CC - T321-2012

Sentencia T-321/12

AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA/LEGITIMACION POR

ACTIVA EN TUTELA DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia DEBER DE ATENCION DE LAS EPS A LOS PACIENTESCasos en que el médico o la IPS no vinculados a su red de servicios han prescrito un determinado tratamiento

DERECHO A LA SALUD DEL INTERNO

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN EL SISTEMA DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Referencia: expedientes T-3308935, T3313557, T-3316221 y T-3316412, acumulados. Acciones de tutela instauradas por José Iván González Hernández contra Saludvida EPS (T-3308935); Jesús María Carvajal Ospina, como agente oficioso de Jorge Adrián Ortiz Ospina, contra Saludcoop EPS (T-3313557); María Mireya Franco Ruiz como agente oficiosa de Hilda del Pilar Ruiz Bernal, contra Humanavivir EPS (T-3316221) y Bellanid Castañeda Salas como agente oficiosa de Germán Darío Bahamón Tinoco, contra Caprecom EPS (T3316412).

Procedencia: Juzgados Primero Penal

del Circuito de Chinchiná; Veintinueve Civil Municipal de Cali; Sesenta y Nueve Civil Municipal de Bogotá; y Sala Tercera de Decisión del Tribunal Administrativo de Huila, respectivamente.

Magistrado Ponente: 2

NILSON PINILLA PINILLA

Bogotá, D. C., mayo tres (3) de dos mil doce (2012) La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los

Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En la revisión de los fallos dictados dentro de las acciones de tutela (acumuladas), decididas por los juzgados Primero Penal del Circuito de Chinchiná, Caldas, promovida por José Iván González Hernández contra Saludvida EPS (expediente T-3308935); Veintinueve Civil Municipal de Cali, amparo solicitado por Jesús María Carvajal Ospina, actuando como agente oficioso de Jorge Adrián Ortiz Ospina, contra Saludcoop EPS (expediente T-3313557); Sesenta y Nueve Civil Municipal de Bogotá D.C., tutela pedida por María Mireya Franco Ruiz, como agente oficiosa de su madre Hilda del Pilar Ruiz Bernal, contra Humanavivir EPS (expediente T3316221); y la Sala Tercera de Decisión del Tribunal Administrativo de Huila, tutela incoada por Bellanid Castañeda Salas, también en calidad de agente oficiosa, en favor de Germán Darío Bahamón Tinoco, contra Caprecom EPSS (expediente T-3316412). Los respectivos expedientes llegaron a esta Corte por remisión efectuada por los citados despachos, en virtud de lo ordenado por los artículos 86, inciso 2° de la Constitución Política, y 31 y 32 del Decreto 2591 de 1991. La Duodécima Sala de Selección de la Corte, mediante auto de diciembre 14 de 2011, eligió para efectos de revisión los expedientes T-3308935, T3313557, T-3316221 y T-3316412, disponiendo acumularlos por su unidad

de materia y estimar que podían ser fallados en una sola sentencia.

I. ANTECEDENTES El señores José Iván González Hernández, actuando en nombre propio; Jesús María Carvajal Ospina, como agente oficioso de Jorge Adrián Ortiz Ospina; María Mireya Franco Ruiz, obrando oficiosamente a favor de su madre, Hilda del Pilar Ruiz Bernal, y Bellanid Castañeda Salas, actuando también como agente oficiosa, de su esposo Germán Darío Bahamón Tinoco, incoaron sendas acciones de tutela contra las empresas promotoras de salud Saludvida, Saludcoop, Humanavivir y Caprecom, respectivamente, aduciendo la conculcación de los derechos a la vida, a la salud, a la dignidad y a la seguridad social.

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A. Hechos y relatos efectuados por los accionantes Cada actor demandó a la EPS de la afiliación correspondiente, por negar las solicitudes encaminadas a obtener autorización para los servicios médicos que requerían, a partir de lo cual alegaron la vulneración a los derechos antes referidos. A continuación, se realizará una síntesis de cada asunto.

Expediente T-3308935 El señor José Iván González Hernández sostuvo que, desde hace aproximadamente 9 años, padece una “enfermedad vascular oclusiva de miembros inferiores con antecedente de imputación (sic) de pierna derecha y cuatro dedos del pie izquierdo” (f. 4 cd. inicial respectivo). Agregó que en junio 2 de 2011 su médico le diagnosticó la enfermedad que padecía y le expidió una orden médica para que se le otorgase una silla de

ruedas, a fin de sobrellevar en mejor forma su situación. Expuso también que es un hombre cabeza de hogar, que tiene a su cargo dos hijos menores de edad, debiendo desplazarse diariamente a diferentes sitios fuera de su vivienda para cumplir con sus obligaciones, llegando a movilizarse “de rodillas a ejercer la mendicidad”, situación “frustrante cada día” al saber que no puede caminar y que no cuenta con los “mecanismos económicos” ni con ayuda para poder cumplir sus actividades cotidianas (f. 5 ib.). Explicó también que presentó la respectiva solicitud a Saludvida EPS, a fin de que autorizaran la entrega de la silla de ruedas, pero “fue imposible obtener respuesta positiva al respecto”, razón por la cual pidió el amparo, para que le sea suministrada la silla de ruedas que necesita. Expediente T-3313557 El señor Jesús María Carvajal Ospina, actuando como agente oficioso del señor Jorge Adrián Ortiz Ospina, presentó acción de tutela contra Saludcoop EPS, exponiendo principalmente que su agenciado padece cuadriplejia y “TRM desde hace más de 3 años, vejiga neurogénica hiperactiva por sintomatología tiene sonda vesical a permanencia e infecciones urinarias a repetición” (f. 2 cd. inicial respectivo). Por esta razón, su médico tratante le ordenó realizarse “cateterismo vesical intermitente cada 4 horas”. En agosto 8 de 2008, el Juzgado Veintiuno Civil Municipal de Cali resolvió una acción de tutela a favor de su agenciado, ordenando a la empresa accionada brindar “todos los exámenes, procedimientos médicos y

científicos necesarios, los trámites hospitalarios y todas las medidas de protección con el fin de garantizar la salud del accionante, inclusive los 4 medicamentos y procedimientos ordenados por su médico tratante, hasta que los facultativos lo estimen necesario para la recuperación total de la salud del paciente, aun cuando dichos procedimientos y medicamentos no se encuentren expresamente consagrados en el POS” (f. 5 ib.). Expuso que Saludcoop EPS cumplió parte de lo ordenado, “ya que sólo designó la auxiliar de enfermería durante el día, es decir, doce (12) horas diarias, quedando el paciente sin servicio de enfermería el resto del día… es decir, la aplicación del cateterismo vesical se viene haciendo no durante las veinticuatro (24) horas del día sino durante doce (12) horas…”. Agregó que no había iniciado el respectivo desacato, debido a que en la providencia que le fue favorable a su agenciado nada se dijo sobre el servicio de enfermería durante las 24 horas del día, razón por la cual le era necesaria la presentación de una nueva acción para que, por esta vía, se ampararan sus derechos fundamentales y se asumiera el servicio pedido. Expediente T-3316221 La señora María Mireya Franco Ruiz, obrando como agente oficiosa de su señora madre Hilda del Pilar Ruiz, presentó acción de tutela contra Humanavivir EPS, por haberse negado, según su relato, a autorizar y practicar los servicios médicos y hospitalarios que le fueron prescritos a su agenciada por su médico tratante. Adujo que su madre fue diagnosticada con linfoma no Hodking pero ha sido tratada de manera inadecuada, en cuanto “no le han sido autorizados

por Humanavivir EPS los exámenes que en la IPS Instituto Nacional de Cancerología le fueron solicitados” (f. 4 cd. inicial respectivo). Agregó que en septiembre 3 de 2011 el estado de salud de su madre se agravó, por lo cual se dirigieron al Instituto Nacional de Cancerología, que era el centro de atención más cercano. Narró que allí fue hospitalizada pero que, dado que la EPS accionada no tiene convenio con dicho Instituto, se han negado a dar las respectivas autorizaciones para la toma de exámenes y dar comienzo al tratamiento requerido. Por lo anterior, solicitó que se ordenara de manera inmediata a la empresa accionada autorizar los exámenes médicos que requiere su madre, esto es, que sea hospitalizada por hematología, “inicio de terapia de lisis tumoral, tomografías con contraste de cuello, de tórax y abdomen, biopsia de médula ósea, traslado a pisos para inicio urgente de quimioterapia y se le presten los servicios médicos exigidos, para que pueda empezar con el tratamiento médico necesario y ordenado por el Instituto Nacional de Cancerología que la está tratando actualmente por urgencia”, a lo cual añadió que “se responsabilice a Humanavivir EPS en caso que no se le preste en forma adecuada los servicios médicos y se autoricen los exámenes requeridos… se dé el cubrimiento médico en lo referente a gastos 5 hospitalarios, tratamientos y medicamentos necesarios para hacer posible su recuperación” (f. 5 ib.). Expediente T-3316412. La señora Bellanid Castañeda Salas, obrando como agente oficiosa de su esposo Germán Darío Bahamón Tinoco, presentó acción de tutela contra

Caprecom EPS, por la presunta violación de sus derechos a la salud, a la seguridad social y a la dignidad humana. Afirmó que su esposo, quien se encuentra recluido en la cárcel de Neiva, padece síndrome de inmunodeficiencia adquirida, edema cerebral, anemia aguda, desnutrición, toxoplasmosis y la mitad de su cuerpo se encuentra paralizado; en agosto 31 de 2011 un médico del Hospital Universitario de Neiva le ordenó una biopsia estereotáxica, cuya práctica implica alquilar un equipo especial, examen que, según afirmó, requiere con premura pues sus resultados inciden en el tratamiento que ha de efectuársele. Refirió que solicitó a Caprecom la autorización del procedimiento y el alquiler del equipo para la realización de la referida biopsia, sin que la mencionada EPS hubiese accedido a dicha solicitud. Agregó que la salud de su esposo sigue comprometiéndose de manera significativa, solicitando que se le proteja de manera especial, dada su situación, pidiendo ordenar a Caprecom la realización de los procedimientos prescritos y de aquellos que en virtud de un tratamiento integral le llegasen a prescribir.

B. Respuesta de las entidades accionadas

Expediente T-3308935 Mediante escrito de septiembre 12 de 2011, Saludvida EPS dio contestación a la acción incoada, exponiendo que no ha negado el servicio de salud, en tanto se le indicó al usuario, en comunicación de agosto 23 de 2011, que “los trámites que debía diligenciar para tal autorización”, agregando que “si a la fecha al señor González Hernández no le han fijado

término para la entrega del utensilio requerido… es responsabilidad de la Dirección Territorial de Salud de Caldas” (f. 27 ib.). Por lo anterior, solicitó que se le desvinculara del trámite y se conminara a la entidad referida para que autorizara inmediatamente la silla de ruedas solicitada. Expediente T-3313557 Mediante escrito de agosto 30 de 2011, Saludcoop EPS contestó que el servicio de “enfermería o cuidador 24 horas solicitados por el paciente, no se encuentran formulados por el médico tratante… persona idónea para 6 determinar el tratamiento y todos los servicios o insumos que requiere su paciente, el cual debe hacer parte de nuestro grupo de prestadores de red” (f. 14 cd. inicial respectivo). Para tales efectos, invocó la sentencia T-053 de 2009, en la que se enfatizó la existencia de prescripción médica para el acceso a los servicios y agregó que “en la actualidad se le está ofreciendo al usuario el servicio de enfermería por 12 horas para las horas del día el cual deberá contar con ayuda familiar para las actividades de enfermería y aprendizaje de la familia”. Por lo anterior, solicitó denegar la acción impetrada, al estimar que no existe el objeto de decisión, al no haber vulneración alguna. Expediente T-3316221 El Instituto Nacional de Cancerología fue vinculado al proceso y mediante escrito de septiembre 14 contestó la acción incoada, anotando que su naturaleza jurídica corresponde a la de una empresa social del Estado que no está autorizada para “prestar los servicios motu proprio, a las personas

enfermas… afiliadas a los distintos regímenes (Contributivo, Subsidiado o Vinculado) y es la entidad aseguradora (EPS, EPSS o Entidad Territorial) a la que estén afiliadas o pertenezca, la(s) responsable(s) de que reciban la atención en salud, en forma oportuna y de acuerdo con su patología y pagar los costos de esos servicios a la IPS que los atienden…, es la referida aseguradora la responsable de la persona enferma y dicha entidad puede asumir el 100% del valor del tratamiento al paciente… mientras que el Instituto Nacional de Cancerología ESE no puede realizar tal operación (exonerar del cobro ni recobrar), en primer lugar porque no es el directo responsable de la atención de la persona, solo es el responsable de la atención de la persona accionante…” (fs. 53 y 54 cd. inicial respectivo). Agregó que “no resulta procedente decir en fallo de tutela que exoneremos al actor de cualquier pago, cuando esta potestad, como se vio es atribuible o exigible a la aseguradora… la que debe dar en forma oportuna las autorizaciones y/o firmar convenio con el instituto, para los tratamientos, procedimientos y medicamentos que necesitan sus afiliados…” (f. 57 ib.). Efectuada la respectiva vinculación, el Coordinador del Grupo de Acciones Constitucionales de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo del Ministerio de Salud y Protección Social dio contestación a la acción interpuesta, en escrito de septiembre 15 de 2011, pidiendo declarar improcedente el amparo respecto de la referida entidad, puesto que era la EPS accionada y no dicha entidad descentralizada la llamada a responder

directamente por la prestación del servicio a su cargo (fs. 59 a 62 ib.). La EPS accionada allegó extemporáneamente (septiembre 19 de 2011) un escrito pidiendo declarar improcedente la acción incoada, pues según informó la Coordinación Nacional de Autorizaciones de dicha empresa, “la paciente Hilda del Pilar Ruiz a quien se pronostica con linfoma no 7 Hogking se encuentra en trámite de remisión a IPS de la red, los servicios se autorizan a inc (sic) de acuerdo a soportes enviados y pertinencia médica mientras se logra traslado a IPS de la red, no obstante… se informa que se le ha prestado el servicio de la mejor manera al usuario por parte de la entidad” (f. 74 ib.). Agregó que “Humanavivir S.A. EPS en ningún momento ha negado la accesibilidad a los servicios requeridos por la señora Hilda del Pilar Ruiz” (f. 78 ib.). Expediente T-3316412 Mediante escrito de septiembre 14 de 2011, Caprecom EPSS contestó la acción impetrada, exponiendo que el señor Germán Darío Bahamón Tinoco ingresó al Centro Penitenciario de Neiva en agosto 8 de 2011, trasladado de otro lugar de reclusión a nivel nacional, debido a su estado de salud. En agosto 9 fue remitido al Hospital General de Neiva para que se le continuara brindando la atención correspondiente, tal como se ha venido efectuando por dicha entidad. En cuanto a la biopsia estereotáxica ordenada, es un procedimiento no incluido en el POSS, por lo cual no es Caprecom la entidad llamada a

prestarlo, pues en virtud del contrato de prestación de servicios que fue suscrito con el INPEC (N° 008 de 2011), está obligada a la prestación de los servicios incluidos en el POSS, siendo deber de la entidad territorial respectiva o su correspondiente asegurador la prestación de los servicios no incluidos en el POSS. Para tales efectos, aclaró que el INPEC había constituido una póliza “aurora” para este tipo de eventos, razón por la cual puede asumir este tipo de costos. En consecuencia, solicitó desvincular a Caprecom EPSS del proceso de tutela. Mediante escrito de septiembre 16 de 2011, la Secretaría de Salud del Huila respondió la acción constitucional, invocando lo dispuesto por el Decreto 2777 de agosto 10 de 2010, que reglamentó parcialmente el Decreto 1141 de 2009, exponiendo que, según el artículo tercero de aquél, la prestación de los servicios no incluidos en el POSS a los reclusos será financiada con cargo a los recursos del INPEC, siendo entonces “responsabilidad del INPEC velar por la salud de sus internos y en el presente caso el establecimiento penitenciario y carcelario de Neiva, por intermedio de su EPSS Caprecom, toda vez que el accionante se encuentra afiliado a dicha EPSS” (f. 50 cd. inicial respectivo). En escrito de septiembre 21 de 2011, el Inpec dio contestación a la acción de tutela, exponiendo que “las acciones médicas que viene desarrollando el hospital deben ser integrales dada la enfermedad padecida, las que igualmente serán responsabilidad de la EPS Caprecom entidad en quien

radica la atención médica del personal de internos, máxime cuando se trata de enfermedad de alto costo” (f. 55 ib.), pues por virtud del contrato 1172 de 2009 dicha EPS se obligó a “prestar los servicios de salud a más 8 de 70 mil reclusos de todo el país” (f. 56 ib.), agregando que el “Inpec encargado solamente de garantizar la seguridad en el traslado de los reclusos y brindar la respectiva custodia” (ib.). Añadió que “por tratarse de una enfermedad de alto costo corresponde a la EPS la atención íntegra, o en su defecto se tramite todas las acciones pertinentes para que por intermedio de la póliza de seguros La aurora se cubren procedimientos que no se encuentran dentro del POS y que el Inpec designó con el fin de garantizar de manera íntegra el derecho a la salud del personal recluso” (f. 59 ib.). Así, solicitó se desvinculara al Inpec de la actuación correspondiente.

C. Decisiones objeto de revisión

Expediente T-3308935 Mediante sentencia de septiembre 19 de 2011, el Juez Único Promiscuo Municipal de Palestina, Caldas, decidió no amparar los derechos invocados por el demandante, en cuanto que, tomando en cuenta los requisitos para solicitar un tratamiento no incluido dentro del POS, no se cumplía el requisito de que se tratare de un medicamento o tratamiento prescrito, pues si bien el médico tratante está adscrito a la EPS del accionante, “el certificado médico suscrito por él, es una simple constancia, donde expresa la enfermedad que padece el accionante… más no es una orden o

formulación médica ocasionada con motivo de consulta…”(f. 49 ib.). Agregó que cuando el médico indicó que el tratamiento del accionante “puede incluir silla de ruedas”, el término “puede” muestra que si bien la silla de ruedas es “elemento que puede mejorar las condiciones de vida, ello es opcional, más no necesario para el sustento de la misma” (f. 50 ib.), resolviendo conminar a la personería municipal respectiva para que “realice las gestiones administrativas de intercesión solicitadas ante las entidades estatales gubernamentales o no”, como Teletón, para que se suministre la silla de ruedas (f. 51 ib.). Impugnación Oportunamente, la parte actora impugnó el fallo, reiterando los argumentos presentados en su demanda de tutela y exponiendo que la conducta omisiva de la accionada vulneraba sus derechos fundamentales. Sentencia de segunda instancia Mediante fallo de octubre 27 de 2011, el Juzgado Primero Penal del Circuito de Chinchiná resolvió confirmar el apelado exponiendo similares argumentos, básicamente que no existió una verdadera orden por parte del 9 médico tratante, sino un concepto en el que no quedó clara “la necesidad de la misma para el sustento de vida del actor y mucho menos las características que debía reunir el aparato” (f. 86 cd. inicial respectivo). Expediente T-3313557 Mediante fallo de septiembre 7 de 2011, que no fue impugnado, el Juzgado Veintinueve Civil Municipal de Cali no tuteló el derecho de salud del agenciado, pues “si ya se le ha asignado auxiliar de enfermería durante el

día, significa que nos encontramos ante hechos superados de tiempo atrás, quedando vigente solo el temor propio del ciudadano por enfermedades que aún no padece… y en consecuencia no existe situación alguna que obligue a este funcionario a brindar la protección invocada, razón por la cual habrá de negarse el amparo a las facultades reclamadas por el señor Ortiz Ospina” (f. 33 cd. inicial respectivo). Expediente T-3316221 Mediante fallo de septiembre 19 de 2011, tampoco impugnado, el Juzgado Sesenta y Nueve Civil Municipal de Bogotá negó la protección constitucional invocada, argumentando que los profesionales de la salud que prestaron la atención que se reclama por vía de amparo, no están vinculados a la EPS Humanavivir, sino al Instituto Nacional de Cancerología, razón por la cual, si la accionante acudió a un centro asistencial no adscrito a la EPS de su afiliación, debe asumir por cuenta propia los gastos derivados del tratamiento y los medicamentos prescritos a la señora Hilda del Pilar Ruiz Bernal (f. 68 ib.). Expediente T-3316412 Sentencia de primera instancia Mediante fallo de septiembre 21 de 2011, el Juzgado Primero Administrativo de Neiva tuteló los derechos del agenciado y ordenó a Caprecom autorizar los procedimientos indicados por el médico tratante, exponiendo que era la empresa prestadora del servicio la que debía suministrarlo al paciente, cualquiera que fuere, incluyendo para el caso la biopsia estereotáxica (f. 77 ib.).

Impugnación Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, Caprecom EPS impugnó el fallo referido, argumentando que en virtud del contrato suscrito con el Inpec (008 de 2011) no le corresponde la prestación de servicios no POSS, sino que debe ser dicho Instituto el que asuma tales gastos. Sentencia de segunda instancia 10 Mediante sentencia de octubre 25 de 2011, la Sala Tercera de Decisión del Tribunal Administrativo de Huila decidió revocar el fallo proferido por el a quo y declarar la improcedencia del amparo, argumentando que antes de acudir a la acción de tutela el demandante contaba con otro mecanismo de defensa judicial de sus derechos, como era acudir a la Superintendencia de Salud para que, mediante el trámite dispuesto en la Ley 1122 de 2007 (art. 41), se protegieran los derechos invocados, razón por la cual no se cumplía el requisito de la subsidiariedad para la procedencia del amparo solicitado.

D. Documentos relevantes cuya copia fue incorporada en cada caso Expediente T-3308935 - Comunicación de junio 2 de 2011, suscrita por el doctor Benjamín Moreno P., médico de planta del Hospital Santa Ana de Palestina, Caldas, en la que hace constar que el señor José Iván González Hernández sufre de enfermedad vascular oclusiva y necesita silla de ruedas, por estar discapacitado (f. 2 cd. inicial respectivo). - Comunicación de Saludvida EPS, de agosto 23 de 2011, respondiéndole al actor que “la silla de ruedas no se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud; por esta razón debe realizar la solicitud de este

soporte a la Dirección Territorial de Salud de Caldas, quien se encarga de tramitar los servicios no POS.” (f. ib.). - Comunicación del doctor Benjamín Moreno Pérez al Juzgado Promiscuo Municipal de Palestina, en la que le informa que sí se encuentra adscrito al Hospital Santa Ana ESE, y que, respecto al accionante, “amerita que se le brinde atención integral, que puede incluir silla de rueda (sic), exámenes complementarios y medicamentos” (f. 35 ib.). Expediente T-3313557 - Notificación del fallo N° 120 del Juzgado Veintiuno Civil Municipal de Cali, de agosto 8 de 2008, en el cual se ordena a la EPS Saludcoop la prestación de todos los servicios médicos que requiera el agenciado (f. 5 cd. inicial respectivo). Expediente T-3316221 - Carné de afiliación de la señora Hilda del Pilar Ruiz Bernal a la EPS Humanavivir (f. 1 cd. inicial respectivo). - Historia clínica de la señora Hilda del Pilar Ruiz Bernal, expedida por el Instituto Nacional de Cancerología (f. 2 ib.). 11 Expediente T-3316412 - Comunicación de agosto 31 de 2011 del Hospital Universitario de Neiva, solicitando a Caprecom EPSS la autorización para la realización de una biopsia estereotoráxica a Germán Darío Bahamón Tinoco, quien se encontraba hospitalizado en esa institución. - Certificación de julio 13 de 2011 del Ministerio de la Protección Social, en la que consta que Germán Darío Bahamón se encuentra afiliado a Caprecom EPSS, a través del INPEC.

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Primera. Competencia Corresponde a la Corte Constitucional analizar en Sala de Revisión, el fallo proferido dentro de la acción de tutela en referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

Segunda. Los asuntos objeto de análisis Entrará la Sala a resolver los problemas jurídicos que evidencia el examen de los hechos en cada caso, teniendo como base de la argumentación el contenido y alcance que la jurisprudencia constitucional ha reconocido al derecho a la salud, el cual es el que, en esencia, se alega vulnerado en cada caso objeto de revisión. Antes de resolver cada caso concreto, resulta pertinente abordar, en general, lo concerniente a i) la procedencia de la agencia oficiosa en la acción de tutela; ii) la prestación de servicios médico asistenciales no incluidos en el POS para el tratamiento del paciente y el requisito de la prescripción médica para su otorgamiento; iii) el deber de atención de las EPS a los pacientes cuando un médico o una IPS no vinculados a su red de servicios ha prescrito un determinado tratamiento; iv) la atención en salud para la población recluida en centros penitenciarios y cárceles. Tercera. Legitimación por activa. Agencia oficiosa Previamente al estudio de los aspectos jurídicos propios de cada situación, la Corte observa que, dado que en tres de los expedientes acumulados las acciones de tutela fueron presentadas por agentes oficiosos, a favor de los directamente afectados por las conductas endilgadas a las entidades

demandadas, es menester recordar que lo dispuesto desde el artículo 86 de la carta política, en cuanto cualquier persona está legitimada para solicitar el amparo de los derechos fundamentales de otra, en agencia oficiosa, si el directamente afectado se encuentra en imposibilidad de hacerlo. 12 Así, en esos tres casos de los aquí estudiados, se constata la seria dificultad de Jorge Adrián Ortiz Ospina (cuadrapléjico), Hilda del Pilar Ruiz Bernal (paciente del Instituto Nacional de Cancerología) y Germán Darío Bahamón Tinoco (recluido en una institución penitenciaria) para obrar por sí mismos en procura de sus derechos, precisamente por esas limitaciones. Cuarta. El derecho fundamental a la salud. Su prestación como servicio dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia 4.1. “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”, según proclama el preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional celebrada en New York a mitad de año de 1946. Dicha definición ha sido acogida y desarrollada por la jurisprudencia constitucional, en la que se ha reconocido que la salud comporta todos aquellos aspectos que inciden en la configuración de la calidad de vida del ser humano, lo cual implica, de suyo, un reconocimiento a la trascendencia de los aspectos físico, psíquico y social dentro de los cuales conduce su existencia. Verbigracia, en sentencia T-307 de abril 19 de 2006, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, esta Corte argumentó: “La salud no equivale

únicamente a un estado de bienestar físico o funcional. Incluye también el bienestar psíquico, emocional y social de las personas. Todos estos aspectos contribuyen a configurar una vida de calidad e inciden fuertemente en el desarrollo integral del ser humano. El derecho a la salud se verá vulnerado no sólo cuando se adopta una decisión que afecta el aspecto físico o funcional de una persona. Se desconocerá igualmente cuando la decisión adoptada se proyecta de manera negativa sobre los aspectos psíquicos, emocionales y sociales del derecho fundamental a la salud.” (No está en negrilla en el texto original.) 4.2. Así, a fin de garantizar un estado de cosas semejante al descrito anteriormente, esta corporación ha observado, a partir de lo normado en el artículo 49 superior, en consonancia con la dignidad humana, que la salud dentro del ordenamiento jurídico nacional goza de una doble connotación, en tanto servicio público esencial1 y como derecho fundamental2. Tal dualidad del concepto de salud ha permitido una retroalimentación entre sus alcances como derecho fundamental y como servicio público, en tanto el servicio ha debido ajustarse al contenido propio que se le ha reconocido como derecho y éste, a su vez, debe ejercerse dentro de los parámetros dispuestos en la regulación del servicio, siempre que ellos se ajusten al desarrollo constitucional dado al derecho fundamental. 1 Cfr. T-016 de enero 22 de 2007, M. P. Humberto Sierra Porto. 2 Cfr. T-200 de marzo 15 de 2007 y T-548 de julio 17 de 2011, M. P. Humberto Sierra Porto (ambas). 13 Como servicio público, dimana claramente de la redacción misma del

artículo 49 superior, que su prestación debe estar orientada por los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad, a los cuales la Ley 100 de 1993 agregó los de integralidad, unidad y participación, estando en cabeza del Estado la garantía de dichos principios, así como la organización, dirección y reglamentación del servicio público de salud, en tanto servicio esencial, ligado íntimamente a la dignidad humana. Como derecho, cabe recordar que, en principio, a la salud no le fue reconocido un carácter fundamental per se, que permitiera su exigibilidad directa por vía de tutela, pues se excluía tal característica bajo el argumento de ser un derecho prestacional, procediendo a su amparo únicamente en los eventos en que se observaban vulnerados conexamente derechos fundamentales como la vida y la integridad personal. Posteriormente, la corporación observó que la fundamentalidad del derecho no podía depender de la ma