CC - T456-2007

Sentencia T-456/07

SERVICIO DE SALUD POR PARTE DE LAS FUERZAS MILITARES-Caso en que se suspendió con carácter definitivo el servicio de salud que recibían padres beneficiarios de hija cotizante que forma parte del personal civil El hecho de que el sistema de excepción de las Fuerzas Militares no tenga establecido expresamente un mecanismo que permita la permanencia de los padres cuando sus hijos contraen matrimonio, forman una sociedad de hecho o deciden tener sus propios hijos, constituye un vacío normativo no trasladable a los padres sin capacidad económica que enfrentan enfermedades catastróficas que ponen en grave riesgo su salud y su vida. Ello atentaría contra las exigencias mínimas de solidaridad y responsabilidad que frente a personas de la tercera edad corresponden al Estado, la sociedad y la familia. SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Carácter universal e incluyente

COBERTURA EN SALUD PARA PADRES SIN CAPACIDAD DE

PAGO EN REGIMEN DE EXCEPCION DE LAS FUERZAS

MILITARES/PROTECCION CONSTITUCIONAL REFORZADA DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD O EN ESTADO DE DEBILIDAD MANIFIESTA-Caso en que Sanidad Militar debe restablecer prestación de servicio médico a padres beneficiarios de empleada que forma parte del personal civil SERVICIO DE SALUD POR PARTE DE LAS FUERZAS MILITARES-No podía alegarse la existencia de un beneficiario con mejor derecho para dejar desprotegidos a padres beneficiarios de empleada que forma parte del personal civil DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Caso en que de demandante padece cáncer de estómago y está

sometida a tratamiento de radio y quimioterapia, pero le suspendieron de manera definitiva servicios médicos y asistenciales

Referencia: expediente T-1546134

Acción de tutela instaurada por Nelly Ortega Gamboa contra la Dirección Nacional de Sanidad Militar de las Fuerzas Militares.

Magistrado Ponente:

Dr. ALVARO TAFUR GALVIS

Bogotá, D.C., siete (7) de junio de dos mil siete (2007). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araujo Rentería y Álvaro Tafur Galvis, en ejercicio de su competencia constitucional y legal, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Arauca y por la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, dentro de la acción de tutela instaurada por Nelly Ortega Gamboa contra la Dirección Nacional de Sanidad Militar de las Fuerzas Militares.

I. ANTECEDENTES La Sala de Selección Número Dos (2) de la Corte Constitucional, mediante Auto del veintitrés (23) de febrero de 2007, seleccionó la presente acción de tutela y la repartió a esta Sala para su revisión.

1. Hechos y pretensiones.

La accionante Nelly Ortega Gamboa (65 años de edad) y su esposo Alfredo Ledesma López (70 años de edad), residentes en Arauca-Arauca, recibían desde hace 7 años los servicios médicos asistenciales de salud por parte de la Dirección de Sanidad Militar de las Fuerzas Militares -sede Bucaramanga-,

como beneficiarios de su hija Patricia Elvira Ledesma Ortega, quien forma parte del personal civil que labora para las Fuerzas Militares – Ejército Nacional. La demandante indica que su residencia está en Arauca (Arauca) y que para la atención médica debe desplazarse a la ciudad de Bucaramanga. La accionante sufre una enfermedad terminal, resultado de un cáncer de estómago diagnosticado en el 2005, momento en el cual fue intervenida quirúrgicamente, con perdida del 70% de su estómago; posterior a ello ha venido recibiendo radioterapia y quimioterapia en sesiones de una (1) diaria por siete (7) días de cada mes. La demandante indica que con motivo de sus citas mensuales de radioterapia y quimioterapia se desplazó el 12 de agosto de 2006 a la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Militares de Bucaramanga, donde se le informó que ella y su esposo habían perdido la calidad de beneficiarios de su hija Patricia Elvira Ledesma Ortega, pues ésta tenía un hijo de 22 meses de nacido, que excluye a los padres de la trabajadora como beneficiarios del servicio de salud. Que, por tal razón, le fue suspendida la atención médica y no le fue expedido el nuevo carné para ella y su esposo. Informa que de acuerdo con valoración de su médico tratante debe seguir su tratamiento de radio y quimioterapia, cuyos viajes y estadía son costeados totalmente por su hija, quien además es madre cabeza de familia y vela moral y económicamente por el grupo familiar, compuesto por la accionante y su esposo, su hija y su nieto.

Con fundamento en lo anterior, solicita que se ordene a las Fuerzas Militares de Colombia – Dirección de Sanidad que en el término perentorio e improrrogable que disponga el juez de tutela, “asuma la expedición de los carnets (sic) de servicios médicos para mí (NELLY ORTEGA GAMBOA), y continuar con mi tratamiento y gozar de una vida digna; así mismo el carnet (sic) de mi esposo ALFREDO LEDESMA LOPEZ.” Que igualmente se ordene a Sanidad Militar que el servicio médico sea prestado al grupo familiar de Patricia Ledesma Ortega (trabajadora de las Fuerzas Militares), el cual incluye a “Nelly Ortega Gamboa (Madre), Alfredo Ledesma López (Padre) y Jorge David Borda Ledesma (hijo).” La demandante señala finalmente que su esposo tiene 72 años de edad y padece de incapacidad psicofísica, lo que la lleva a asumir su representación en esta tutela.

2. Los derechos fundamentales invocados La accionante considera que la actuación de la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Militares constituye una violación del derecho a la vida y la salud, agravada por el carácter terminal de su enfermedad, por la interrupción de su tratamiento y por las edades de ella y su esposo.

3. Respuesta de la entidad demandada.

La Dirección de Sanidad Militar del Comando General de las Fuerzas Militares concurre al proceso y señala que el subsistema de salud de las Fuerzas Militares es de carácter especial (artículo 279 de la Ley 100 de 1993), de manera que se rige por el Decreto Ley 1795 del 2000, cuyo artículo 24

establece que la afiliación de los padres únicamente puede hacerse “a falta de cónyuge, compañero o compañera permanente e hijos con derecho”. Que, de esta manera, en la medida que la afiliada cotizante Patricia Elvira Ledesma Ortega tiene un hijo con derecho a la cobertura de salud, “no resulta posible la continuidad en la prestación de los servicios médicos a la Señora Accionante y su señor esposo, en calidad de padres, motivo por el cual la Administración se vio en la obligación de negar la renovación de los carnés de servicios médicos”. Considera que no existe violación de derechos fundamentales, pues la accionante y su esposo pueden acudir a una EPS de su libre escogencia para vincularse como cotizantes independientes; que el sistema general de salud tiene la obligación de afiliarlos en esa calidad y de prestarles todos los servicios de salud, sin lugar a ningún tipo de preexistencia y sin la exigencia de periodos mínimos de cotización, pues podrán hacer valer su antigüedad en las Fuerzas Militares, tal como lo dispone el artículo 28 del Decreto 1795 de 2000. En escrito adicional, la Dirección General de Sanidad del Comando de las Fuerzas Militares señala que la afiliada cotizante Patricia Elvira Ledesma Ortega (hija de la accionante), se encuentra vinculada al Ejército Nacional en la planta de “personal civil” y no “militar”, razón por la cual no le es aplicable el parágrafo 3º del artículo 24 del Decreto Ley 1795 de 2000, que contiene una prerrogativa exclusivamente aplicable al personal militar ingresado a las Fuerzas Militares con anterioridad al 8 de junio de 1990, quienes pueden

mantener afiliados a sus padres de manera conjunta con otros beneficiarios.

4. Decisiones judiciales objeto de revisión 4.1. Primera Instancia: Tribunal Superior del Distrito Judicial de Arauca En sentencia del siete (7) de noviembre del año dos mil seis (2006), el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Arauca denegó el amparo solicitado porque la conducta de la entidad accionada es legítima y se encuentra amparada en el régimen especial de salud de las Fuerzas Militares, contenido en el Decreto 1295 de 2000. Considera que de acuerdo con esta normatividad, la afiliación de los padres sólo es posible cuando el afiliado cotizante no tiene cónyuge, compañero permanente o hijos y que como en éste caso la señora Patricia Elvira Ledesma Gamboa es madre del menor José David Borda Ledesma, resulta claro que no puede mantener vinculados a sus padres. 4.2 La impugnación En su impugnación, la tutelante indica que si bien la legislación protege formalmente a las Fuerzas Militares en su decisión de suspender los servicios de salud, el juez de primera instancia no revisó la materialidad del asunto, especialmente en cuanto al riesgo que existe para su vida por la interrupción del tratamiento de la enfermedad crónica que padece (cáncer de estómago).

Indica que el juez de instancia desconoció la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el derecho de los pacientes a la continuidad de los tratamientos médicos, por lo que solicita “se me tutelen los derechos a la vida y a la salud, ordenando a la Dirección General de Sanidad Militar, se me continúe prestando los servicios, en especial con el tratamiento

cancerológico, para así tener derecho a la vida digna y la salud”. 4.3 Segunda Instancia: Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia. En sentencia del treinta (30) de enero de dos mil siete (2007), la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia confirma el fallo impugnado, al considerar que no se advierte que la entidad accionada hubiera vulnerado los derechos de la peticionaria al suspender los servicios de salud que recibía como beneficiaria de su hija, pues “tal exclusión obedeció al cumplimiento del mandato legal [Decreto 1795 de 2000] en cuanto a que dispone de manera inequívoca quien tiene prevalencia frente a la prestación reclamada, que para el caso lo es el menor hijo de la cotizante.” Señala que la prestación reclamada sólo procede cuando se tiene alguna de las calidades descritas en el Decreto 1795 de 2000, “lo cual no sucede en el caso en estudio, de suerte que por vía del instrumento de protección constitucional, no puede obligarse a la entidad demandada a seguirle prestando asistencia médica a la demandante, quien puede procurar su atención en salud a través de la afiliación al régimen contributivo o subsidiado del Sistema General de Seguridad Social.”

5. Pruebas 5.1. Fragmentos de la historia clínica de la accionante Nelly Ortega Gamboa, en los que aparecen, entre otros aspectos, los siguientes: (i) diagnóstico de cáncer gástrico operado (folio 11); procedimiento quirúrgico de gastrectomía subtotal (folios 13 y 18); padecimiento de anorexia, pérdida de peso y anemia

(folio 10); resultado de examen histopatológico que arroja como diagnóstico

“adenocarcinoma gástrico” (folio 13); macrofotografía de adenocarcinoma gástrico (folios 15 y ss). 5.2. Certificación del Comando General de las Fuerzas Militares, Dirección General de Sanidad Militar, sobre la pertenencia al subsistema de Salud de las Fuerzas Militares de Patricia Elvira Ledesma Ortega, en la que aparece Nelly Ortega Gamboa como madre de ella y, en tal condición, beneficiaria del servicio de salud. (folio 7) 5.3. Copia de documentos de identificación de Nelly Ortega Gamboa (accionante), Alfredo Ledesma López (esposo) y Patricia Elvira Ledesma Ortega (hija), así como del Registro Civil de Nacimiento de José David Borda Ledesma (nieto).

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia Esta Sala es competente para revisar las providencias de tutela antes reseñadas, con base en la Constitución Política (arts. 86 y 241-9), en concordancia con el Decreto 2591 de 1991 (arts. 33 al 36), así como en el Auto de fecha veintitrés (23) de febrero de 2007 de la Sala de Selección Número Dos (2) de esta Corporación.

2. Materia sometida a revisión La presente acción de tutela plantea el caso de dos personas de la tercera edad, una de ellas con una enfermedad terminal y sujeta a un tratamiento médico, a quienes se les suspende con carácter definitivo el servicio de salud que recibían por parte de las Fuerzas Militares en calidad de padres beneficiarios de su hija cotizante, quien forma parte del personal civil del

Ejército Nacional. La entidad accionada aduce en su defensa que la decisión tiene fundamento en el artículo 24 del Decreto 1795 de 2000 (régimen especial de salud de las Fuerzas Militares), según el cual los padres de la trabajadora únicamente pueden estar afiliados “a falta de cónyuge, compañero o compañera permanente e hijos con derecho”, de forma que como la afiliada cotizante tiene un hijo con derecho a la cobertura de salud, “no resulta posible la continuidad en la prestación de los servicios médicos a la Señora Accionante y su señor esposo, en calidad de padres, motivo por el cual la Administración se vio en la obligación de negar la renovación de los carnés de servicios médicos”. La entidad accionada aclara también que la afiliada cotizante pertenece al personal civil del Ejército Nacional y que, en esa medida, no está cobijada por el beneficio establecido en el parágrafo 3º del artículo 24 del Decreto 1795 de 2000 para los padres del personal militar que hubiera ingresado al servicio antes de 1990, quienes sin importar si existen otros beneficiarios, pueden ser afiliados al servicio de salud mientras sus hijos se encuentren en servicio activo. Los jueces de tutela que conocieron la acción consideraron que la entidad accionada actuó en acatamiento del Decreto 1795 de 2000 y, por tanto, concluyeron que no había lugar a conceder el amparo solicitado. Por su parte, la tutelante señala en su impugnación que la accionada se ampara en aspectos formales de la legislación especial de las Fuerzas Militares y que pasa por alto

la materialidad de la situación que padece (pertenencia a la tercera edad e interrupción de un tratamiento de cáncer), lo cual pone en riesgo su vida y su salud. Para resolver este asunto la Corte se referirá previamente a los siguientes aspectos: (i) El carácter universal e incluyente de la seguridad social en salud (la familia como elemento integrador del sistema); (ii) La cobertura en salud para los padres sin capacidad de pago (necesidad de alternativas efectivas frente a situaciones de grave riesgo para la salud o a la vida); (iii) La protección constitucional reforzada de las personas de la tercera edad o en estado de debilidad manifiesta. Con base en lo anterior la Sala pasará a resolver si el amparo constitucional deber ser negado o concedido.

3. El carácter universal e incluyente de la seguridad social en salud: la familia como elemento integrador del sistema.

Uno de los principios fundantes del sistema de seguridad social es el de la universalidad (art.49 C.P.). Este principio orienta la acción del legislador y de los diferentes participantes del sistema para avanzar, dentro de un mandato de progresividad, hacia la efectividad del “derecho irrenunciable a la seguridad social” de todas las personas (ibídem) . En esa medida, las normas de seguridad social exigen ser interpretadas y aplicadas con un sentido incluyente y progresivo (tendiente a la universalidad), que permita hacer efectiva “la garantía de protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de su vida”. Estos principios que informan el sistema de seguridad social, específicamente en materia de salud, se aplican no solamente frente a las disposiciones del

régimen general que el legislador ha establecido a través de la Ley 100 de 1993, “sino también respecto de todos los regímenes exceptuados y especiales que existen en nuestro país. Ello es así, como quiera que lo que se pretende es permitir que todos los habitantes del territorio nacional tengan acceso a los servicios de salud en condiciones dignas, lo que se enmarca dentro de los principios de universalidad y progresividad, propios de la ejecución de los llamados derechos prestacionales, dentro de los cuales se encuentra el derecho a la salud”. Ahora bien, para la búsqueda de esa cobertura universal, en la que el mayor número posible de personas alcance un grado cierto y real de protección de su seguridad social, el legislador ha establecido en el caso de la salud, la afiliación obligatoria de todas las personas con capacidad de pago (trabajadores o independientes) y en el caso de las personas sin recursos económicos, la prestación de un servicio de salud subsidiado (basado en la solidaridad), en el que, por limitaciones de orden financiero, se opta por dar prioridad a grupos poblacionales en especial estado de debilidad. Puede quedar entonces un grupo importante de personas sin garantía de seguridad social en salud, bien por no tener capacidad de pago para integrarse al régimen contributivo, bien por no alcanzar los beneficios estatales del régimen subsidiado. Esta zona de desprotección es constitucionalmente indeseable y en esa medida, tanto la ley como las autoridades administrativas y los prestadores del servicio, deben facilitar antes que restringir la integración efectiva de las personas al sistema de seguridad social en salud. Por tanto, el envío a este último sector de grupos poblacionales que antes tenían cobertura del régimen de salud constituye en principio un retroceso que

atenta contra la progresividad del sistema y el mandato constitucional de la seguridad social como derecho efectivo de todas las personas (art.48). Así mismo, constituye una regresión del derecho a la salud la expulsión de una persona que se encuentra vinculada a la seguridad social, cuando sin atender los principios constitucionales de universalidad, solidaridad y progresividad y sin tener en cuenta condiciones especiales de protección constitucional reforzada (tercera edad, situaciones de debilidad manifiesta, grave riesgo a la vida, garantía de una vida digna), se acude a una interpretación restrictiva (no incluyente o positiva) de los criterios que permiten la vinculación y permanencia de las personas en el sistema de salud. Justamente en el caso de las Fuerzas Militares la Corte señaló recientemente que resulta contraria a los principios constitucionales de solidaridad, de continuidad en la prestación del servicio de salud y de protección especial a personas en situación de debilidad manifiesta, una interpretación literal del ordenamiento jurídico en materia de salud y seguridad social de la Fuerza Pública que se oriente a “restringir o impedir la continuidad del acceso a los servicios médicos a una persona por el solo hecho de ser desvinculada, cuando dichos servicios se requieren necesariamente para su rehabilitación y son prestados en razón de condiciones patológicas que pueden ser directamente atribuibles al servicio”. Con base en ello, la Corte ordenó que la Dirección de la Armada Nacional continuara prestando la atención especializada –hospitalaria, terapéutica y farmacológica-, a un oficial retirado de la institución. Ahora bien, para cumplir con este propósito de cobertura universal el

legislador ha optado, incluso en los regímenes especiales, por acudir a la familia como instrumento de adhesión que permite extender la cobertura del servicio y reducir el margen de personas no amparadas. De esta forma, tanto los regímenes contributivos (general y especiales) como el subsidiado, señalan que es deber del afiliado vincular a su grupo familiar al sistema de salud. También se ordena que ese grupo familiar deba estar inscrito en una misma entidad promotora de salud. Eso explica que más allá de las particularidades de los regímenes especiales a los que alude el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, en ellos también se haya establecido por el legislador que los afiliados cotizantes son el medio de ingreso al sistema de salud de las personas que conforman su núcleo familiar y que no tienen capacidad de pago propia. El legislador se vale entonces de los deberes de solidaridad de la familia (art. 42 C.P.) y a través del régimen de beneficiarios hace que los miembros cotizantes actúen como centro de atracción al sistema de quienes dependen económicamente de ellos; por esta vía se extiende el ámbito de cobertura del sistema y se reduce el margen de población desprotegida. Al estudiar una demanda contra los artículos 19 y 20 de la Ley 352 de 1997, que a juicio del demandante resultaban inconstitucionales por extender la cobertura del sistema especial de salud de las Fuerzas Militares al personal civil y a los beneficiarios de éste y del personal militar, la Corte señaló que al establecer el régimen correspondiente para los miembros de la Fuerza Pública el legislador no estaba obligado a excluir forzosamente a quienes sin ser

militares -como los beneficiariostienen una relación estrecha, normalmente de índole familiar con aquéllos, “pues ello significaría suponer que, por la función que cumplen, tales miembros no tienen allegados ni responsabilidades con ellos, ni interés en que su salud esté cabalmente protegida”. Por tanto, dijo la Corte, en materia de seguridad social y salud no puede interpretarse que los sistemas especiales deban ser rígidamente exclusivos, “ni tampoco más gravosos para quienes se supone deberían ser precisamente las personas beneficiadas por ellos, quienes, si prosperara en este punto la demanda, tendrían que asumir por su cuenta y de manera íntegra todo lo concerniente a la salud de las personas que de ellos dependen.” En esa medida, la Corte consideró que no era inconstitucional que el personal civil y los beneficiarios de éste y del personal militar formaran parte del sistema especial de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares. A este respecto, la Corte ha resaltado en distintas ocasiones que sin perjuicio del deber constitucional que le corresponde al Estado de velar por los derechos fundamentales de las personas, la familia está llamada a prestarle a sus miembros más cercanos la atención y asistencia requerida en desarrollo del principio de solidaridad. La familia, como núcleo fundamental de la sociedad, cuyas relaciones responden a vínculos naturales de cohesión y solidaridad y que incluso genera obligaciones civiles entre sus miembros (como el deber de alimentos entre cónyuges, hermanos, ascendientes y descendientes -art. 411 C.C.-), pasa a ser un elemento integrador alrededor del cual el legislador busca hacer efectivo el mandato constitucional de universalidad en la cobertura de la seguridad

social en salud, no solamente a título de servicio público, sino como derecho constitucionalmente reconocido a todas las personas (art. 49 C.P.). De ese modo, la vinculación del grupo familiar como unidad, facilita su atención integral (art. 42 C.P) y la promoción efectiva de las políticas de prevención y atención en salud a partir del conocimiento de las condiciones especiales de cada núcleo familiar, en las fases de educación, información, fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de sus integrantes. Por tanto, si una persona puede mantener afiliado al sistema a un miembro de su núcleo familiar sin capacidad económica ni otras alternativas de cobertura, especialmente cuando este último se encuentra en una situación de debilidad manifiesta, debe facilitarse el cumplimiento de ese deber de solidaridad, antes que dejar expuesto a ese beneficiario a una total desprotección del servicio de salud. Lo expuesto hasta aquí sirve para concluir que la interpretación y aplicación de las normas de seguridad social en salud en cualquiera de los regímenes previstos en la ley, debe hacerse en el entendido que las mismas son expresión tanto del carácter universal del servicio (lo que implica una interpretación incluyente de la legislación aplicable), como de la protección integral que el Estado y la sociedad deben darle a la familia (art. 42 C.P.). De esta manera, sin que ello habilite el desbordamiento de los contornos fijados por el legislador dentro de su ámbito de configuración normativa en materia de organización del servicio público de salud, los diferentes actores del sistema deberán orientar su acción hacia la efectividad de los principios constitucionales y legales de universalidad, progresividad y protección

integral de la familia.

4. La cobertura en salud de los padres sin capacidad de pago: necesidad de alternativas efectivas frente a situaciones de grave riesgo para la salud o la vida.

Como ya se revisó, el régimen de seguridad social en salud protege a la familia, a la vez que persigue una cobertura real y efectiva para todas las personas (universalidad). En ese contexto ¿qué protección reciben los padres que no tienen capacidad de pago para afiliarse por su propia cuenta al sistema? El artículo 163 de la Ley 100 de 1993 establece que el Plan Obligatorio de Salud tiene cobertura familiar y que para tales efectos podrán afiliarse como beneficiarios al cónyuge o al compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; a los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; a los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. También señala que “a falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste”. En este orden la afiliación de los padres dependientes como beneficiarios de sus hijos está sujeta a que no existan otros afiliados con mejor derecho. En la Sentencia C-1032 de 2006 la Corte revisó si en relación con este artículo la no inclusión de los padres en el grupo de beneficiarios que tiene derecho inmediato a la cobertura familiar del Plan Obligatorio de Salud,

vulnera los derechos a la vida, la salud, la igualdad y la seguridad social de las personas de la tercera edad, en cuanto que conforme a la expresión subrayada, su afiliación depende de que el cotizante no tenga cónyuge, compañero permanente o hijos con derecho. Al respecto la Corte señaló que en el caso de los afiliados que tienen cónyuge o compañero (a) permanente o hijos menores o dependientes de él, no existe una desprotección para los padres, porque a pesar de que no pueden ser inscritos como beneficiarios directos (art. 163 de la Ley 100 de 1993) el sistema general de seguridad social establece una alternativa real y efectiva para garantizar su integración al sistema. En tales eventos, los hijos cotizantes pueden incluir voluntariamente a sus padres dentro de su grupo familiar -si existe dependencia económica-, mediante el pago de un aporte adicional, tal como establece el artículo 40 del Decreto 806 de 1998: “ARTICULO 40. OTROS MIEMBROS DEPENDIENTES. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación

del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente. Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios.” Así, bajo la figura de los cotizantes dependientes o afiliados adicionales (como también se denominan en el Artículo 1º del Decreto 2400 de 2002), los afiliados cotizantes pueden cumplir sus obligaciones respecto de su cónyuge e hijos, sin sacrificar la protección debida a sus padres dependientes, cuyos vínculos de solidaridad y afecto no desaparecen cuando la persona forma una pareja o tiene su propia descendencia. La Corte aclaró entonces en la providencia antes referida que el artículo 163 de la Ley 100 de 1993 no puede ser interpretado con un sentido restrictivo que prive de manera absoluta la protección en salud de los padres cuyos hijos tienen cónyuge, compañero permanente o hijos, porque con un pago adicional es posible obtener la prestación del servicio y, por ende, mantener su vinculación al sistema de salud. En este entendido la Corte concluyó que con esa posibilidad se garantiza el derecho a la salud de los padres que no tengan medios de subsistencia propios para afiliarse de manera independiente al sistema de seguridad social en salud. Por tanto, el régimen general de seguridad social en salud garantiza el derecho de los padres dependientes a tener cobertura en salud a través de sus hijos cotizantes, bien como beneficiarios cuando el aportante no tiene cónyuge, compañero o hijos con derecho, bien como cotizantes dependientes o afiliados adicionales cuando ocurre lo contrario; en este último caso mediante el pago de un aporte adicional el interesado podrá afiliar a sus padres y, en

general, a quienes tengan un vínculo de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad (Artículos 40 del Decreto 806 de 1998 y 1º del Decreto 2400 de 2002). Entonces, los padres sin capacidad económica cuyos hijos deciden legítimamente formar una familia, no se ven expuestos a ser expulsados del sistema y a quedar sin ningún tipo de amparo en salud, sino que mantienen una opción real y efectiva de mantener la cobertura que han alcanzado, pues como afiliados adicionales “tienen derecho a los mismos servicios que los beneficiarios”. Por tanto, no hay en principio retroceso en la efectividad del derecho. Si esta es la situación actual en el régimen general de seguridad social en salud, ¿qué sucede entonces en los regímenes de especiales? E