CC - T299-2015

Sentencia T-299/15

DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como eficiencia, universalidad y solidaridad DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Evolución jurisprudencial DERECHO A LA SALUD-Mecanismos esenciales e interrelacionados de disponibilidad, calidad, aceptabilidad y accesibilidad según Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales La disponibilidad implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población; la aceptabilidad hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida. La accesibilidad corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para acceder físicamente a las prestaciones de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar la accesibilidad económica y el acceso a la información. Finalmente, la calidad se vincula con la necesidad de que la atención integral en

salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios. ACCESO A TRATAMIENTO MEDICO O MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL POS-Criterios constitucionales para acceder a servicios no POS

DERECHO A LA SALUD Y CONCEPTO DE REQUERIR CON

NECESIDAD-Subreglas DERECHO A LA SALUD Y PROCEDIMIENTOS ESTETICOS Y FUNCIONALES EN EL POS Por mandato legal se deberán prestar con cargo al Estado los procedimientos que sean considerados estéticos, siempre que los mismos no se limiten a un propósito 2 meramente suntuario o cosmético y, por el contrario, se dirijan a lograr la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas, en un contexto acorde con la garantía de la dignidad humana de quien presenta el padecimiento. CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON FINES DE EMBELLECIMIENTO-Reiteración de jurisprudencia/CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON CARACTER FUNCIONALReiteración de jurisprudencia Si bien las cirugías plásticas o estéticas se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud, cuando solamente buscan mejorar un aspecto físico con el cual las personas no están conformes, no ocurre lo mismo en aquellos casos en que tienen fines funcionales o de mantenimiento de la capacidad vital, caso en el cual se entienden incluidas en el POS y tendrán que ser prestadas por las EPS. Para negar dichos tratamientos, se deberá demostrar –con fundamento en conceptos médicos– que los procedimientos solicitados tienen fines de embellecimiento y no responden a

criterios funcionales reconstructivos. Esta obligación se deriva del principio de integralidad que rige al Sistema de Seguridad Social en Salud, conforme al cual, es de su esencia, amparar todas las contingencias que afectan la salud de una persona y en general las condiciones de vida de la población. CIRUGIA DE MAMOPLASTIA REDUCTORA-Deber de las EPS autorizar la práctica de cirugías de reducción del tamaño de los senos con propósitos funcionales, por estar incluidas en el POS DERECHO A LA SALUD-Orden a EPS autorizar la práctica de la cirugía mamoplastia de reducción ordenada por el médico tratante

Referencia: Expediente T-4.691.256

Asunto: Acción de tutela instaurada por la señora Sofía en contra de la Nueva EPS S.A.

Magistrado Ponente:

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ

Bogotá D.C., veintiuno (21) de mayo de dos mil quince (2015). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Gloria Stella Ortiz Delgado y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 y subsiguientes del Decreto 2591 de 1991, ha pronunciado la siguiente 3 SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo de tutela proferido el 11 de septiembre de 2014 por el Juzgado Segundo de Menores de Guadalajara de Buga (Valle del Cauca), correspondiente al trámite de la acción de amparo constitucional impetrada por la

señora Sofía en contra de la Nueva EPS S.A.

I. ANTECEDENTES 1.1. Cuestión previa La presente acción de tutela tiene por objeto la protección de los derechos fundamentales de una señora, en el ámbito del tratamiento de datos sensibles, relativos a la salud y a su intimidad1. Por dicha razón, y en aras de proteger su privacidad y el ejercicio pleno de sus derechos fundamentales, se emitirán respecto de este caso dos copias del mismo fallo, diferenciándose en que se sustituirán los nombres reales en aquella copia que se publique en la gaceta de la Corte

Constitucional. 1.2. Hechos El 29 de agosto de 2014, la señora Sofía presentó acción de tutela en contra de la Nueva EPS S.A., con el fin de obtener el amparo de su derecho fundamental a la salud, el cual consideró vulnerado por la negativa de la entidad demandada de ordenar un procedimiento denominado mamoplastia de reducción lateral en mama izquierda, que había sido prescrito por el médico tratante. Los hechos que justifican el amparo se resumen en los siguientes términos: - La señora Sofía tiene 48 años y se encuentra afiliada a la Nueva EPS como cotizante del régimen contributivo. - A finales del año 2010, la accionante fue intervenida quirúrgicamente para la extracción de unas masas ubicadas en la axila derecha, las cuales, luego de ser examinadas, resultaron en un diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante con compromiso de borde, esto es, un tipo de cáncer de mama. - En virtud de lo anterior, se le realizó otra cirugía denominada mastectomía radical

modificada unilateral derecha y colgajo local de piel compuesto de vecindad, por la que se le ordenó un tratamiento de quimioterapia (tanto por vía intravenosa como oral) y de radioterapia. Estos procedimientos fueron cubiertos por la EPS. - Una vez cicatrizó la herida de la mastectomía, el médico a cargo de su tratamiento remitió a la señora Sofía ante un cirujano estético para que le practicara una reconstrucción de la mama derecha. Este proceso se desarrolla a partir de diferentes etapas que varían dependiendo de cada asunto en específico, el cual, según dispuso el profesional tratante, en el caso de la accionante, para lograr un efectivo proceso reconstructivo requería de: (i) la extracción de cuerpo extraño de mama por 1 Ley 1581 de 2012, art. 5. 4 mastectomía, (ii) la reconstrucción del complejo areola pezón de la mama derecha y (iii) la mamoplastia de reducción sod de la mama izquierda2. Según consta en el expediente, las dos primeras intervenciones fueron autorizadas por la EPS accionada3. Sin embargo, se negó la reducción de su mama izquierda, al estimar que se trata de un procedimiento NO POS que tiene carácter estético. - En relación con lo expuesto, la señora Sofía señala que requiere la cirugía de reducción del seno sano para lograr la simetrización con respecto a la mama intervenida, ya que después de los procedimientos a los que se ha visto sometida en razón del cáncer, los mismos presentan tamaños diferentes y ello le genera fuertes afectaciones emocionales. 1.3. Solicitud de amparo constitucional Con fundamento en los citados hechos, la señora Sofía solicita el amparo de su

derecho a la salud, para lo cual pide que se ordene a la Nueva EPS S.A. que autorice el procedimiento quirúrgico denominado: mamoplastia de reducción contra lateral en mama izquierda, el cual fue ordenado por el médico tratante. 1.4. Contestación de la Nueva EPS S.A.4 En criterio de la Nueva EPS, la intervención de reducción de un seno para lograr la simetría de ambos es un procedimiento de carácter estético o de embellecimiento, que sólo pretende mejorar la apariencia física y no restablecer alguna función orgánica. Por ello, al tratarse de un procedimiento excluido del POS, el Comité Técnico Científico se encontraba facultado para negar su autorización, ya que lo solicitado no pretende corregir defectos funcionales u orgánicos, según lo previsto por el Acuerdo 008 de 20095, la Resolución 5261 de 19946, el parágrafo del artículo 6 de la Resolución 3099 de 20087, el artículo 130 de la Resolución 5521 de 20138 y la Sentencia T-760 de 2008. En definitiva, a partir de lo expuesto, la Nueva EPS pide que se niegue la tutela, pues no ha vulnerado ningún derecho fundamental. 2 En el folio 5 del cuaderno 2 del expediente, se encuentra una copia de la orden médica proferida el 2 de julio de 2014 por el profesional tratante, en la que se advierte la necesidad de realizar: (i) “extracción de cuerpo extraño de mama por masectomía”, (ii) “reconstrucción del complejo areola pezón” y (iii) “mamoplastia de reducción sod”. Tal como lo explica el médico tratante en la respuesta al requerimiento realizado por el juez de instancia, la primera de las

intervenciones referidas es, específicamente, “el retiro de la válvula de la prótesis expansora para que de ahí en adelante se comporte como una prótesis definitiva” (Cuaderno 2, folio 20). 3 En el folio 4 del cuaderno 2, existe copia de la pre-autorización de servicios para (i) “la reconstrucción del complejo areola pezón” y (ii) la “extracción de cuerpo extraño de mama por masectomía”, expedida el 23 de julio de 2014. 4 Cuaderno 2, folios 22 a 25. 5 “Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”. 6 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”. 7 “Artículo 6º. Criterios para la evaluación, aprobación o desaprobación. (…) Parágrafo. En ningún caso el Comité Técnico-Científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos de los Planes de Beneficios conforme al artículo 13 y 18 de la Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen, modifiquen o deroguen.” 8 “Artículo 130.- Exclusiones específicas. Para el contexto del Plan Obligatorio de Salud debe entenderse como exclusiones de cobertura aquellas prestaciones que serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación –UPC– y son las siguientes: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica, cosmética, o

suntuaria. (...)”. 5 1.5. Intervención del médico tratante9 A partir del requerimiento del a-quo, el médico tratante expuso que la reconstrucción mamaria es un procedimiento necesario para lograr una recuperación adecuada tanto funcional como estética de la accionante. Dicha intervención debe adelantarse en distintas etapas, las cuales pueden variar en cada situación particular. En concreto, respecto del caso de la tutelante, resalta que “se realizó reconstrucción de volumen de seno derecho con un expansor prótesis y reconstrucción de isla de piel de seno derecho con colgajo dorsal ancho, en el caso del seno reconstruido la siguiente etapa consiste en reconstruir el complejo areola pezón, y el retiro de la válvula de la prótesis expansora para que de ahí en adelante se comporte como una prótesis definitiva, además la paciente requiere una reducción del volumen mamario contralateral, ya que por su volumen es imposible llevar el seno reconstruido al mismo tamaño del seno sano.”10 En este contexto, el médico tratante trae a colación que la diferencia de volumen y peso entre los dos senos, en términos de salud, puede ocasionar (i) problemas de tipo mecánico en la columna vertebral y (ii) repercusiones psicológicas por las molestias que se generan al momento de vestirse para tratar de disimular la disparidad que se presenta.

II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN En sentencia del 11 de septiembre de 2014, el Juzgado Segundo de Menores de Guadalajara de Buga (Valle del Cauca) decidió negar el amparo deprecado, al estimar

que la cirugía solicitada no se requiere “para recuperar la forma o una función perdida o mejorar una dolencia o curar una enfermedad, tal como lo exige la jurisprudencia constitucional, pues se pretende intervenir el órgano sano de la paciente solo para hacerlo simétrico con la prótesis del órgano intervenido (…) por lo que no se trata entonces de corregir defectos funcionales u orgánicos que afecten directamente la vida y salud de la paciente, sino de un procedimiento estético que no puede ser sufragado con recursos públicos”. De igual modo, el a-quo señala que no existe constancia de que la actora se encuentre afectada psicológicamente.

III. PRUEBAS - Copia de la orden proferida el 2 de julio de 2014 por el médico tratante adscrito a la Nueva EPS S.A., en la que se prescriben tres intervenciones quirúrgicas requeridas por la paciente, a saber: (i) “extracción de cuerpo extraño de mama por masectomía”, (ii) “reconstrucción del complejo areola pezón” y (iii) “mamoplastia de reducción sod”11. - Copia de la pre-autorización de servicios que realiza el 23 de julio de 2014 la Nueva EPS, particularmente, en relación con los siguientes procedimientos: (i) la 9 Cuaderno 2, folios 20 y 21. 10 Cuaderno 2, folio 21. 11 Cuaderno 2, folio 5. 6 “reconstrucción del complejo areola pezón” y (ii) la “extracción de cuerpo extraño de mama por masectomía”12. - Copia de un documento en el que se transcriben apartes tomados de la historia

clínica de la paciente, emitido con fines administrativos por la IPS ESENSA – Especialistas en salud– el 2 de julio de 201413. - Copia del formulario de justificación de actividades, insumos y procedi-mientos NO POS, diligenciado por el médico tratante el 2 de julio de 2014, en el que se solicita el reconocimiento de la cirugía denominada mamoplastia de reducción sod. En este documento se justifica la necesidad de la intervención, específicamente, en la medida que no existe una alternativa POS para completar el tratamiento14.

IV. CONSIDERACIONES 4.1. Competencia La Sala de Selección de Tutelas Número Uno, mediante Auto del 27 de enero de 2015, dispuso la revisión de la citada sentencia de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política, 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes. 4.2. Planteamiento del caso, problema jurídico y esquema de resolución 4.2.1. La señora Sofía fue diagnosticada con cáncer de seno, razón por la cual –previo a iniciar el tratamiento de quimioterapia– tuvo que ser intervenida quirúrgicamente para extirparle la totalidad de su mama derecha. Luego de llevarse a cabo la citada cirugía fue remitida a un profesional especialista en medicina estética, con el fin de iniciar el proceso de reconstrucción de su seno, cuyo trámite se somete a distintas etapas según cada caso concreto. En el asunto sub-judice, se tiene que el médico tratante ordenó específicamente tres procedimientos quirúrgicos para la recuperación

integral de la paciente, a saber: (i) la extracción de cuerpo extraño de mama por masectomía, (ii) la reconstrucción del complejo areola pezón de la mama derecha y (iii) la mamoplastia de reducción sod de la mama izquierda15. Según consta en el expediente, las dos primeras intervenciones fueron autorizadas por la EPS demandada. No obstante, se negó la reducción de tamaño del seno sano, al considerar que se trata de un procedimiento para mejorar la apariencia, el cual no pretende corregir defectos funcionales u orgánicos de la paciente. En este sentido, se consideró que se trata de una cirugía NO POS. En oposición de lo expuesto, el médico tratante señaló que la reducción mamaria es necesaria, pues la diferencia de volumen y peso entre los dos senos puede generar 12 Cuaderno 2, folio 4. 13 Cuaderno 2, folios 6 y 7. 14 Cuaderno 2, folio 8. 15 En el folio 5 del cuaderno 2 se encuentra una copia de la orden médica otorgada el 2 de julio de 2014 por el profesional tratante, en la que se advierte la necesidad de realizar: (i) “extracción de cuerpo extraño de mama por masectomía”, (ii) “reconstrucción del complejo areola pezón” y (iii) “mamoplastia de reducción sod”. 7 problemas de tipo mecánico en la columna vertebral de la accionante. Ante este panorama, señala que no basta con reconstruir la mama derecha, ya que ante la imposibilidad de llevarla al mismo volumen de la izquierda, se debe proceder a una disminución de esta última a fin de lograr la simetrización entre ambas. Por lo demás,

expone que dicha falta de asimetría, por lo general, produce depresiones y miedo al rechazo. 4.2.2. A partir de los hechos y elementos probatorios allegados al proceso, le corresponde a esta Sala de Revisión, determinar si la negativa de la Nueva EPS de autorizar el procedimiento denominado mamoplastia de reducción sod de la mama izquierda, específicamente ordenado por el médico tratante, con el fin de llevar a cabo el proceso de reconstrucción mamaria derivado de la extirpación del seno derecho, conculca su derecho fundamental a la salud. 4.2.3. Para resolver el citado problema jurídico, inicialmente (i) esta Sala se pronunciará sobre la necesidad de garantizar el acceso efectivo a la salud, de acuerdo con el principio de integralidad que lo rige; luego de lo cual (ii) abordará el examen de las reglas aplicables a los procedimientos estéticos y funcionales, conforme al marco normativo y jurisprudencial vigente. Por último, con sujeción a los temas expuestos, (iii) se resolverá el caso concreto. 4.3. Del acceso efectivo a los servicios de salud y del principio de integralidad 4.3.1. La Constitución Política en el artículo 49 establece el carácter dual de derecho y servicio público de la salud, garantizando a todas las personas el acceso a su promoción, prevención y recuperación; y endilgando al Estado la obligación de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de dicho servicio. Por virtud de dicha dualidad, la salud adquiere características distintas frente a los dos escenarios en los cuales se desarrolla. Así, al tratarse de un derecho, el mismo deberá garantizarse de manera oportuna16, eficiente y con calidad, de conformidad

con los principios de continuidad e integralidad17; y en lo que respecta a su rol de servicio público, éste deberá regirse por los tres principios establecidos por la Constitución (CP art. 48), a saber: eficiencia, universalidad y solidaridad. Estos últimos son desarrollados por la Ley 1751 de 2015 en la que además se adiciona el principio de integralidad18. 4.3.2. Paralelo a lo anterior, cabe anotar que en la jurisprudencia la salud como derecho ha sido tratada de distintas maneras. En principio, se le atribuyó un carácter prestacional, en virtud del cual se podía invocar su protección por vía de tutela sólo en el caso de que se estuviese vulnerando un derecho fundamental. Esta doctrina fue conocida como la teoría de la conexidad, a partir de la cual debía probarse que el 16 En la Sentencia T-073 de 2012, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio, se indicó que esta característica implica “que el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el usuario, de manera que se brinde el tratamiento adecuado.” 17 Sentencia T-460 de 2012, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio, en la cual cita la Sentencia T-760 de 2008. 18 Ley 1751 de 2015, art. 8. 8 desconocimiento del derecho aludido incidía directamente en una garantía iusfundamental. Sin embargo, en años recientes, la salud ha sido categorizada como un derecho

fundamental, al considerar que contribuye –desde una perspectiva subjetiva– a la realización de las funciones y actividades propias del ser humano, lo que genera a su vez mayores probabilidades de alcanzar un proyecto de vida, como garantía directamente vinculada con los derechos de libertad. En este orden de ideas, en una de las sentencias más importantes sobre el tema, se señaló que: “Así pues, considerando que ‘son fundamentales (i) aquellos derechos respecto de los cuales existe consenso sobre su naturaleza fundamental y (ii) todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo’, la Corte señaló en la Sentencia T-859 de 2003 que el derecho a la salud es un derecho fundamental, ‘de manera autónoma’, cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría, finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas tienen derecho.”19 Este reconocimiento del carácter iusfundamental del derecho a la salud también fue adoptado por el legislador en la citada Ley 1751 de 2015, en la que se regula su marco genérico de protección. Sobre el particular, se dispone que: “Artículo 2. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y

con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”. 4.3.3. Ahora bien, la Corte ha destacado que el derecho a la salud se compone de unos elementos esenciales que delimitan su contenido dinámico, que fijan límites para su regulación y que le otorgan su razón de ser. Estos elementos se encuentran previstos en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, en los que se vincula su goce pleno 19 Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. 9 y efectivo con el deber del Estado de garantizar su (i) disponibilidad, (ii) aceptabilidad, (iii) accesibilidad y (iv) calidad e idoneidad profesional20. Más allá de que cada uno de estos elementos identifica aspectos esenciales del derecho y que constituyen la fuente de las obligaciones del Estado y de otros actores del sistema, no deben entenderse como parámetros independientes, pues de su interrelación depende la efectiva garantía del derecho a la salud. Específicamente, en relación con cada uno de ellos, se ha dicho que: (i) la disponibilidad implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y

personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población; (ii) la aceptabilidad hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida. Por su parte, (iii) la accesibilidad corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para acceder físicamente a las prestaciones de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar la accesibilidad económica y el acceso a la información. Finalmente, (iv) la calidad se vincula con la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios. 4.3.4. Teniendo en cuenta el contenido constitucional del derecho a la salud y los elementos que lo rigen de acuerdo con su nueva regulación, se observa que la accesibilidad no sólo fue prevista como uno de sus componentes esenciales, sino que, además, se le otorga expresamente el carácter de derecho particular del paciente, en 20 En relación con cada uno de ellos, la norma en cita establece que: “a) Disponibilidad. El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y profesional competente; b) Aceptabilidad. Los diferentes agentes del sistema deberán ser respetuosos de la ética médica así como de las

diversas culturas de las personas, minorías étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus particularidades socioculturales y cosmovisión de la salud, permitiendo su participación en las decisiones del sistema de salud que le afecten, de conformidad con el artículo 12 de la presente ley y responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y el ciclo de vida. Los establecimientos deberán prestar los servicios para mejorar el estado de salud de las personas dentro del respeto a la confidencialidad; c) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información; d) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnologías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técnico y responder a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas. Ello requiere, entre otros, personal de la salud adecuadamente competente, enriquecida con educación continua e investigación científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnologías ofrecidos”. 10 lo que tiene que ver con la prestación misma del servicio de salud, tal y como lo dispone el literal a) del artículo 10 de la aludida Ley 1751 de 201521. Bajo este panorama, con miras a salvaguardar el derecho de accesibilidad y teniendo en cuenta los principios de universalidad22 y de sostenibilidad23, existen en el ordenamiento jurídico unos planes de cobertura impuestos de forma obligatoria por la

ley. La inclusión en estos planes se basa en el perfil epidemiológico de la población colombiana y comprende aquellos medica-mentos y tratamientos que son requeridos con mayor intensidad y frecuencia por parte de los asociados. De ahí que, la garantía en la cobertura de los servicios de salud se encuentra sujeta, en principio, al suministro de los servicios y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS)24. En todo caso, la Corte también ha indicado que la protección a la salud no se circunscribe simplemente a lo que expresamente disponga el POS, sino que también incluye los casos en que otro servicio o medicamento es necesario para el paciente, esto es, cuando el médico tratante lo ordena, bajo el entendido de que el procedimiento es indispensable para conservar su vida, salud o integridad personal25. Precisamente, en la Sentencia T-760 de 200826, se dijo que: “toda persona tiene el derecho constitucional a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad, es decir, que hayan sido ordenados por el médico tratante que ha valorado científicamente la necesidad del mismo”, siempre que la persona no tenga la capacidad económica para su asumir su costo. 4.3.5. A partir del reconocimiento de la existencia de planes de cobertura y de la exigibilidad del derecho a la salud conforme con el criterio de necesidad, la jurisprudencia constitucional ha establecido que su protección procede por vía de tutela27, entre otras circunstancias, (i) cuando hay una falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios de salud y la negativa no tiene un fundamento estrictamente médico28; (ii) cuando existe una dilación o se presentan

barreras injustificadas en la entrega de los medicamentos a los que tiene derecho el accionante29; (iii) excepcionalmente, en los casos en los cuales se solicita el reconocimiento de un tratamiento integral para una patología30; y (iv) cuando no se 21 El artículo 10 de la Ley 1751 de 2015 consagra los “derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud”. Específicamente, vale la pena resaltar que se tiene como derecho de los pacientes: “a) Acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad.” 22 El principio de universalidad aparece descrito en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, en los siguientes términos: “Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida”. 23 En lo relativo a la prestación del servicio de salud, el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015 define el principio de sostenibilidad de la siguiente manera: “El Estado dispondrá, por los medios que la ley estim