CC - T362-2007

Sentencia T-362/07

ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Elementos para su configuración/ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Casos en que pese a la identidad de procesos no se configura temeridad/ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Evaluación conducta/ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Presupuestos S I S T E M A G E N E R A L D E S E G U R I D A D S O C I A L E N S A L U DE x c e p c i ó n a l c u m p l i m i e n t o d e c o p a g o s o c u o t a s m o d e r a d o r a s SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio para personas que no tienen recursos económicos SISTEMA GENERAL DE SALUD-Pago cuotas moderadoras tiene por finalidad racionalizar uso de servicio publico de salud DERECHO A LA SALUD-Casos en que se debe prescindir de los copagos y cuotas moderadoras/DERECHO A LA SALUD-Pago de cuota de recuperación o de copago por tener capacidad económica/DERECHO A LA SALUD-Pago de cuota de recuperación o de copago no debe ser obstáculo para acceder al servicio médico

Referencia: expediente T-1545494

Acción de tutela instaurada por Liliana María López García contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.

Magistrado Ponente:

Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA

Bogotá, D.C. diez (10) de mayo de dos mil siete (2007).

La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro de proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Cuarto de Menores de Medellín que resolvió la acción de tutela promovida por Liliana María López García contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.

I. ANTECEDENTES El 20 de diciembre de 2006, la ciudadana Liliana María López García interpuso acción de tutela ante el Juzgado Cuarto de Menores de Medellín contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la integridad personal.

Fundamentó su acción en los siguientes hechos y consideraciones:

1. Hechos: 1.1 La accionante sostiene que en el año 2005, su médico tratante le diagnosticó la enfermedad denominada Distonía Cervical. 1.2 Señala que el tratamiento médico para la recuperación de su estado de salud, es prestado por la EPS del Régimen Subsidiado Saludvida, en razón a su clasificación en el nivel dos (2) del SISBÉN. 1.3 Indica que de acuerdo con dicho diagnóstico, su médico tratante adscrito a la EPS del Régimen Subsidiado Saludvida le ordenó el suministro del

medicamento Toxina Botulínica 300 unidades. 1.4 Dado que el medicamento prescrito se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado - POSS, afirma que la EPS Saludvida le negó su entrega. 1.5 Conforme a lo anterior, y ante la imposibilidad económica de adquirir por su cuenta el medicamento ordenado, la actora manifiesta que presentó una acción de tutela ante el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Medellín contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la integridad personal. 1.6 Señala que en aquella oportunidad, solicitó al juez de tutela ordenar a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia el suministro del medicamento Toxina Botulínica 300 unidades, así como la prestación de los servicios médicos que requería, sin que para ello, la Entidad accionada pudiera exigirle la realización de pagos compartidos. 1.7 Sostiene que mediante sentencia única de instancia del día 8 de noviembre de 2006, el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Medellín concedió parcialmente el amparo invocado. Para el efecto, ordenó a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia autorizar la entrega del medicamento Toxina Botulínica 300 unidades y prestar el tratamiento médico que la actora necesita. 1.8 Afirma, sin embargo, que en el numeral tercero de su providencia, el juez de tutela dispuso: “No se exonerará a la accionante de cancelar los copagos y las cuotas recuperadoras, pues no obstante haber manifestado en el escrito de

tutela su incapacidad de pago, de conformidad con el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004, expedido por el CNSSS, la enfermedad que padece la accionante, no se encuentra dentro de las excepciones para cancelar copagos.” 1.9 La actora indica que como consecuencia de la decisión del juez de tutela, en el sentido de no ordenar la exoneración de los pagos compartidos, una vez se acercó a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia para recibir el medicamento Toxina Botulínica, la Entidad le indicó que para ello debía efectuar un pago compartido por el valor de $358.380, además de la suma de $19.370 correspondiente al costo de su aplicación. 1.10 Manifiesta que con posterioridad a la exigencia de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia consistente en la realización de los pagos compartidos, su médico tratante le señaló que el medicamento Toxina Botulínica debía ser suministrado cada tres meses por un término indefinido. 1.11 La accionante sostiene que no puede dar cumplimiento a la exigencia de los pagos compartidos. Esto por cuanto, conforme a su condición de madre cabeza de familia de dos hijos menores de edad, trabajaba como vendedora ambulante para proveer a sus hijos de los medios de subsistencia mínimos. Sin embargo, explica que como consecuencia de la enfermedad que padece, desde el año 2005 se encuentra incapacitada para trabajar. En este sentido, aduce que si no cuenta con los recursos económicos necesarios para garantizar a sus hijos la satisfacción de sus necesidades básicas, mucho menos para efectuar dichos pagos. 1.12 Finalmente, la accionante indica que la presente solicitud de amparo se

fundamenta en hechos acaecidos con posterioridad a la interposición de la primera acción de tutela. Al respecto sostuvo: “Si bien estaríamos hablando de una tutela por los mismos hechos y derechos, el juzgado no ahondó sobré mis condiciones económicas, por lo cual estas se convierten en un hecho nuevo no planteado claramente en la tutela anterior.” 1.13 En el mismo sentido, en criterio de la accionante, constituyen hechos nuevos, por un lado, la manifestación de su médico tratante acerca de que el medicamento Toxina Botulínica debe ser suministrado cada tres meses por un término indefinido, y por otro, el costo del pago compartido, el cual, señala, fue de su conocimiento después de la primera sentencia de tutela.

2. Solicitud de tutela 2.1 Por lo anterior, el día 20 de diciembre de 2006, la ciudadana Liliana María López García interpuso acción de tutela ante el Juzgado Cuarto de Menores de Medellín contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la integridad personal. 2.2 En su criterio, “[e]s claro que la exigencia del copago para seguirme realizando la aplicación de la droga ordenada es igual a negarme la atención en salud, pues por mis condiciones económicas donde a la fecha no tengo ningún tipo de ingreso, el tratamiento es indefinido y aún cuando no sea considerado de alto costo, lo cierto es que para mi si es de un costo inalcanzable.” 2.3 Con fundamento en las consideraciones y hechos descritos anteriormente, la accionante solicita que el juez de tutela ordene a la Dirección Seccional de

Salud de Antioquia, autorizar el suministro del medicamento Toxina Botulínica sin que para ello dicha Entidad pueda exigir pagos compartidos y cuotas moderadoras.

3. Trámite de instancia 3.1 La acción de tutela fue tramitada ante el Juzgado Cuarto de Menores de Medellín, el cual mediante auto del día 21 de diciembre de 2006 ordenó su notificación a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.

Respuesta de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. 3.2 En escrito dirigido el día 28 de diciembre de 2006, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, solicitó al juez de tutela declarar la improcedencia de la presente acción. 3.3 Para ello, la Entidad sostuvo que la interposición de la acción de tutela sub judice constituye una actuación temeraria, por cuanto, tal y como lo señaló la accionante en su escrito, en una anterior oportunidad la actora presentó una solicitud de amparo constitucional con fundamento en los mismos hechos y pretensiones, e igualmente dirigida contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. 3.4 Al respecto, la Entidad accionada precisó: “La Sra. López García, como ella misma lo manifiesta, mediante el fallo del Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Medellín, se le está brindando tanto el suministro de los medicamentos objeto de la tutela de ese entonces, como también el tratamiento integral por la patología padecida. El juez en consideración a la normatividad vigente para la exoneración de los copagos y frente a los

parámetros establecidos para su aplicación, mediante el mismo fallo negó su aplicación.”

4. Pruebas relevantes que obran en el expediente. 4.1 Folio 13, cuaderno 2, copia del carné de afiliación de la Sra. Liliana María López a la EPS del régimen subsidiado Saludvida, en el nivel dos (2) del SISBÉN, a partir del día 16 de diciembre de 2005 con vigencia indefinida. 4.2 Folio 14, cuaderno 2, copia de la factura No 97-023093 expedida el día 5 de diciembre de 2006 por el Hospital La María ESE, para la realización del pago compartido a nombre de la usuaria Liliana María López García, por la suma de $ 358.380. 4.3 Folio 15, cuaderno 2, copia de la factura No 056619 expedida el día 7 de diciembre de 2006 por la Fundación Instituto Neurológico de Antioquia, para la cancelación del valor correspondiente a la aplicación del medicamento Toxina Botulínica, a nombre del cliente Liliana María López García, por la suma de $19.370. 4.4 Folios 18 - 19, cuaderno 2, copia de la sentencia de tutela del día 8 de noviembre de 2006 del Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Medellín, mediante la cual tuteló los derechos fundamentales de la Sra. López García a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal. En consecuencia, en el numeral segundo de su providencia, el Juzgado ordenó a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia el suministro del medicamento

ordenado a la paciente por su médico tratante. En el numeral tercero de la sentencia, el juez de instancia negó la exoneración de los pagos compartidos a favor de la accionante para la entrega del medicamento Toxina Botulínica 300 unidades.

II. LA SENTENCIA QUE SE REVISA En sentencia única de instancia del día 11 de enero de 2007, el Juzgado Cuarto de Menores de Medellín negó el amparo invocado.

Para ello, el juez de tutela acogió los argumentos expuestos por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, en el sentido de considerar que la interposición de la presente acción de tutela constituye una actuación temeraria. Al respecto, afirmó que las dos acciones de tutela presentadas por la accionante guardan identidad de partes, se fundamentaron en los mismos hechos y que en las dos oportunidades, la actora solicitó la protección de los mismos derechos fundamentales. Adicionalmente, el juez de tutela señaló: “Por lo tanto, no ha habido acontecimientos sobrevinientes, súbitos, nuevos o excepcionales, que justifiquen la presentación de la nueva tutela; la insolvencia económica de la actora fue puesta en conocimiento del juez constitucional quien amparado en el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 expedido por el CNSSS se abstuvo de exonerarla de los copagos.” Por último, el Juzgado Cuarto de Menores de Medellín señaló que la interposición de la presente acción, no constituye el mecanismo procesal adecuado para que la accionante manifieste su inconformidad con el anterior

fallo de tutela. En su criterio, para ello, en lugar de presentar una nueva solicitud de amparo, la actora debió impugnar la decisión adoptada el día 8 de noviembre de 2006 por Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Medellín.

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE.

1. Competencia De conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y con la selección y el reparto efectuados el 23 de febrero de 2007, esta Sala es competente para revisar las decisiones judiciales mencionadas.

2. Problema Jurídico 2.1 De acuerdo con los hechos expuestos, en el presente caso corresponde a la Corte Constitucional determinar si, dada la condición de salud actual de la Sra.

López García, y en consideración a sus escasos recursos económicos, existe vulneración de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, como consecuencia de la presunta exigencia por parte de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, consistente en la realización de pagos compartidos para el suministro del medicamento que requiere a fin de recuperar su estado de salud. 2.2 Para dar solución al problema jurídico planteado, esta Sala de Revisión reiterará el criterio jurisprudencial conforme al cual, la exigencia de pagos compartidos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema de seguridad social en salud, no puede representar un obstáculo para que los pacientes de escasos recursos puedan acceder a la prestación de servicios médicos que

necesitan. 2.3 Antes de abordar el problema jurídico del presente caso, esta Sala estima necesario resaltar que de acuerdo con los hechos y consideraciones expuestas durante el trámite de la presente acción de tutela, en una anterior oportunidad la accionante interpuso una acción de tutela ante el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Medellín contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la integridad personal. En éste escrito de tutela, la accionante solicitó al juez de instancia que ordenara a la Entidad el suministro del medicamento Toxina Botulínica 300 unidades, así como la prestación de los servicios médicos que requería, sin que para ello, dicha Entidad pudiera exigirle la realización pagos compartidos. 2.4 En primer lugar, dado que los hechos y pretensiones de la acción de tutela que fueron analizados por el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Medellín en la sentencia de tutela del día 8 de noviembre de 2006, guardan similitud con los hechos y pretensiones que fueron considerados por el Juzgado Cuarto de Menores en el fallo de tutela que ahora es objeto de revisión de esta Sala, se determinará sí la presente solicitud de amparo resulta temeraria, y en consecuencia, debe ser decidida desfavorablemente. 2.5 Finalmente, con base en lo anterior, y en el evento en que la presente acción de tutela no constituya una actuación temeraria, esta Sala determinará si es procedente amparar los derechos fundamentales a la integridad personal, a la salud y a la vida digna de la accionante, presuntamente vulnerados por la

Dirección Seccional de Salud de Antioquia.

3. Temeridad en la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia. 3.1 El artículo 38 del Decreto 2591 de 1991, “Por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política” señala que existe actuación temeraria “Cuando sin motivo expresamente justificado la misma acción de tutela sea presentada por la misma persona o su representante ante varios jueces o tribunales (…)”, caso en el cual “(…) se rechazarán o decidirán desfavorablemente todas las solicitudes.” 3.2 En desarrollo de dicha norma, en reiteradas oportunidades, esta Corte ha indicado que en principio, la configuración de una actuación temeraria se desprende de la concurrencia de los siguientes elementos: (i) que las acciones de tutela hayan sido presentadas por el mismo accionante, su representante legal o su agente oficioso contra el mismo accionado; (ii) que las solicitudes de amparo se fundamenten en los mismos hechos o en la misma causa; (iii) que el accionante busque a través de las acciones de tutela interpuestas, la protección de las mismas pretensiones y derechos fundamentales; y (iv) que la presentación de la nueva acción de tutela carezca de justificación suficiente, en violación directa del principio de la buena fe y del adecuado ejercicio del derecho a la administración de justicia. 3.3 Sin embargo, tal y como lo ha sostenido esta Corte, la sola concurrencia de los elementos señalados no deriva necesariamente en la configuración de una actuación temeraria, y por lo tanto, en la imposición de las medidas previstas

por la ley para sancionarla. En consecuencia, sólo en el caso en que el juez de tutela determine que la interposición de las múltiples acciones de tutela obedeció a una actuación dolosa o amañada por parte del actor, procede la declaratoria de improcedencia de la acción de tutela y la aplicación de dichas sanciones. 3.4 En efecto, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que aunque dos o más solicitudes de amparo guarden identidad de partes, identidad de hechos o de causa, e identidad de pretensiones, antes de declarar la improcedencia de la acción, el juez de tutela debe examinar cuidadosamente las circunstancias particulares del caso y las condiciones especiales del actor. Ello por cuanto, la verificación y aplicación formal de los supuestos de la actuación temeraria por parte del juez de tutela, sin un adecuado análisis de los fundamentos fácticos del caso, así como de la situación particular del accionante, puede derivar en la vulneración de sus derechos fundamentales. 3.5 Al respecto, en la sentencia T-433 de 2006, la Corte precisó los casos en los cuales, previo el análisis detallado de los hechos y consideraciones de la nueva acción de tutela, a pesar de la identidad de procesos, no se configura una actuación temeraria. En este sentido, indicó: “Con referencia a la verificación de que el caso no configure una excepción al uso temerario de la tutela pese a la presunta triple identidad de los procesos, la Corte ha desarrollado varios criterios. Se ha sostenido que la declaratoria de improcedencia de la tutela por temeridad debe analizarse desde una perspectiva distinta a la meramente procedimental, cuando el

ejercicio simultáneo o repetido de la acción de tutela se funda en: (i) la condición del actor que lo coloca en estado ignorancia o indefensión, propio de aquellas situaciones en que los individuos obran por miedo insuperable o por la necesidad extrema de defender un derecho y no por mala fe, (ii) en el asesoramiento errado de los profesionales del derecho, (iii) en la consideración de eventos nuevos que aparecieron con posterioridad a la interposición de la acción o que se omitieron en el trámite de la misma, o cualquier otra situación que no se haya tomado como base para decidir la(s) tutela(s) anterior(es) que implique la necesidad de proteger los derechos fundamentales del demandante, y por último (iv) se puede resaltar la posibilidad de interponer una nueva acción de amparo cuando la Corte Constitucional profiere una sentencia de unificación, cuyos efectos hace explícitamente extensivos a un grupo de personas que se consideran en igualdad de condiciones, incluso si con anterioridad a dicha sentencia presentaron acción de tutela por los mismos hechos y con la misma pretensión .” (Negrilla fuera del texto original). 3.6 Así mismo, la citada sentencia sostuvo que para determinar la improcedencia de la acción de tutela como consecuencia de una actuación temeraria, frente al primer criterio, bajo determinadas circunstancias, la imposición del cumplimiento de los requisitos formales de la acción de tutela, puede constituir una carga desproporcionada para el accionante. Sobre el particular, la providencia explicó: “Respecto del primer criterio, la Corte ha sostenido que las condiciones particulares de los demandantes pueden dar lugar a que se haga uso impropio

de la acción de tutela. De tal forma que los requisitos formales de la misma se convierten en una carga desproporcionada para ciertas personas. Así, la situación de algunos sujetos de especial protección constitucional, como también condiciones extremas de necesidad o ignorancia, traen consigo la imposibilidad de una asesoría idónea para hacer buen uso del amparo, o de estructurar una solicitud elaborada y clara ante el juez. En estos casos, cuando el uso inadecuado de la acción de tutela se manifiesta mediante la interposición de varias acciones o la omisión de datos relevantes para decidir, el deber del juez de amparo es procurar la protección de los derechos fundamentales antes que declarar la improcedencia con base en la temeridad.” 3.7 Así, bajo las circunstancias anteriores, si el juez de tutela concluye que de acuerdo con los hechos y consideraciones que fundamentan la identidad de acciones, no se configura una actuación temeraria, deberá garantizar la prevalencia de los derechos fundamentales vulnerados y amenazados, y en consecuencia, conceder el amparo invocado. 3.8 En suma, existe actuación temeraria con relación a la acción de tutela, en los casos en que el juez de tutela determine que las múltiples acciones interpuestas guardan identidad de partes, de objeto, de causa pretendi y carecen de justificación constitucional suficiente. Conforme a las normas que regulan la materia, en tales casos, el juez de instancia deberá declarar la improcedencia de las solicitudes de amparo e imponer las sanciones a que haya lugar. Sin embargo, la declaratoria de improcedencia de la acción de tutela, como consecuencia de la temeridad, no opera de manera automática. En

virtud de la prevalencia de los derechos fundamentales, el juez de tutela debe examinar cuidadosamente las circunstancias particulares del caso, la situación especial del accionante, así como el fundamento fáctico que soporta la presentación de las nuevas solicitudes de amparo. Ello por cuanto, en consideración a los hechos y consideraciones del caso concreto, en el evento en que el cumplimiento de los requisitos formales de la acción de tutela constituya una carga desproporcionada para el actor, el juez de instancia deberá garantizar la efectividad y protección de los derechos fundamentales.

4. Alcances de la exigencia de pagos compartidos y cuotas moderadoras a los afiliados del régimen de seguridad social en salud. Reiteración de jurisprudencia. 4.1 En reiteradas ocasiones, esta Corporación ha afirmado que la exigencia de pagos compartidos y cuotas moderadoras a los afiliados del sistema de seguridad social en salud, no es absoluta. En este sentido la Corte ha precisado que con el propósito de garantizar la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de los afiliados o beneficiarios del sistema de seguridad social en salud, en los casos en que como consecuencia de su situación económica no puedan efectuar tales pagos para acceder a la prestación de los servicios médicos que requieren, corresponde la inaplicación de las normas legales y reglamentarias que disponen dicha exigencia.

Al respecto, en la sentencia T-407 de 2006 la Corte estableció: “[e]l legislador y la reiterada jurisprudencia de esta Corte han establecido que el cobro de las cuotas moderadoras y de copagos no puede constituirse en una barrera de acceso a los servicios de salud de la población más pobre. En

efecto, cuando los afiliados no tienen la suficiente capacidad económica para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto costo y requieren los servicios de salud con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria, este Tribunal ha entendido que los derechos fundamentales de las personas deben primar sobre cualquier otro tipo de derechos, por lo que, ante el conflicto anteriormente descrito es claro que en estas situaciones debe inaplicarse la legislación y ordenar la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos fundamentales de los individuos y, cuando so pretexto del cumplimiento de aquella se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo.”(Negrilla fuera del texto original) 4.2 En el mismo sentido, la Corte Constitucional ha precisado que el fundamento de la inaplicación de las disposiciones legales y reglamentarias mediante las cuales, los afiliados del sistema de seguridad social en salud deben hacer pagos compartidos y pagar cuotas moderadoras, no obedece a que una exigencia en tal sentido no se encuentre amparada por la Constitución y las leyes pues, en todo caso, dichos pagos realizan el principio de solidaridad y contribuyen a viabilizar el sistema.” Así, la Corte ha afirmado que aunque los pagos compartidos y las cuotas moderadoras encuentran su justificación en

la materialización de importantes principios constitucionales, la obligación en comento no puede hacerse exigible en los casos en que con ello, se amenace o vulnere los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de los pacientes de escasos recursos. Sobre el particular, en la sentencia T-310 de 2006 la Corte precisó: “Sin embargo, tal y como lo señaló esta Corporación en sentencia T-1070 de 2004, una exigencia reglamentaria, si bien, no es contraria a la Constitución, no puede aplicarse cuando con ella se desconozcan los derechos fundamentales a la vida y a la salud, por cuanto resultaría totalmente equivocado dar prelación a disposiciones que, dadas las circunstancias del caso concreto, podrían contrariar derechos consagrados en la Carta Fundamental. Recordemos que la misma ley ya había señalado que la cancelación de dichas cuotas de recuperación en ningún caso pueden convertirse en un obstáculo para que la población más pobre acceda a los servicios de salud.” (Negrilla fuera del texto original). 4.3 Sobre las circunstancias en las cuales, con el propósito de proteger la eficacia de los derechos fundamentales, procede la inaplicación de las normas legales y reglamentarias que fundamentan la exigencia de los pagos compartidos y cuotas moderadoras, y por lo tanto de su exoneración, en la sentencia T-296 de 2006 la Corte concluyó: [1] Cuando la persona que necesita un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor.

[2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstáculo para acceder a la prestación del servicio.” (Negrilla fuera del texto original). 4.4 Conforme a lo anterior, en varias ocasiones, en los eventos en que la exigencia de pagos compartidos o cuotas moderadoras a los pacientes de escasos recursos, ha constituido un obstáculo para su acceso efectivo a la atención médica que requieren, esta Corporación ha tutelado sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, y en consecuencia, ha ordenado que la entidad territorial, o la EPS del régimen contributivo o subsidiado, según el caso, suministre los servicios médicos prescritos, absteniéndose de exigir para ello la realización de dichos pagos. 4.5 Ahora bien, esta Sala debe resaltar que, en todo caso, la inaplicación de las normas legales y reglamentarias que exigen los pagos y cuotas en comento, procede en los casos en que el juez de tutela logre verificar que dada la situación económica del afiliado, este no puede sufragar su costo, y por lo tanto, no puede acceder a los servicios médicos que necesita, situación que deriva en la vulneración de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. Con relación a las reglas jurisprudenciales sobre las pruebas necesarias para la

determinación de la incapacidad económica del accionante, entratándose de pagos compartidos y cuotas moderadoras, en la sentencia T-036 de 2006 la Corte indicó: “(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los térmi