CC - T256-2010

SENTENCIA T 256/10

(Abril 16; Bogotá D.C.) SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reiteración de jurisprudencia/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso al los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo DERECHO A LA SALUD-Caso en que no se vulnera toda vez que la actora tiene la capacidad económica para realizar la cancelación del copago o cuota moderadora como condición para la prestación del servicio

Referencia: Expediente T2.437.599.

Accionante: Ana María González Álvarez.

Accionado: Nueva EPS.

Fallo de tutela objeto de revisión: Sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali – Sala Penal del 03 de septiembre de 2009, que revocó parcialmente el fallo de tutela proferido por el Juzgado 11 Penal del Circuito de Cali que concedió el amparo de tutela. Magistrados Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Juan Carlos Henao Pérez y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.

Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.

I. ANTECEDENTES.

1. Demanda y pretensión1. 1.1. Elementos de la demanda. - Derechos fundamentales invocados: vida digna, igualdad, seguridad social en salud e integridad personal. - Conducta que causa la vulneración: negativa de la Nueva EPS de eximir a la accionante del cobro de copagos y cuotas moderadoras, teniendo en cuenta

la patología que ella padece, esto es, “Lupus Eritematoso Sistémico con Glomerulonefritis Lúpica Proliferativa Difusa Tipo IV”. - Pretensión: solicitó ordenar a la Nueva EPS la exoneración del pago de cuotas moderadoras y copagos. 1.2. Fundamentos de la pretensión: 1El 03 de julio de 2009 fue presentada la demanda, ver folio 19 del cuaderno expediente. Expediente T-2.437.599. 2 1.2.1. Desde el 1 de agosto de 2008 es afiliada del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud en la Nueva EPS, en calidad de beneficiaria de su padre, el señor Carlos González Rincón, anteriormente fue beneficiaria del papá en el Instituto de Seguros Sociales. 1.2.2. El día 05 de enero de 2001 le diagnosticaron “Nefritis Lúpica Proliferativa Difusa Focal (Clase III)”2. 1.2.3. El 29 de agosto de 2005, un juez de tutela ordenó al ISS prestarle a la señorita Ana María González Álvarez atención integral en cuanto a los procedimientos y medicamentos que le fueran prescritos por el médico tratante respecto de la patología denominada “Lupus Eritematoso” 3. 1.2.4. El 08 de julio de 2005, el coordinador seccional de pagos moderadores del ISS4 certificó que la accionante se encontraba exenta de cancelar cuotas moderadoras y copagos, por padecer “Lupus Eritematoso Sistémico” de

conformidad con el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud5. Hecho que consideró un “antecedente verídico”6 puesto que allí le fue reconocida la patología “Lupus Eritematoso Sistémico” como enfermedad catastrófica y de alto costo. 1.2.5. El 10 de septiembre de 2008, la dependencia técnica de calificación de eventos en salud de la Nueva EPS certificó la discapacidad física7 de la demandante y posteriormente, el 13 de noviembre de 2008, la misma dependencia la calificó con un 56.80% de discapacidad8. 1.2.6. El 26 de marzo de 2009, presentó a la Nueva EPS9 derecho de petición solicitando exención de pago de cuotas moderadoras y copagos, recibiendo respuesta negativa el 30 de marzo de 2009, en la cual se dispuso que: “(…) los diagnósticos relacionados en su comunicación no se encuentran contemplados en la exoneración de pago de cuota moderadora y copagos según el acuerdo 260 de 2004, artículo 7º (...)10”. 2 Centro Médico Imbanaco, Dr. Harold Cuello Médico Patólogo, ver folio 23 del cuaderno expediente. 3 Auto interlocutorio 027 del 20 de junio de 2006, donde se corrige el fallo de tutela de 28 de agosto de 2005, por cuanto se cometió un error respecto al accionante y a quien actúa como agente oficioso, Ver folio 26 del cuaderno expediente. 4Señor Harold López Figueroa, ver folio 28 del cuaderno expediente. 5 Ver folio 28 del cuaderno expediente.

6Ver folios 98 a 105 del cuaderno expediente. 7 Certificado firmado por la Coordinadora, servicio al cliente Señora Piedad Liliana Obonaga Torres, ver folio 64 del cuaderno expediente. 8Ver folio 65 del cuaderno expediente. 9 Dra. María Claudia Gil Cardona, ver folio 66 del cuaderno expediente. 10“Artículo 7º Servicios Sujetos al Cobro de Copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1) Servicios de promoción y prevención; 2) Programas de control en atención en atención materno infantil; 3) Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles; 4) Enfermedades catastróficas o de alto costo; 5) La atención inicial de Expediente T-2.437.599. 3 1.2.7. Dicha solicitud la realizó teniendo en cuenta el diagnóstico principal de “Lupus Eritematoso Sistémico”, enfermedad catalogada como catastrófica y de alto costo por la Corte Constitucional11, requisito que según la accionante, la faculta para ser exonerada del cobro de copagos, como lo establece el numeral 4 del Artículo 7º del Acuerdo 260 del 2004 del CNSSS12. 1.2.8. Destacó que en el último año, según los resultados de los exámenes médicos, la enfermedad ha avanzado rápidamente afectándole el riñón, por lo que tuvieron que realizarle una biopsia renal el día 28 de mayo de 2009 la cual arrojó como resultado “Glomerulonefritis Lúpica Proliferativa Difusa Clase

IV”13, es decir, que la actividad del Lupus aumentó de un tipo 3 a un total índice de actividad tipo 4, el cual es más gravoso. 1.2.9. Aseguró depender económicamente de su padre, quien sufraga todos los gastos del hogar, pues su señora madre es ama de casa y que, a pesar de ser hija única, en varias ocasiones sus padres no cuentan con los recursos económicos suficientes para solventar los gastos del tratamiento, por lo que han tenido que acudir a préstamos bancarios y a la ayuda de familiares y amigos14. Este hecho lo sustentó diciendo que si bien es cierto, que el papá devenga $4.389.000 también lo es que, realizando las deducciones de ley y las demás obligaciones a las que ha tenido que someterse su familia debido al alto costo que representa su enfermedad, el total neto devengado que recibe para los gastos del hogar es de $2.248.23515. Concluyó que la familia cuenta con un ingreso mensual de $4.600.000 y un egreso mensual de $5.712.16716. urgencias; 6) Los servicios enunciados en el artículo precedente.

Así mismo aclaró que: “el carnet expedido por el ISS a todos sus afiliados con alguna discapacidad se emitía por acuerdo interno, nosotros como una entidad privada y diferente al ISS, nos acogemos a la normatividad vigente, por lo que dicha exoneración no aplica a NUEVA EPS S.A. En referencia a la exoneración de pago de cuota moderadora y copago para personas HIPERTENSAS, deberá inscribirse en los programas de promoción y prevención de su IPS de atención, de esta manera se hará efectiva la solicitud

solamente para este tipo de servicios”. Ver folios 67 y 68 del cuaderno expediente. 11Sentencia T607 de 1999. 12“Numeral 4º, Artículo 7º. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 13Informe de Patología, Fundación Valle de Lili, ver folios 73 y 74 del cuaderno expediente. 14Afirmación realizada en el folio 5 del expediente. 15Anexa comprobante de pago de mayo de 2009, ver folio 107 del cuaderno expediente. 16 Manifestó que del total neto que devenga su padre esto es $2.248.235.oo tiene que pagar otros créditos en los que ha tenido que incurrir para poder solventar los gastos de su patología “(a Coomeva y Davivienda)”. Que el dinero real disponible para sufragar los gastos integrales del hogar son de $1.823.606.oo, lo que según la accionante vulnera su derecho al mínimo vital, toda vez que según el balance promedio mensual de gastos del hogar es de $ 5.712.167.oo la diferencia entre lo que gana su padre y lo que se gasta es de $- 1.112.167.oo. Expediente T-2.437.599. 4 1.2.10. En escrito allegado en sede de tutela la accionante manifestó estar afiliada a Coomeva medicina prepagada y presentó una relación resumida de los principales gastos que ha tenido que asumir por concepto del tratamiento de su enfermedad. Así mismo dio a conocer algunas de las hospitalizaciones que le generaron gastos en el cobro de copagos, los cuales le fueron reembolsados por el ISS por encontrarse exenta de cobro, suma que arrojó un

total de $1.531.248. Hospitalizaciones y urgencias Laboratorios clínicos Año Prepagada ISS Accionante Año Prepagada ISS Accionante 2001 89.478 58.900 2001 89.900 5.800 2001 582.922 143.800 2001 58.600 5.800 2002 87.875 31.400 2002 64.700 6.300 2003 84.800 33.900 2002 205.500 12.600 2003 74.663 27.100 2002 122.600 12.600 2004 158.887 37.750 2002 77.300 6.300 2004 825.980 273.200 2002 45.300 12.600 2005 680.065 195.300 2004 67.040 14.560 2005 1.116 3.611.472 1.162.957 2004 38.620 7.280 2005 240.665 48.700 2004 228.300 14.300 2005 656.293 138.200 2004 23.450 7.150 2005 1.487.000 299.505 2004 23.450 7.150 2005 375.423 40.950 2004 32.650 7.150 2006 692.498 139.800 2005 12.950 7.750 2006 546.458 69.000 2006 132.600 16.200 2006 1.437.923 209.700 2007 112.700 15.500 2006 259.457 48.700 2007 151.700 2006 683.551 48.700 2007 121.100 15.500

2006 1.268.607 310.400 2008 126.300 15.500 2007 135.182 2008 124.250 7.750 2008 74.114 35.000 2008 117.800 16.200 2008 100.277 43.100 2008 298.800 24.300 2008 167.771 43.100 2009 214.800 16.200 2008 200.539 43.100 2009 159.300 17.000 2008 9.791 2009 47.300 8.500 2009 138.111 45.200 2009 112.700 17.000 2009 10.477 2009 156.900 17.000 2009 247.779 81.000 2009 142.900 17.000 2009 128.800 2009 102.900 8.500 2009 1.872.438 243.438 2009 78.416 123.616 Total 3.060.710 0 491.190 2009 156.143 81.000 2009 401.376 17.000 2010 159.000 8.700 2010 72.100 37.900 13.901.7 3.611.47 4.404.36 Total 25 2 6 1.2.11. Finalmente, aclaró que en ningún momento la Nueva EPS le ha negado medicamentos17; que sólo está solicitando le sea reconocido un derecho plasmado en el numeral 4º del artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004 por cuanto padece una patología cierta desde hace 9 años la cual amenaza a diario su vida e influye diariamente en su núcleo familiar, en su estilo de vida y en su

desarrollo personal. 17Ver folio 104 del expediente. Expediente T-2.437.599. 5

2. Respuesta de la entidad accionada18. 2.1. La representante judicial de la Nueva EPS19 solicitó al juez de conocimiento negar las pretensiones de la accionante, con base en los siguientes argumentos: 2.2. A la señorita Ana María no le han negado la prestación de servicios de salud20, y al otorgar la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras, se vulneraría el derecho a la igualdad de los demás pacientes que, estando incapacitados, se encuentran pagando esas sumas de dinero por mandato legal. 2.3. La exoneración del pago de cuotas moderadoras y copagos, realizada por el ISS a través del coordinador seccional de pagos el día 05 de julio de 200521, fue realizada de manera voluntaria y no obedece a una orden judicial. 2.4. La accionante se encuentra afiliada como beneficiaria de su padre, Carlos Humberto González Rincón22, quien es trabajador dependiente del Ingenio Maria Luisa S.A. y, si bien está a cargo del grupo familiar conformado por él, su cónyuge y la accionante, cuenta con un ingreso base de cotización de $4.389.000.oo23, por lo que no existe en este caso incapacidad económica. 2.5. La patología de “Lupus Eritematoso Sistémico” que padece la señorita Ana María González Álvarez no es de aquellas enfermedades exoneradas del pago de copagos y cuotas moderadoras según el acuerdo 260 de 2004 del CNSSS. Sin embargo, la Nueva EPS eximirá a la accionante de copagos

cuando requiera el servicio de diálisis, acorde con el acuerdo mencionado24. 2.6. Lo que busca la accionante con la tutela es obtener un beneficio económico personal, toda vez que no probó vulneración de derecho fundamental alguno.

3. Decisiones judiciales objeto de revisión. 3.1. Decisión de primera instancia proferida por el Juzgado 11 Penal del Circuito de Cali, el 17 de julio de 200925.

18Ver folios 77 a 82 del cuaderno expediente. 19 Mediante escrito del 09 de julio de 2009, la Doctora Belman Lucila Cárdenas Krafft en calidad de coordinadora jurídica de la regional del sur occidente del país. 20Ver folio 77 del cuaderno expediente. 21Ver folio 28 del cuaderno expediente. 22Ver folio 85 del cuaderno expediente. 23Ver folio 84 del cuaderno expediente. 24Ver folio 81 del expediente. 25Ver folios 113 a 125 del cuaderno expediente. Expediente T-2.437.599. 6 Tuteló los derechos fundamentales de la accionante. Ordenó que, respecto de la patología de “Lupus Eritematoso Sistémico” que padece la accionante, la Nueva EPS debería inscribirla a un programa o plan de atención para el control de su enfermedad y debía hacer constar en su carnet la exención económica de copagos y cuotas moderadoras, respecto de esa específica patología. 3.2. Impugnación. La representante judicial de la Nueva EPS impugnó el fallo de primera instancia en el que, además de reiterar las consideraciones expuestas en la

demanda de tutela, destacó que la “Nueva E.P.S., ha prestado los servicios de salud en debida forma y dentro de los parámetros establecidos por la ley, haciendo un buen uso del recurso financiero, y el hecho, de eximir de COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS al accionante VULNERARÍA EL

DERECHO A LA IGUALDAD Y COLOCARÍA EN RIESGO EL FACTOR

FINANCIERO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD Y POR ENDE A LA POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLE CONTEMPLADA EN NUESTRO SISTEMA” 26. 3.3 Decisión de segunda instancia proferida por la Sala Penal – del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, el 03 de septiembre de 200927. Revocó parcialmente el numeral 2º28 de la sentencia de primera instancia y ordenó a la Nueva EPS que en lugar de exonerar a la accionante del valor de los copagos a que hubiera lugar respecto de la patología que padece se debía sujetar, para todos los efectos de su cobro, a los topes estipulados en el Acuerdo 260 de 2004, confirmando los demás numerales. Dejó en pie la exoneración del pago de cuotas moderadoras y la inscripción en un programa o plan de atención para el control de la enfermedad de la accionante. 26Dra. Belman Lucila Cárdenas Krafft. Ver folios 128 al 136 del cuaderno 1. 27Ver folios 309 a 324 del cuaderno expediente. 28“Como consecuencia de lo anterior, ORDENAR a la NUEVA EPS:, que dentro del perentorio término que se le señala en cuarenta y ocho (48) horas,

contadas a partir de la notificación de este fallo a su representante legal, proceda de no haberlo hecho ya, a EXONERAR en lo sucesivo, del cobro de COPAGOS, a la señorita ANA MARÍA GONZÁLEZ ALVAREZ por las atenciones y servicios que derivadas de la patología de alto costo denominada LUPUS ERIMATOSO SISTÉMICO le sean prestados, procedimientos igualmente dentro del termino, y atendiendo que la misma se somete a a tenciones eprmanentes para su enfermedad, se ordena a la NUEVA EPS., inscribirla en un programa o plan de atención para el control de su enfermedad, hecho lo cual, se hara constar en su carné la exención económica de COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS, respecto de esa específica patología.” Ver folio 125 del cuaderno 1. Expediente T-2.437.599. 7 Señaló que la población que pertenece al Sistema General de Seguridad Social en Salud, afiliados y beneficiarios del régimen contributivo o subsidiado, de acuerdo al artículo 160 numeral 3º y 187 de la Ley 100 de 1993, se encuentran en la obligación de cancelar pagos compartidos, cuotas moderadoras y copagos, aunque de igual forma advirtió que dichos pagos moderadores no se pueden convertir en barreras para el acceso a la salud para la población más pobre. Para el efecto consideró que la señorita Ana María Álvarez es una paciente que se encuentra sometida a un tratamiento y manejo continuo por parte de varios médicos especialistas29, a prescripciones regulares debido a una

patología la cual debe seguir un plan rutinario de actividades de control, por lo cual, debía ser inscrita en un programa especial de atención integral para su enfermedad. En lo referente a la exoneración de copagos, hizo referencia al Acuerdo 260 de 2004 que estableció taxativamente los servicios médicos que se encuentran exonerados de este pago, en el numeral 5º del artículo 7º. Que al entrar a establecer si efectivamente el “Lupus Eritematoso Sistémico” está catalogado como una enfermedad catastrófica o de alto costo era necesario referirse a la Resolución 5261 de 1994 del CNSSS donde están definidas las enfermedades valoradas como catastróficas o de alto costo que se encuentran dentro del POS – Contributivo y que, por tanto, su tratamiento se encuentra aliviado del copago, atención médica que no correspondía a la requerida por la accionante y por ende no la exoneró del cobro de copagos, no obstante lo anterior, otro aspecto por los cuales sería beneficiada con este beneficio sería el relacionado con la incapacidad económica del afiliado y, de acuerdo a las pruebas allegadas al proceso, consideró que “aunque la accionante intentó probar la supuesta incapacidad económica de su padre para sufragar los gastos derivados de su enfermedad, pese a que recibe un ingreso mensual de $4.389. 000, no se logró estructurar, pues no puede ser excusa para la exoneración de copagos el hecho de haber contraído obligaciones dinerarias con diferentes entidades financieras, que no le permiten contar con la totalidad del sueldo devengado mes a mes”30. Concluyó que la accionante no podía llegar a pagar por un mismo evento más del 230% de un smlmv, esto es, $1.080.770 ni por todos los servicios

prestados en el año más del 460% de un smlmv, es decir, $2.285.740, como quiera que el cotizante devengaba más de cinco salarios mínimos con un ingreso base de cotización de $4.388.50231. 29 Según ampliación de la tutela rendida ante el a quo, al manifestar que cada mes debe asistir a una cita con el oftalmólogo, con el internista y con el dermatólogo y que cada 15 días debe acudir donde el nefrólogo, pues la patología que padece está focalizada en el riñón, aspectos que no controvirtió la entidad accionada. Ver folios 86 a 88 del cuaderno expediente. 30 Ver folio 154 del cuaderno 1. 31Artículo 9º. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: (…) 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. Expediente T-2.437.599. 8

II. CONSIDERACIONES.

1. Competencia.

Esta Sala es competente para revisar la providencia de tutela antes reseñada, con base en la Constitución Política, artículos 86 y 241 numeral 9; en el Decreto 2591 de 1991, artículos 33 a 36; y en el auto del nueve diciembre de

2009 de la Sala de Selección de Tutela Número Doce de la Corte Constitucional.

2. El problema jurídico.

Corresponde a esta Sala responder el siguiente interrogante: ¿se vulneran los derechos fundamentales de los beneficiarios del régimen contributivo al exigírseles el pago de cuotas moderadoras y copagos? Con tal propósito, la Sala hará uso de la reiterada jurisprudencia sobre la exigencia de cuotas moderadoras y copagos en el régimen contributivo. 2.1. Exigencia de cuotas moderadoras y copagos. Reiteración de jurisprudencia. El artículo 49 de la Constitución Política32, determina la obligación estatal de prestar el servicio público de atención en salud y de saneamiento ambiental, de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Con la finalidad de asegurar la observancia de esos principios, el Sistema General de Seguridad Social en Salud ha establecido una serie de mecanismos tendientes a encontrar un balance entre los recursos que ingresan al sistema y las prestaciones médico – asistenciales que suministran las instituciones que hacen parte del mismo, garantizando, de ésta manera, el equilibrio y la viabilidad financiera y económica de aquel. Es dentro de estos parámetros donde se enmarcan instrumentos tales como las cuotas moderadoras, los copagos, las cuotas de recuperación, los periodos Artículo 10. Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera (…) 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios

mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente”. 32 Constitución Política. Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Expediente T-2.437.599. 9 mínimos de cotización y la fijación de planes obligatorios de salud y manuales de procedimientos e intervenciones, tanto para el régimen subsidiado como para el contributivo. En este sentido, el artículo 187 de la ley 100 de 1993 estableció para los afiliados y beneficiarios del Sistema de Seguridad Social en Salud la figura de pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplican con el objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema, en el caso de los beneficiarios, los pagos mencionados se aplican para complementar la financiación del plan obligatorio de salud. El mismo artículo refiere que, en ningún caso, esos pagos se pueden convertir en barreras de acceso para los más pobres.

La sentencia C–542 de 199833, declaró exequible el artículo mencionado en el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera. Dentro del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, están sujetos al cobro de cuotas moderadoras tanto los afiliados cotizantes como los beneficiarios; los copagos únicamente gravan el servicio requerido por el usuario que ostenta la calidad de beneficiario34. En aplicación del principio de equidad, el acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reitera la directriz trazada por el artículo 187 de la ley 100 de 1993, en el sentido en que las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar a la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales. Con relación a las cuotas moderadoras, dicho acuerdo señala que cuando el usuario esté inscrito o esté sometido a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual el usuario deba seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar al cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios35. 33 Es preciso señalar que la expresión “y la antigüedad de afiliación en el

Sistema”, que figuraba en el inciso 2 del artículo 187 de la ley 100 de 1993, fue declarada inexequible en esta sentencia. 34 Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. “Artículo 3º. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Parágrafo. De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.” 35 “Artículo 6º. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS: 1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. 2. Consulta externa por médico especialista. 3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de Expediente T-2.437.599. 10 Por otra parte, y en lo concerniente a los copagos, ordena que éstos se apliquen a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de, entre otros, las enfermedades catastróficas o de alto costo36. El Acuerdo 8 de 2009 define las enfermedades de alto costo como aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, costo elevado y baja ocurrencia, estableciendo taxativamente las siguientes:

“ARTÍCULO 52. ALTO COSTO EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Los eventos y servicios de alto costo incluidos en el POS-C son los siguientes:

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de medula ósea y de córnea.

2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.

4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.

5. Reemplazos articulares.

6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.

7. Manejo del trauma mayor.

8. Manejo del paciente infectado por VIH.

9. Quimioterapia y Radioterapia para el Cáncer.

10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos

11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.” El valor a cancelar, por concepto de copagos, se encuentra estipulado en el Acuerdo 260 de 2004, así: “Artículo 9º. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: (…) la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas. 4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del

número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas. 5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. 6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud. Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Parágrafo 3º. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.” 36 “Artículo 7º. Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades

transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.” Expediente T-2.437.599. 11

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario. Artículo 10. Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: (…)

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.” Al respecto, en constante jurisprudencia, esta