivamente). 11.Informe de la Unidad de Servicios Especializados de Transito y Transporte (folio 72).

IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

1. Competencia.

Esta Sala es competente para revisar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico.

En el presente asunto el señor Miguel Ángel Rojas, padece de la enfermedad denominada: “insuficiencia valvular aórtica con dilatación aneurismática de la aorta ascendente”, por tal razón la EPS accionada le practicó el procedimiento “Reemplazo de válvula aórtica con reconstrucción de la aorta ascendente” incluyendo los insumos “injerto sintético valvulado y parche de felpa”.

La operación fue un éxito, pero al momento del retiro del Hospital, la EPS Colmédica a titulo de copagos le exigió la suma de $6.720.000 pesos e informó a la accionante que en el caso de no efectuarse el pago debía firmar pagares y llegar a un acuerdo de pago para poder llevar a su padre a su casa. La entidad en cuanto al tema del injerto sintético valvulado y el parche de felpa de poliéster manifestó que son complementos terapéuticos que no se encuentran incluidos en el POS, por lo que expidió negación. En el mismo sentido afirma que las EPS deben aplicar sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras, ya que se tratan de aportes parafiscales, que están establecidos para beneficio de los mismos usuarios, por tanto y en virtud de la Ley deben ser asumidos por la accionante o su padre. El Juzgado Quinto (5) Penal Municipal con función de control de garantías de la ciudad de Bogotá, declaró, improcedente la solicitud de amparo exponiendo que la acción de tutela no es la vía para dirimir conflictos de carácter económico más aun cuando no existe violación de los derechos fundamentales alegados y Expediente T-1741758 7 que además en el caso del procedimiento alegado si se encuentra dentro del POS, razón por la cual no puede ordenarse recobro al Fosyga Presentado el caso, la Sala deberá resolver el siguiente problema jurídico: ¿Vulnera la EPS Colmédica, los derechos fundamentales del señor Miguel Ángel Rojas, a la vida, a la seguridad social y a la dignidad humana, por la

negativa de asumir los gastos y cobrar los copagos de los insumos llamados “injerto sintético valvulado y parche de felpa” necesarios para practicar el procedimiento POS “Reemplazo de válvula aórtica con reconstrucción de la aorta ascendente”? Con el fin de resolver el anterior problema jurídico la Sala analizará, si en el caso bajo revisión está dada la legitimación en la causa para promover la presente acción de tutela, cuando el titular del derecho no está en condiciones de promover su propia defensa. Posteriormente, la Sala estudiará la jurisprudencia de esta Corporación relacionada con: (i) el derecho a la salud como derecho fundamental; (ii) la protección constitucional y normativa frente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras; (iii) de la prueba de la incapacidad económica para asumir el costo de los copagos o cuotas moderadoras; y por ultimo (iv) la solución del caso concreto.

3. Legitimación en la causa para promover la presente acción de tutela.

Interpretando el alcance de los artículos 86 de la Constitución Política y 10 del Decreto 2591 de 1991, la jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que son titulares de la acción de tutela las personas cuyos derechos fundamentales han sido vulnerados o amenazados, por lo que son éstas quienes se encuentran habilitadas para solicitar el amparo constitucional en forma directa o por intermedio de sus representantes o apoderados1. También, en los casos en que los titulares de los derechos violados no están en condiciones de promover su propia defensa, la ley autoriza la agencia oficiosa de derechos ajenos, debiendo

el agente manifestar dicha circunstancia ante la autoridad judicial que tiene a su cargo el conocimiento de la acción. Al respecto el Decreto 2591 de 1991, dispone: “ARTICULO 10. LEGITIMIDAD E INTERES. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o 1 Así, en Sentencia T-899 de 2001, esta Corporación sostuvo que: “....La exigencia de la legitimidad activa en la acción de tutela, no corresponde a un simple capricho del legislador, sino que obedece al verdadero significado que la Constitución de 1991 le ha dado al reconocimiento de la dignidad humana, en el sentido de que, no obstante las buenas intenciones de terceros, quien decide si pone en marcha los mecanismos para la defensa de sus propios intereses, es sólo la persona capaz para hacerlo”. Expediente T-1741758 8 amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. “También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. Subrayado por fuera del texto original. “También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales”. 2 Bajo este entendido, se tiene que, tanto el ordenamiento jurídico como la jurisprudencia constitucional, coinciden en señalar que el titular de la acción de tutela es la persona cuyos derechos han sido vulnerados o amenazados por la

acción u omisión de una autoridad pública o de un particular en los casos definidos por la ley, pudiendo promover el amparo de sus derechos (i) en forma directa, (ii) por medio de un representante legal (caso de los menores de edad, los incapaces absolutos y los interdictos), (iii) a través de un apoderado judicial o (iv) por intermedio de un agente oficioso3. En el caso objeto de revisión la señora Francis Andrea Rojas manifestó interponer la presente acción de tutela en representación de su progenitor el señor Miguel Ángel Rojas de 76 años de edad, quien al momento de la interposición de la presente acción estaba recién operado del procedimiento denominado “Reemplazo de válvula aórtica con reconstrucción de la aorta ascendente” por razón de la enfermedad que se denomina “insuficiencia valvular aórtica con dilatación aneurismática de la aorta ascendente”.4 Ante la imposibilidad física producto de la cirugía practicada al señor Rojas, la hija del accionante manifestó que obraba como agente oficioso del mismo, para solicitar el amparo de tutela. Por los anteriores motivos, esta situación se ajusta a las prescripciones del artículo 10 del decreto 2591 de 1991, sobre la posibilidad de agenciar derechos ajenos y la Sala procede a estudiar el tema de fondo.

4. El derecho a la salud como derecho fundamental. Reiteración de jurisprudencia.

Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los derechos susceptibles de protección mediante la acción de tutela y los derechos de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por vía de tutela, debían tener conexidad con los derechos

2 Fuente: www.secretariasenado.gov.co 3 Acerca del tema de la agencia oficiosa en tutela pueden consultarse las Sentencias: T875/99, T-299/01, T-899/01, SU-01023/01, T-294/01, T-531/02 T641/03, T-645/04, T-681/04, T-435/06, T-629/06, T-172/07, entre muchas otras. 4 Concepto del médico que practicó la cirugía. Folio 57. Expediente T-1741758 9 inicialmente nombrados, es decir, los de primer orden. En la Sentencia T-016 de 2007, la Sala Séptima de Revisión de esta Corporación, desarrolló el criterio jurisprudencial sostenido por esta Corte, sobre el carácter fundamental de todos los derechos sin distinguir si se trata de derechos políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, así como que dicha fundamentalidad tampoco debe derivar de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la realidad.

Al respecto se señaló: “De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede dependerde la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención).

“Significan de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios –económicos y educativosindispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en situación de desventaja social, económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de acción)”. Subrayado fuera del texto original. Acertadamente, la jurisprudencia de la Corte, para establecer la fundamentalidad del derecho a la salud, se ha apoyado de instrumentos internacionales de distinto Expediente T-1741758 10 orden,5 por ejemplo por lo estipulado en la Observación N° 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que establece: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”. ” Subrayado por fuera del texto original. En el mismo sentido, la Constitución de 1991, contempla estos criterios cuando

en el artículo 49, estipula: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. “Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control”. Subrayado por fuera del texto original. (…) Por esta razón, la naturaleza fundamental de los derechos cuyo contenido es marcadamente prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante el abandono de las instancias políticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la practica; el juez de tutela pueda hacer efectiva su protección por vía de tutela cuando se encuentren amenazados o vulnerados. De igual manera y enfatizando la protección constitucional del derecho a la salud como derecho fundamental, la Sentencia T-200 de 2007, menciona las 5 Entre otros: la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en el apartado f) del párrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, de 1979; así como en el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos, como la Carta Social Europea de 1961 en su forma revisada (art. 11),

la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también reconocen el derecho a la salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la Comisión de Derechos Humanos, así como también en la Declaración y Programa de Acción de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales. Expediente T-1741758 11 dimensiones de amparo de este derecho, para lo cual estableció: “…En abundante jurisprudencia esta Corporación ha señalado que la protección ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jurídico que goza de especial protección, tal como lo enseña el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el bloque de constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al artículo 49 de la Constitución, la salud es un servicio público cuya organización, dirección y reglamentación corresponde al Estado. La prestación de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según dispone el artículo 49 superior, orientan dicho servicio6. En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia T-016 de 2007, el diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación del servicio público de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecución de los altos fines a los cuales se

compromete el Estado, según lo establece el artículo 2° del texto constitucional. “(ii) La segunda dimensión en la cual es protegido este bien jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por vía de tutela7. No obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a su estructuración como derecho fundamentalpor medio de la regulación ofrecida por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos subjetivos…”. Negrillas fuera del texto original. Se trata entonces de una línea jurisprudencial reiterada por esta Corte8, la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y armónico. Es por ello que esta Corporación ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como 6 Sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. 7 Sentencia T-557 de 2006.

8 Ver Sentencias: T-227/03, T-859/03, T694/05, T-307/06, T-1041/06, T1042/06, T-016/07, T-085/07, T-200/07, T-253/07, T-523/07, T-524-07, T525/07, T-648/07, T-670/07, T-763/07, entre otras. Expediente T-1741758 12 mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas y que (el acceso a tratamientos contra el dolor o el suministro de todo lo necesario, para aquellas personas que padecen de enfermedades catastróficas que si bien, algunas son incurables, debe propenderse por todo lo necesario para un padecimiento en condiciones dignas). 9 En conclusión, la Corte ha señalado que todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud. Por tanto, todas las entidades que prestan la atención en salud, deben procurar no solo de manera formal sino también material la mejor prestación del servicio, con la finalidad del goce efectivo de los derechos de sus afiliados, pues la salud comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad; derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y jurisprudenciales.

5. Protección constitucional y normativa frente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. Reiteración de Jurisprudencia.

En virtud del principio constitucional de la eficiencia se busca la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos y financieros

disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. Con fundamento en este principio, el legislador estableció las llamadas cuotas moderadoras y copagos con el fin de racionalizar el uso de los servicios de salud, consagrados expresamente en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y desarrollados principalmente en los Decretos 2357 de 1995, 050 de 2003 y en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. De conformidad con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, tales pagos se aplicarán con el exclusivo objeto de racionalizar el uso de los servicios del sistema; y para los beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. El Acuerdo No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud10, precisó el objeto de las cuotas moderadoras, de los copagos y la forma de aplicación de los mismos: al respecto estableció: “Artículo 1º. Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”. 9Sobre el tema particular, consultar las Sentencias: T-1384 de 2000, T-365A-06, entre muchas otras. 10 Por el cual se define el régimen