CC - T392-2014

Sentencia T-392/14

ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional por vulneración de un derecho fundamental La acción de tutela no es el mecanismo adecuado para debatir controversias derivadas de contratos adicionales de salud, pues al ser de naturaleza contractual, el régimen aplicable es el del derecho privado, específicamente, el del derecho civil y/o comercial. En estos casos, el ordenamiento prevé acciones judiciales específicas para estos asuntos. Pese a lo anterior, dado que el objeto de estos contratos es la prestación del servicio de salud y como consecuencia quien lo presta ejerce un servicio público, la tutela se convierte procedente cuando quiera que la empresa, “haciendo uso de su posición dominante mediante acciones u omisiones, viola o amenaza tales derechos, y se establece que los mecanismos ordinarios de protección son ineficaces o carecen de idoneidad”. CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Tratamiento jurisprudencial CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADACaracterísticas/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Reglas jurisprudenciales sobre su celebración y ejecución La Corte ha elaborado una serie de subreglas que resultan importantes destacar. En primer lugar, ha establecido que el contrato debe ser aprobado por la Superintendencia de Salud, previendo la importancia de este tipo de contrato para la prestación del servicio público referido. En segundo lugar, este contrato se nutre del principio de buena fe, desde su inicio hasta su ejecución. En tercer lugar, es un contrato bilateral, de adhesión, de ejecución

sucesiva, consensual, principal, aleatorio. En cuarto lugar, que previo a la celebración del contrato de medicina prepagada, la empresa debe exigirle al futuro afiliado la realización de completos y rigurosos exámenes de ingreso , que permitan establecer con exactitud las denominadas preexistencias y exclusiones respecto de las cuales no se dará cubrimiento médico alguno, entendiendo las primeras como “toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas” , y las segundas como las patologías, procedimientos o exámenes diagnósticos específicos, no genéricos, que no son cubiertos por el plan ” 2 EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Examen de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculación del usuario Los contratos de medicina prepagada deben cumplir con unas condiciones generales. Pese a ser contratos de carácter privado, por la naturaleza del servicio que suministran, existen unas reglas especiales que deben acatarse. Una de ellas es la obligación de la realización de un examen previo a la celebración del contrato. En caso de no hacerse, la empresa prestadora no podrá alegar dicha causal para incumplir su contrato. En todo caso, se establece una preexistencia previa a la celebración del contrato, no es razón para negar la totalidad del servicio. Deberá, prestar el resto sin perjuicio de la enfermedad excluida. JUEZ DE TUTELA-Facultad de fallar extra y ultra petita

Esta Corte ha manifestado en varias providencias, que el juez de tutela, en principio, no está sujeto al principio de congruencia. Por la importancia de los derechos fundamentales, no se puede aplicar estrictamente este principio pues la función del juez constitucional es la salvaguarda de los derechos fundamentales. En consecuencia, por ejemplo, si evidencia que el actor solicita la protección de un determinado derecho, pero de los hechos del caso advierte que existen lesiones a otros, podrá conceder el amparo por todos. Igual sucede en otros escenarios. En otros términos, el juez de tutela puede ir más allá de lo pedido porque lo que se busca es la plena vigencia de los derechos de las personas. HABEAS DATA EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADAImprocedencia de tutela para ordenar corregir información en historia clínica por cuanto juez no tiene competencia para verificar ni controvertir dictámenes médicos de un especialista Esta Corte encuentra que no es posible conceder el amparo al derecho fundamental al habeas data que solicita el actor en su escrito de tutela. En concepto de esta Sala, la pretensión del accionante, desborda el ámbito constitucional y los poderes de este Tribunal. Así, el peticionario solicita que la historia clínica en la cual presuntamente existen reportes erróneos, sea corregida. A su juicio, la información en la que se señala que el señor H padece de antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas y que por ello sea catalogado como farmacodependiente es equivocada, y por ello, debe ser removida. Al ser eliminada, la empresa de medicina prepagada debería

permitirle el ingreso a su plan de beneficios adicionales. En ese orden, esta Sala recuerda al abogado defensor del petente que el juez de tutela no es el encargado de verificar ni controvertir los dictámenes médicos de un especialista. No puede esta Corte decidir sobre opiniones expertas, pues estaría involucrándose en asuntos por fuera de su competencia. 3 DERECHO A LA SALUD EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Vulneración por negativa de Empresa de permitir el ingreso argumentando enfermedad preexistente como adicción a sustancias psicoactivas o farmacodependencia, sin haber practicado examen de ingreso DERECHO A LA SALUD EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Orden de prestar todos los servicios de salud prepagada sin alegar preexistencia alguna al momento del reingreso y/o nueva celebración del contrato

Referencia: expediente T-4.130.829

Acción de tutela instaurada por el Señor H en contra de Colmédica Medicina Prepagada

Magistrado Ponente:

LUIS ERNESTO VARGAS SILVA

Bogotá, D.C., veintiséis (26) de junio de dos mil catorce (2014). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Cincuenta y Seis Civil Municipal de Bogotá y Veintidós Civil del Circuito la misma ciudad, que

resolvieron en primera y segunda instancia respectivamente, la acción de tutela promovida por el Señor H en contra Colmédica Medicina Prepagada.

I. ANTECEDENTES Consideración preliminar

4 Dada la solicitud de ocultamiento de nombre elevada por el accionante, y en vista de los derechos alegados en la tutela (habeas data e intimidad) en adelante esta Sala lo tratará como Señor H. Así, la Sala de Revisión adoptará decisión dentro del presente proceso en dos ejemplares paralelos: en uno de ellos, se omitirán los nombres y los demás datos de la víctima, de su madre, así como datos relacionados con información personal o número de radicados de procesos; y en el otro, se señalará la identidad de la víctima, de sus familiares, de terceros y demás datos personales o números de procesos radicados. Este último ejemplar estará destinado exclusivamente a integrarse al expediente de tutela, con el fin de que las autoridades responsables de dar cumplimiento a las órdenes impartidas dentro del fallo, ejecuten las órdenes allí proferidas, no sin recabar que sobre éste expediente recae estricta reserva, la cual sólo podrá ser levantada en favor de las partes y de las autoridades citadas.

1. Hechos relevantes y acción de tutela interpuesta 1.1. Manifiesta el accionante que desde el año dos mil seis (2006) se encuentra vinculado a Colmédica Medicina Prepagada como beneficiario de su padre, en el Plan Esmeralda Ambulatorio. 1.2. Por motivos de estudios en el exterior, dijo, en el año dos mil diez (2010) solicitó

la congelación y/o cancelación de su plan hasta tanto no regresara al país. Luego de su retorno, en el dos mil once (2011), elevó una petición a Colmédica para que sus servicios fueran reactivados en las mismas condiciones. 1.3. Pese a ello, el veinticinco (25) de enero de dos mil doce (2012), la empresa de medicina prepagada respondió negativamente a su solicitud, manifestando que era imposible continuar con el proceso de afiliación toda vez que los productos ofrecidos por ellos “no resultan adecuados para atender las necesidades en salud” del peticionario. No obstante, le comunicó que su solicitud iba a ser tomada como una petición de ingreso nueva, razón por la cual “todos los diagnósticos registrados en las atenciones previas al inicio del contrato, se constituyeron como preexistencias”. 1.4. Debido a la negativa de la entidad accionada, el tutelante se acercó a la Clínica Shaio para obtener una aclaración de la respuesta recibida, ante lo cual le informaron que la afiliación no se hizo por “patología excluyente”. 1.5. Ante dicha situación, elevó una nueva petición en la que solicitaba se le informara cuál de las patologías excluyentes eran las que supuestamente padecía. Fue así como el veinte (20) de abril del dos mil doce (2012), Colmédica sostuvo que la negativa se daba por “historia personal de abuso de sustancias psicoactivas”. 5 1.6. El accionante advierte que si bien alguna vez consumió sustancias psicoactivas como marihuana, ello “no es suficiente para concluir con la afirmación

irresponsable de historia personal de abuso de sustancias psicoactivas” (sic) y por ello rechazar su afiliación. Mucho más teniendo en cuenta que existe un dictamen médico, aportado por él, en el que se dice que no es una persona dependiente a las drogas ni cumple con los estándares fijados por la OMS en los que se fijan pautas para determinar si una persona es dependiente a las drogas de uso ilícito. 1.7. Por tales motivos, solicita que se protejan sus derechos fundamentales al buen nombre, a la honra, a la intimidad, al libre desarrollo de la personalidad y al habeas data. En consecuencia, pretende que se corrijan los datos que reposan en la historia clínica relacionados con abuso de sustancias psicoactivas y trastornos mentales y de comportamientos debido al uso de estas drogas de uso ilícito. Finalmente, solicita que Colmédica Medicina Prepagada afilie al peticionario a sus planes de salud, por los motivos falsamente considerados.

2. Respuesta de las entidades vinculadas en este trámite Colmédica Medicina Prepagada Mediante comunicación enviada el veinticuatro (24) de julio de dos mil trece (2013) al juez de primera instancia, la señora María Inés Flórez Bernal, se opuso a las pretensiones del accionante, pues considera que la entidad representada no ha vulnerado sus derechos fundamentales. Dijo que en efecto el señor H, estuvo afiliado en calidad de beneficiario dentro del plan Esmeralda Ambulatoria desde el año dos mil seis (2006) hasta el dos mil diez (2010), fecha en la que su padre solicitó la cancelación del contrato porque su hijo viajaba fuera del país.

En el dos mil doce (2012), dijo, el padre del petente solicitó la inclusión del señor H al plan de salud adicional del cual era beneficiario. No obstante, su petición fue negada tras considerar que “los productos ofrecidos por Colmédica Medicina Prepagada, no resultan adecuados para atender satisfactoriamente las necesidades de salud” del tutelante. Adicionalmente, luego de revisar el caso, se encontró que de conformidad con los registros de la historia clínica, el señor H presenta antecedentes de episodios psicóticos agudos inducidos al parecer por consumo de canabinoides. Incluso “refiere que ha vuelto a consumirla sin tener este efecto”. Por estas razones, al existir patologías excluyentes, el servicio no fue contratado con el accionante.

3. Decisiones judiciales objeto de revisión 3.1. Primera instancia Mediante providencia de fecha del veintiséis (26) de julio de dos mil trece (2013), el Juzgado Cincuenta y Seis Civil Municipal de Bogotá, negó el amparo 6 de los derechos fundamentales del señor H. En criterio de este fallador, no se vulneraron las garantías constitucionales del actor pues no es competencia del juez constitucional decidir “sobre la inclusión o retiro de los registros que aparecen en la historia clínica y que fueron registrados por el profesional de la salud que brindó la atención médica acorde a la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental del paciente”. Según el juez de primera instancia, no es posible adentrarse en discusiones técnicas y científicas ni desmeritar las opiniones de los médicos del paciente registradas en la historia

clínica del paciente. 3.2. Impugnación A través de apoderada judicial, el señor H impugnó la decisión del juez de primera instancia. Sostuvo que la pretensión de la tutela era la corrección de su historia clínica y que, al enmendarse esos errores, la accionada no tendría razones para negar su acceso a los servicios complementarios de salud. 3.3. Segunda instancia El Juzgado Veintidós Civil del Circuito de Bogotá, confirmó la sentencia proferida en primera instancia, en el sentido de negar el amparo a los derechos fundamentales del accionante. Lo anterior, tras reiterar los argumentos señalados en la providencia impugnada.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del auto expedido el treinta (30) de enero de dos mil catorce (2014) por la Sala de Selección número uno.

Problema jurídico y metodología de la decisión De acuerdo con los hechos expuestos, corresponde a la Sala Novena de Revisión Constitucional, determinar si ¿existe vulneración de los derechos fundamentales a la salud del Señor H, por la negativa de la aseguradora de permitir el ingreso del petente a sus planes adicionales de Salud, argumentado enfermedades preexistentes sin haberse practicado un examen de ingreso y con base en una presunta información errónea? Para resolver este interrogante, la Sala abordará tres temas en particular. En

primer lugar, (i) la procedibilidad de la acción de tutela para desatar controversias derivadas de un contrato de medicina prepagada; (ii) el tratamiento 7 jurisprudencial a los contratos de medicina prepagada y; finalmente, (iii) estudiará el caso concreto. Procedibilidad de la acción de tutela para discutir controversias desatadas de contratos de medicina prepagada De conformidad con el artículo 86 de la Constitución, la acción de tutela es el mecanismo adecuado “para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”. En todo caso, “solo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”. Este último es conocido como el requisito de subsidiariedad. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el requisito de subsidiariedad de la acción de tutela, significa que el amparo solo será procedente siempre y cuando no exista, como primera medida, otro recurso judicial en el ordenamiento jurídico para debatir los asuntos que el peticionario pretende hacer valer. No obstante, a pesar de existir, ese trámite con el que cuenta la persona no solo debe ser eficaz, sino también idóneo. Si no es así, la tutela no será procedente. Si lo es, el juez decidirá el asunto definitivamente, pues el amparo convierte en el

mecanismo más adecuado para defender los derechos del petente. Es decir, funge como un remplazo del mecanismo que en principio era adecuado o idóneo. En todo caso, si a pesar de contar con un recurso idóneo y eficaz se logra demostrar la existencia de un perjuicio irremediable, la tutela será procedente como mecanismo transitorio hasta tanto el accionante no ejerza las herramientas de defensa adecuadas1. Así, “el amparo constitucional procede siempre y cuando, en principio, no exista en el ordenamiento jurídico otro mecanismo judicial para defender el derecho que se discute. La idea es que la tutela no se convierta en un sustituto ni en una vía paralela a otras instancias. Precisamente, todos los procesos judiciales deberían, como en efecto tiene que suceder, ser los principales guardianes y defensores de los derechos fundamentales de las personas. Los primeros llamados a protegerlos son los jueces ordinarios (Artículo 4 CN)”. Sin embargo, este requisito no debe verse como un paso formal para el éxito del amparo. Debido a su carácter de informalidad, el requisito de subsidiariedad no puede dejar sin contenido ni efecto la supremacía de los derechos fundamentales. Por ello, caso a caso tendrá que estudiarse con detalle las condiciones del asunto examinado a fin de determinar si el amparo constitucional es ese mecanismo adecuado para ventilar las controversias que pretenden hacerse valer. 1 Sobre el requisito de subsidiariedad de la acción de tutela, ver: Sentencia T662 de 2013. 8 De allí que, “las herramientas procesales no son adecuadas y/o eficaces en

abstracto (…). Si fuera de otra manera, el amparo constitucional perdería eficacia pues las personas, hipotéticamente, siempre contarían con mecanismos de defensa idóneos y/o eficaces”. No puede predicarse idoneidad y eficacia de un recurso sin hacerse un análisis concreto. Ello implica que el juez constitucional despliegue una carga argumentativa a fin de determinar la procedencia de la tutela. No es dable en un Estado Social de Derecho que un juez constitucional niegue por improcedente un amparo constitucional sin si quiera analizar, paso a paso, el requisito de subsidiariedad. Con estas actitudes lo que se obtiene es una pérdida de eficacia de la acción de tutela. A pesar de que muchos asuntos cuenten con vías ordinarias o regulares para tramitarse, esta no es razón suficiente para negar el mencionado trámite constitucional”. En otros términos, nunca un mecanismo de defensa será adecuado en abstracto. Dependiendo de las circunstancias particulares del caso, la virtualidad de lesión de los derechos fundamentales de una persona puede ser mayor o menormente potencial2. Siguiendo estas reglas, en principio, la acción de tutela no es el mecanismo adecuado para debatir asuntos derivados de un contrato adicional de salud. Esta Corte ha señalado en innumerables providencias que las “controversias que se presenten en virtud de la celebración y ejecución de un contrato adicional de salud, entiéndase de planes complementarios, de medicina prepagada y de pólizas de salud, deben ser ventiladas ante la jurisdicción ordinaria por tratarse

de contratos que se rigen por normas de derecho privado3”4. Específicamente, la competencia principalmente radica en cabeza de la justicia civil y comercial. No obstante, en algunos casos, puede suceder que dichas discusiones trasciendan al plano constitucional de los derechos fundamentales. En tales eventos, deberán ser resueltas por la justicia constitucional “cuando resulten vulnerados o amenazados derechos de raigambre fundamental5, por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares que prestan el servicio público esencial de salud”6. Como se aprecia, la determinación no es sencilla. Sin embargo, ha encontrado fundamento en varios pronunciamientos de esta Corporación. 2 En la Sentencia T-662 de 2013 la Corte, reiterando los argumentos de las sentencias T-414 de 1992 y SU-961 de 1999 3 Sentencia T-765 de 2008. 4 Sentencia T-158 de 2010. 5 La sentencia T-1217 de 2005, indicó que la Constitución Política Colombiana, recogiendo lo que en la doctrina alemana se conoce con el nombre de “Drittwirkung der Grundrechte” (literalmente, efectos frente a terceros de los derechos fundamentales), ha consagrado la posibilidad que la acción de tutela pueda interponerse directamente frente a particulares que amenacen o vulneren derechos de naturaleza iusfundamental. Concretamente, cita las controversias en materia de medicina prepagada cuando se atenta contra la preservación del contenido esencial del derecho a la salud. 6 Sentencia T-158 de 2010 9 Es así como por ejemplo en la Sentencia T-158 de 2010, este Tribunal recogió algunos razonamientos constitucionales que han llevado a la Corte a permitir la

procedencia de la tutela en casos de contratos adicionales de salud. En aquella oportunidad, sostuvo que: “la jurisprudencia de esta Corporación7 ha sido enfática en reiterar que procede la acción de tutela para que el juez constitucional examine, de manera excepcional, el clausulado contractual por cuanto: (i) Se trata de personas jurídicas privadas que participan en la prestación del servicio público de salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan los servicios adicionales de salud se encuentran en estado de indefensión frente a éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos “hasta el punto que, en la práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato”8 y, adicionalmente, tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas de salud, los contratos son considerados de adhesión9, lo que significa que las cláusulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte débil de la relación negocial; y, (iii) la vía ordinaria no es idónea ni eficaz para la resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime cuando se acredita la existencia de un perjuicio irremediable, ya que la decisión resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de salud”. En sentido similar, “(…) tratándose de la afectación de derechos fundamentales,

el juez de tutela, atendiendo a los hechos particulares de un caso, puede entrar a analizar el contenido, la interpretación o el cumplimiento de un contrato determinado, y puede adoptar medidas tendientes a la protección de los derechos fundamentales vulnerados, de manera permanente o de manera transitoria, dependiendo de la claridad de los hechos alegados y de si se requiere el desarrollo de un proceso judicial específico en la jurisdicción correspondiente”10. De acuerdo con lo expuesto, la acción de tutela no es el mecanismo adecuado para debatir controversias derivadas de contratos adicionales de salud, pues al ser de naturaleza contractual, el régimen aplicable es el del derecho privado, 7 Ver sentencias T-348 de 2005, T-867 de 2007 y T-140 de 2009. 8 Sentencia T-307 de 1997, reiterada en la sentencia T-867 de 2007. 9 Frente a los contratos de medicina prepagada, así lo consideró la sentencia SU-039 de 1998, y respecto a la póliza de salud, su naturaleza como contrato de seguros encierra unas cláusulas de adhesión. Del estudio concreto de esta característica nos ocuparemos en esta providencia más adelante. 10 Sentencia T-089 de 2005. 10 específicamente, el del derecho civil y/o comercial. En estos casos, el ordenamiento prevé acciones judiciales específicas para estos asuntos. Pese a lo anterior, dado que el objeto de estos contratos es la prestación del servicio de salud y como consecuencia quien lo presta ejerce un servicio público, la tutela se convierte procedente cuando quiera que la empresa, “haciendo uso de su posición dominante mediante acciones u omisiones, viola o amenaza tales

derechos, y se establece que los mecanismos ordinarios de protección son ineficaces o carecen de idoneidad”11. Tratamiento jurisprudencial a los contratos de medicina prepagada El derecho a la Salud está consagrado en el artículo 49 de la Constitución. Esta norma, establece que este derecho es un servicio público, lo cual obliga al Estado permitir a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la Salud. Adicionalmente, a través de distintas decisiones, ha sido considerado por esta Corte como un derecho fundamental autónomo12. De esta forma, la Salud tiene dos dimensiones. Por un lado es un servicio público pero también, por otro, es un derecho fundamental13. Ello permite que los 11 Sentencia T-158 de 2010. 12 Este derecho no siempre fue considerado como un derecho fundamental, sino como uno de carácter prestacional. Solo podía exigirse por vía tutela en circunstancias excepcionales, cuando “(i) resultaba evidente su conexidad con derechos de naturaleza fundamental, (ii) el sujeto, por sus condiciones de debilidad manifiesta e indefensión, era de especial protección estatal o cuando (iii) habiéndose implementado un plan obligatorio de atención y, por ende, estando definido un derecho subjetivo de exigencia inmediata, éste era desconocido por la entidad prestadora del servicio de salud”. Sin embargo, al estar plenamente ligado a la vida, dignidad y fines esenciales del Estado Social de Derecho, esta Corte lo elevó a la categoría de derecho fundamental 13 Para ver el desarrollo de este derecho, ver la Sentencia T-760 de 2009 cuando sostuvo que: “El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la

evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvimiento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente’, y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos. Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’ contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar “toda una gama de facilidades, bienes y servicios” que aseguren el más alto nivel posible de salud.” 11 ciudadanos ejerzan la acción de tutela para defenderse de cualquier amenaza o lesión que lo ponga en riesgo. Por su parte, al ser un servicio público, su garantía debe hacerse “bajo principios de eficiencia, solidaridad, universalidad, progresividad e integralidad, correspondiendo al Estado fijar las competencias de los departamentos, los municipios y la nación frente a la atención que debe brindarse a la población en general”14. Así las cosas, el legislador expidió la ley 100 de 1993 la cual creó dos regímenes de salud que incluyen tres tipos de afiliados. En primer lugar, “(i) el régimen

contributivo el cual incluye aquellas personas que gozan de capacidad económica para asumir los costos del sistema así como las cotizaciones obligatorias. Estas personas son aseguradas por las Entidades Promotoras de Salud (en adelante EPS). En segundo lugar, (ii) el régimen subsidiado que cobija a quienes no tienen posibilidad económica de asumir el pago total de las cotizaciones al sistema y como tal, requieren un subsidio parcial (en algunos casos total) por parte del Estado. La prestación del servicio también está a cargo de las EPS. Sin embargo, en esta categoría, además, existe el tercer grupo de afiliados (denominados vinculados) que son aquellas personas “de pocos recursos económicos que acceden al sistema como vinculados mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado”15”. Este sistema de salud, permite a los afiliados del régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, contratar servicios adicionales o complementarios. Según el artículo 18 del Decreto 806 de 1998, se entiende por plan de atención adicional, “aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias”. Igualmente, el usuario de un PAS “podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan”. De acuerdo con ello, estos planes

complementarios de salud son servicios privados, de interés público, que no corresponde prestar al Estado, sin que ello implique un total abandono de su prestación. La Corte ha catalogado estos servicios en tres categorías; a saber: “(i) Planes de atención complementaria en salud (PAC)16, que son aquellos beneficios que comprenden actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el POS o expresamente excluidos de éste, o condiciones de atención diferentes, como por ejemplo, el ofrecer más comodidad 14 T-165 de 2009 15 Sentencia T-924 de 2011. 16 Artículos 23 y 24 del Decreto 806 de 1998. 12 y una completa red prestadora de servicios17; (ii) Los planes de medicina prepagada, que se estipulan a través de contratos privados que se rigen por cláusulas determinadas y que se convierten en ley para las partes; y, (iii) Las pólizas de salud, que se rigen por las normas contractuales del seguro de salud respectivo y son expedidas por las compañías aseguradoras”18 Así las cosas, este tipo de beneficios contratados poseen ciertas características. Quienes lo adquieren deben estar en el régimen contributivo de salud; l