CC-T401-1994

Sentencia No. T-401/94 DERECHOS DEL PACIENTE-Autonomía/DERECHO A LA SALUDConflictos médico paciente Todo paciente tiene derecho a rehusar la aplicación de un determinado tratamiento sobre su cuerpo. Sin embargo, el hecho de no manifestarlo y de aceptar las prescripciones clínicas, es un indicio suficiente para considerar una aceptación tácita que puede bastar para que el médico proceda con su tratamiento. La voluntad del paciente de preferir una cosa sobre otra es una razón que el médico debe tener en cuenta. La contraindicación, en muchos casos, hace parte de los criterios de sopesación que el enfermo tiene en cuenta para determinar su estado de salud. Es posible establecer una diferenciación entre la situación mental del paciente - patológica o no - y su autonomía o capacidad para consentir. En este orden de ideas, la contraindicación hace parte del espacio de discrecionalidad y autonomía que posee el paciente frente al médico al momento de la prescripción del tratamiento. Aún existiendo un desequilibrio sicológico de parte del peticionario, a partir del cual se pudiese concluir una agresividad especial contra sus semejantes, ésta no parece ser una razón para excluir al paciente de la posibilidad de opinar acerca del tratamiento que prefiere. El peticionario está capacitado para decidir la suerte de su propio cuerpo y para asumir las consecuencias que su decisión acarree en su estado de salud. RELACION MEDICO PACIENTE/CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Lo primero que debe advertirse es la posibilidad de que ambas partes cuenten con la alternativa de retirarse de la relación médica. Ahora bien, en caso de que no se manifieste dicha voluntad de abandono, el médico debe informar al

paciente de las implicaciones del tratamiento y debe poner de presente su derecho de no seguir la prescripción propuesta o de escoger otro médico. En estas condiciones de recelo e incredulidad, el médico debe adoptar una actitud especialmente respetuosa de la autonomía del enfermo. En estos eventos, es preferible un comportamiento supeditado al principio de la autodeterminación del paciente, que una actitud simplemente paternalista. La relación médicopaciente se encuentra estructurada a partir de dos principios fundamentales: primero, la capacidad técnica del médico y, segundo, el consentimiento idóneo del paciente. En el caso presente la relación médica careció de uno de sus elementos esenciales, como es el consentimiento del paciente. DERECHO DEL MEDICO DE REHUSAR ASISTENCIA El médico también es beneficiario del derecho de rehusar asistencia a un paciente cuya voluntad consiste en seguir un tratamiento que el galeno considera condenado al fracaso. Suponer lo contrario sería atentar contra la integridad moral y profesional del médico y de la función misma. Aquí se pone en evidencia la importancia del elemento comunicativo y convencional entre paciente y médico. TRATAMIENTO MEDICO Todo tratamiento, incluso el más ordinario, debe hacerse con el consentimiento del paciente. Existen por lo menos tres situaciones claras en las cuales no se cuenta con dicho consentimiento: 1) cuando el estado mental del paciente no es normal; 2) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia y 3) cuando el paciente es menor de edad. Con base en los hechos estudiados, el peticionario se encontraba en condiciones de manifestar su consentimiento en relación con el tratamiento. Sin embargo ello no fue posible debido a las desaveniencias presentadas con el médico.

SEPTIEMBRE 12 DE 1994

Ref: Expediente T-36771

Actor: LEOVANI AMADOR BURGOS

Magistrado Ponente: Dr. EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ Temas: - Conflictos entre autonomía y salud del paciente en la relación médica -Alcance del principio de autonomía en las intervenciones médicas. - Consentimiento del paciente frente a la existencia de contraindicaciones La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, ha pronunciado

EN NOMBRE DEL PUEBLO

Y POR MANDATO DE LA CONSTITUCION la siguiente S E N T E N C I A En el proceso de tutela T-36771 adelantado por LEOVANI AMADOR BURGOS contra el Instituto de los Seguros Sociales y Director Jefe de la Unidad Renal de la Clínica San Pedro Claver de Santa Fe de Bogotá, D.C.

ANTECEDENTES

1. El señor Leovani Amador Burgos pade ce una deficiencia renal crónica. Desde el mes de enero de 1991 viene siendo tratado por medio de un sistema ambulatorio conocido como diálisis peritoneal, el cual consiste en el intercambio de soluciones líquidas y electrólisis llevada a cabo por un dispositivo externo que se introduce en la cavidad abdominal. El paciente ha sido atendido en la Clínica San Pedro Claver del Instituto de los Seguros Sociales (seccional Cundinamarca), entidad que le ha venido procurando el tratamiento y suministrando los implementos y

medicamentos requeridos mensualmente, previa autorización del médico Jesús Eduardo Muñoz Silva, jefe de la unidad renal de la clínica en mención.

2. El médico Muñoz Silva y su paciente - el peticionario - reconocen el deterioro de sus relaciones personales a partir de enero de 1993. El primero reprocha al segundo el hecho de no haber cumplido debidamente con las citas de control, razón por la cual decidió hacer un seguimiento más estricto del tratamiento, hasta el punto de exigirle la presentación y el conteo, en la clínica misma, de los recipientes vacíos que contenían los líquidos usados en el tratamiento. En una ocasión el peticionario se negó a realizar este procedimiento, motivo por el cual el médico decidió enviarlo, sin advertirle de qué se trataba, a la Unidad de Salud Mental, para someterlo a una valoración por parte del psiquiatra y la psicóloga de la Clínica.

3. El médico Muñoz remitió a su paciente explicando previamente al sicólogo que el comportamiento del paciente estaba alterando la prescripción ordenada y poniendo en peligro no sólo su vida, sino la de otros enfermos, debido a que estaba negociando con los elementos sobrantes de su tratamiento de diálisis.

4. Una vez realizada la entrevista, los sicólogos redactan un informe en el que manifiestan que se trata de un "paciente negligente, que da la impresión de hostilidad con sagacidad expresada principalmente contra él, contra el Dr.

Muñoz y contra el medio social en que ha vivido, aunque parece que no sean tan sinceras, su actitud y sus manifestaciones, siendo más de tipo teatrales, teniendo

detrás componentes francamente sociopáticos". De acuerdo con esto concluyeron que "el paciente padece de trastorno antisocial de personalidad en el que existe una historia de conducta antisocial de personalidad que va de leve a grave, y que es continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás". Con fundamento en este informe y en dos estudios de equilibrio peritoneal realizados en mayo de 1993, el médico tomó la determinación de cambiar el tratamiento de diálisis peritoneal por el de hemodiálisis, el cual consiste en el filtrado externo de la sangre del paciente en forma exclusivamente intra-hospitalaria. Luego de haber sido interpuesta la acción de tutela, el psiquiatra y la psicóloga, enviaron una carta dirigida al director de la clínica, en la que expusieron los criterios de base para determinar el diagnóstico. Entre ellos se refieren a la incapacidad del paciente para aceptar las normas sociales y legales, su irritabilidad, agresividad y la impulsividad, su desprecio por la verdad, su imprudencia e irresponsabilidad, su incapacidad para mantener una conducta laboral apropiada y la adopción del rol de víctima.

5. En estas circunstancias, el paciente interpuso acción de tutela para proteger su derecho fundamental a la vida. En su opinión, la decisión del médico de cambiarle el tratamiento iniciado 3 años atrás con buenos resultados, fue hecha en forma arbitraria y con un propósito sancionatorio por no haber cumplido con su exigencia relativa al conteo de las bolsas de los líquidos del tratamiento. Al haberle negado el suministro de los medicamentos que requiere para la diálisis

peritoneal, el accionante estima que el médico está poniendo en peligro su vida. "Ese nuevo tratamiento - dice el accionante - consiste en someterme a utilizar la dialisadora lavarme la sangre y me obligaría a estar en la clínica cada tres días, andar con acompañante y desestabilizaría toda mi vida y mis actividades pues estaría toda la vida conectado a una máquina a sabiendas que en el tratamiento nuevo es más riesgoso pues me desmejoraría la diálisis peritoneal, sabiendo también que tengo hermanos que han fallecido por causa de ese problema, siendo también un motivo por el cual yo como enfermo razono temerosamente a causa de la muerte de un hermano que murió en hemodiálisis y que lo trataba el Dr. Muñoz." El accionante teme que el tratamiento médico que se le ofrece en la Clínica San Pedro Claver sea el resultado de la animadversión del médico Muñoz Silva contra él y no de un análisis científico y adecuado. En consecuencia, solicita al juez que se revise su caso o que se determine médicamente sí es conveniente que le cambien el tratamiento o si todo se debe, como el mismo expresa, a un "capricho del médico, como en actitud más bien de castigo por su comportamiento de no contar las bolsas".

6. Una vez instaurada la acción de tutela el juez 9 Penal del Circuito, mediante el oficio 0121 de 1993, solicitó al médico Muñoz Silva que expidiera la fórmula de autorización para que la Clínica San Pedro Claver le suministrara al accionante los implementos y medicamentos requeridos para el tratamiento de diálisis peritoneal ambulatoria. No obstante este mandato, el médico incumplió

con lo prescrito por considerar que existía una contraindicación médica que impedía aplicar dicho cambio.

7. La esposa del peticionario afirma que el cambio de tratamiento no se debió a las condiciones de salud de su esposo, sino al disgusto que el médico tuvo con aquél. En su opinión, la valoración carece de veracidad y su marido no tiene ninguna anormalidad mental. Dijo también que la decisión de médico afecta gravemente su estabilidad familiar, debido a que el tratamiento de hemodiálisis requiere de mayores esfuerzos económicos y ocasiona dificultades prácticas.

8. De otra parte, el médico Jesús Eduardo Muñoz Silva señaló que su decisión de cambiar el tratamiento estuvo fundada exclusivamente en el interés de su paciente. El incumplimiento reiterado de las prescripciones médicas propias de la diálisis peritoneal, ocasionó el desmejoramiento del enfermo; de allí la necesidad de un cambio de tratamiento. "La razón de ser de la contraindicación - explica Muñoz Silva - es que las personas con trastornos siquiátricos de éste tipo tienen conductas que pueden poner en peligro su propia vida, como lo hizo varias veces este paciente y una de las responsabilidades médicas es velar por la salud y el bienestar de los pacientes" Señala, además, que ésta decisión se tomó teniendo en cuenta el examen siquiátrico hecho por los expertos de la Clínica, en el cual se concluyó que el paciente sufre de "trastorno severo de la personalidad", lo cual constituye una contraindicación del tratamiento de diálisis peritoneal. En estas condiciones, informó al paciente de su decisión, tanto en forma individual como a través de

un comité técnico que se realizó en la Clínica. Finalmente, explicó que la hemodiálisis es un tratamiento que permite un mejor control en el cumplimento de la terapia y por ello mismo conduce a mejores resultados.

9. El Juez de primera instancia solicitó dictamen técnico al Grupo Clínico Forense del Instituto de Medicina Legal sobre la existencia de una contraindicación para el tratamiento de diálisis peritoneal en el caso del paciente Leovani Amador. 9.1. En su informe, el Instituto sostuvo que, en términos generales, "la presencia de desordenes de tipo mental en un paciente es contraindicación para la realización de diálisis peritoneal ya que el resultado satisfactorio depende en parte del estricto cumplimiento por parte del paciente". También se explicó cómo, entre las ventajas de la diálisis peritoneal se encuentran, de un lado, la posibilidad de hacer el tratamiento en la casa, y del otro, el hecho de tener menos restricciones dietéticas y producir menos desequilibrio del aparato cardiovascular. Las ventajas de la hemodiálisis, en cambio, consisten en la rapidez y la certeza que tiene el médico sobre la realización del tratamiento. "Para un buen resultado de este tratamiento - dice el informe - se requiere: 1) un compromiso de estricto cumplimiento de los recambios de líquidos con la frecuencia y la cantidad que le es ordenada, ya que si esto no es así habrá deterioro a largo plazo del paciente; 2) condiciones adecuadas de vivienda, de autocuidado personal, incluyendo en esto el deseo del paciente de cumplir la terapia, 3) que el paciente sea autosuficiente o que tenga a su alrededor personal que le colabore en forma adecuada para sus cambios de

líquido diariamente" 9.2. En relación con el diagnóstico psiquiátrico relativo al trastorno antisocial, el informe forense indicó que éste "no contiene los elementos de juicio (criterios diagnósticos) suficientes para llegar a la conclusión que el mismo documento contiene" y - agregó - "tampoco configura una razón medica suficiente para el cambio de tratamiento". No obstante estas consideraciones, el concepto indicó que ello no descarta la posibilidad de que existan otras razones de tipo administrativo o médico para variar dicho tratamiento.

10. El Juzgado 9° Penal del Circuito, en sentencia de 17 de febrero de 1994, resolvió tutelar el derecho reclamado por el peticionario, con base en los siguientes fundamentos. 10.1. Al exigir que su paciente contara delante suyo el número de bolsas utilizadas en el tratamiento, Muñoz Silva actuó de manera contraria al principio fundamental de la dignidad humana. 10.2. El médico - dice el juez - "sustituyó la presunción de buena fe que ampara al ciudadano por la regla de la desconfianza (...) cuando decidió someter al paciente a una valoración de salud mental, no por haber hallado en él síntoma de deterioro de su salud física (...) sino por el hecho de que el mismo paciente se negó a cumplir con una particular exigencia". 10.3. La decisión de variar el tratamiento, fue más el producto de una actitud sancionatoria que el resultado de un análisis ponderado de los hechos. 10.4. La valoración psiquiátrica carece de objetividad, debido a la injerencia que el médico tuvo en la misma. De otra parte, los profesionales que llevaron a cabo

el examen mental no tuvieron en cuenta el conjunto de criterios mínimos especificados dentro del manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales. 10.5. El médico no informó a su paciente de las eventuales consecuencias favorables y desfavorables del tratamiento, ni tampoco pidió su consentimiento para someterlo a un cambio de terapia, de tal manera que el paciente hubiese podido elegir el sistema de curación que más se ajustara "a sus condiciones y posibilidades prácticas". 10.6. El Juez ordenó a la Clínica San Pedro Claver que suministrara al accionante los implementos y medicamentos que requería para el tratamiento de diálisis peritoneal y, además, que tomara las decisiones necesarias para que fuese tratado por un médico diferente del Dr. Muñoz Silva. De otra parte, el fallo condena el incumplimiento del Dr. Muñoz Silva a la orden preventiva impartida inicialmente por el juzgado y, en consecuencia, ordena proceder conforme al Art. 52 del Decreto 2591 de 1991. Finalmente, ordena compulsar copias al Tribunal Nacional de Etica Médica, relativas a las actuaciones del médico Muñoz Silva, del psiquiatra Hernán Montaño Rodríguez y de la psicóloga Carmenza Posada Campo.

11. El Instituto de Seguros Sociales-Clínica San Pedro Claver impugnó el fallo proferido por el Juzgado 9° Penal del Circuito con base en los siguientes argumentos: 11.1. El médico Muñoz Silva obró con el deber y la pericia que le exigen las normas médicas. El cambio de tratamiento no se debió a un conflicto personal, sino a la existencia de una contraindicación médica, tanto por las características

del peritoneo como por el estado de salud mental del paciente. 11.2. El hecho de que el diagnóstico sicológico no haya mencionado el conjunto de criterios mínimos que le deben servir de base, no significa que esos criterios no se hayan tenido en cuenta. El siquiatra y la sicóloga informaron al Juez acerca de los criterios utilizados para realizar el diagnóstico. 11.3. Teniendo en cuenta que la diálisis peritoneal está contraindicada para pacientes con desordenes mentales, la decisión contenida en el fallo de ordenar dicho tratamiento, sin corroborar la salud mental del paciente, es inconveniente. 11.4. La exigencia de contar las bolsas del medicamento utilizado no vulnera la dignidad humana, ni tampoco el principio de la buena fe, debido a la conveniencia del fin que se perseguía con dicho procedimiento. Además, el mismo paciente aceptó no estar cumpliendo con las prescripciones médicas previstas. De esta manera se estaba protegiendo el derecho fundamental a su vida. 11.5. En cuanto al consentimiento del paciente, "siendo una contraindicación de tipo médico, el hecho de permitir que el paciente continúe con ese tratamiento, es desconocer el Código de Etica Médica." Además "la libertad de escoger una variedad de opciones es valido siempre y cuando vayan a producir un resultado similar, pero no cuando una de las opciones permite una rehabilitación y la otra lleva a poner en peligro la vida de la persona". 11.6. En ningún momento se puso en peligro la salud y vida del paciente pues la decisión de no entregarle los medicamentos se presentó de manera simultánea con el cambio de tratamiento.

12. La Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá confirmó el fallo de primera instancia, mediante sentencia del 7 de abril de 1994, con

base en los siguientes argumentos. 12.1. El hecho de que un paciente incumpla el tratamiento no puede conducir al médico a considerarlo enfermo mental y someterlo a valoración psiquiátrica y psicológica. 12.2. El psiquiatra y la psicóloga no observaron los criterios que exige el manual. 12.3. A partir del examen mental que pidió el Juez al Instituto de Medicina Legal se concluyó que el accionante no sufría de trastornos de personalidad que pudiesen constituir una contraindicación siquiátrica para el tratamiento de diálisis peritoneal. 12.4. El médico atentó contra la salud y la vida del paciente al suspenderle arbitrariamente la droga para la diálisis peritoneal, dejándolo desprotegido. 12.5. El Tribunal adiciona el fallo de primera instancia tutelando, además, el derecho de habeas data, ordenando a la Clínica rectificar el contenido diagnóstico psiquiátrico y psicológico, debido a que allí se concluye erradamente que el paciente padece "trastorno antisocial de la personalidad". También se oficia a la Dirección del Instituto de los Seguros Sociales para que disponga de una estricta vigilancia sobre el servicio de Nefrología de la Clínica San Pedro Claver, concretamente respecto del tratamiento del accionante. 12.6. De igual manera, el fallo ordena al Juzgado compulsar copias a la Fiscalía General de la Nación para que se investigue penalmente el comportamiento del psiquiatra Hernán Montaño Rodríguez, de la sicóloga Carmenza Posada Campo y del médico Jesús Eduardo Muñoz Silva.

13. Al expediente fue allegado un escrito proveniente del Instituto de Seguros Sociales dirigido a los Magistrados de la Corte. En este documento se exponen los siguientes argumentos en contra de la sentencia proferida por el Tribunal. 13.1. Es el médico quien determina el tratamiento adecuado para el paciente. La decisión de tutela debería tener en cuenta la opinión científica y no proponer un tratamiento diferente. 13.2. El fallo no tenía fundamento para afirmar que el médico estaba atentando contra la dignidad y respeto de su paciente al solicitar la valoración siquiátrica.

14. De otra parte el médico Muñoz Silva dirigió un escrito a la Corte en donde pone de presente los siguientes puntos. 14.1. El accionante nunca quiso someterse a la hemodiálisis. La decisión médica pretendía que se cambiara el tratamiento y de ninguna manera que se le negara asistencia al paciente. 14.2. El paciente no respondió al tratamiento que se le impuso judicialmente. En el momento es víctima de una intoxicación urémica.

Finalmente, el médico anexa una carta recibida del Presidente de la Sociedad Colombiana de Nefrología, en la cual se manifiesta - con fundamento en el informe presentado por la comisión que estudió su caso - que "su conducta se ajustó a las calidades exigidas por la sociedad a cada uno de sus miembros y que no hay ninguna razón para que se considere impropia su actuación."

15. La Sala Tercera de Revisión Constitucional decidió decretar la práctica de una última prueba siquiátrica a cargo de un experto nombrado por el Instituto de Medicina Legal y diferente de aquél que llevó a cabo la prueba anterior. En

Dicha prueba se pidió determinar si el peticionario "padece de 'trastorno antisocial de personalidad ' y si puede o no manifestar libremente su consentimiento para escoger entre los tratamientos previstos para su enfermedad, en este caso entre la diálisis peritoneal y la hemodiálisis". 15.1. El informe recibido del Instituto de Medicina Legal relativo a la prueba solicitada, luego de hacer unas breves consideraciones sobre la historia personal del paciente y sus antecedentes específicos, indica lo siguiente sobre su estado mental: a. "Se trata de un hombre adulto, quien ingresa por sus propios medios al consultorio; alerta; orientado en tiempo, persona y espacio. Afecto de fondo depresivo, adecuadamente modulado. Lenguaje de expresión y comprensión sin alteraciones. Pensamiento lógico sin evidencia de ideación delirante. No alteraciones sensoperceptivas. Memoria conservada. Inteligencia impresiona como promedio. Conducta motora sin alteraciones. Juicio y raciocinio sin alteración. Introspección y prospección presentes". b. El actor, a su juicio, es "un hombre que presenta estabilidad afectiva social y laboral sin que se encuentren elementos desadaptativos a lo largo de su vida, que nos indiquen un trastorno antisocial de personalidad". El informe concluye que el examinado "no presenta signos ni síntomas de una enfermedad mental protuberante ni de un trastorno de personalidad antisocial ni de otro tipo, que alteren sus facultades mentales y le afecten su capacidad para poder continuar con el tratamiento de diálisis peritoneal, que actualmente recibe".

FUNDAMENTOS

1. El problema jurídico

1. Los hechos planteados en los antecedentes ponen de manifiesto los detalles de

la querella entre el peticionario y su médico, así como su incidencia perturbadora en la relación clínica establecida inicialmente. La desconfianza recíproca de ambos individuos terminó minando las bases de su comunicación hasta conducir a la instauración de la acción de tutela por parte del paciente.

2. El altercado con el médico ocasionó una pérdida de la credibilidad del peticionario respecto del tratamiento, lo cual explica su decisión de instaurar la acción judicial contra aquél. Su percepción del problema puede ser expresada en cierta medida como una falta de seguridad sobre la conveniencia o inconveniencia de las decisiones tomadas por el médico, luego de la disputa acaecida a raíz del conteo de las bolsas utilizadas para mantener el líquido empleado para la diálisis. Frente a la posibilidad de que la disputa con el galeno hubiese tenido incidencia en la decisión de variar el tratamiento, el peticionario sintió temor y por ello interpuso la tutela como un mecanismo encaminado a evitar un daño. Por eso su solicitud judicial estuvo dirigida a la revisión de su caso, de tal manera que se estableciera sí la decisión del médico fue tomada, como el mismo lo señala, "por capricho como actitud más bien de castigo por su comportamiento de no contar las bolsas".

3. El médico, por su parte, también adoptó una postura cuyo elemento determinante provino del enfrentamiento personal con su paciente, el cual, lo explica como un resultado de los trastornos sicológicos que afectan al enfermo y que fueron confirmados por especialistas en la materia. El médico estimó que el paciente no se encontraba en capacidad mental para poder continuar con el tratamiento de diálisis. Carecía entonces del juicio suficiente para poder

consentir libremente por un tipo específico de tratamiento.

4. Con base en estos supuestos, el problema jurídico cuya solución se demanda de esta corporación requiere de la elucidación de los siguientes interrogantes: ¿estaba o no el peticionario en condiciones síquicas de manifestar su voluntad sobre el tratamiento?. El problema de la libertad que subyace en esta pregunta pone en evidencia la relevancia constitucional del asunto planteado por el peticionario.

Una vez esclarecido este interrogante, el problema jurídico de fondo se plantea en los siguientes términos: ¿en caso de disputa entre el médico y su paciente, debida al tipo de tratamiento que debe ser llevado a cabo, puede aquél decidir y prescribir el sistema que considere más adecuado, aún en aquellos casos en los cuales el enfermo no está de acuerdo con la decisión tomada?. El análisis del problema jurídico planteado será dividido en cuatro partes. En la primera de ellas se tratará el supuesto fáctico del estado síquico del peticionario. Posteriormente se analizará el tema de la autonomía en la relación médica, como el asunto esencial llamado a resolver. Un tercer punto tratará los antecedentes jurisprudenciales relativos a la relación médico paciente y, finalmente, en un ultimo apartado se analizará el caso concreto a la luz de las postulados obtenidos en el desarrollo previo.

2. El Estado psíquico del peticionario

1. El informe siquiátrico proveniente del Instituto de los Seguros Sociales consideró que el paciente sufría "trastorno de la personalidad, en el que existe una historia de conducta antisocial, que va de leve a grave y que es continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás".

En la explicación de las razones por las cuales llegaron a este diagnóstico, los especialistas hacen referencia a los "criterios acordes con el DSM III (R)", entre los cuales se encuentran los siguientes: "incapacidad para aceptar las normas sociales, irritabilidad y agresividad, impulsividad, imprudencia e irresponsabilidad, incapacidad para mantener una conducta laboral apropiada, adopción del papel de víctima".

2. El contenido de este informe fue desvirtuado por el concepto presentado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, solicitado por la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá. En dicho informe se indica que "no se encuentran antecedentes de patología mental ni de comportamiento o manifestaciones desadaptativas que indiquen un 'trastorno antisocial' o algún otro trastorno de personalidad (...) que constituyan contraindicación siquiátrica para el tratamiento que ha venido recibiendo (diálisis peritoneal)".

3. La sentencia de la Sala Penal del Tribunal Superior de Santa Fe de Bogotá se apoyó en el informe presentado por medicina Legal para desconocer la validez del primer concepto siquiátrico.

4. La existencia de opiniones abiertamente contradictorias acerca del estado síquico del paciente, planteaba, por lo menos, un duda importante sobre la presunta incapacidad mental del peticionario para manifestar su voluntad en relación con el tratamiento.

Aún suponiendo la existencia de una patología mental del enfermo, relacionada especialmente con problemas de comportamiento, de allí no se deduce la imposibilidad de manifestar su voluntad de manera coherente y precisa. Dicho en otros términos, una cosa es que el trastorno mental efectivamente constituya una contraindicación para el tratamiento y otra bien diferente es que dicho

trastorno conduzca a una obnubilación mental de tal envergadura que la persona no pueda expresar su consentimiento. La existencia fáctica de la contraindicación - sobre la cual existen serias reservas debido a la contradicción de los conceptos psíquiatricos presentados -, no demuestra la pérdida de la autonomía del peticionario.

5. Con el objeto de esclarecer la duda sobre el estado síquico del peticionario, la Sala de Revisión decretò la práctica de una nueva prueba siquiátrica. Allí se concluyó que el examinado no presentaba signos de enfermedad protuberante que hubiesen alterado sus facultades mentales o su capacidad de comprensión.

6. A continuación se estudiará el tema de la voluntad de los pacientes en la relación médica.

3. Autonomía y asistencia en la relación médica

1. Los manuales de ética médica y los textos de bioética coinciden en resaltar la importancia de la comunicación entre el médico y su paciente (ley 23 de 1981 art. 1-4). La curación es un fenómeno global y complejo que incluye aspectos físicos y síquicos. La profesionalización de la medicina ha conducido a una subestimación del elemento discursivo y simbólico de la relación clínica. La comunicación entre médico y paciente no sólo es importante desde el punto de vista del respeto de la dignidad humana, sino también desde la perspectiva terapéutica. El paciente necesita, además de querer la curación, creer en ella y en la capacidad de la medicina y de su agente para lograrla.

En la sociedad secularizada actual, los médicos cumplen una labor que antes

correspondía en buena parte a los sacerdotes: la función de escuchar, comprender, aconsejar y aliviar. Por eso su tarea es integral. No se reduce al conocimiento instrumental, de tipo clínico, sino que debe tener en cuenta el ser humano, con sus vicisitudes, en su contexto social y familiar.

2. El bienestar físico del paciente ha constituido el objetivo esencial de la práctica médica tradicional. De acuerdo con este propósito, no siendo el enferm