CC - T344-2002

Sentencia T-344/02

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Suministro de medicamento excluido La jurisprudencia constitucional ha señalado en reiteradas ocasiones que las Entidades Promotoras de Salud (E.P.S.) tienen la obligación de suministrar a sus afiliados medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.) cuando: (i) la falta del medicamento excluido amenaza los derechos fundamentales a la vida, la dignidad o la integridad física; (ii) el medicamento no puede ser sustituido por otro de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, o que, pudiendo serlo, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan; (iii) el paciente no pueda sufragar el porcentaje que la E.P.S. está legalmente autorizada para cobrar y no pueda acceder a él por otro plan de salud; y (iv) que el medicamento haya sido prescrito por un médico adscrito la E.P.S. a la cual se encuentra afiliado el paciente que demanda el servicio. De los elementos fácticos que debe verificar el juez de tutela en un caso concreto para determinar si el anterior precedente es aplicable o no, ocupa un lugar destacado establecer si en realidad el afiliado necesita el medicamento o el tratamiento solicitado, esto es, si en realidad están comprometidos los derechos fundamentales a la vida y la salud del paciente. La urgencia con la que se requiere el servicio, más la imposibilidad de costearlo, son los elementos centrales que llevan al juez a tutelar los derechos de una persona en un caso de este tipo. Ahora bien, definir el carácter de necesidad es un asunto primordialmente técnico que por

lo general supone conocimientos científicos de los cuales los jueces carecen, por lo que es preciso fijar un criterio objetivo en el cual el funcionario judicial pueda sustentar su decisión. COMITE TECNICO CIENTIFICO DE LA EPS-Criterios que se deben tener en cuenta para autorizar medicamentos no incluidos en el POS Según el primer criterio de la norma es preciso que la prescripción del medicamento lo haga personal autorizado, el cual, como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, es el médico tratante, por cuanto es la persona que (1) tiene conocimientos médicos de la especialidad correspondiente, (2) dispone de información específica del caso del paciente que requiere el medicamento y (3) está formalmente vinculado a la E.P.S. Ahora bien, lo anterior implica que no es el Comité Técnico Científico quien tiene la facultad de recetar medicamentos a los pacientes, su función se limita a autorizar dichas órdenes. El segundo criterio refleja la regla constitucional según la cual las personas tienen derecho a que se les preste la atención médica de forma eficaz y prioritaria, cuando de ello dependa su vida y su salud. Aunque en términos generales coincide con lo señalado por la jurisprudencia constitucional, se ha decidido inaplicarlo en ciertos casos por considerar que su redacción es restrictiva, pues excluye la protección en eventualidades que desde una perspectiva constitucional sí se encuentran contemplados, como cuando está comprometida la dignidad de la persona. Por otra parte cabe resaltar que el criterio indica que el riesgo inminente debe ser (1) demostrable y (2) constar en la historia clínica. Es decir, el que

la vida de un paciente corra peligro o no es un hecho que debe demostrarse científicamente. El Comité Técnico Científico no es entonces, la autoridad médica competente para dictaminar si la vida del paciente está o no en riesgo, su función se limita a constatar que tal diagnóstico fue proferido por el médico tratante, el cual debe ser un reflejo del estado de salud que se prueba por medio de la historia clínica. El tercer criterio coincide con la regla constitucional según la cual se tiene derecho a recibir un tratamiento o un medicamento excluido del P.O.S., pero en la medida que no exista un reemplazo. El Comité no puede autorizar el suministro de un medicamento si lo que se busca con éste se puede lograr con otro medicamento que sí se encuentra presupuestado administrativa y financieramente por el sistema de salud. Ahora bien, la regla no se fija de manera rígida; la enunciación del criterio señala que en todo caso el medicamento sustituto (1) debe ser eficaz (que se obtenga respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones), y (2) no puede generar daños (contraindicaciones o reacciones adversas). El cuarto criterio busca evitar que se utilicen medicamentos que se encuentren en fase experimental, respecto de los cuales existe gran incertidumbre sobre su impacto en la salud del paciente. Finalmente el quinto criterio simplemente indica que cuando se trate de enfermedades de alto costo en tratamientos hospitalarios o ambulatorios, los medicamentos y tratamientos, primero, deben ser autorizados y asumidos por la entidad, y, segundo, debe serlo con cargo al reaseguro.

COMITE TECNICO CIENTIFICO DE LA EPS-Funciones

El Comité Técnico Científico es un órgano de carácter administrativo, que tiene como misión atender los reclamos que presenten los afiliados y beneficiarios de la E.P.S., en razón a la ocurrencia de hechos que conlleven una inadecuada prestación del servicio de salud. El Comité tiene el deber de velar porque todos los servicios a que tienen derecho los usuarios efectivamente se les presten y que ello se haga correctamente, en estricto cumplimiento de lo previsto en la Constitución y la ley, y de acuerdo con los criterios deontológico de la profesión médica. El Comité Técnico Científico, pese a su nombre, no es en estricto sentido un órgano de carácter técnico. No se trata, por ejemplo, de un grupo de médicos que tienen como función someter a revisión científica las autorizaciones de medicamentos o tratamientos excluidos del P.O.S. La exigencia de que tan sólo uno de los miembros del Comité sea médico, muestra que no se trata de un tribunal profesional interno de la E.P.S. en el que se someten a consideración las decisiones de carácter médico, sino de un órgano administrativo que debe asegurar que los actuaciones de la entidad y sus procedimientos, se adecuen a las formas preestablecidas, así como también garantizar el goce efectivo de un adecuado servicio de salud. COMITE TECNICO CIENTIFICO Y MEDICO TRATANTE-En conflictos sobre medicamentos prevalece los que ha ordenado el médico DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamento para aliviar enfermedad

Referencia: expediente T-423413

Acción de tutela instaurada por Gloria Inés Llano García contra Susalud E.P.S.

Temas: Suministro de medicamentos no contemplados por el Plan Obligatorio de

Salud Comité Técnico Científico de la EPS, funciones Medico tratante, conflicto con el Comité Técnico Científico

Magistrado Ponente:

Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA

Bogotá, D.C., nueve (9) de mayo de dos mil dos (2002) La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Manuel José Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y previo el cumplimiento de los requisitos y trámites legales y reglamentarios, ha proferido la siguiente SENTENCIA en el proceso de revisión del fallo adoptado por el Juzgado 25 Penal Municipal de Medellín, dentro de la acción de tutela instaurada por Gloria Inés Llano García contra Susalud E.P.S. El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio del auto de marzo 6 de 2001 proferido por la Sala de Selección Número Tres.

I. ANTECEDENTES

1. Hechos La señora Gloria Inés Llano García presentó el 18 de diciembre de 2000 acción de tutela contra la E.P.S. Susalud, a la que se encuentra afiliada, ya que consideró que la decisión de la mencionada entidad de negarse a suministrar el medicamento etanercept, vulnera sus derechos a la vida, la igualdad, la salud y la seguridad social. Los hechos que sirven de fundamento al amparo solicitado

fueron los siguientes:

1.1. La señora Gloria Inés Llano García tiene 50 años de edad y sufre de "artritis reumatoidea" supremamente agresiva hace 32 años; tiene comprometida la mayoría de sus articulaciones y es necesario el usos de prótesis. Afirma la señora que debe usar bastón pues se le hace difícil la marcha; en ocasiones debe usar muletas. Su enfermedad reduce considerablemente su capacidad de acción por lo que se le dificultan las labores propias de la cotidianidad; la fuerza y capacidad de las manos la ha perdido en más de un 80%. 1.2. La accionante señala que se encuentra afiliada a Susalud E.P.S. a título de beneficiaria de su cónyuge el señor Federico Escobar Restrepo, quien se encuentra afiliado como cotizante. 1.3. Alega la accionante que el Dr. Juan Manuel Anaya, médico reumatólogo adscrito a la E.P.S. Susalud y quien viene tratándola, consideró que ella necesita un medicamento y un tratamiento diferente a todos aquellos que hasta el momento se le han suministrado y practicado, ya que los resultados obtenidos hasta el momento con ellos han sido ineficaces y la enfermedad persiste activa. Por ello, y así lo relata la accionante, el Dr. Anaya ha considerado en dos ocasiones1 que es necesario para la eficacia del tratamiento que se le suministre etanercept en ampollas de 25 mg/subcutáneo, dos veces por semana. Afirma la señora Llano García que este medicamento es de mayor eficacia y más rápida acción que los anteriormente utilizados, su tolerancia es

buena por el organismo humano y no requiere de exámenes complementarios para su control. 1.4. En las dos ocasiones que ha solicitado el medicamento en cuestión la respuesta ha sido negativa.2 La E.P.S consideró, por intermedio de su Comité Técnico Científico, que no es posible autorizar el medicamento solicitado porque no se encuentra comprendido en el listado de medicamentos del POS. Argumenta la entidad, en acta del comité técnico científico No 2042, que no se han utilizados todos los medicamentos posibles para tratar la enfermedad y no existe evidencia de haber agotado las posibilidades terapéuticas incluidas en el P.O.S. para el tratamiento de le enfermedad, a saber, hidroxicloroquina, cloroquina, o sales de oro. 1.5. Sostiene la accionante que no cuenta con los recursos económicos para costear el medicamento etanercept, ya que en el mercado tiene un valor aproximado de $2'300.000 pesos mensuales. Ella se encuentra incapacitada 1 La primera solicitud se hizo en marzo de 2000 y la segunda en noviembre del mismo año. De la segunda reposa copia en el expediente, folio 7. 2 Las decisiones fueron tomadas por el Comité Técnico Científico los días 10 de marzo y 29 de noviembre de 2000. para trabajar y depende económicamente de su esposo, quien debe costear los gastos de la familia.3

2. Demanda y solicitud 2.1. La señora Llano considera que la entidad demandada ha violado sus derechos fundamentales a la vida, la igualdad, la salud y la seguridad social.

Para sustentarlo cita varias normas de la Carta y los apartes de algunas

sentencias de la Corte Constitucional. 2.2. Los artículos citados son el 11, el 13 inciso 3º, y 48 incisos 1º y 2º, de la Constitución Política. Adicionalmente cita el artículo 94 de la Carta y el artículo 2º del Decreto 2591 de 1991 en la parte que dice: "(…) cuando una decisión de tutela se refiera a un derecho no señalado expresamente por la Constitución como fundamental, pero cuya naturaleza permita su tutela para los casos concretos, la Corte Constitucional le dará prelación en la revisión a esta decisión". también se hace referencia a las sentencias T-236 de 1998; SU111 de 1997; SU-480 de 1997 y T-670 de 2000. 2.3. Finalmente la accionante, fundándose en los hechos narrados y las normas y sentencias citadas, solicita que se ordene a la E.P.S. demandada suministrar el medicamento etanercept, en la cantidad, especificidad y periodicidad ordenada por el médico tratante, así como también que se le brinde asistencia integral y oportuna derivada de la enfermedad que padece como exámenes, cirugías, evaluaciones periódicas, tratamientos y otros medicamentos que sean necesarios. 2.4. Por su parte, la entidad demandada mediante escrito remitido al Juzgado 25 Penal Municipal de Medellín, luego de ser notificada de la demanda, reitera las razones anteriormente expuestas para justificar la no autorización del suministro del medicamento solicitado, a saber, que éste no se encuentra dentro del P.O.S. y aún existen otros que sí están contemplados en él y no han

sido utilizados. Además aclara que el Régimen Contributivo de Salud es de carácter taxativo, con claras y precisas exclusiones y limitaciones determinadas a través de la ley y decretos reglamentarios, por lo que es el Estado el llamado a responder a los afiliados por aquellas exclusiones o limitaciones que él ha establecido, con base en los principios de solidaridad, eficiencia, igualdad y universalidad. Así pues, solicita que en caso de ser condenada a suministrar el medicamento en cuestión, se reconozca su derecho a repetir contra el Estado.

3. Sentencia objeto de revisión 3.1. En sentencia de enero 2 de 2001, el Juzgado 25 Penal Municipal de Medellín decidió conceder la tutela que interpuso la accionante considerando 3 Aunque en la demanda se dice que se adjunta la última autoliquidación del cónyuge de la accionante, para demostrar la falta de capacidad económica para pagar la medicina, y ésta no se encuentra en el expediente, es claro, a partir de la historia clínica, que la señora Llano García se encuentra totalmente incapacitada para trabajar. que se estaban violando los derechos constitucionales fundamentales a la vida y a la salud de la señora Gloria Inés Llano García. Para dichos efectos, dice la sentencia, el señor Gerente de la E.P.S. Susalud, en el término de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo, deberá gestionar todo lo pertinente para que se le haga entrega de la droga a la paciente. Además le recuerda a la entidad que está facultada para repetir contra la Nación, Ministerio de Salud,

Fondo de Solidaridad y Garantía, subcuenta de promoción de salud, para que éste le reembolse el valor del medicamento que se le entregue a la paciente. 3.2. Se establece en la sentencia que “(…) no sólo se atenta contra los derechos fundamentales a la vida e integridad física cuando no se atiende una urgencia, sino también cuando se deteriora la salud por falta de oportuna atención en el requerimiento de los servicios integrales de salud con calidad y eficiencia, apuntando esto al enfoque integral de que habla el artículo 3º del Acuerdo 008 de 1994”. 3.3. Afirma que los derechos fundamentales a la vida e integridad personal del paciente “(…) se encuentran afectados de forma inminente, (…) el problema de salud que padece está muy avanzado y agresivo, a tal punto que el Dr. Anaya, Coordinador de la Unidad de Reumatología de la Clínica Universitaria Bolivariana y médico tratante de la accionante, solicita y recomienda al Comité Técnico de la entidad accionada, la entrega del medicamento etanercept 25mgs dos veces por semana, droga que considera necesaria dado el grave estado de salud de la paciente, pues los medicamentos que se le estaban suministrando para la enfermedad ya no le eran eficaces".

4. Pruebas solicitadas por la Sala de Revisión 4.1. En primer lugar, la Sala solicitó a la señora Gloria Inés Llano García que remitiera pruebas que acreditaran su incapacidad de asumir el costo que implica seguir un tratamiento con el medicamento etanercept 25mgs, dos veces por semana.

La accionante allegó una declaración juramentada ante el Notario Veintisiete

de Medellín en la que asegura, entre otras cosas, “(…)

4. Actualmente estoy incapacitada para trabajar.

5. Dependo económicamente de mi esposo.

6. El costo del medicamento es de $2'967.120 (dos millones novecientos sesenta y siete mil ciento veinte pesos m/l)4

7. El salario de mi esposo es de $498.979 (cuatrocientos noventa y ocho mil novecientos setenta y nueve pesos m/l)5 Cantidad insuficiente para los 4 La accionante también allegó al expediente una factura de Carulla Vivero S.A., Droguería Almacentro, para probar el costo del medicamento (folio 158). 5 Gloria Inés Llano García adjuntó a la declaración una certificación del salario de su esposo, Federico gastos de manutención (vivienda, alimentación, vestido salud, etc.). Y por lo tanto imposible costearme el medicamento. (…)” 4.2. En segundo lugar la Sala solicitó al médico tratante, Dr. Juan Manuel Anaya, que expusiera las razones por las que insiste en que la señora Llano García sea tratada con etanercept, a pesar de que el Comité Técnico Científico de Susalud E.P.S. considera que los medicamentos que pueden y deben ser utilizados son otros.

El médico señala que por la gravedad de la enfermedad que padece, y teniendo en cuenta que los otros medicamentos posibles son más tóxicos y menos eficaces, es preciso recurrir al medicamento en cuestión. Afirma que las posibilidades de tratamiento contempladas legalmente en la actualidad para el

caso de la Señora Llano García son obsoletas. 4.3. En tercer lugar, la Sala le pidió al Comité Técnico Científico de Susalud E.P.S. que expusiera las razones legales y científicas por las que, a pesar de la insistencia del médico tratante, se niega el medicamento en cuestión. De la misma forma, se le pidió explicar por qué continúan recomendando usar otras medicinas que aunque sí están incluidas en el P.O.S., el médico tratante las considera inadecuadas en este caso. Jurídicamente, respondió el Comité, no es posible autorizar el medicamento, en atención a lo dispuesto por el artículo 4°, letra c, de la Resolución 5061 de 1997 del Ministerio de Salud.6 A su juicio, la aplicación de dicha norma al presente caso supone que es necesario intentar previamente los medicamentos contemplados en el P.O.S. para el tratamiento de la señora Llano García, antes de ordenar uno como etanercept, que no lo está. En cuanto a las razones de tipo científico, alega que las medicinas contempladas por el P.O.S. ya han demostrado su eficacia y seguridad, pues han sido empleadas en muchas ocasiones durante un período considerable de tiempo. Por el contrario etanercept es una droga nueva que carece de suficiente tiempo de evaluación, y sobre la cual existe sospecha de que produce efectos secundarios indeseados, como predisponer a infecciones o agravarlas. Finalmente, señala el Comité que pese a no poder establecer cuál sería el

verdadero efecto del medicamento solicitado por la Señora Llano García en Escobar Restrepo, expedida por Diales, la empresa donde éste trabaja (folio 162). Adjuntó también una declaración juramentada ante el Notario Veinticinco de Medellín, en la que Margarita María Flórez Henao y Germán Teofilo Zerrate Sierra aseguran conocerla y corroboran lo dicho por ella. 6 (Resolución 5061/97 del Ministerio de Salud) Artículo 4: “Criterios para la autorización. El Comité deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, los siguientes criterios: (…) c) La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas que éste consagra, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones o del observar reacciones adversas intoleradas por el paciente o porque existan contraindicaciones expresas sin alternativa en el listado. De lo anterior deberá dejar constancia en la historia clínica.” ella, hasta tanto no lo use, sí se sabe que existen dudas respecto a su efectividad y sus efectos. 4.4. En cuarto lugar, la Sala solicitó al Jefe del Departamento de Reumatología del Hospital San José, doctor Ixhel García Castillo, y a la Jefe de la Unidad de Reumatología del Hospital San Ignacio, doctora María Constanza Latorre Muñoz, que dieran su concepto sobre si debía autorizarse o no el uso de etanercept para tratar a Gloria Inés Llano García. Para tal efecto, la Sala envió copia del expediente a cada uno de los médicos, las cuales fueron devueltas

junto con sendos conceptos. En sus escritos, ambos doctores coincidieron con el médico tratante. Consideran que la situación de la paciente es grave y que los medicamentos sugeridos por el Comité Técnico son inadecuados e ineficaces. Adicionalmente, en los dos conceptos se señala que ante los eventuales efectos secundarios de la droga, la decisión no ha de ser negar el medicamento, sino someter a un estricto control la evolución del tratamiento. 4.5. En quinto lugar, la Sala solicitó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud que informaran a esta Corporación: a) si etanercept efectivamente está excluido del P.O.S., b) de ser así, indicar cuando fue la última vez que se actualizaron los medicamentos contemplados en el P.O.S. para atender la afección de la accionante y c) indicar cuál es el procedimiento para resolver diferencias de criterios entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico. 4.5.1. La Superintendencia Nacional de Salud, con relación al primer asunto, indicó que efectivamente el medicamento en cuestión se encuentra excluido de la lista de aquellos que se encuentran cubiertos por el P.O.S. En cuanto al segundo punto, simplemente señaló que la lista de medicamentos esenciales se encuentra consignada en el Acuerdo 83 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, también aclara que “existen mecanismos que no sólo permiten considerar el suministro de un medicamento que no se encuentre como beneficio dentro de los regímenes que conforman el

Sistema de Seguridad Social en Salud, sino que además, existe una normatividad que garantiza la cancelación de los medicamentos al ente asegurador que los haya suministrado.” Finalmente con relación al tercer punto, y luego de explicar las funciones del Comité Técnico Científico y reseñar el procedimiento para que una E.P.S. autorice un medicamento no incluido en el P.O.S., la Superintendencia sostuvo lo siguiente, “(…) en lo que tiene que ver con su pregunta sobre el procedimiento que debe seguirse ante la persistencia de la diferencia entre el médico tratante y el comité técnico científico, dada por el evento de si se debe o no suministrar un medicamento a un paciente, este despacho considera que dada la relación médico paciente y siendo el hecho a cuestionar la prescripción realizada, se observa que en este asunto no ha de existir ninguna duda, toda vez que prescripción del médico tratante prevalece sobre la consideración del comité, toda vez (sic) las funciones y responsabilidades son diferentes, el médico está en la obligación de prescribir según sus conocimientos científico técnicos y éticos, lo mejor para su paciente, y la entidad aseguradora (E.P.S., A.R.S., empresa solidaria…) será la responsable de garantizar el suministro oportuno del mismo. Es de resaltar que si bien la normatividad vigente prevé que se puedan someter a la consideración del comité técnico científico las determinaciones médicas en términos de actividades y procedimientos médicos, la actividad de los comités científico técnicos se circunscriben a todos los aspectos relacionados con el aseguramiento como pueden ser, el considerar si el servicio médico asistencial dentro de los máximos estándares de calidad,

dentro de otras acciones, de ninguna manera el comité técnico científico está para cuestionar, limitar o autorizar el acto médico discrecional, el hacerlo, implicaría una extralimitación de funciones, comprometería los atributos de la calidad de la atención como la racionalidad científico técnica, la integralidad, la continuidad, la oportunidad entre otros, y de otra parte, se estaría congestionando y coadministrando el acto médico, la ética médica estaría en entre dicho, y en fin, la salud del paciente estaría en peligro.”7 4.5.2. El Ministerio de Salud, a través del Secretario Técnico del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), confirmó que el medicamento solicitado por la señora Llano García se encuentra por fuera del P.O.S. En cuanto a la segunda cuestión, se limitó a señalar que mediante el Acuerdo 83 del CNSSS se adoptó el manual de medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Finalmente respecto a la tercera pregunta señaló, “(…) para la prescripción y entrega de los medicamentos que no se encuentran incluidos en el listado, debe procederse a presentar el caso por parte del médico tratante o la solicitud del paciente ante el Comité Técnico Científico, quien determina la viabilidad o no del suministro de medicamentos que están fuera del P.O.S. En consecuencia, es pertinente tener en cuenta que los parámetros señalados en las disposiciones que regulan el suministro y entrega de medicamentos a los beneficiarios del Plan de Salud, es decir que debe someterse a consideración del Comité Científico-Técnico, para que precise su

viabilidad.”8 4.6. Por último, en sexto lugar, la Sala de Revisión solicitó al Ministerio de Salud que indicara cuál es el procedimiento que debe seguirse para que una E.P.S. reclame ante el Fosyga (Fondo de solidaridad y garantías) el reembolso al que tiene derecho, por haber financiado a uno de sus afiliados el suministro de un medicamento excluido del P.O.S. También se le solicitó que hiciera referencia a cuántos reembolsos se han solicitado y cuántos se han negado, 7 Comunicación remitida por Yaneth Duarte Ortega, Jefe de la División de atención al usuario de la Superintendencia Nacional de Salud; recibida el 11 de junio de 2001. (Ver expediente, folio 142) 8 Comunicación remitida en junio 13 de 2001, folio 129 del expediente. precisando si existen medicamentos que, debido a ser solicitados frecuentemente, tienen un trámite más ágil. La respuesta fue remitida por el Secretario Técnico del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, quien indicó que el procedimiento para los reembolsos está fijado en el artículo 2° de la Resolución 2312 de 1998.9 Al respecto señaló, “El trámite que deben seguir las E.P.S. para el reembolso es siempre el mismo, sin importar que se trate de medicamento ya autorizado y reembolsado, autorizado a otro paciente o en casos similares. Siempre se deben anexar para el pago los documentos atrás mencionados.” En cuanto a los datos estadísticos de reembolsos presentados por las E.P.S. ante el Estado se remitió la siguiente información,

“1) La Dirección General de Aseguramiento del Ministerio de Salud ha recibido para auditoría las siguientes cuentas de cobro por concepto de medicamentos No POS: Año total recobros favorables para condicionadas Desfavorables pago 2000 2.612 842 1.349 421 ($ 696.065.456) 2001 6.659 3.086 3.152 295 ($ 1.880’759.409) 2) Las causas principales por las cuales se han devuelto condicionadas estas cuentas son por no cumplir con alguno de los requisitos para el recobro establecidos en la Resolución 2312 de 1998, estas cuentas tienen la posibilidad de ser nuevamente presentadas una vez se cumplan con los soportes y correcciones pertinentes. Las cuentas conceptuadas desfavorables no tienen la posibilidad de ser presentadas nuevamente, puesto que no cumplen con requisitos esenciales que no se pueden soportar o son por concepto de medicamentos POS. 9ARTICULO 2o. Procedimiento para la presentación del recobro. Una vez autorizado por parte del Comité Técnico-Científico el medicamento no incluido en el POS o en el POS-S, la EPS deberá garantizar el acceso del usuario al tratamiento y tendrá los treinta (30) días calendario posteriores para solicitar el recobro correspondiente, a través del siguiente procedimiento: 1. Enviará a la Dirección General de Seguridad Social del Ministerio de Salud: a) La sustentación escrita de cada medicamento, presentada por el médico tratante ante el Comité Técnico-Científico; b) Una copia del acta del Comité Técnico-Científico con la autorización respectiva, inclusive la de aquellos medicamentos dispensados en situaciones de urgencia y examinados

posteriormente por el Comité; c) Una cuenta de cobro que en Régimen Contributivo irá dirigida contra el rubro Pago Otros Eventos de la subcuenta de Compensación del Fosyga; d) En Régimen Subsidiario la cuenta de cobro irá dirigida contra la subcuenta de Solidaridad del Fosyga; || 2. La Dirección General de Seguridad Social, en coordinación con la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, adelantarán la auditoría médica que se requiera para atender oportunamente el trámite de las reclamaciones, y verificarán el cumplimiento de las condiciones y criterios contenidos en el Acuerdo 83, en la Resolución 5061/97 y en las disposiciones que los adicionen o modifiquen. || En el evento que se requiera, podrá solicitarse a la EPS aclaración de los soportes del recobro. || 3. Realizado lo anterior, la Dirección General de Seguridad Social, con el apoyo de la Dirección de Estudios Económicos, determinará el monto de los recobros y comunicará a la Dirección General de Gestión Financiera para que se proceda a su pago. || PARÁGRAFO 1o. En Régimen Contributivo, el recobro no podrá ser incluido dentro del proceso de compensación por parte de la EPS y entidades adaptadas. En Régimen Subsidiado, las ARS no podrán hacer cruce de cuentas sobre recursos excedentes o deficitarios del objeto de su contratación para la prestación del POS-S. || PARÁGRAFO 2o. Cuando se concluya la no pertinencia de la reclamación, las entidades de aseguramiento y provisión de servicios se sujetarán a lo que hayan previsto contractualmente para estos fines.

1. En los casos en que a criterio del médico tratante se requiera solicitar medicamentos No Pos y estos hayan sido autorizados por el Comité técnico Científico de la E.P.S. cumpliendo con los parámetros establecidos en la Resolución 5061 de 1997 su recobro será pertinente al Fosyga. Casos similares al de la referencia se presentan en el manejo de pacientes con HIVSIDA donde se solicitan medicamentos No POS (…) Referente a solicitudes en casos similares por el medicamento ETANERCEPT, se han recibido un promedio de diez (10) por año, de las cuales