CC - T234-2007

Sentencia T-234/07

DERECHO A LA SALUD-Razones de la EPS para no practicar el procedimiento quirúrgico por ser inconveniente y no idónea para la patología del actor No se autoriza la operación porque implica más riesgos que beneficios para el paciente; sino, el fundamento de ello sería también que el procedimiento tampoco es idóneo para la patología del actor. La Sala considera que de las pruebas contenidas en el expediente, se puede concluir desde el punto de vista jurídico, que se ha negado el reconocimiento de la operación al paciente, tanto porque es inconveniente, así como “no-idónea” para su patología. DERECHO A LA SALUD-Distinción entre falta de idoneidad e inconveniencia del procedimiento médico DERECHO A LA SALUD-Carácter gradual de la valoración de los efectos de un tratamiento médico/DERECHO A LA SALUDConveniencia o no de un tratamiento médico es importante desde la perspectiva en que el paciente vaya a tomar la decisión Dentro de la cultura general a la que pertenece nuestra cultura médica, es posible afirmar que una cosa es la valoración consistente en que de la condición del paciente y a partir de un criterio médico-científico un tratamiento determinado no es el propio para su patología, es decir no es idóneo; y otra distinta la que supone que la realización de un procedimiento médico depende de la expectativa de los beneficios a conseguir por el paciente, es decir de su grado de efectividad, y de la comparación de esta expectativa con la de los riesgos que implica, esto es, que sea discutible su conveniencia. El carácter gradual de la valoración de los efectos de un

tratamiento médico, como quiera que se deriva de la consideración de expectativas positivas, como su idoneidad, y negativas, como los riesgos previsibles e imprevisibles, puede generar discrepancias en cuanto a la conveniencia o inconveniencia de su práctica. Cada comunidad médica y cada institución médica tienen visiones distintas de cada uno de los criterios anteriores, pues su experiencia, confianza, capacidad científica e infraestructura, entre otros, es diferente. Y en segundo término, si bien por lo general los pacientes no tienen los conocimientos para controvertir la idoneidad de un procedimiento, por un lado gozan de la potestad de decidir si se someten o no a éstos, y, por otro, tienen la mayoría de las veces expectativas acerca de su salud, a partir de la confianza que depositen en los médicos o del prestigio o experiencia de una cierta comunidad médica por ejemplo, y pueden considerarlas como factores determinantes para decidir sobre el sometimiento a algún tratamiento. Así, sobre la conveniencia o inconveniencia de un tratamiento médico, aparte de los protocolos médicos, es también muy importante la perspectiva desde la que el paciente pretenda adoptar la decisión. DERECHO A LA SALUD-Autonomía del paciente para sometimiento a tratamientos médicos En materia del cuidado de la salud y del correspondiente sometimiento a tratamientos médicos para conjurar dolencias físicas, cabe afirmar que por regla general, las valoraciones alrededor de su eficacia y su consecuente conveniencia en cada caso concreto forman parte de la esfera de autonomía del paciente, quien tiene derecho a tomar en cuenta los factores que considere pertinentes, incluso otros criterios médicos o de otra índole, como

por ejemplo culturales, religiosos o estéticos, para decidir si se somete o no a un tratamiento médico. DERECHO A LA SALUD-Médico tratante es el único capaz de determinar la idoneidad de un tratamiento médico/TRATAMIENTO MEDICO-Juez solo puede ordenar lo indicado por el médico tratante Los jueces de tutela no son competentes para ordenar tratamientos médicos y/o medicamentos no prescritos por el médico tratante al paciente. Se ha afirmado pues, que “[l]a actuación del Juez Constitucional no está dirigida a sustituir los criterios y conocimientos del médico sino a impedir la violación de los derechos fundamentales del paciente, luego el juez no puede valorar un tratamiento.” Por ello, la condición esencial “…para que el juez constitucional ordene que se suministre un determinado procedimiento médico (…) [es] que éste haya sido ordenado por el médico tratante.” Los criterios expuestos, en últimas justifican que el establecimiento de la idoneidad de los tratamientos médicos está en cabeza únicamente de los profesionales de la salud. Es decir, los coloca como únicos sujetos directamente vinculados por las obligaciones legales de los artículos 10 y 15 de la Ley 23 de 1981 y 7 y 9 del Decreto 3380 de 1981, según las cuales los médicos sólo podrán ordenar aquellos tratamientos y medicamentos necesarios para la patología del paciente, esto es, idóneos. Como se ve, el principio normativo establecido por la jurisprudencia de esta Corporación, a partir del cual se afirma que el juez no puede ordenar ni controvertir con argumentos jurídicos las disposiciones médicas en

cuanto a la práctica de tratamientos médicos, tiene como contexto debates sobre la idoneidad de los procedimientos en cuestión. Ello ratifica lo afirmado respecto de la posición de los médicos como los únicos sujetos que pueden determinar la idoneidad de los tratamientos, mediante criterios médico-científicos no reemplazables por criterios jurídicos. CRITERIOS DE ESPECIALIDAD Y PROPORCIONALIDADAlcance De lo anterior se derivan los criterios de especialidad y proporcionalidad. Según éstos, pese a que los médicos son quienes disponen los tratamientos y medicamentos para garantizar la salud y el bienestar de los pacientes, este ámbito no se sustrae de todo tipo de control. Por el contrario la labor de los médicos respecto de sus pacientes está enmarcada dentro del límite al que se circunscriben todos los ciudadanos colombianos, cual es el de respetar los derechos fundamentales de otros, y evitar su amenaza o vulneración. Por ello, la sustracción del juez del ámbito de los tratamientos y medicamentos necesarios para garantizar el derecho a la salud, se ve matizada por el hecho que lo único realmente indiscutible, es que los criterios médicos no pueden ser sustituidos por criterios jurídicos (criterio de especialidad). Pero, sí es deber del juez dar cuenta de la protección de los derechos fundamentales de los pacientes, a pesar de la primacía del manejo y opiniones médicas en estas situaciones (criterio de proporcionalidad). JUEZ DE TUTELA-No puede ordenar la práctica de examen o tratamiento médico desconociendo los conceptos de médicos especialistas

Referencia: expediente T-1162298

Acción de tutela instaurada por Angela María Flórez Molina en representación de Nicolás Alonso Acevedo Cardona contra SUSALUD E.P.S.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO.

Bogotá D.C., veintinueve (29) de marzo de dos mil siete (2007). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:

SENTENCIA.

Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela dictado en primera instancia por el Juzgado Primero Penal Municipal de Caldas-Antioquia, de junio 03 de 2005, y en segunda instancia por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí el 12 de julio de 2005, en el asunto de la referencia.

I. ANTECEDENTES

Hechos

1. El señor NICOLÁS ALFONSO ACEVEDO CARDONA, sufrió heridas causadas por arma de fuego y quedó parapléjico. Fue atendido por su

EPS SUSALUD.

2. Año y medio después de la ocurrencia de este suceso, acudió nuevamente al médico que lo atendió en aquel entonces, Dr. HECTOR JARAMILLO B., el cual incluyó dentro de las observaciones del informe de evaluación

y tratamiento: “orden de cirugía laminectomía y esquirlectomía” (Cuad 2 Fl. 5); así como en la historia clínica: “paciente que amerita laminectomía y esquirlectomía, creo que esto mejora la cicatriz y la fibrosis y es evidente que ha mejorado” (Cuad 2 Fls. 22 y 35). Dicho procedimiento se encuentra incluido en el POS.

3. Luego, el caso clínico del señor ACEVEDO CARDONA fue evaluado por un Staff de columna que dictó un diagnóstico a partir del cual el medico tratante, Dr. HECTOR JARAMILLO B., incluyó la siguiente conclusión en la historia clínica: “Paciente que fue estudiado por staff de columna (fisiatría, neurocirugía y otros) se hizo análisis de la historia clínica además de estudiar con resonancia donde se demostró que médula tenía zona de encefalomalasia no hay compresión extrínseca por material extraño óseo o metálico.

Considero que la resonancia es un examen definitivo para definir la compresión o no que no había solicitado porque el magneto del resonador ante la presencia de esquirlas metálicas la imagen se distorsiona y no se logra ver bien la médula pero en este caso, como eran tan mínimos se pudo descartar la compresión medular. Por lo tanto ante el resultado hablo con la familia del paciente que trae el examen y les explico:

1. Que la solicitud de cirugías de columna por protocolo van a un staff de columna y éste es el que define si se hace quirúrgico o no la patología de los pacientes.

2. Que ante los resultados de la resonancia considero que el paciente

no se beneficia de la cirugía y que es (SIC) más los riesgos que los beneficios a alcanzar”. (Cuad 2 Fl. 35) 4.- A raíz de lo anterior, el procedimiento quirúrgico en cuestión no fue ordenado por la EPS, y la señora Angela María Flórez Molina en su calidad de compañera permanente, interpuso acción de tutela en representación de Nicolás Alonso Acevedo Cardona, en la que solicitó que se ordenara a la EPS realizar la cirugía en comento. Pruebas relevantes que obran en el expediente.

1. Informe de evaluación y tratamiento del paciente NICOLÁS ALFONSO ACEVEDO CARDONA, suscrito por el Dr. HECTOR JARAMILLO B. el 6 de abril de 2005 (Cuad. 2 Fl. 5)

2. Copia de la historia clínica del paciente NICOLÁS ALFONSO ACEVEDO CARDONA fechada el 26 de mayo de 2005. (Cuad. 2 Fls. 22 y 35)

3. Escrito de la demanda de tutela instaurada por la señora Angela María

Flórez Molina en representación de Nicolás Alonso Acevedo Cardona. (Cuad 2. Fls. 1 y 2)

4. Declaración rendida por la señora Angela María Flórez Molina ante el juez de tutela de primera instancia, del 26 de mayo de 2005. (Cuad. 2.

Fl.12)

5. Contestación de la demanda de tutela, suscrita por la entidad demandada, SUSALUD EPS, del 26 de mayo de 2005. (Cuad. 2 Fls. 14 a 18)

6. Fallo de tutela de primera instancia, del 3 de junio de 2005, dictado por

el Juez Primero Penal Municipal de Caldas-Antioquia. (Cuad 2. Fls. 37 a 55)

7. Escrito de impugnación del fallo de tutela de primera instancia, de junio 13 de 2005. (Cuad. 2 Fl. 56 a 59)

8. Sentencia de tutela de segunda instancia del Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí, de julio 12 de 2005. (Cuad 2. Fls. 63 a 69) Decisiones judiciales objeto de revisión.

Primera instancia El juez de tutela de primera instancia, negó parcialmente el amparo por considerar que no se estaban vulnerando derechos fundamentales al paciente ACEVEDO CARDONA. En primer lugar, el a quo identificó tres peticiones de la tutelante. Una correspondiente al reconocimiento de un medicamento excluido del POS, la cual fue concedida. Otra relativa a la solicitud de atención integral al paciente, por parte de la EPS demandada, la cual fue declarada improcedente. Y la tercera, la relacionada con el reconocimiento de la cirugía denominada laminectomía y esquirlectomía, frente a la que consideró el juez “...que al accionante representado en lo relacionado con la autorización para la cirugía LAMINECTOMÍA, no se le están violando los derechos invocados (...), ni tampoco se encuentran amenazados, (...) más bien se le está previniendo de un alto riesgo en el caso de practicársele dicha cirugía...”. La anterior conclusión fue sustentada por el a quo diciendo que el actor no tuvo en cuenta que la consideración del médico tratante en un primer momento, según la cual la cirugía en cuestión era aconsejable, debía ser

evaluada por el staff de columna de la entidad, el cual “concluyó que es una cirugía de alto riesgo que en nada va a beneficiar al paciente...” Impugnación del fallo La señora FLÓREZ MOLINA, en representación del paciente ACEVEDO CARDONA, debido a su condición de parapléjico, interpuso recurso de apelación contra la decisión del juez consistente en negar la solicitud de reconocimiento de la cirugía en comento. Alegó que resulta claro que la única razón por la que se le ha negado la realización de la cirugía al paciente, es que éste corre demasiado riesgo con la intervención, lo que en su opinión, “...en ningún momento puede servir de excusa para negarle esta posibilidad de volver a recobrar (sic) su locomoción, porque todos absolutamente todos los procedimientos quirúrgicos conllevan a un riesgo (sic) y es el paciente el que debe dar su aprobación o no al riesgo que se pretende asumir, lo cual mi compañero está dispuesto a correr, porque es preferible para él tomar esta decisión que permanecer toda la vida como un vegetal en una cama o en una silla de ruedas.” Agrega, que en su parecer, la decisión del staff de columna de SUSALUD, “...no es con fundamento científico, sino por razones económicas, por los costos del procedimiento quirúrgico”. Segunda Instancia El ad quem confirmó en su totalidad el fallo de primera instancia. Ratificó las razones presentadas por el a quo, y añadió que “...el Dr. Héctor Jaramillo es especialista en neurocirugía y es él la persona indicada para

determinar la procedencia o no de la intervención quirúrgica que reclama el señor Nicolás Alonso, por lo tanto no es el paciente la persona llamada a determinar si la cirugía debe o no realizarse. Si un galeno de esas calidades no recomienda la laminectomía, no puede el Despacho [Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí] ordenar su práctica desconociendo la opinión de un profesional especialista en el ramo, muy a pesar de que el paciente no comparta la opinión.” Concluye diciendo que “es cierto que un paciente decide cuáles riesgos desea correr y cuáles no, pero no puede pretender que un juez de tutela, carente de todo conocimiento médico, contraríe conceptos de especialistas y ordene la realización de una cirugía que pone en riesgo la vida del paciente, pues en lugar de proteger los derechos fundamentales de los ciudadanos terminaría poniéndolos en peligro, sólo por ir en pos de una expectativa remota de recuperación, la cual expertos en la materia ya descartaron”.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Competencia.

1. Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.

Problema jurídico planteado en el presente caso. 2.- El señor Nicolás Alfonso Acevedo Cardona, quien se encuentra afiliado a la E.P.S. SUSALUD, es parapléjico a causa de una herida de arma de fuego en la columna vertebral. Acudió a control con el médico que

inicialmente atendió su patología, y éste consignó en la hoja de evaluación de la historia clínica, en el espacio correspondiente a las recomendaciones, la orden de cirugía laminectomía y esquirlectomía, incluida en el POS. Al mes siguiente el mencionado médico le informa, que las solicitudes de cirugía de columna deben ser conocidas por un Staff de columna (grupo de médicos especialistas), el cual decide sobre la realización del procedimiento, y que luego de revisados unos exámenes médicos ordenados por los especialistas mencionados, se consideró que la cirugía en cuestión implica para el paciente más riesgos que beneficios, razón por la cual no fue practicada. La compañera permanente del señor Acevedo Cardona interpone en representación de éste acción de tutela, solicitando el reconocimiento de la cirugía mencionada, de un medicamento excluido del POS y de atención integral por parte de la EPS SUSALUD. El juez de tutela de primera instancia concede lo relativo al medicamento y declara improcedentes las otras dos solicitudes por considerar que no existe vulneración de los derechos fundamentales. La actora impugna la anterior decisión en lo relativo al no reconocimiento de la cirugía laminectomía. Argumenta que el paciente es plenamente consciente de los riegos que implica el procedimiento, y está dispuesto a someterse a ellos. El ad quem confirma lo propio, por considerar que quien puede decidir sobre la realización de un procedimiento quirúrgico, a partir de la valoración de los posibles beneficios y riesgos que éste genera, es el médico y no el paciente. 3.- De conformidad con lo anterior, esta Sala de Revisión deberá establecer

quién puede decidir sobre la realización de la cirugía laminectomía (incluida en el POS), el médico o el paciente; teniendo en cuenta que este último alega que se ha vulnerado su derecho a decidir sobre el sometimiento a un tratamiento médico cuyos riesgos está dispuesto a asumir. No obstante, en consideración a que según se consigna en la respuesta a la demanda de tutela suscrita por la EPS, la razón de la negativa de la realización de la cirugía es el alto riesgo y la poca expectativa de beneficios que con ella conseguiría el paciente; la Sala deberá analizar preliminarmente el alcance de la fundamentación que da la E.P.S para no reconocer el procedimiento quirúrgico, a la luz de lo consignado no sólo en el escrito de respuesta de la tutela, sino también de las observaciones contenidas en la historia clínica. Lo anterior, con el fin de distinguir entre razones que sugieren la falta de idoneidad del procedimiento médico en cuestión, de aquellas que sugieren la inconveniencia del mismo, pues como se mostrará a continuación, según la justificación en la que se base la negativa del reconocimiento de la operación, así mismo variará el análisis jurídico del caso. Luego de ello, los temas a desarrollar a lo largo de la presente sentencia dependerán de si lo que obra en el expediente permite concluir que las razones de la E.P.S, son de una u otra índole (falta de idoneidad o inconveniencia). Análisis Preliminar. Razones de la E.P.S SUSALUD para no practicar el procedimiento quirúrgico. Distinción entre la falta de idoneidad y la

inconveniencia del procedimiento médico. 4.- La E.P.S SUSALUD, en respuesta a la demanda de tutela, dirigió oficio al Juez Primero Penal Municipal de Caldas (Cuad. 2 Fls. 14 a 18), en el que manifestó las razones por las cuales no procedía la realización del procedimiento quirúrgico solicitado por el actor. Así, SUSALUD argumenta que el concepto del médico tratante, Dr. Héctor Jaramillo (Neurocirujano), en el sentido que el “paciente no se beneficiaría de la cirugía solicitada denominada LAMINECTOMÍA, pues considera que son más los riegos que los beneficios a alcanzar”, es la justificación por la cual la E.P.S no ha ordenado la práctica del procedimiento. En opinión de la EPS, de lo anterior se desprende que la denegación de la práctica del procedimiento, “obedece a un criterio médico y no a un capricho” de la entidad prestadora del servicio de salud. Luego, contrario a lo que plantea el tutelante la cirugía “no ha sido realizada no por una negativa de la accionada [SUSALUD], sino porque los médicos tratantes no han considerado la pertinencia de su realización por no generarle beneficios al paciente sino que por el contrario puede elevar los riesgos.” Según la Entidad, tratándose de un criterio médico que obra como fundamento para determinar si se ordena o no la práctica de un procedimiento quirúrgico, éste “no puede pasarse por alto y tutelar los derechos fundamentales supuestamente vulnerados, cuando es eso en últimas lo que se busca evitar”. Sobre el particular, cita jurisprudencia de la

Corte Constitucional (T-378 de 2000), según la cual para que el juez de tutela ordene la práctica de un procedimiento o tratamiento médico, debe tener como punto de referencia lo que determine el médico tratante, y no puede ordenarla directamente. Concluye que en el caso del señor Acevedo Cardona, “la posición del médico, además de ser consecuente con la difícil situación en la que se encuentra [éste] y al derecho que le asiste a que se le garantice efectivamente un adecuado servicio de salud, se basa en razones científicas propias de la especialidad médica, y en el conocimiento específico de la historia clínica del paciente.” 5.- De lo anterior, esta Sala de Revisión considera inicialmente que según el escrito de respuesta a la demanda de tutela por parte de la EPS SUSALUD, las razones para negar la práctica del procedimiento se relacionan con el grado de efectividad de la cirugía mencionada respecto de los riesgos que ésta implica. Esto puede significar entonces, que no está en duda la idoneidad del procedimiento. Es decir, que el Staff de columna de la E.P.S no descartó la práctica de la operación porque ésta no sea idónea, esto es, no la descartó porque no tenga que ver con el estado de salud del paciente. Por el contrario, se podría afirmar que se encontró la posibilidad de una mejoría eventual, pero esto, en relación con los riesgos derivados su realización, llevó a los médicos a concluir que no es prudente (desde el punto de vista médico) llevarla a cabo. A esta conclusión se llega porque SUSALUD ratifica la afirmación del médico tratante, en el sentido que la cirugía solicitada por vía de tutela

implica para el paciente más riesgos que beneficios (Cuad # 2. Fl. 14). Y, la interpretación más razonable de la anterior afirmación es que no se descartan totalmente los beneficios pero, los riesgos son más altos que éstos. Lo que se logra extraer de la posición de los médicos especialistas de SUSALUD, es que la valoración de los resultados de la cirugía desde el punto de vista médico, es la razón que derivó en la negativa del reconocimiento de la operación. Mediante esta valoración se han ponderado los posibles beneficios, que son notablemente inferiores, con los posibles riesgos, que son altos. Y, se ha concluido que a la luz del deber de protección de los médicos y del mismo sistema de salud frente a los pacientes, no resulta conveniente practicar la operación. En otras palabras, y una vez analizado el escrito de la contestación de la tutela, cabe señalar que el cuerpo especializado de médicos considera que el procedimiento denominado LAMINECTOMÍA, si bien da cuenta directa de la patología del paciente, es decir es idóneo; la expectativa de beneficio que podría aportarle al actor es tan baja, y los riesgos que conlleva tan altos, que no conviene someterse a ellos por un beneficio tan mínimo y además incierto. 6.- Con todo, la Corte Constitucional encuentra que de lo obrante en el expediente se puede desprender también otra conclusión. Esto, en tanto la valoración inicial del tratamiento para la patología del tutelante fue replanteada a su vez por un grupo de médicos especialistas (Staff de Columna de SUSALUD EPS), en virtud de una segunda valoración que por

protocolo se realiza en este tipo de casos. A partir de dicha valoración por parte del grupo de médicos, el médico tratante consignó en la historia clínica que a raíz de la práctica de una “resonancia” se había demostrado que no existía “compresión extrínseca” sobre la medula. Agregó que dicha resonancia no se había ordenado antes, por cuanto “el magneto del resonador ante la presencia de esquirlas metálicas” distorsiona la imagen. El médico tratante parece dar a entender pues, a partir del diagnóstico del grupo de especialistas posterior a la valoración del paciente, que la idoneidad del procedimiento denominado LAMINECTOMÍA tiene como sustento que la resonancia magnética arroje como resultado la presencia de “compresión extrínseca [de la médula] por material extraño óseo o metálico”, lo cual, justamente, no se da según el examen practicado al paciente. Es decir, que respecto de la patología del actor, el procedimiento médico en cuestión no tiene cabida en virtud del resultado del mencionado examen. En este orden, la conclusión lógica parecería ser que la idoneidad del procedimiento médico solicitado en la tutela ha quedado desvirtuada. Y, la razón de la negativa del reconocimiento del mismo no sería entonces sólo la consignada en la contestación de la tutela, según la cual no se autoriza la operación porque implica más riesgos que beneficios para el paciente; sino, el fundamento de ello sería también que el procedimiento tampoco es idóneo para la patología del actor. 7.- Frente a lo explicado, la Sala considera que de las pruebas contenidas en el expediente, se puede concluir desde el punto de vista jurídico, que se ha

negado el reconocimiento de la operación al paciente, tanto porque es inconveniente, así como “no-idónea” para su patología. Lo anterior puede resultar problemático en la medida en que según se trate de razones de inconveniencia o de razones de falta de idoneidad médica, para negar el reconocimiento de un procedimiento incluido en el POS, como es el caso, el análisis jurídico es distinto. Pues, de entrada cabe señalar que si un procedimiento se cataloga por un criterio médico como no-idóneo - en el sentido que no es el propio para la patología de un paciente -, según la jurisprudencia constitucional ni el paciente ni el juez gozan de potestad para controvertir la negativa de su realización. Mientras que si se cataloga de inconveniente – en el sentido que la discusión se da alrededor de su grado de efectividad-, resulta discutible si la decisión de su práctica o no-práctica puede ser tomada unilateralmente por los médicos. 8.- Podría decirse, que la distinción planteada por la Sala es superflua en la medida en que la afirmación del médico tratante según la cual la cirugía no debe practicarse porque representa más riesgos que beneficios para el paciente, plantea una razón de inconveniencia médica que a su vez debe interpretarse como una razón de falta de idoneidad. Pues, finalmente quienes evalúan los riesgos y los beneficios del procedimiento son los médicos, y además lo hacen con base en el resultado de un examen médico. Esta interpretación no es satisfactoria, porque el sentido de la justificación para no autorizar un procedimiento quirúrgico consistente en que éste resulta más riesgoso que beneficioso, corresponde a un juicio médicocientífico según el cual para determinar la improcedencia de una cirugía, se pone por encima la consideración de los riesgos derivados de su práctica, cuando las expectativas médicas a favor del paciente son exiguas. Esto es, un juicio a partir del cual, pese a que un tratamiento médico resulte idóneo, sólo se practica si las expectativas positivas para el paciente son mayores a los riesgos a que se somete. Esto sin duda es razonable, pero confunde los deberes del médico con los derechos del paciente, anulando los últimos, y coloca a los médicos como los únicos sujetos que pueden valorar la conveniencia de un tratamiento, cuando lo cierto es que son los únicos que pueden establecer su idoneidad bajo criterios médicos. Lo que es distinto al hecho de que existe un margen de decisión en cabeza de los pacientes respecto de la conveniencia o inconveniencia de someterse a determinados tratamientos médicos, esto es, a decidir autónomamente con base en el grado de efectividad que se le presente respecto de un determinado tratamiento. Por ello la distinción en mención resulta útil, en la medida en que permite respetar dicho margen, el cual forma parte de los derechos de los pacientes. 9.- De otro lado, tratándose de tratamientos médicos que forman parte del Plan Obligatorio de Salud, es decir que deben ser asumidos económicamente por las EPS, resulta también desfavorable a los derechos de los pacientes que no se distinga entre inconveniencia y falta de idoneidad de los tratamientos médicos. Pues, se corre el riesgo que las Entidades Prestadoras del Servicio de Salud, sólo reconozcan tratamientos incluidos en

el POS, a partir de una valoración de sus potenciales riesgos y beneficios, en razón – por ejemploa su costo. Esta consideración resulta importante en contextos de prestación del servicio de salud que como el colombiano, discriminan entre prestaciones obligatorias a cargo de las empresas que garantizan el servicio y otras no obligatorias, para cuyo acceso la carga económica es en principio del paciente. Así, como quiera que las empresas prestadoras del servicio se comprometen a satisfacer algunas necesidades y otras no, el elemento del equilibrio económico tiene enorme relevancia para efectos de exigir de dichas empresas el reconocimiento de los tratamientos. Ahora bien, el cubrimiento de los costos de los servicios contratados u obligatorios, forma parte de los egresos que la empresa prestadora debe hacer en determinado momento. Aunque, de igual manera, si se tiene en cuenta la limitación de recursos, no sólo de estas empresas sino del sistema de salud en general, su administración debe procurar la correcta y adecuada inversión de éstos, lo cual incluye por supuesto racionalizar su gasto. De conformidad con esta dinámica económica que subyace a la prestación de los servicios de salud, la distinción entre falta de idoneidad e inconveniencia de los tratamientos médicos, surge como una forma de garantizar los derechos de los pacientes; pues, es posible que por razones de costos, y en pro de disminuirlos, se nieguen a los pacientes opciones de tratamientos idóneos, incluidos en el POS, pero económicamente contrarios a una idea determinada de administración de recursos. De hecho, las posiciones más críticas de los nuevos modelos de atención en salud implementados en los países latinoamericanos, explican que las empresas que tienen como fin administrar la prestación de los servicios de salud

tuvieron como “…propósito original disminuir los altos costos de la atención médica, lo que lograron ini