CC - T379-2012

Sentencia T-379/12

DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia sobre carácter fundamental y procedencia para su protección DERECHO A LA SALUD-El transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales DERECHO A LA SALUD-Orden a EPS asumir gastos de transporte y estadía en otra ciudad Referencia: expediente T-3325842 Acción de tutela instaurada por Bertha Ruby Toro Toro en contra de CAPRECOM EPS y del Instituto Departamental de Salud de Nariño.

Magistrada Ponente:

ADRIANA M. GUILLÉN ARANGO

Colaboró: Federico Suárez Ricaurte

Bogotá, DC., el veintidós (22) de mayo de dos mil doce (2012). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y la magistrada Adriana M. Guillén Arango, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente: SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo dictado por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pasto, Nariño, el quince (15) de noviembre de dos mil once (2011), dentro de la acción de tutela instaurada por Bertha Ruby Toro Toro en contra de CAPRECOM EPS y del Instituto Departamental de Salud de Nariño.

I. ANTECEDENTES

2

1. Hechos 1.1. El 1 de noviembre de 2011, la señora Bertha Ruby Toro Toro interpuso acción de tutela contra Caprecom EPS y contra el Instituto Departamental de Nariño, argumentando los siguientes hechos y pretensiones: 1.2. La actora afirma que se desempeña, junto con su esposo, como cuidadora de la finca Villa Rosas, en la vereda San Alejandro del municipio de Guaitarilla, Nariño, lugar en el que también viven su hijo. Sostiene que su sustento proviene de labores propias de la agricultura cultivo de frijol y maíz, y de lo poco que logra conseguir su esposo trabajando como jornalero con dos bueyes aradores. De igual manera, expresa que no reciben pago alguno por cuidar la mencionada finca debido a que les brindan vivienda a ella y a su familia. 1.3. La actora hace parte del régimen subsidiado de salud y pertenece al nivel 1 del SISBEN. Ha sido diagnosticada con insuficiencia renal crónica terminal desde julio de 2004, según consta en la Epicrisis de la Clínica RTS Sucursal Pasto, por el servicio de nefrología-unidad renal. Inicialmente tuvo el tratamiento de diálisis peritoneal, pero desde mayo de 2011 ingresó al programa de hemodiálisis. La señora Toro Toro también sufre de hipertensión arterial desde 2004, no obstante en la historia clínica se establece que la principal enfermedad de la accionante es la insuficiencia renal crónica terminal. 1.4. El médico tratante prescribió la práctica de diálisis durante tres días de la semana: martes, jueves y sábados. Tal tratamiento fue autorizado por

CAPRECOM EPS en la Clínica RTS de la ciudad de Pasto. La actora afirma que “en aquella clínica han valorado mi salud con responsabilidad y me han atendido gentilmente.” 1.5. Respecto a su situación personal, la señora Bertha Ruby Toro Toro expresó lo siguiente: “Debido a mi crítico estado de salud, me es tormentoso soportar el dolor en el viaje desde el municipio de Guaitarilla a la ciudad de Pasto, razón por la cual me es imposible viajar los tres días a la semana en que se practican mis rutinas de hemodiálisis, por tanto, me he visto en la obligación de pagar una habitación con la respectiva alimentación en la ciudad de Pasto y de estar en mi lugar de trabajo sólo los fines de semana. (…) Mis ingresos son nulos y lo poco que gana mi esposo lo ocupa en gastos familiares de primera necesidad.” 1.6. Las pretensiones de la actora son las siguientes: 3 “Ordenar al Director de la EPS Caprecom o en su defecto al Director del Instituto departamental de Salud de Nariño: cubrir no sólo con los costos médicos y clínicos derivados de mi grave enfermedad, sino también prestar la atención integral que mi grave condición de salud necesita permanentemente, para preservar mi vida y evitar el agravamiento de la enfermedad que me aqueja, incluyendo los gastos de transporte, alojamiento y alimentación en la ciudad de Pasto. Ordenar el pago de todo el gasto equivalente a transporte, alojamiento y alimentación realizado por mi persona desde el 17 de mayo de 2011 hasta que el médico tratante lo vea necesario, debido a que la gravísima enfermedad que me aqueja la debo soportar de

por vida. Para evitar presentar tutela por cada evento, solicitó ordenar que la atención se preste en forma integral es decir todo lo que requiera en forma permanente y oportuna. Ordenar al Fosyga rembolsar a la EPS los gastos que realice en el cumplimiento de esta tutela (…)”

2. Respuesta de las entidades demandadas.

2.1. CAPRECOM EPS.

La entidad demandada, mediante escrito presentado el 9 de noviembre de 2011, solicitó “no tutelar los derechos expuestos en la presente acción en contra de la entidad que represento en tanto no existe violación de derechos fundamentales, no existe riesgo inminente, CAPRECOM, no ha negado la autorización de servicios médicos que demanda la patología de la actora por considerarse eventos POS y ha asumido los costos mensuales de un procedimiento integral por valor de $2.350.000 aun pese a recibir un valor de UPC mensual por la afiliada de $298.911.60.”. Adicionalmente, solicitó “establecer en cabeza del Instituto Departamental de Salud de Nariño la plena responsabilidad legal de proporcionar al tutelante la ayuda social para el servicio de trasporte (sic), arrendamiento y alimentación que solicita la accionante por tratarse la solicitud de una clara exención de POS con base en la legislación que se referencia …” El argumento central de la entidad es que los artículos 33 y 34 del Acuerdo 08 de 2009 “Por el cual se aclaran y actualizan los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”, indica que el transporte de los pacientes sólo se constituye evento POS cuando la remisión se realiza en ambulancia para lo cual necesariamente el usuario debe encontrarse hospitalizado. Y, además, sostiene que el transporte para pacientes

ambulatorios esto es, “aquellos que no se encuentran hospitalizados pero deben desplazarse a recibir atención, solo es POS y por ende obligatoria para 4 las EPS (sic) en los departamentos en los que aplica la UPC diferencial, situación que no aplica para el departamento de Nariño.” 2.2. Instituto Departamental de Salud de Nariño. El 8 de noviembre de 2011, la Directora del Instituto Departamental de Salud de Nariño presentó escrito solicitando al Juez “no tutelar las peticiones de suministro de Transporte, Alojamiento y Alimentación solicitados por la accionante, ya que dichas solicitudes, como ya lo referimos, escapan totalmente de nuestras competencias asignadas por Ley.”. Y de manera subsidiaria, en caso de que se conceda la protección invocada “ordenar a Caprecom EPS, como entidad prestadora de los servicios de salud de su afiliada garantizar el suministro de transporte para la paciente, Berta (sic) Ruby Toro y requerido únicamente en virtud de su tratamiento médico en la ciudad de Pasto. Facultando a dicha entidad recobrar ante el FOSYGA, por los dineros invertidos en ello (…)”. La entidad afirmó que la atención de la insuficiencia renal crónica se había realizado de manera satisfactoria, “se trata de patología o atención de alto costo, incluida en el POS-S su manejo integral es de responsabilidad de la EPS entendiéndose incluido exámenes, valoraciones, insumos, medicamentos, procedimientos, quirúrgicos terapias, así como todo aquello que este (sic) relacionado íntimamente con su patología y requiera para la recuperación de su salud, por lo cual de la manera mas (sic) respetuosa solicitamos ordenar a

la EPS CAPRECOM asumir la prestación de Tratamiento integral requerido por la señora Berta (sic) Ruby Toro en virtud de su patología de Insuficiencia renal crónica y en consecuencia la realización continua de sus sesiones de hemodiálisis en las condiciones ordenadas por su médico tratante.” Adicionalmente, expresó que se torna ilegal que se le obligue asumir los gastos de transporte de la actora: “dentro de las competencias establecidas por la Ley 715 de 2011 a las entidades territoriales en materia de salud, en ningún caso se determina que debe darse cubrimiento al servicio de transporte a los usuarios que requieran acceder a un servicio de salud y que por tal razón deban desplazarse fuera del lugar de residencia, en tal sentido se torna totalmente ilegal que vía de tutela se obligue a esta Institución a sufragar dichos servicios, por lo cual debe reiterarse el IDSN garantiza la atención en salud a la población pobre y vulnerable no afiliada del Departamento de Nariño y los servicios en salud no incluidos en el POSS de la población afiliada al Régimen Subsidiado, no podemos garantizar el suministro de transporte, alojamiento y alimentación para la paciente y un acompañante en los términos hoy solicitados.”

3. Pruebas En el expediente constan los siguientes documentos relevantes:

5

Allegados por la demandante: - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Bertha Ruby Toro Toro, documento en el que se certifica que nació el 20 de agosto de 1971, motivo por el cual tiene 40 años. (F. 17) - Copia del carnet de afiliación a Caprecom EPS de Bertha Ruby Toro Toro (F.

18), por el cual se acredita que se encuentra afiliada desde el 1 de abril de 2003 y que hace parte del nivel 1 del régimen subsidiado. - Copia de las fórmulas médicas emitidas en la RTS Sucursal de Pasto por el nefrólogo Oscar Armando Guerrero en las cuales se indican los medicamentos que la señora Toro debe ingerir. Estas prescripciones son del 27 de octubre, 27 de septiembre, 23 de agosto, 19 de julio, 14 de junio y 17 de mayo de 2011. (F. 11-16) - Copia de la epicrisis clínica de Bertha Ruby Toro Toro expedida por Caprecom el 18 de octubre de 2011. (F. 8-9) En el texto consta que la actora tiene hipertensión arterial desde el 2004 y también que sufre de insuficiencia renal crónica terminal desde julio de 2004, así como el resumen de la atención prestada por la EPS, el examen físico, el diagnóstico, la fómula médica y los resultados de laboratorio. - Certificación expedida por el especialista Oscar Armando Guerrero, médico internista nefrólogo de RTS SAS sucursal de Pasto, el 18 de octubre de 2011 (F. 10) En tal declaración se establece que la señora tiene el siguiente diagnóstico y el correlativo tratamiento: “padece de insuficiencia renal crónica terminal, a causa de enfermedad, el paciente se encuentra inscrito en el Programa de Hemodiálisis de esta Clínica, asistiendo a tratamiento tres veces por semana, los días martes, jueves y sábados. Sin el tratamiento la paciente se expone a un riesgo inminente de complicación y muerte.

Por tal motivo el paciente se debe desplazar tres veces por semana de su lugar de residencia en el (sic) Guaitarilla (N) a la Unidad Renal RTS – Pasto.” - Declaración juramentada de la señora Marleny Arteaga. (F. 28-29) En su testimonio afirmó lo siguiente en relación con la situación personal de la accionante: “(…) ella ya poco puede viajar para Guaitarilla por que (sic) no puede estar de allá para acá, por eso vive en mi casa en el Barrio Caicedo en un (sic) piececita hace un año, ahí cocina y duerme porque el esposo mas no se (sic) alcanza a pagar porque en el 6 campo es duro de vez en cuando una cosechita, el trabaja en el campo, solo vive de eso, los días que Berta (sic) Toro se va a la diálisis le cocino yo porque sale a las 6 y 30 de la mañana y llega a la casa a la una de la tarde los 3 días, entonces en esos días le cocino yo, por esos tres días y por la piececita me paga $150.000 mensuales, los días que no tiene diálisis cocina de ella, el esposo es (sic) que le da la plata para que me pague, el en el campo trabaja la agricultura en Guaitarilla, ellos tienen un hijo que está estudiando, yo creo que tiene 14 o 15 años, vive en Guaitarilla. (…) Ella no hace nada y el esposo le manda mensual lo que a el (sic) le alcanza para el pago de la pieza y los alimentos que consuma, inclusive que querían retirarlo al hijo de estudiar porque nos (sic) les alcanza la plata, además le toca ayudarle al papá a cuidar las matas.”

Allegados por CAPRECOM EPS: - Copias del registro de autorización por parte de CAPRECOM EPS del paquete mensual de atención integral de hemodiálisis, proferidas el 13 de octubre de 2011. (F. 33-37)

II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN.

Primera Instancia. Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pasto, Nariño. Por medio de providencia proferida el 15 de noviembre de 2011, el juez de instancia decidió no tutelar el derecho invocado por la demandante ya que: “1) En ningún momento se ha probado o se ha logrado demostrar que a la tutelante se le este (sic) negando u obstaculizando la atención integral que su estado de salud demanda, es decir no se encuentra probado que exista una acción u omisión atribuible a las entidades accionadas que comporte una vulneración de los derechos constitucionales fundamentales invocados por la accionante como presupuesto de la acción de tutela (CP art 86), en cuanto se le ha garantizado la accesibilidad y continuidad en la prestación de los servicios de salud, aspecto que sea de paso fue reconocido por la propia accionante en su escrito de tutela cuando sostuvo que CAPRECOM EPS autorizó las diálisis en la Clínica RTS de la ciudad de Pasto donde le han valorado su salud con responsabilidad y le han atendido gentilmente, aspecto que se orienta sobre la prestación oportuna, eficiente y con calidad. 2) En relación con la cobertura de gastos de transporte, alojamiento y alimentación para desplazarse de la población de 7 Guiaitarilla (sic) a Pasto para practicarse la diálisis, el despacho

no procederá a su reconocimiento al verificarse con la declaración de la señora Marleny Ruby Arteaga que la tutelante producto de su enfermedad y del procedimiento de diálisis que debe practicarse tres veces por semana en la ciudad de Pasto se vio (sic) avocada a cambiar su sitio de residencia, fijándose en la ciudad de Pasto, y que ha sido su esposo quien ha asumido los gastos que demanda su estadía como su alimentación, es decir a la fecha presente estos factores no han constituido circunstancias que obstruyan o impidan el acceso a los servicios de salud que demanda la tutelante en tanto en aplicación del principio de solidaridad vienen siendo cubiertos de forma regular por su familia.”

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Competencia. Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. El expediente de la referencia fue seleccionado para revisión por medio del auto del treinta y uno (31) de enero de dos mil doce (2012), proferido por la Sala de Selección Número Uno. Problemas jurídicos. La Sala Tercera de Revisión debe determinar si Caprecom EPS o la entidad territorial respectiva debe asumir los gastos de transporte, alojamiento y manutención de la señora Bertha Ruby Toro Toro en la ciudad de Pasto, en tanto se le adelanta el tratamiento de hemodiálisis, en razón a que manifiesta su imposibilidad de seguir asumiéndolos, como lo ha venido haciendo hasta el momento de la interposición de la acción de tutela. En caso de que esta Sala

concluya que tales servicios deban ser suministrados, un segundo problema jurídico será establecer el sujeto obligado a cancelarlos, de tal manera que se tendrá que decidir sí, en este caso, la entidad promotora de salud del régimen subsidiado está autorizada a ejercer la facultad de recobro y ante quién la efectúa. La Sala Tercera de Revisión también debe establecer sí la acción de tutela es el mecanismo conducente para ordenar el pago de los gastos de transporte, alojamiento y manutención en que ha incurrido la señora Bertha Ruby Toro Toro desde mayo de 2011, en razón del tratamiento de hemodiálisis que recibió en la Clínica RTS, Sucursal Pasto. El orden que adoptará la Sala Tercera de Revisión para resolver los problemas jurídicos objeto de estudio es: i) reiterar la jurisprudencia de la Corte sobre el suministro de transporte y estadía como requisito para acceder a un servicio de salud y la ii) solución del caso concreto. 8

1. Jurisprudencia constitucional sobre el suministro de transporte y estadía como requisito para acceder a un servicio de salud. 1.1. La Corte Constitucional ha establecido las reglas que fijan la responsabilidad en el pago de gastos como el transporte, el alojamiento y la manutención del afiliado cuando estos son indispensables para la realización de un procedimiento, un tratamiento o una operación, ordenada por el médico tratante, pero que necesariamente deben practicarse en un lugar diferente al domicilio del beneficiario. Los criterios que se expondrán en ese sentido parten de la idea de que estas erogaciones son asumidas por las entidades

promotoras de salud, de manera excepcional, bajo las causales contempladas en los artículos 421 y 432 del Acuerdo 029 del 28 de diciembre de 2011, “Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”. 1.2. El problema que se estudia en el presente caso se origina cuando los procedimientos, tratamientos o intervenciones quirúrgicas que han sido ordenados por el médico tratante no se pueden prestar en el domicilio del afiliado y ocasionan gastos de índole personal que la persona ni su familia tienen la capacidad de asumir, pero que no se enmarcan en las causales del Plan Obligatorio de Salud pues no se trata de un caso de urgencias o de pacientes remitidos que ameriten ser transportados en ambulancia, ni se ocasionan en los lugares que tienen asignada una Unidad de Pago por Capitación adicional, con la cual se asuman dichos costos. 1.3. La sentencia T-760 de 2008 que compiló y sistematizó las reglas jurisprudenciales que hasta la fecha había proferido esta Corte Constitucional sobre el derecho a la salud, estableció que uno de los aspectos que se relacionan con el adecuado cumplimiento de este derecho radica en evitar que se interpongan barreras en el acceso al mismo, particularmente, las de índole económica. Al respecto, la providencia en mención estableció en el numeral 4.4.6.2 las siguientes reglas sobre el transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio de salud: “La jurisprudencia constitucional, fundándose en la regulación,3 ha

señalado en varias ocasiones que toda persona tiene derecho a 1Artículo 42: “El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras del servicio de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.

Parágrafo: Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser atendido por otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atención domiciliaria.”

2Artículo 43: “El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.” 9 acceder a los servicios de salud que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los medios de transporte y gastos de estadía para poder recibir la atención requerida. Así, por ejemplo, ha señalado que la obligación de asumir el transporte de una persona se traslada a las entidades promotoras únicamente en los eventos concretos donde se acredite que (i) ni el paciente ni sus

familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.45 La jurisprudencia constitucional ha reconocido el derecho a acceder al transporte necesario para acceder al servicio de salud requerido, e incluso a la manutención cuando el desplazamiento es a un domicilio diferente al de la residencia del paciente, si se carece de la capacidad económica para asumir tales costos.6 (…) Así pues, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado.7 (…).” 3En la sentencia T-350 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño), una de las principales decisiones dentro de esta línea jurisprudencial, se fundó en el artículo 2º de la Resolución No. 5261 de 1994 del Ministerio de Salud (Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio del Sistema de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud), en tanto señala que ‘cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, éste podrá ser remitido al municipio mas cercano que cuente con el (sic). Los gastos de desplazamiento generados en las

remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. (…)’. 4Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-900/02 M.P. Alfredo Beltrán Sierra. En esta decisión, se analizaron algunos casos, donde los usuarios, al ser remitidos a lugares distintos al de su residencia para la práctica de distintos procedimientos médicos, pretendían que las respectivas EPS asumieran el valor de su transporte, solicitud que fue desestimada por la Corte ante la falta de concurrencia de los requisitos de incapacidad económica del paciente y su familia y conexidad entre el tratamiento y la vida e integridad física del mismo. Esta regla jurisprudencial también fue utilizada en un caso similar contenido en la Sentencia T-1079/01 M.P. Alfredo Beltrán Sierra. 5Corte Constitucional, sentencia T-197 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño). 6En la sentencia T-975 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) la Corte ordenó a una EPS (SaludCoop), entre otras cosas, que autorizará los gastos de transporte y manutención en Bogotá que necesitara una persona residente en Chinchiná, Caldas, para poder recibir un transplante de riñón. La Corte contempló la eventualidad de que la persona requiriera ir con un acompañante. 7Recientemente, siguiendo la línea jurisprudencial citada, en la sentencia T-814 de 2006 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) la Corte resolvió ordenar a la EPS demandada (Seccional Cauca del Seguro Social, ARP) que garantizara la estadía y lo necesario para

10 1.4. Esta Sala de Revisión evidencia que tal teoría ha sido aplicada para casos relacionados con transplante de riñón cuyo propósito también es curar a las personas que sufren de insuficiencia renal. Así, en la sentencia T975 de 2006 el actor demandó a SaludCoop E.P.S., ante la negativa de la entidad de suministrar los pasajes desde el lugar de residencia del beneficiario y su donante a Bogotá y la estadía en dicha ciudad, pues ni él ni su grupo familiar contaban con recursos para cubrir esos costos. Ante lo cual la Corte indicó que debe existir “un enlace entre la posibilidad de acceso, la atención en salud y la seguridad social.”8. En esta postura también se destaca la providencia T817 de 2009 en la cual se autorizó a la entidad prestadora de salud con respecto al actor a brindar el “tratamiento integral que requiera para la superación de sus deficiencias renales, según dispongan los respectivos médicos” y, frente al cual y cuando sea necesario, suministrar a él y a su mamá, “durante el tiempo indispensable, manutención, alojamiento y tiquetes, aéreos si así lo indica el médico tratante, para su atención en una institución hospitalaria idónea en otra ciudad.”9 1.5. Adicionalmente, la Corte también se ha pronunciado sobre ciertos procesos que guardan un mayor grado de identidad fáctica con la controversia objeto de análisis. Un ejemplo reciente de ello, es la sentencia T-352 de 2010. En ella, el actor padecía de insuficiencia renal crónica “en hemodiálisis”, hiperplasia rostática (con sonda), cáncer de próstata, entre otros diagnósticos,

por los cuales fue recluido en varias oportunidades en el Hospital de La Samaritana de Bogotá. Pertenecía a la población especial del Municipio de que el accionante [persona en clara situación de vulnerabilidad] fuera trasladado, junto con un acompañante, a la ciudad de Bogotá, a fin de que le practicaran los controles médicos y exámenes que requería. 8“En este contexto, la jurisprudencia constitucional de manera reiterada ha sostenido que, en principio, el servicio de transporte y los gastos de manutención originados en el traslado a lugares fuera de la residencia del usuario para prestación de servicios de salud, deben ser asumidos por el propio paciente y por su familiares más cercanos en cumplimiento del principio de solidaridad (art. 95-2 C.P.). No obstante, existen excepciones en las cuales las E.P.S., con cargo a los recursos del Fosyga, o las A.R.S., con cargo a los recursos del subsidio a la oferta, según sea el caso, deben cubrir los costos en los que se incurra por tal concepto. Para ello, deben darse las siguientes circunstancias: (i) que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la persona; (ii) que el paciente y sus familiares cercanos no cuenten con recursos económicos para atender dichos gastos; (iii) que de no efectuarse la remisión, se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente, y, finalmente, (iv) en casos en los cuáles se encuentren involucrados menores de edad, discapacitados física o mentalmente y personas de la tercera edad, se hace indispensable además el cubrimiento de los costos de

desplazamiento de un acompañante.” (Ver Sentencias T-900 de 2002, T-099 de 2006, T-373 de 2006, T-744 de 2006 y T-786 de 2006) (Subrayado fuera del texto original) 9“Es así que, en desarrollo del principio de integralidad, esta corporación ha establecido que es deber del médico tratante y, en su caso, del juez de tutela, ordenar que se garantice el acceso a todos los servicios médicos necesarios para llevar a cabo el tratamiento recomendado al menor de edad, con sujeción a las respectivas previsiones legales, mientras éstas no resulten contrarias a la Constitución.” En esta hipótesis también se puede consultar la sentencia T-1232 de 2008, que también versa sobre trasplante en la que se ordena asumir el gasto de transporte, alojamiento y manutención, no sólo del actor, sino del acompañante en tanto que se cumplen los requisitos dispuestos por la jurisprudencia constitucional para tal fin. 11 Tenjo, clasificada entre el nivel 0 y 1 del SISBEN, y estaba afiliado en el régimen subsidiado. El accionante y su familia no tenían recursos, ni percibían ingreso alguno. La vivienda que habitaba la familia estaba construida en bahareque, tenía piso de tierra, no contaba con los servicios de energía, alcantarillado, gas natural, teléfono, recolección de basura ni acueducto, y el agua se obtenía fuera del lote donde estaba ubicada la residencia. El hogar, incluyendo la “sala-comedor”, contaba con un cuarto que se usaba para dormir, no tenía servicio sanitario ni de “ducha o regadera”, cocinaban con

leña o carbón de leña, y utilizaban la vela como el medio de “alumbrado” principal. 1.6. Ante estas condiciones particulares, la Sala de Revisión correspondiente afirmó lo siguiente, lo cual reitera el criterio que se ha venido exponiendo en este acápite: “Así entonces, la Sala considera, que los gastos de transporte adquieren el carácter de fundamental y deben ser amparados por este mecanismo constitucional, teniendo en cuenta que para el goce efectivo y real del derecho a la salud, es indispensable continuar con el tratamiento de hemodiálisis, además, tal como se señaló en líneas anteriores, los gastos de traslado del paciente no pueden convertirse en un obstáculo para asegurar el ejercicio de los derechos fundamentales. Por ello, y teniendo en cuenta la imposibilidad de sufragar los gastos de traslado, CONVIDA EPS-S debe asumir los gastos de transporte del peticionario, pues en este caso se cumplen los requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para que sea dicha entidad la que garantice el acceso al servicio.” 1.7. La sentencia T-523 de 2011 también aplicó las reglas que se han establecido por parte de esta Corte. En ella, el paciente con insuficiencia renal crónica, interpuso acción de tutela contra Salud Total E.P.S., ante la imposibilidad económica de sufragar los gastos derivados del transporte desde el lugar de su residencia, ubicado en la ciudad de Ibagué hasta la Clínica Calambeo, igualmente situada en esta ciudad, lugar donde le practicaban tres veces a la semana el tratamiento de hemodiálisis. 1.8. La peculiaridad de ese proceso es que, a la luz de las condiciones

concretas del caso, la Sala de Revisión encargada decidió negar la tutela impetrada por improcedencia porque se comprobó que la familia sí contaba con los recursos para solventar los gastos