CC - T346-2005

Sentencia T-346/05

DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida digna SISBEN-Sistema de selección de beneficiarios ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Obligaciones con el usuario surgen desde que éste es afiliado-cotizante o beneficiario De conformidad con la normatividad vigente sobre la materia es claro que el deber de prestar la atención en salud solamente surge para la EPS o ARS en el momento en que la persona adquiere la calidad de afiliado-cotizante o beneficiario, en ese entendido mientras el usuario del servicio público de salud no ostente tal calidad de afiliado al sistema, no tiene un derecho formal al acceso en la prestación del servicio, y como consecuencia lógica al no hacer parte del sistema de seguridad social en salud, no surge para ninguna entidad prestadora del servicio público de salud la obligación legal de atenderlo en las contingencias de salud que padezca. Así pues, una vez se adquiere la calidad de afiliado-cotizante o beneficiario, inmediatamente surge para la entidad prestadora de salud la obligación de atender en forma oportuna y eficiente al usuario del servicio, prestándole la atención que requiera de acuerdo con los niveles de atención en salud, y si bien es cierto que las EPS o ARS tienen el deber de acatar lo establecido en las disposiciones reglamentarias en materia de salud, esto es, en los planes obligatorios de salud –POS o POSS-, dicha circunstancia no es óbice para negar los procedimientos que requieren los afiliados, especialmente si están de por medio sus derechos fundamentales a la vida y a la salud. ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Casos en que procede por vulneración al derecho a la salud en

conexidad con la vida digna PRESUNCION DE VERACIDAD DE INCAPACIDAD ECONOMICA-Beneficiarios del Sisbén AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Elementos que deben configurarse

Referencia: expediente T-1010701

Acción de tutela instaurada por Mónica Patricia Hernández Gutiérrez contra la Asociación Mutual Ser ARS –Seccional

BarranquillaMagistrado Ponente:

Dr. ALVARO TAFUR GALVIS

Bogotá, D.C., siete (7) de abril de dos mil cinco (2005). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo Rentería y Alvaro Tafur Galvis, en ejercicio de su competencia constitucional y legal, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Séptimo Penal Municipal de Barranquilla dentro de la acción de tutela instaurada por Mónica Patricia Hernández Gutiérrez contra la Asociación Mutual Ser ARS –Seccional Barranquilla-.

I. ANTECEDENTES La Sala Número Once de la Corte Constitucional, mediante auto del veintiséis (26) de noviembre de 2004, seleccionó la presente acción de tutela y la repartió a esta Sala para su revisión.

El señor Hernando Altamar Rodríguez actuando como agente oficioso de la señora Mónica Patricia Hernández Gutiérrez instauró acción de tutela contra la Asociación Mutual Ser ARS -Seccional Barranquilla-, para que se amparen los derechos fundamentales de ésta a la vida, la salud y la seguridad social,

previstos en los artículos 11, 48 y 49 de la Constitución Política respectivamente y en consecuencia solicita que se ordene a la Asociación Mutual Ser –ARSque asuma la totalidad de los costos derivados de la práctica de los procedimientos médicos que requiere la señora Hernández Gutiérrez con el fin de lograr el restablecimiento de su salud.

1. La demanda de tutela El agente oficioso sustenta la demanda en los siguientes hechos: 1.1. Refiere que el 1º de abril de 2003 la señora Mónica Hernández fue afiliada a la Asociación Mutual Ser –ARS-, del Distrito de Barranquilla. 1.2. Debido a que la señora Hernández Gutiérrez padece una severa enfermedad cardiaca, clasificada como enfermedad catastrófica a consecuencia de una serie de problemas coronarios, tuvo que ser hospitalizada en el Hospital General de Barranquilla. 1.3. La agenciada no ha sido atendida por la Asociación Mutual Ser –ARS-, toda vez que dicha entidad se ha negado a autorizar la realización del examen de Ecocardiograma Bi + Doppler, que fue ordenado por el médico tratante, con el argumento de que éste no se encuentra incluido en el POSS. 1.4. La señora Hernández Gutiérrez y su familia, no cuentan con los recursos económicos suficientes para costear el tratamiento médico que ésta necesita.

2. Argumentos de la Defensa El juez de primera instancia decidió vincular a la presente acción al Alcalde Municipal, al Secretario de Hacienda, a la Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla y al Hospital General de la misma ciudad, en calidad de

accionados con el fin de que se pronunciaran igualmente sobre los hechos de la demanda. 2.1. Asociación Mutual Ser –ARSLa Gerente Regional de la Asociación Mutual Ser –ARS-; una vez notificada de la demanda, contestó a la misma exponiendo las consideraciones que a continuación se resumen. Advierte que Mutual Ser ESS, es una empresa social de economía solidaria de derecho privado, sin ánimo de lucro y organizada con el fin de administrar el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –POSS-, previsto en los Acuerdos 72, 74 y 244 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS-, plan de beneficios que es parcial y se maneja dentro de un esquema de aseguramiento con cobertura restringida.

Señala que: “…Mutual Ser ESS y el Distrito de Barranquilla suscribieron un contrato para administrar el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), (…). Las patologías, procedimientos y medicamentos que se encuentren por fuera de lo contratado, es decir por fuera del POSS, deben ser asumidas por

Distrisalud…”. En esos términos, afirma que la patología cardiaca que padece la tutelante no se encuentra incluida en el POSS, y en consecuencia su atención debe hacerse con cargo al subsidio a la oferta, esto es debe ser garantizada por el ente territorial de la afiliada, en este caso DISTRISALUD, entidad que administra los recursos para atender aquellos procedimientos médicos que no se encuentran incluidos en el plan obligatorio de salud subsidiado –POSS-.

Aduce que: “DISTRISALUD de ninguna forma puede privarle del Servicio

requerido al paciente, teniendo en cuenta que su silencio y negación atentan directamente con su calidad de vida y no puede ampararse en el contrato suscrito con la Asociación Mutual Ser para la atención de los afiliados, cuando es muy claro que ésta solo garantiza lo contemplado en el POSS…”, y además DISTRISALUD no puede eludir su responsabilidad en las actividades fuera del POSS argumentado la erogación por la prestación del servicio en las administradoras, pues se reitera que los contenidos del POSS son claros y las competencias están claramente establecidas.

Concluye entonces que: “…de acuerdo a lo contemplado en el plan de beneficios para el Régimen Subsidiado, no es responsabilidad de las ARS autorizar servicios, actividades o procedimientos e intervenciones a los afiliados por fuera del marco normativo que las rige (Acuerdos 72, 74, 228, Res. 5261, 412 y demás normas que los adicionen o modifiquen)…”, pues de hacerlo se estaría incurriendo en desviación de recursos de destinación específica, y por consiguiente la tutelante solo será atendida en aquellos padecimientos cuyo procedimiento médico esté previsto en el POSS. 2.2. Secretaría de Salud Distrital de Barranquilla El Jefe de la Oficina de Asesoría Jurídica de la Secretaría de Salud Distrital de Barranquilla, contestó a la demanda exponiendo las consideraciones que a continuación se resumen.

Afirma que una vez revisada la base de datos de la Secretaría de Salud Distrital, se constató que la señora Mónica Hernández está afiliada a la ARS Mutual Ser, no obstante, si se considera que entre la citada entidad y el Distrito de

Barranquilla existe un contrato para la administración del régimen subsidiado, mediante el que se le giran los recursos que destina el Ministerio de Protección Social para la atención en salud de las personas adscritas a tal régimen, es apenas razonable que la Alcaldía Distrital de Barranquilla y la Secretaría de Salud Distrital, no tienen ninguna responsabilidad en la vulneración de los derechos fundamentales de la agenciada. En ese orden de ideas, advierte que: “…la ARS MUTUAL SER debe cubrir la erogación por la prestación de los servicios de salud de la señora Mónica Hernández Gutiérrez ordenado por su médico tratante, puesto que su obligación como aseguradora del afiliado es la de garantizar las contingencias de salud que se presenten de conformidad con las obligaciones contractuales adquiridas…”, especialmente si se considera que la negación del procedimiento médico requerido por la asegurada afecta directamente su salud y atenta contra la conservación de su vida. Señala que de acuerdo con lo establecido en el artículo 8º del Acuerdo 228 de 2002 del CNSSS del Ministerio de Salud, con el fin de garantizar el derecho a la vida y a la salud se podrán formular procedimientos y medicamentos no incluidos en el POSS, previa aprobación del Comité Técnico Científico de la entidad encargada de prestar el servicio requerido. Finalmente, aduce que la Corte Constitucional en diversa jurisprudencia ha manifestado que en situaciones en las que se encuentren en riesgo los derechos a la vida y salud, procede la inaplicación de la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido por el paciente, y en consecuencia ha ordenado que sea suministrado, evitando de ese modo que una reglamentación

legal o administrativa impida el goce efectivo de las garantías constitucionales. 2.3. Superintendencia Distrital de Liquidaciones La Superintendente Distrital de Liquidaciones y representante legal de la Empresa Social del Estado –ESEHospital General de Barranquilla en Liquidación, una vez notificada de la demanda, contestó a la misma exponiendo las consideraciones que a continuación se resumen. Manifiesta que conforme al concepto emitido por el médico tratante de la agenciada, ésta presenta unas hemorragias en las vías digestivas y una cardiopatía reumática, motivo por el que fue atendida por el Hospital General de Barranquilla en el periodo comprendido entre el 25 de agosto de 2004 (fecha de ingreso) y el 30 de agosto de 2004 (fecha de egreso). Indica que en el Hospital se le practicaron los siguientes exámenes: i) electrocardiograma, ii) RX de tórax, iii) creatinina sérica, y iv) ionograma, y simultáneamente se le suministraron los siguientes medicamentos: i) Lunitop tabletas 0.1 mg, ii) Ranitidina ampollas 50 mg, iii) Eurosemida 20 mg y iv) Tramadol tableta 25 mg. Señala que el examen que requiere la agenciada se denomina Ecocardiograma BI + Doppler, que de acuerdo con lo prescrito en el artículo 115 de la Resolución No. 5261 de 1994 –Sección Cardiología y Hemodinamia-, está catalogado como un examen para el Nivel III de complejidad o atención. En esos términos, aduce que: “…la Empresa Social del Estado –ESEHospital General de Barranquilla en Liquidación, no ostenta el carácter de entidad de

III Nivel de atención y por tanto no cuenta con los recursos técnicos que le permitan realizar los estudios diagnósticos requeridos por la accionante. La ESE Hospital General de Barranquilla en Liquidación está catalogada como una entidad del II Nivel de atención y la prestación del servicio a la paciente estuvo enmarcada en la capacidad operativa y asistencial de la ESE, así como en los parámetros de ley y la normatividad expedida por el Ministerio de la Protección Social…”, en consecuencia la atención en salud que demanda la agenciada corresponde a la ARS Mutual Ser, que cuenta con los recursos y requerimientos técnicos para la prestación de tales servicios.

3. Decisión judicial objeto de revisión 3.1. Decisión de Unica Instancia El Juzgado Séptimo Penal Municipal de Barranquilla, mediante fallo del trece (13) de septiembre del año dos mil cuatro (2004), decidió denegar el amparo de los derechos fundamentales invocados.

Considera el a-quo que si bien la señora Hernández Gutiérrez se encuentra afiliada a la Asociación Mutual Ser –ARS-, y presuntamente padece de una afección cardiaca, por lo cual ha venido siendo atendida en el Hospital General de Barranquilla, hasta el momento no se le ha diagnosticado ninguna enfermedad específica y prueba de ello es, que en el expediente solo obra fotocopia de una orden emitida por el Hospital referido en donde consta que la paciente está sometida a un procedimiento ambulatorio, pero dicho documento no permite establecer si realmente ésta se encuentra hospitalizada. Advierte que la tutelante no allegó al expediente el documento a través del cual la Asociación Mutual Ser –ARSse negó a autorizar y practicar el

procedimiento médico que le fue ordenado, y además señala que ésta no probó que se encuentre en un estado de salud tan deprimente que pueda desencadenar en su muerte: “…tan es así que dentro de las fotocopias aportadas por el agente oficioso se puede apreciar que la señora Mónica Hernández esta siendo tratada en forma ambulatoria y que además no aparece orden de su médico tratante donde le haya prescrito un Ecocardiograma BI + Doppler con algún propósito específico…(…) y el formato aportado no aparece suscrito por el médico tratante (…)”. En esos términos, concluye que en el caso bajo estudio la entidad accionada no ha vulnerado derecho fundamental alguno a la agenciada, pues es claro que no existen pruebas en tal sentido, y es por esa razón que la tutela se torna improcedente.

4. Actividad Probatoria 4.1. Documentos aportados por la parte accionante:

a. Fotocopia del carné de afiliación de la accionante a la Asociación Mutual Ser –ARS-. (Folio 6 del Expediente). b. Copia de la orden de prestación de servicios de salud emitida por el Hospital General de Barranquilla en donde consta la prescripción del examen de Ecocardiograma BI + Doppler. (Folios 7 del Expediente). c. Fotocopia de los servicios públicos a cargo de la accionante que demuestran su incapacidad económica. (Folios 8 a 10 del Expediente).

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia.

Esta Sala es competente para revisar la providencia de tutela antes reseñada, con base en la Constitución Política (arts. 86 y 241-9), en concordancia con el

Decreto 2591 de 1991 (arts. 33 al 36), así como en el auto de fecha veintiséis (26) de noviembre de 2004 proferido por la Sala de Selección Número Once de esta Corporación.

2. Materia sometida a revisión La actora mediante agente oficioso, instauró demanda de tutela, para que se amparen sus derechos fundamentales a la vida, la salud y la seguridad social,

(artículos 11, 48 y 49 de la Constitución Política), que considera vulnerados por la Asociación Mutual Ser –ARS-, al negarse a asumir la totalidad de los costos derivados de la práctica de los procedimientos médicos que requiere, con el fin de lograr el restablecimiento de su salud. El juez de instancia denegó el amparo impetrado, dado que la agenciada no allegó al expediente el documento a través del cual se pruebe que la Asociación Mutual Ser –ARSse negó a autorizar y practicar el procedimiento médico que le fue ordenado, y no probó además que se encuentre en un estado de salud tan deprimente que pueda desencadenar en su muerte, especialmente si se considera que no existe orden del médico tratante donde se solicite la práctica de un Ecocardiograma BI + Doppler con algún propósito específico. Corresponde a la Sala, entonces, analizar si los derechos fundamentales invocados por la señora Hernández Gutiérrez resultan o no vulnerados por parte de la Asociación Mutual Ser –ARS-, dado que dicha entidad se negó a autorizar y asumir el costo del procedimiento médico que necesita y que fue ordenado por su médico tratante, por el mero hecho de que éste se encuentra excluido del POSS.

3. Los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la salud

deben ser protegidos mediante el amparo constitucional cuando sea inminente su vulneración aun cuando no exista riesgo de muerte Esta Corporación en reiterada jurisprudencia, ha señalado que el derecho a la salud y la seguridad social, a pesar de que no son autónomamente derechos fundamentales, son susceptibles de protección por vía de tutela en la medida en que estén íntimamente ligados a uno o más derechos de tal naturaleza, es decir, cuando hay conexidad con el derecho a la vida o la dignidad humana, pues en esos eventos es claro que la ausencia de amparo puede conllevar inmediatamente la vulneración de aquellos de rango fundamental. En ese entendido, la Corte ha considerado que el concepto de vida no se limita a la protección de una mera existencia biológica, sino que debe fundarse en el principio de la dignidad humana que implica el derecho a una vida saludable, y es precisamente por esa razón que ha determinado que el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida, no solo debe ampararse cuando se está frente a un peligro de muerte, o de perder una función orgánica de manera definitiva, sino incluso ante eventos que pueden ser de menor gravedad pero que pueden afectar directamente la calidad de vida del individuo, verbigracia, en aquellos casos en los que se compromete la posibilidad que le asiste a todas las personas de desarrollar dignamente las facultades inherentes al ser humano. En efecto, la Corte en sentencia T-178 de 2003, manifestó lo siguiente: “ (…) No es la muerte la única circunstancia contraria al derecho constitucional fundamental a la vida, sino también todo aquello que la haga insoportable y hasta indeseable. El dolor o cualquier otro malestar que le

impida al individuo desplegar todas las facultades de que ha sido dotado para desarrollarse normalmente en sociedad, ha dicho la Corte, aunque no traigan necesariamente su muerte, no solamente amenazan, sino que rompen efectivamente la garantía constitucional señalada, en tanto que hacen indigna su existencia. (…)”. Con fundamento en los argumentos antes expuestos, la Corte ha sostenido en varias ocasiones que en aquellos eventos en que una persona no pueda costearse un tratamiento que sea necesario para lograr el restablecimiento de su salud, es deber de la EPS o ARS a la que se encuentre afiliada atenderla, inclusive cuando se trata de un procedimiento médico que no esté incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud –POS-, justamente con el fin de evitar el quebrantamiento de los derechos fundamentales a la vida y a la salud, pues no se puede anteponer una disposición reglamentaria como condición para hacer efectivas tales garantías constitucionales.

4. Administración del régimen de salud subsidiado de conformidad con el Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales –SISBENy el derecho a la atención en salud por el hecho de la afiliación a una ARS La Ley 100 de 1993 que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, establece que la afiliación a dicho sistema puede hacerse a través del régimen contributivo y del régimen subsidiado, al primero deben vincularse las personas que poseen capacidad de cotizar, en tanto que al segundo se afilian quienes no lo pueden hacer, o por lo menos no en la misma cuantía que los primeros, unos y otros obteniendo los beneficios que se conceden en cada uno de los regímenes y en la forma en que lo indica la normatividad existente al respecto, como lo

señala el artículo 157 de la Ley 100 de 1993. El régimen subsidiado en materia de salud se encuentra previsto en el artículo 211 de la Ley 100 de 1993, que lo define como el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Por su parte el artículo 213 prevé las condiciones para ser beneficiario del régimen subsidiado de salud y en ese sentido dispone que será beneficiaria toda la población pobre y vulnerable, y por consiguiente el carácter del subsidio, se establecerá según la capacidad económica de las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia, y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda. Así mismo, con el fin de dar cumplimiento a lo previsto en los artículos 48 y 49 constitucionales que establecen el derecho a la seguridad social y a la salud, así como al mandato legal previsto en la Ley 100 de 1993, en lo relativo al régimen de salud subsidiado, el Gobierno Nacional creó el programa social denominado “Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales –SISBEN-”, como un instrumento que consiste en un conjunto de reglas, normas y procedimientos, que permiten obtener información socioeconómica confiable y actualizada de grupos específicos en todos los distritos y municipios del país, y cuyo objetivo general es establecer un mecanismo técnico, objetivo, equitativo y uniforme de selección de beneficiarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales, con el fin de prestar en forma adecuada el servicio de salud dirigido a los sectores sociales que cuentan con menores recursos.

En ese orden de ideas, considerando que la atención en salud es una tarea programática de carácter social a cargo del Estado y de los asociados, se estableció un sistema de seguridad y atención integral con el fin de asegurar el acceso de todos a los servicios de salud. Al respecto, los artículos 298, 311, 356 y 357 de la Constitución Nacional, asignan la responsabilidad de la ejecución de la política social de carácter asistencial de los sectores más pobres de la población colombiana, a los departamentos, municipios y distritos, para lo que deben llevar a cabo un proceso de focalización del gasto social (art. 30 Ley 60 de 1993), “...definido como el proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de población más pobre y vulnerables”. Sobre el particular, la Corte en la sentencia T-121 de 2005, señaló lo siguiente: “ (…) Para la consecución del objetivo antes mencionado, el legislador adoptó una serie de regulaciones en relación con el sistema general de seguridad social en salud, entre las cuales se hallan las referentes al régimen subsidiado de salud (L. 100/93, arts. 211 y ss). El propósito del régimen subsidiado es financiar la atención en salud a las personas que no tienen capacidad de cotizar. La vinculación al sistema se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de la solidaridad de que trata la Ley 100. Además, la forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Los afiliados al Sistema mediante régimen subsidiado son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada

en el sistema general de seguridad social en salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. La administración del régimen subsidiado corresponde a las direcciones locales, distritales o departamentales de salud, las cuales suscribirán contratos de administración del subsidio con las entidades promotoras de salud EPS que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las EPS que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud obligatorio. (…)”. En resumidas cuentas, mediante la instauración y desarrollo del SISBEN, el Estado Colombiano ha conseguido ejecutar una política pública con carácter social, dirigida a lograr la cobertura en salud para el régimen subsidiado en los sectores sociales más vulnerables, es decir, aquellos segmentos de la población cuyos recursos económicos son escasos, con el propósito de que puedan acceder en forma regular y continua al servicio de salud, exigiendo para ello solamente el cumplimiento de unos requisitos legales mínimos. Ahora bien, de conformidad con la normatividad vigente sobre la materia es claro que el deber de prestar la atención en salud solamente surge para la EPS o ARS en el momento en que la persona adquiere la calidad de afiliado-cotizante o beneficiario, en ese entendido mientras el usuario del servicio público de salud no ostente tal calidad de afiliado al sistema, no tiene un derecho formal al acceso en la prestación del servicio, y como consecuencia lógica al no hacer

parte del sistema de seguridad social en salud, no surge para ninguna entidad prestadora del servicio público de salud la obligación legal de atenderlo en las contingencias de salud que padezca. Así pues, una vez se adquiere la calidad de afiliado-cotizante o beneficiario, inmediatamente surge para la entidad prestadora de salud la obligación de atender en forma oportuna y eficiente al usuario del servicio, prestándole la atención que requiera de acuerdo con los niveles de atención en salud, y si bien es cierto que las EPS o ARS tienen el deber de acatar lo establecido en las disposiciones reglamentarias en materia de salud, esto es, en los planes obligatorios de salud –POS o POSS-, dicha circunstancia no es óbice para negar los procedimientos que requieren los afiliados, especialmente si están de por medio sus derechos fundamentales a la vida y a la salud.

5. El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –POSSy las condiciones que se exigen para que el tratamiento que se encuentra excluido del Plan de Beneficios sea autorizado y costeado por la entidad Administradora del Régimen Subsidiado –ARSDe conformidad con lo previsto en el artículo 13 del Decreto 806 de 1998, se entiende por Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen subsidiado y que están obligadas a garantizar las entidades promotoras de salud y las cajas de compensación familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del régimen subsidiado.

Cabe aclarar, que si bien el propósito principal del régimen de salud subsidiado

es lograr que haya una cobertura amplia y mayoritaria, debido a la administración de los recursos y con el propósito de lograr que la focalización del gasto social sea efectiva, se han previsto una serie de exclusiones y limitaciones para la prestación de ciertos servicios de salud. Pero además, la normatividad vigente señala que cuando el interesado está afiliado al régimen subsidiado, puede acudir a las instituciones públicas o privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios, y ordena que en el caso de los beneficiarios del régimen subsidiado, éstos tendrán prioridad para ser atendidos. De otra parte, la Corte ha señalado en diversa jurisprudencia que la acción de tutela procede para proteger el derecho a la salud en conexidad con la vida, únicamente en aquellos eventos en que: i) la falta del medicamento, tratamiento o diagnóstico amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte sino también cuando la ausencia de ellos afecta las condiciones de existencia digna, ii) el medicamento, diagnóstico o tratamiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del Plan Obligatorio de Salud –POS-, iii) se encuentre probada la incapacidad económica, esto es que el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo del medicamento, de la prueba médica, o del tratamiento que demanda y iv) el medicamento, el examen diagnóstico o el tratamiento hayan sido prescritos por un médico tratante adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliado el tutelante. En esos términos, si el tratamiento médico que se solicita es necesario para

garantizar los derechos fundamentales a la vida y a la salud, debido a que la enfermedad o patología que padece el paciente está dentro de aquellas que la normatividad vigente ha calificado como enfermedades catastróficas o ruinosas, o que aún no encontrándose calificada en ese rango médico, la no práctica del tratamiento o procedimiento médico que necesita el paciente pueda llegar a generar detrimento en su salud, es obligación de la entidad que presta el servicio público de salud autorizar y hacer efectiva su realización con el fin de evitar el quebrantamiento de tales garantías constitucionales. Ahora bien, para que el amparo constitucional por vía de tutela proceda en aquellos casos en que una persona pertenezca al régimen de salud subsidiado –SISBEN-, se encuentre en estado de debilidad manifiesta a causa de una enfermedad y por consiguiente necesite la práctica de un tratamiento médico o el suministro de un medicamento que no esté cubierto por el POSS; es indispensable que el paciente realmente no pueda sufragar el costo de tales procedimientos y que además no pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud. Con ese propósito, la Corte ha establecido una presunción en el sentido de que la persona que esté inscrita en el régimen subsidiado de salud –SISBEN-, carece de recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los tratamientos, procedimientos, intervenciones quirúrgicas o medicamentos que le hayan sido prescritos por el médico tratante de la ARS a la que se encuentre afiliado, de forma tal que cuando el usuario del sistema cuenta con medios de pago, se desvirtúa la presunción establecida a su favor.

Al respecto esta Corporación en sentencia T-410 de 2002 dijo lo siguiente: “ (…) Así mismo, se presume que el paciente no puede sufragar el costo del examen ni de los medicamentos requeridos porque al encontrarse afiliada al Sisben nivel 1, se presume su incapacidad para sufragar el costo de los exámenes y del tratamiento prescritos por un médico de la entidad prestadora de servicios de salud a la cual est