CC - T398-2008

Sentencia T-398/08

AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Legitimidad del accionante DERECHO A LA SALUD-Doble connotación ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Casos en que procede por vulneración a la salud en conexidad con la vida digna

DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO

FUNDAMENTAL FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Alcance DERECHO A LA SALUD COMO CONCEPTO INTEGRALIncluye no sólo aspectos físicos sino también psíquicos, emocionales y sociales PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance de las ordenes de tutela PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Criterios determinadores recurrentes relativos a la integralidad en la prestación del servicio de salud La Corte Constitucional ha encontrado pues, criterios determinadores recurrentes, en presencia de los cuales ha desarrollado líneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. Así, esta Corporación ha dispuesto que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios. Lo anterior no debe ser interpretado como una especificación exhaustiva, pues es posible

encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atención integral en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situación de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de especial protección o de alguien que padezca de una enfermedad catastrófica), que se ordena el reconocimiento de todas las Expediente T-1633668 prestaciones que requiera para superar dicha situación. Se insiste, en que a lo anterior debe mediar el cumplimiento de las condiciones que la jurisprudencia constitucional ha dispuesto para garantizar el derecho a la salud por vía de tutela. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Alcance DERECHO AL DIAGNOSTICO-Es susceptible de protección a través de acción de tutela DERECHO AL DIAGNOSTICO-Posibilidad de ordenar a una EPS el reconocimiento de un tratamiento prescrito por un médico externo, si ésta ha tenido la oportunidad, dentro del trámite de la tutela, de pronunciarse desde el punto de vista médico En tiempos recientes la Corte Constitucional, mediante sentencia T-1080 de 2007 determinó la procedencia del reconocimiento por parte del juez de tutela de servicios de salud, consistente en la entrega de zapatos ortopédicos a un menor de edad con base en la orden de un médico legista que no se encontraba adscrito a la EPS accionada. Los fundamentos para ello, se centraron principalmente en que la Entidad demandada había tenido la oportunidad dentro del proceso de tutela de controvertir o avalar el dictamen del médico externo y no lo hizo, lo cual permitió a la Sala de Revisión concluir que, es posible ordenar a una

EPS el reconocimiento de un tratamiento prescrito por un medico externo, sí ésta ha tenido la posibilidad, dentro del trámite de tutela, de pronunciarse desde el punto de vista médico sobre la orden emanada del personal ajeno a la entidad y no lo hizo. La anterior decisión encontró sustento además, en el derecho al diagnostico tal y como se explicó en los párrafos precedentes. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Cubrimiento de exámenes excluidos del manual de actividades, intervenciones y procedimientos varían según se trate de régimen contributivo o subsidiado REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Concepto REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Copagos exigidos por ley no se cobran si desconocen derechos fundamentales 2 Expediente T-1633668 REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Copagos exigidos por ley no se cobran si desconocen derechos fundamentales DERECHO A LA SALUD-Inaplicación de normatividad que impide a la entidad de salud llevar a cabo el examen de diagnóstico y proporcionar el respectivo tratamiento integral

Referencia: expediente T-1633668

Acción de tutela instaurada por Carlos Enrique Saldarriaga Florez actuando como agente oficioso de Oscar Jairo Saldarriaga Florez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Administradora de Régimen Subsidiado COMFENALCO (hoy EPS)1

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA

PORTO. Bogotá D.C., veinticuatro (24) de abril de dos mil ocho (2008) La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los

magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araujo Rentería y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente 1De acuerdo con la Ley 1122 de 2007 ‘por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones’; en su artículo 14 señala: “Organización del Aseguramiento. (…) || Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). (…).” 3 Expediente T-1633668 SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo de única instancia dictado por el Juez Trece Laboral del Circuito de Medellín el veintidós (22) de marzo de dos mil siete (2007).

I. ANTECEDENTES 1.- El señor Carlos Enrique Saldarriaga Florez actuando como agente oficioso del señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Administradora de Régimen Subsidiado CONFENALCO (ahora EPS)2 con el propósito que se ampararan los derechos fundamentales a la salud, la vida digna, la integridad física, la seguridad social y la igualdad de su

hermano. Lo anterior, por cuanto las entidades accionadas se han negado a (i) practicar el examen de diagnóstico denominado “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”, (ii) suministrar el tratamiento integral para su patología y, (iii) exonerarlo de cancelar los copagos y cuotas moderadoras. Hechos y Pretensiones - Manifestó el accionante que su hermano Oscar Jairo Saldarriaga se encuentra vinculado al Sistema de Seguridad Social en salud, en el régimen subsidiado, por intermedio del SISBEN, nivel 3, del Municipio de Medellín (Antioquia), adscrito actualmente a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS). - Indicó que el señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez desde hace varios años presenta “dificultad para la marcha y con (sic) pérdida de equilibrio”, por lo cual su médico tratante le ordenó “una resonancia magnética columna dorsal y lumbar”3 2De acuerdo con la Ley 1122 de 2007 ‘por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones’; en su artículo 14 señala: “Organización del Aseguramiento. (…) || Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). (…).” 3Ver folio 1 cuaderno 1. 4 Expediente T-1633668 - Afirmó que como consecuencia de lo anterior, solicitó a la ARS

COMFENALCO (Hoy EPS) la práctica del mencionado examen, sin embargo, ésta se negó a realizar dicho procedimiento bajo el argumento que la atención del señor Oscar Jairo Saldarriaga correspondía a la Dirección Seccional de Antioquia por tratarse de evaluaciones de segundo nivel de complejidad, Entidad ésta que a su vez se negó a practicar el referido examen, dado que no existían contratos ni presupuesto para ese tipo de procedimientos. - Manifestó el ciudadano que no cuenta con recursos económicos para cubrir el costo de los copagos y cuotas moderadoras que debe cancelar pues carece de un trabajo que proporcione dinero suficiente para costear no sólo el tratamiento para la enfermedad de su hermano, sino también el traslado para la reclamar la respectiva droga. - Agregó que el señor Oscar Jairo Saldarriaga en la actualidad vive de la caridad de su familia, cuyo apoyo económico sólo alcanza para cubrir sus necesidades básicas. - Finalmente adujo que, a pesar de la situación en que se encuentra su hermano, ninguna de las Entidades obligadas a la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado ha expedido las respectivas autorizaciones para realizar el procedimiento requerido, lo cual ha impedido que el señor Saldarriaga reciba el tratamiento adecuado para su enfermedad. - Como consecuencia de lo anterior, solicitó al juez de tutela ordenar a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y a la ARS CONFENALCO (Hoy EPS) (i) autoricen la práctica de la resonancia magnética de columna dorsal y lumbar, (ii) brinden el tratamiento médico integral requerido para su patología, (iii) se abstengan de exigir la cancelación de

lo respectivos copagos y cuotas moderadoras y (iv) efectúen el recobro al

FOSYGA.

Trámite procesal 2.- El ocho (8) de marzo de dos mil siete (2007), el Juzgado Trece Laboral del Circuito de Medellín mediante auto de sustanciación No 322 dispuso oficiar a la Entidades accionadas a fin que en el término de dos (2) días suministraran las siguiente información:

1. Dirá si el señor OSCAR JAIRO SALDARRIAGA FLOREZ identificado con cédula de ciudadanía No. 70071108, es beneficiario del

5 Expediente T-1633668 régimen subsidiado, en caso positivo desde qué fecha, en qué nivel y cual es el ente encargado de garantizarle los servicios de salud.

2. Informará si algún médico adscrito a esa entidad por cuenta de la Institución, le ordenó al señor OSCAR JAIRO SALDARRIAGA FLOREZ los siguientes procedimientos médicos: RESONANCIA

MAGNÉTICA COLUMNA DORSAL Y LUMBAR.

3. Dirá si el procedimiento referido se encuentra en el listado del

POS-S.

4. Igualmente señalará [si] la accionante ha tramitado la autorización de los aludidos procedimientos y si los mismos ya han sido avalados, en caso positivo desde cuándo, en caso negativo informará los motivos de tal omisión.4

Igualmente decretó la siguiente prueba5:

1. Se recepcionará testimonio de una persona que conozca la situación económica de la accionante, para determinar si se absuelve del copago6.

Respuesta de COMFENALCO Antioquia - programa ARS (Hoy

EPS). 3.- El apoderado especial de COMFENALCO Antioquia (Hoy EPS), respondió la acción de tutela de la referencia y solicitó al juez de conocimiento declarar improcedente todas las peticiones realizadas por el señor Carlos Enrique Saldarriaga Florez en su calidad de agente oficioso de Oscar Jairo Saldarriaga Florez, por cuanto la Entidad demandada no está obligada a prestar los servicios requeridos, dado que éstos se encuentran fuera del POS-S. Indicó que el paciente está siendo atendido por un médico no adscrito a la red de COMFENALCO (Hoy EPS). Además, manifestó que el procedimiento médico requerido por el señor Saldarriaga está excluido del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, por tal motivo, corresponde al Ente Territorial prestar el servicio solicitado por medio de las Direcciones Locales, Distritales o Seccionales de Salud7. 4 Folio 9 del cuaderno 1. 5Conviene precisar en este punto que, esta Sala de Revisión encuentra que dentro del expediente no reposa prueba alguna dirigida a verificar la capacidad económica del accionante. 6Folio 9 del cuaderno 1. 7Afirmó que debe dársele aplicación al parágrafo del artículo 8 del acuerdo 306 de 2005: “Para los afiliados mediante subsidio parcial, los servicios no incluidos en el presente artículo serán suministrados con los recursos del Sistema General de Participaciones para la Salud u otros destinados a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, para lo cual se considerar, como hasta la fecha, vinculados”.

6 Expediente T-1633668 Adicionalmente adujo que, en relación con la pretensión de tratamiento integral, la acción de tutela resulta improcedente para “proteger derechos fundamentales que no se han vulnerado ni existe certeza de que, (sic) a futuro se vulneren”8 En lo relativo a la exoneración de los copagos, manifestó que el cobro de estas sumas de dinero es una exigencia derivada de la regulación vigente sobre la materia, a partir de la cual se establece que “Las Entidades Promotoras en Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras, que previamente hayan establecido, de conformidad con lo dispuesto en el presente Acuerdo”9 Para finalizar, solicitó al juez de instancia (i) integrar el contradictorio con la Dirección Seccional de Salud de Antioquia (DSSA), como parte pasiva, puesto que es ella la que debe prestar los servicios que se encuentran por fuera del Plan Obligatorio de Salud. (ii) declarar improcedente la acción de tutela interpuesta, así como, exonerar a la Entidad de la prestación del servicio que se pretende y (iii) en caso de un fallo desfavorable, conceder el recobro contra Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Respuesta de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. 4.- Dentro de la oportunidad señalada, el señor Carlos Mario Montoya Serna, Director Seccional de Salud de Antioquia, respondió a la acción de tutela de la referencia manifestando que de acuerdo con la base de datos de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia OSCAR JAIRO

SALDARRIAGA FLOREZ es beneficiario del Régimen Subsidiado, afiliado a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS), Entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestación de los servicios de salud y el suministro de medicamentos definidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). De igual forma, solicitó se enviara a la ESE Hospital La María – Sección Tutelas DSSA copia de la “Remisión de Servicios actualizada esto es no mayor a seis meses de expedida donde conste lo solicitado, ya que no ha sido enviada ninguna clase de solicitud de servicios”. Adicionalmente, expresó que el documento solicitado es indispensable para aclarar el 8Folio 14 9Artículo 5 del acuerdo 260 de 2004. 7 Expediente T-1633668 diagnóstico, verificar la pertinencia del tratamiento requerido por el usuario y justificar los medicamentos recetados. Pruebas que obran en el expediente 5.- Las pruebas documentales que obran en el expediente son: - Copia de la cédula de ciudadanía de Carlos Enrique Saldarriaga. (Folio 6 del primer cuaderno) - Copia del carné de la afiliación a COMFENALCO ARP (Hoy EPS) del señor Oscar jairo Saldarriaga Florez (Folio 7 del primer cuaderno) - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez (Folio 6 del primer cuaderno) - Copia de la solicitud de “Remisión de pacientes” fechada el 13 de febrero de 2007, firmada por la médica general Dra. María Nelly Gómez

Sosa de la ESE Metrosalud, mediante la cual se manifiesta, entre otras cosas que, el señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez tiene 54 años de edad, desde hace 2 meses tiene dificultad para la marcha y presenta una “neurorapediculopatía”, por tal motivo se remite a un neurólogo. (Folio 4 y reverso del primer cuaderno) - Copia de la orden médica expedida el 19 de febrero de 2007 por el especialista en neurocirugía Dr. Gilberto Hincapié Soto, mediante la cual prescribe el examen de diagnóstico denominado “Resonancia Magnética de Columna Dorsal y Lumbar” [Folio 5 (reverso) y 8 (reverso)]. Actuación surtida ante la Corte Constitucional 6.- Mediante autos de cinco (5) de octubre y treinta y uno (31) de octubre de dos mil siete (2007) la Sala Séptima de Revisión ordenó la práctica de pruebas para lograr el pleno esclarecimiento del asunto sometido a examen. Textualmente en la parte resolutiva de las providencias se estableció: PRIMERO.- ORDENAR que por Secretaría General de esta Corporación se solicite a la Administradora de Régimen Subsidiado CONFENALCO de Antioquia, ubicada en la carrera 50 No. 53-53 Piso 8 (Medellín - Antioquia) que en el término de tres (3) días hábiles contados a partir de la notificación del presente auto, realice valoración medica especializada al señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez, con el fin de precisar su situación actual de salud y

verificar la necesidad de practicar el examen de diagnóstico denominado 8 Expediente T-1633668 “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”, documentación que deberá ser remitida a este despacho en el término de la distancia. Vencido el término probatorio no se recibió respuesta alguna por parte de la Entidad requerida Decisión Judicial Objeto de Revisión Fallo de única instancia. 7.- El Juzgado Trece Laboral del Circuito de Medellín, que obró como juez de conocimiento de la acción de tutela en única instancia negó el amparo de los derechos invocados. En sus consideraciones manifestó que el procedimiento médico solicitado, denominado resonancia magnética columna dorsal y lumbar, tiene fundamento en una orden expedida por un médico no adscrito a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS), motivo por el cual se debe denegar el recurso de amparo. De igual forma resolvió negar las pretensiones relacionadas con la atención integral y la exoneración de copagos y cuotas moderadoras puesto que, al ser pretensiones subsidiarias siguen la suerte de la principal.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia 1.- Esta Corte es competente para revisar los presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.

Presentación del caso y problema jurídico a resolver 2.- El señor Carlos Enrique Saldarriaga Florez actuando como agente oficioso del señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la

Administradora de Régimen Subsidiado COMFENALCO (Hoy EPS) con el propósito que (i) autorice la práctica del examen de diagnóstico denominado “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar” (ii) se le suministrara el tratamiento integral para la patología que padece su hermano, (iii) se brinde el tratamiento médico integral para su patología, y, (iv) se le exonere de cancelar los copagos y cuotas moderadoras. 9 Expediente T-1633668 3.- Encuentra la Sala que, en el caso específico debe determinar si la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la ARS COMFENALCO (Hoy EPS) - Antioquia vulneraron los derechos fundamentales a la vida digna, la salud y la seguridad social del señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez, en razón de su negativa a ofrecer el tratamiento integral para su enfermedad, así como de su omisión de practicar el examen de diagnóstico denominado “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”, y en vista de su falta de autorización para la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras. 4.- Con el fin de decidir los problemas planteados, la Sala i) analizará como asunto previo la legitimidad para incoar una acción de tutela a nombre de una persona que por sus especiales condiciones de salud está incapacitada para ejercer su propia defensa (ii) reiterará el alcance del derecho a la salud y su protección por vía de tutela (iii) igualmente analizará el carácter integral de la prestación del servicio de salud y el alcance de las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud (iv) después realizará un estudio sobre el derecho al diagnóstico (v)

abordará el tema relacionado con la obligación de prestar el servicio de salud cuando el tratamiento está excluido del POS-S (vi) reiterará la jurisprudencia relacionada con la exoneración de copagos y cuotas moderadoras (vii) finalmente, resolverá el caso concreto. Asunto Previo. Legitimidad para incoar acción de tutela a nombre de una persona que por sus especiales condiciones de salud está incapacitada para ejercer su propia defensa. 5.- Acorde con la normatividad sobre esta materia (artículo 10, Decreto 2591 de 1991),10 la jurisprudencia constitucional ha reiterado que ‘no se pueden agenciar derechos ajenos, en materia de tutela, cuando no se demuestra la imposibilidad del titular de éstos de ejercer su propia defensa, bajo el entendido que sólo éste puede disponer de sus derechos y propender a su protección’.11 Es decir, los elementos indispensables de la agencia 10 Decreto 2591, artículo 10°— Legitimidad e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. || También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. || También podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales. 11 Corte Constitucional, sentencia T-294 de 2000, en esta sentencia se consideró que una madre no estaba legitimada para presentar una acción de tutela en contra de la

empresa en la que trabajaba un celador al que se le disparó un arma y lesionó a su 10 Expediente T-1633668 oficiosa en materia de tutela son ‘(i) la necesidad de que el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal y (ii) que el titular de los derechos invocados no se encuentre en condiciones para instaurar la tutela a nombre propio’.12 De acuerdo con lo anterior se encuentra que, los presupuestos esenciales para la utilización de ese instituto jurídico se resumen en una situación cierta de imposibilidad del titular de los derechos fundamentales vulnerados o amenazados de defender el propio interés y en la condición a cargo del agente oficioso de dar a conocer esa situación al juez ante el cual promueve la acción, en el momento de presentación de la solicitud. Ahora bien, en el caso que se analiza quien instaura la acción tutela es el hermano de una persona que se encuentra en imposibilidad para asumir su propia defensa, pues según los datos de la demanda la condición de salud del señor Oscar Jairo Saldarriaga es delicada, por cuanto presenta perdida del equilibrio y dificultad para la marcha, además en el informe médico emitido por el neurocirujano Gilberto Hincapié Soto se anotó que el paciente “se le doblan las rodillas (…) [y tiene] pérdida de fuerza(…)” [folio 5 (reverso)] 13. Lo anterior, demuestra de manera clara la legitimidad del señor Carlos Enrique Saldarriaga para actuar en defensa de los derechos de su hermano. El derecho a la Salud y su protección por vía de tutela. Reiteración Jurisprudencial. 6.- Según el artículo 49 de la Constitución Nacional, la salud tiene una

doble connotación –derecho constitucional fundamental y servicio público14-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad15. hijo [Brinks de Colombia S.A.], quien tenía 17 años al ocurrir los hechos, puesto que no se demostró su incapacidad para actuar. 12 Así fueron definidos por la Corte Constitucional en la sentencia T-294 de 2004; esta definición de elementos básicos ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas en las sentencias T-346 de 2005, T-750 de 2005, T-162 de 2006 y T-514 de 2006. 13 En ese mismo sentido se trató el tema de la agencia oficiosa en la sentencia T-1007 de 2001 14En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuéstales, procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia del servicio público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras. 15 Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. 11 Expediente T-1633668 En este orden de ideas, el artículo 49 de la Constitución Nacional dispone que le "[c]orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta facultad que la Constitución le

otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud está conectada con la realización misma del Estado Social de Derecho y con los propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución16. 7.- En relación con la protección del derecho constitucional fundamental a la salud mediante acción de tutela, ha expresado la Corporación que la salud no es un derecho fundamental cuya protección se pueda brindar prima facie por vía de tutela. La implementación práctica de este derecho implica no desconocer su faceta prestacional, asunto éste, que obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión suficiente para que la eficacia de este derecho tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene también la puesta en vigencia de otros derechos. Y esto dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano. 8.- De otra parte, al igual que numerosos enunciados normativos de derechos constitucionales, el derecho a la salud tiene la estructura normativa de principio - mandato de optimización - y, en esa medida, tiene una doble indeterminación, normativa y estructural, la cual debe ser precisada por el intérprete, por ejemplo, mediante la determinación de las prestaciones que lo definen. En este contexto, es preciso tanto racionalizar su prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable mediante tutela. Justo en esa misma línea argumentativa, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el amparo por vía de tutela del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,

siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones 16“Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.” 12 Expediente T-1633668 excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. 9.- A su turno, la urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o por otro, que se trate de una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garantía del derecho a la salud implica

un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho constitucional fundamental a la salud dentro de un Estado Social y Constitucional de Derecho. Así, el derecho a la salud debe ser protegido por el juez de tutela cuando se verifiquen los criterios mencionados con antelación. El carácter integral de la prestación del servicio de salud. Alcance de las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud. Reiteración de jurisprudencia 10.- La Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales dispone que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos, sin los cuales no podría garantizarse la efectividad de dicho derecho, ellos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. En relación con la calidad, se ha sostenido que los establecimientos, bienes y servicios de salud no sólo han de ser aceptables, mirados desde un enfoque cultural, sino “…también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.”17 11.- Consecuente con lo anterior, puede afirmarse entonces que un componente determinante de la calidad en la prestación del servicio público de salud es el principio de integridad (o principio de integralidad), el cual ha sido destacado de manera importante por el 17 Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, Observación General 14, (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos

Económicos, Sociales y Culturales), (22º período de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). 13 Expediente T-1633668 Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, las regulaciones en materia de salud y l