CC - T398-2000

Sentencia T-398/00

PERSONA AFECTADA CON ENFERMEDAD MENTALTratamiento intrahospitalario/PERSONA AFECTADA CON ENFERMEDAD MENTAL-Tratamiento dentro de entorno social La psiquiatría moderna descarta, por regla general, el internamiento permanente de las personas afectadas con enfermedades mentales. En este punto coinciden todos los expertos y los escritos consultados. Actualmente, para la mayoría de los casos, la hospitalización es concebida simplemente como una medida transitoria, para las situaciones de agravamiento de la enfermedad, que tiene por fin estabilizar al paciente para poderlo retornar al medio ambiente del que proviene. Este regreso puede estar mediado a través de etapas intermedias de reintegración a la comunidad, tal como ocurre con las fórmulas del hospital día o el hospital noche. La idea que subyace a esta nueva concepción del tratamiento es la de que las personas aquejadas por estas enfermedades deben ser tratadas, en lo posible, dentro de su propio entorno social, a partir de un trabajo mancomunado de los médicos y la comunidad de la que proviene el paciente. Así, la persona aquejada por estas enfermedades no es expulsada de su medio, para ser confiada a grupos de especialistas extraños a su vida cotidiana, sino que permanece en su entorno social. La enfermedad mental, en cierta medida, es también un producto social y, si se desea eliminarla o por lo menos atenuarla, debe ser tratada allí donde se manifiesta. De esta manera, a través del tratamiento, el paciente y la comunidad que lo rodea van estableciendo pautas de relación favorables a la recuperación del enfermo. Asimismo, el paciente puede asumir roles creativos dentro de la comunidad, que le permitan desarrollarse como persona, en vez de ir

perdiendo cada día más su relación con el entorno y su autoestima, como sucede como consecuencia de la hospitalización permanente. PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD SOCIAL PARA CON LOS ENFERMOS MENTALES-Alcance ENFERMO MENTAL-Compromiso familiar a través de apoyo y colaboración ENFERMO MENTAL-Cajanal debe continuar respondiendo por gastos de hospitalización/ENFERMO MENTAL-Continuidad en centro hospitalario Cajanal no puede obligar a la esposa del señor a llevarlo a su casa y que, por lo tanto, Cajanal deberá seguir respondiendo por sus gastos de hospitalización. Como se señaló, durante demasiados años, la actora ha aportado un importante sacrificio para el cuidado de su esposo, y constreñirla para que reciba nuevamente a su marido equivaldría a exigirle un comportamiento heroico y de autonegación. Considera la Sala que, en este punto, la demandante ya cumplió con su parte y que tiene que ser liberada de ese deber. Ahora es la sociedad la que debe asumir esa responsabilidad. Y si bien en estos casos generalmente se piensa en acudir a las entidades estatales, lo cierto es que, dado que el paciente estaba afiliado a la Caja Nacional de Previsión EPS, es esta entidad la que debe hacerse cargo de la obligación. En las condiciones actuales del país, con tan pocos recursos para tantas demandas, solamente cabe acudir a las instituciones estatales que prestan el servicio de asistencia pública cuando las personas no cuentan con la posibilidad de exigirle a otras instituciones que se hagan cargo de sus responsabilidades. Todos los conceptos recibidos coinciden en señalar que el señor requiere continuar con el

tratamiento psiquiátrico. ENFERMO MENTAL-Trabajo social en colaboración con la familia Las condiciones descritas permiten concluir que antes de pensar en llevar a cabo el tratamiento clínica-día es necesario procurar reconstruir para el señor Alarcón un medio social que le sea favorable. Esto implica realizar una intervención psicosocial y educativa, fundamentalmente con la familia del paciente, con el objeto de sensibilizarla e instruirla acerca del trato y manejo de las personas aquejadas por el mal de la esquizofrenia. Esta labor no fue realizada en la Clínica - que no incluye el trabajo social dentro de su proceso de tratamiento psiquiátrico - y esa falencia bien podría explicar las grandes dificultades que han experimentado la señora y sus hijos en la convivencia con su esposo y padre, lo que, además, muy probablemente ha tenido una gran influencia en sus continuas recaídas.

Referencia: expediente T-248096

Actor: Ana María Parada De Alarcon

Magistrado Ponente:

Dr. EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ

Santa fe de Bogotá, D.C., abril seis (6) de dos mil (2000). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA en el proceso de tutela número T-248096, promovido por Ana María Parada de Alarcón contra la Caja Nacional de Previsión.

I. ANTECEDENTES

1. Hechos

1.1. El señor Francisco Alarcón, esposo de Ana María Parada de Alarcón, se desempeñó como guardia nacional de prisiones hasta el año de 1977, cuando fue pensionado por invalidez por la Caja Nacional de Previsión, por sufrir de una incapacidad laboral del 100%. La incapacidad fue declarada, el 21 de junio de 1977, luego de que una Junta Médica de la Caja Nacional de Previsión le diagnosticara "esquizofrenia paranoide crónica, dolencia progresiva e irreversible." En el diagnóstico se señala que el señor Alarcón trabajó como guardián nacional desde finales de 1973 y que su proceso sicótico de ese momento se remontaba a julio 7 de 1976, “presentando crisis de agitación psicomotora severas con manifestaciones de gran agresividad. Desde entonces ha sido sometido a hospitalizaciones en la unidad psiquiátrica de La Picota y posteriormente en clínicas de reposo adscritas a la Institución, como también tratamiento psiquiátrico ambulatorio.” En los últimos años, la dolencia del señor Alarcón se ha ido agudizando y su comportamiento se ha tornado cada vez más agresivo. Por lo anterior, su tratamiento en los últimos años ha sido intrahospitalario. Desde el 31 de julio de 1997 hasta la fecha, el Señor Alarcón se encuentra internado en la clínica de Nuestra Señora de la Paz, en Bogotá, y sus costos de atención médica han sido sufragados por CAJANAL. Sin embargo, desde el mismo año de 1997 la EPS ha indagado acerca de la posibilidad de prestarle un

manejo ambulatorio al señor Alarcón. Es así como el 10 de septiembre de 1997 le envió una comunicación al gerente de la Clínica de la Paz en la que le solicita el envío de un resumen de la historia clínica del paciente “haciendo énfasis en las posibilidades, si las hubiere, de manejo ambulatorio, riesgos previsibles para la comunidad y probable prospección de estado nosológico de base. Si se conceptúa que requiere manejo intrahospitalario, favor especificar las condiciones y requerimientos para el mismo.” 1.2 El 7 de enero de 1998, se reunió un Comité Técnico Consultivo de CAJANAL con el objeto de revisar diversas peticiones de usuarios de esta entidad para obtener atención en salud. Entre ellos, estudió el caso del señor Alarcón y emitió un concepto desfavorable a la petición de la actora de continuar brindándole el tratamiento hospitalario permanente. En el oficio D.S. 070 del 23 de febrero de 1998 se le comunicaron a la señora Parada de Alarcón las razones de la negativa: “ ...-CAJANAL E.P.S. está regida por los lineamientos de la ley 100/93, y sus decretos reglamentarios. - Existe un concepto médico de egreso hospitalario. - CAJANAL E.P.S. no tiene carácter legal de beneficencia y sus recursos económicos son limitados. - CAJANAL E.P.S. podrá autorizar legalmente cuantas veces sea necesario la hospitalización (intervención) del usuario según concepto médico...” 1.3. Ante la inminencia de la salida de su esposo del centro hospitalario en el que se encontraba internado, la señora Parada de Alarcón emprendió una

serie de acciones destinadas a lograr que él continuara siendo tratado en una institución cerrada. De esta manera, decidió buscar apoyo en su comunidad en el rechazo a la orden de salida de su esposo. Como resultado de ello, el 7 de septiembre de 1998, los vecinos de la calle 41A entre las carreras 99 y 100 del Barrio San José el Jardín, en Fontibón, dirigieron una solicitud al Consejo Comunal en la que le solicitaban expedir una certificación en la que se declarara al señor Alarcón, “PERSONA NO GRATA A LA COMUNIDAD”. Ello, por cuanto “el señor en mención presenta carácter agresivo y manifiesta alta peligrosidad por antecedentes psiquiátricos de tiempo atrás. Y en repetidas ocasiones ha agredido sin motivo alguno a los vecinos y a la familia, causándoles heridas de consideración”. El Consejo Comunal respondió a la anterior solicitud en los siguientes términos: “El Consejo Comunal enterado de estas circunstancias y testimonios de la comunidad estudia y define el problema entregando como respuesta a la Señora Ana María, El Apoyo Incondicional y Absoluta Solidaridad con base en los antecedentes de dicho señor respaldados por sus vecinos y amigos; ya que en estas condiciones al señor le Será Posteriormente al paso del tiempo IMPOSIBLE VIVIR EN NUESTRA COMUNIDAD”. (sic) Asimismo, en diversas oportunidades la señora Parada de Alarcón se dirigió a diferentes personas y entidades, con el fin de solicitar que le prestaran su colaboración para que su esposo fuera internado en una institución psiquiátrica de beneficencia. Así lo hizo en una carta enviada, el

6 de enero de 1998, al director de salud de Bogotá. Más tarde, el 8 de septiembre de 1998, le fue remitida una carta a un Concejal de Bogotá, para que recomendara su caso ante el hospital psiquiátrico de Sibaté. Luego, el 28 de octubre de 1998, obtuvo que el presidente de la JAL y un edil de la zona de Fontibón le enviaran una solicitud en el mismo sentido a la División de Salud Mental de la Beneficencia de Cundinamarca. De la misma manera, el 18 de diciembre de 1998, le solicitó al gerente de la Beneficencia de Cundinamarca, con la mediación de una psicóloga de la Asociación para la Salud Mental, que le brindara un cupo a su marido en alguna de sus instituciones. La Beneficencia respondió que para el ingreso al Hospital Psiquiátrico Julio Manrique de Sibaté se acostumbraba firmar un convenio interinstitucional y que el valor mínimo que se cobraba en esos casos ascendía a $591.095 mensuales, por concepto de alojamiento, alimentación y servicios complementarios - distintos a los de salud, que debían ser cubiertos por la EPS respectiva. Igualmente, el 11 de noviembre de 1998, la señora Parada de Alarcón le solicitó al Dr. Jesús Arturo Valencia, médico Psiquiatra de la Clínica Nuestra Señora de la Paz, que aclarara los diagnósticos que sobre su marido le había presentado a la doctora Azucena Naranjo Caballero, puesto que: “los informes presentados a las entidades o personas referidas no

se ajustan en los diagnósticos del paciente. Por lo tanto se están violando sus derechos a permanecer en un sanatorio de por vida de acuerdo a su enfermedad mental irreversible. Además compromete la integridad física y moral de mi persona y de mi hijo, ya que por cualquier causa me quieren obligar a que le brinde en nuestro hogar el tratamiento, lo cual me es imposible de aceptar debido a su agresividad y comportamiento ante mi y la sociedad”. 1.4. El 29 de junio de 1999, la señora Ana María Parada de Alarcón instaura una acción de tutela contra CAJANAL, por cuanto considera que la decisión de ésta de dar de alta a su marido vulnera los derechos a la vida, la igualdad y la salud tanto de ella como de su hijo. La actora dice en su escrito de tutela: “1. Mi esposo, el señor Francisco Tobías Alarcón Malagón, padece de esquizofrenia cerebral agresiva, que es una enfermedad progresiva, irreversible y deteriorante según el dictamen médico, una persona de 54 años, pensionada por CAJANAL ante la invalidez mental que presenta hace 23 años. “2. Los últimos años la enfermedad de mi esposo se agudizó, ocasionándonos maltratos físico, verbal y psicológico a mi hijo, a mí y a la comunidad que nos rodea, haciendo la vida imposible de manejar en la casa. “3. Se encuentra internado en la Clínica de Nuestra Señora de la Paz. Los costos de su estancia son pagados por CAJANAL. “4. Recibí una comunicación de CAJANAL en la cual se niegan a pagar la hospitalización por más tiempo y que yo debo asumir

los costos en una institución privada. “5. En contadas ocasiones he solicitado me le asignen un cupo en Sibaté y siempre me lo han negado argumentando que él es pensionado y tiene un seguro que debe responder por esto. “6. Actualmente sólo tengo la pensión de Francisco Tobías Alarcón Malagón (...) para la subsistencia de mi hogar, ya que tengo 52 años de edad y mi hijo se encuentra estudiando bachillerato, lo cual muestra mi escasez de recursos y mi imposibilidad de hacerme cargo de mi esposo. “7. Le solicito muy cordialmente, señor juez, su colaboración respecto de la ubicación de mi esposo, pues CAJANAL no quiere responder por los gastos médicos, siendo una obligación del Estado desarrollar políticas de previsión y rehabilitación para los disminuidos psíquicos a quienes debe prestar atención especializada, como la que en este caso se requiere. La actora finaliza su escrito de tutela con la solicitud de que se ordene a Cajanal que “se siga haciendo cargo de los pagos que corresponden a su hospitalización o que sea ubicado en una institución de larga estadía que sea pública, por carecer de recursos para internarlo por mi cuenta en una institución privada y por representar un grave peligro tenerlo en mi casa.” Anexa a su escrito de tutela copia de las diversas cartas enviadas a diferentes entidades solicitando la atención de su esposo. Igualmente, la copia de un artículo de periódico (s.f.), en el que se narra que su marido, un día en el que iba a una cita con el psiquiatra en la Caja Nacional de Previsión, había entrado en cólera y agredido a distintas personas, dejando

tres personas heridas a bala, una de ellas de gravedad. Además, acompaña el siguiente resumen de la historia clínica reciente del señor Alarcón, elaborado, el 5 de febrero 1999, por el Doctor Jesús Arturo Valencia, médico siquiatra de la Clínica de Nuestra Señora de la Paz: “El paciente de 54 años, natural de QuipileCundinamarca, procedente de Bogotá, estado civil casado, escolaridad elemental. Con historia de esquizofrenia paranoide crónica de 29 años de evolución, con múltiples y prolongadas hospitalizaciones por sus comportamientos agresivos en los períodos agudos de su enfermedad. La actual hospitalización tiene una estancia de 19 meses y en la cual se ha logrado una remisión parcial de sus conductas agresivas, persistiendo sus ideas delirantes crónicas y estructuradas, particularmente alrededor de su familia. Se observa también un marcado deterioro cognitivo y psicosocial.(...) El pronóstico de este paciente es muy reservado, pues padece una enfermedad progresiva, irreversible y deteriorante, sumado lo anterior al casi imposible manejo ambulatorio por la severidad de sus conductas agresivas particularmente dirigidas contra su familia y su complicada red de apoyo familiar y psicosocial. Se recomienda manejar en institución de larga estancia”.

2. Sentencias objeto de revisión 2.1. El 1° de julio de 1999, el Juzgado Treinta y Seis Civil del Circuito de Bogotá admitió la tutela y le ofició a Cajanal para que, en el término de dos días, manifestara su posición frente a los hechos de la tutela. Sólo

hasta el 16 del mismo mes se recibió la respuesta de la entidad. En ella manifiesta que en su calidad de EPS se encuentra regulada por la ley 100 de 1993, sus decretos reglamentarios, los acuerdos que expida el Consejo Nacional de Salud, los actos administrativos que profiera el ministro de salud y la Superintendencia Nacional de Salud. Sobre el caso del señor Alarcón, hace referencia al concepto desfavorable rendido por el Comité Técnico, el 7 de enero de 1998. 2.2 Un día antes de la recepción del escrito de Cajanal, es decir, el 15 de julio de 1999, el Juzgado Treinta y Seis Civil del Circuito de Bogotá denegó la tutela presentada. Sostuvo, en primer lugar, que la actora no se encontraba en una situación de debilidad manifiesta y que, por lo tanto, su derecho a la salud y a la vida no se encontraban amenazados. Tampoco encontró vulnerado el derecho a la igualdad invocado, pues consideró que no existe “una relación entre dos personas, objetos o situaciones” para que se dé una violación a este derecho. Finalmente, sostiene que la actora cuenta con otro mecanismo de defensa judicial para la protección de sus derechos, como es el proceso de interdicción del demente furioso, consagrado en el artículo 548 del Código Civil. Por último, el Juzgado señala lo siguiente: “se le hace saber a la peticionaria que la acción de tutela no es sustitutiva de las acciones legales previstas, pues de la documentación adjunta se observa que no ha acudido a la vía indicada anteriormente, pues su amparo no podría concederse

por su negligencia, máxime si la interesada manifiesta que su esposo padece hace 23 años de esquizofrenia, pues ha transcurrido el tiempo suficiente para haber incoado y concluido con éxito el proceso respectivo”. 2.3 El 19 de junio de 1999, la señora Parada de Alarcón impugna la anterior decisión. En su escrito, insiste en el peligro que representa para ella y para su hijo la decisión de Cajanal de dar de alta al señor Alarcón.

Señala al respecto: “...estamos en peligro a manos de mi esposo, quien es un enfermo mental y el cual no está acorde de sus actos y Cajanal de una u otra manera me obliga a tenerlo con nosotros...” 2.4. El 20 de agosto de 1999, la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santa Fe de Bogotá confirmó la decisión de primera instancia, pero por razones distintas a las expresadas por el juez a-quo. En primer lugar, resalta que en el escrito de tutela presentado por la señora Parada de Alarcón se manifiesta que su esposo se encuentra “internado actualmente en la Clínica Nuestra Señora de la Paz”. Con base en esta afirmación, el Tribunal sostiene que opera la sustracción de materia respecto a la solicitud de la actora de que Cajanal mantenga hospitalizado a su esposo y cubra los costos de hospitalización, pues ello es precisamente lo que ha venido ocurriendo. De otra parte, considera que no encuentra respaldo probatorio la afirmación de la actora acerca de que Cajanal se negaba a sufragar los gastos de hospitalización del señor Alarcón, puesto que en el mismo escrito que enviara la EPS a la actora, el 23 de febrero de

1998, se señaló que CAJANAL autorizaría cuantas veces fuere necesario la hospitalización del usuario, según concepto médico. Por último, el Tribunal señala lo siguiente: “frente a este dramático cuadro, lejos está como solución el aconsejar a la esposa del demente, quien al parecer ha tenido que enfrentar hasta el cansancio esa penosa enfermedad de su cónyuge, para que promueva su interdicción, porque si bien es cierto ella alude al cuidado de la persona y a la administración de sus bienes en cabeza del curador, ello no constituye respuesta efectiva con vista a conseguir el amparo de los derechos que considera amenazados. En este sentido, solo la atención médica especializada que se le prodigue al enfermo, será solución adecuada para devolver el sosiego a la familia ALARCÓN PARADA”. 2.5. Pocos días después del fallo de segunda instancia, el 7 de septiembre de 1999, la señora Parada recibió la siguiente comunicación de parte de la Coordinadora de Auditoria Médica de la Caja Nacional de Previsión: “Por medio de la presente me permito comunicarle que siguiendo instrucciones de la Oficina Jurídica de Cajanal y teniendo en cuenta lo señalado en la resolución 5261 de agosto de 1994, por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, que dispone en su artículo 54 ‘el paciente psiquiátrico se manejará preferencialmente en el programa del hospital día. Se incluirá la internación de pacientes psiquiátricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que éste ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la

comunidad’, y una vez escuchados los conceptos médicos la oficina jurídica sugiere que se requiera a la familia que asuman la responsabilidad de ubicar al familiar y aplicarle su manejo en hogar geriátrico. “Por lo anterior, se le solicita proceder de acuerdo a la normatividad vigente ubicando al señor Francisco Tobías Alarcón Malagón en institución destinada al manejo de pacientes crónicos.” ·1 Pruebas decretadas por la Sala de Revisión El Magistrado Ponente solicitó la colaboración de las Unidades de Apoyo a la Corte Constitucional de las Universidades Nacional y Nuestra Señora del Rosario. Ambos grupos aportaron distintos documentos acerca de la esquizofrenia paranoide, de los derechos de los enfermos mentales y del papel de la familia en el tratamiento de los mismos. Además, se solicitaron diversos peritazgos, se realizaron dos inspecciones judiciales y se recibieron distintos testimonios, tal como se describe a continuación:

1. Concepto de la Asociación Colombiana de Psiquiatría En respuesta a un cuestionario que le fuera enviado por la Sala de Revisión acerca de la esquizofrenia paranoide y de su tratamiento, el doctor Rodrigo Nel Córdoba, presidente de la Asociación Colombiana de Psiquatría, señala que la esquizofrenia es una enfermedad que se caracteriza por un importante compromiso de funciones mentales superiores del individuo, tales como el pensamiento, el afecto y la capacidad intelectual. La enfermedad tiene un curso crónico, "pero con un tratamiento oportuno se logran revertir los síntomas activos, aunque requiere controles permanentes." Manifiesta que la psiquiatría moderna en ningún caso contempla un

tratamiento intrahospitalario permanente para la enfermedad, razón por la cual afirma que incluso en los casos en los que, por razones de índole familiar o social, es imposible brindar los cuidados extrahospitalarios al paciente "se deben ofrecer alternativas a su hospitalización permanente." Anota, sin embargo, que en la mayoría de los pacientes "es útil que permanezcan en el medio familiar con controles permanentes por un grupo de salud mental y/o alternativas de hospitalización como la clínica día." Finalmente, señala que el paciente debe contar con unos controles mínimos mensuales y que "si se presenta persistencia de síntomas existen alternativas de hospitalización parcial, pero es necesario propender por articularlo a la comunidad."

2. Concepto de la Clínica de Nuestra señora de la Paz En escrito enviado, el 19 de noviembre de 1999, por el director científico de la Clínica de Nuestra Señora de la Paz, doctor Eduardo de la Roche, se manifiesta que el señor Alarcón está hospitalizado desde el 31 de julio de 1997 en ese centro, con una corta interrupción de tres días en septiembre de 1998.

Señala el director científico que el paciente padece de esquizofrenia paranoide crónica desde hace más de 20 años, y que durante todo este tiempo ha estado en tratamiento psiquiátrico permanente (hospitalario y ambulatorio). Acerca del estado actual del paciente manifiesta que "[e]l largo curso de la enfermedad ha cronificado sus manifestaciones delirantes y alucinatorias que muestran pobre respuesta a la terapéutica farmacológica, lo mismo que una pérdida del sentido de la realidad, con alejamiento y distanciamiento de su mundo externo."

Expresa que "[i]nicialmente las hospitalizaciones fueron de corta duración, en promedio de uno a dos meses,", pero que "últimamente el rechazo familiar ha hecho muy difícil su reintegro al medio exterior, por lo que esta última hospitalización ha sido de tan larga duración." Anota que en septiembre de 1998 se le dio la salida definitiva, pero que la familia lo devolvió a la clínica pocos días después, por cuanto habría presentado conductas agresivas y peligrosas." Desde su retorno, "el paciente se mostró tranquilo y estable." Expone que el "primer episodio de la enfermedad transcurrió con manifestaciones agresivas, que ocasionaron lesiones a varias personas, por lo que estuvo recluido en el anexo psiquiátrico de la Picota, de donde fue remitido a la Clínica. Las siguientes hospitalizaciones han sido motivadas por manifestaciones de agresividad hacia familiares y vecinos, según información de los primeros, no corroboradas por nosotros. En las varias hospitalizaciones, el paciente no ha presentado durante su permanencia en la clínica reacciones de agresividad y se ha comportado en forma tranquila y adecuada." El doctor de la Roche asevera que considera que el reintegro del paciente Alarcón a la sociedad es posible y que para ello es necesario intentar un tratamiento ambulatorio: "Como una medida puente para lograr su reintegro al medio social, recomendamos que el paciente pase durante un tiempo prudencial (varios meses) , de la hospitalización total a una hospitalización parcial en clínica diurna. Bajo esta modalidad el paciente asiste durante para lo cual el primer paso sería intentar con él, durante varios meses, el paso de una hospitalización total a una parcial bajo la

modalidad de clínica diurna (de 8 a.m. a 5 p.m.), lo que garantiza la asistencia del paciente al programa terapéutico u el correspondiente suministro de droga. Finalmente, en la comunicación se manifiesta que el concepto médico emitido por el doctor Valencia en febrero de 1999 - antes transcritoestuvo muy influenciado por "las condiciones externas desfavorables referidas" por los familiares del señor Alarcón. Para sustentar esta afirmación, se adjunta otro concepto emitido por el mismo doctor Valencia, el día 18 de septiembre de 1998. El escrito anexado es muy similar al de febrero de 1999, y finaliza con la misma precisión acerca de que "el pronóstico de este paciente es muy reservado a largo plazo, pues padece de una enfermedad progresiva, irreversible y deteriorante, sumado al difícil manejo de su comportamiento agresivo." Sin embargo, al contrario de la conclusión que se extrae en el concepto de febrero de 1999, acerca de que el paciente Alarcón debía ser tratado en una institución de larga estancia, en el concepto de septiembre de 1998 se concluye que "en la actualidad se ha logrado un control de su agresividad, por lo cual se considera que debe ser egresado de la clínica, para continuar su manejo ambulatorio por consulta externa."

3. Concepto del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias

Forenses El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses también rindió un informe sobre las características de la esquizofrenia paranoide crónica. Asimismo, realizó un peritazgo sobre la condición actual del señor Francisco Tobías Alarcón.

Expresa el Instituto que, en el estado actual de la ciencia médica, la esquizofrenia es una enfermedad irreversible, para cuyo tratamiento se recomienda en muy pocos casos la hospitalización permanente de los pacientes que la padecen. En este sentido, manifiesta que “las tendencias modernas de la psiquiatría propenden por que el enfermo mental permanezca en su núcleo familiar recibiendo obviamente asistencia psiquiátrica permanente, ya que esto ayuda a su rehabilitación.” Agrega que para los casos en los que es posible que el paciente permanezca con su familia, se han diseñado distintas fórmulas para el tratamiento psiquiátrico, cuya aplicación depende del paciente concreto, tales como “Hospital Día (programa en el cual el paciente permanece en el día en programas de rehabilitación y en la noche en su casa), Hospital Noche (lo contrario), Hospitalización Parcial (incluye las anteriores más modalidades similares como los fines de semana), o consulta externa, con una frecuencia relativa de una consulta a la semana a una consulta al mes.” En relación con el señor Alarcón, manifiesta que éste cuenta con “una historia clínica psiquiátrica de larga data de tratamientos psiquiátricos intrahospitalarios y ambulatorios por sintomatología clínica correspondiente a una esquizofrenia paranoide crónica, pero que en la actualidad se encuentra relativamente asintomático con el tratamiento que está recibiendo, y en quien llama la atención el relativamente poco deterioro mental que presenta para tantos años de evolución de la enfermedad”. A continuación afirma

que el señor Alarcón “puede ser tratado de manera ambulatoria ya que en la actualidad no sufre delirios persecutorios, alucinaciones ni tendencia a la agresividad.” Al respecto reitera que la hospitalización indefinida es cuestión del pasado, “ya que los modernos medicamentos de acción prolongada permiten el control de la sintomatología psicótica de los enfermos y su control ambulatorio, y el presente caso no puede ser una excepción, ya que no está demostrado que el enfermo mental sea de por sí más peligroso que el común de la población general que no padece enfermedad mental manifiesta”. El Instituto precisa que las personas que sufren de esquizofrenia paranoide sí pueden poner en riesgo a las personas que los rodean. Agrega que, sin embargo, “el internamiento lo único que garantiza es un control más estrecho sobre el paciente, suministro adecuado de la medicación y personal entrenado en su manejo, pero de ninguna manera es lo ideal porque los pacientes tienden a cronificarse, perder su repertorio social y la oportunidad de ser útiles y productivos en la medida de sus capacidades.” Por eso, repite que, en su criterio, “el señor Alarcón sí puede vivir en comunidad, con el debido control psiquiátrico ambulatorio.” Preguntado sobre la posibilidad de prestarle un tratamiento ambulatorio al señor Alarcón a pesar de la renuencia de su familia a hacerse cargo de él, el Instituto señala que, incluso sin la colaboración de la familia, el paciente podría someterse a un tratamiento ambulatorio o de hospitalización parcial: “las posibilidades de tratamientos sin contar con su familia habría que

explorarlas directamente con la EPS encargada de la salud del enferm