CC - T459-2007

Sentencia T-459/07

LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA Es viable incoar una acción mediante el uso de la figura de la agencia oficiosa siempre y cuando el titular de los derechos agenciados se encuentre imposibilitado para defenderlos, por razones físicas, mentales, entre otras. En tales circunstancias, el juez de tutela tiene el deber de identificar las razones y los motivos que conducen al actor a impetrar la acción a nombre de otro. Entonces si el agenciado sufre una enfermedad que limita el ejercicio de sus capacidades físicas y mentales, es evidente que se encuentra impedido para solicitar directamente el amparo de sus derechos. AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Deben reunirse dos criterios Para que puedan agenciarse derechos ajenos, deben reunirse dos criterios esencialmente: el primero de ellos referente a la imposibilidad del afectado de defender sus propios derechos y, el segundo, relacionado con que en la acción de tutela se manifieste clara y expresamente las razones por las que se solicita el amparo. DERECHO A LA SALUD Y REGIMEN SUBSIDIADO EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL SISBEN-Falta de capacidad de pago de los afiliados y de su núcleo familiar no puede ser un límite para acceder a los servicios de salud DERECHO A LA SALUD-Incapacidad económica del enfermo para asumir copagos y cuotas de recuperación En ciertas circunstancias, y atendiendo a las particularidades de la situación económica del afiliado al régimen subsidiado, el juez de tutela debe proteger

los derechos fundamentales para evitar con ello la vulneración de los mismos y por ende tiene la facultad de exonerar del pago a quien carece de capacidad económica. SISBEN-Costos de transporte cuando la atención médica se presta en un municipio diferente/JUEZ DE TUTELA-Analizando circunstancias del caso concreto debe ordenar que se cubran los gastos de transporte Es deber del juez de tutela analizar las circunstancias del caso concreto, pues de cumplirse los requisitos definidos por la jurisprudencia deberá ordenar que se cubran los gastos de transporte al usuario que carezca de recursos económicos y requiera del traslado para la recuperación de su salud. SECRETARIAS DEPARTAMENTALES Y MUNICIPALES DE SALUD-Competencias dentro del Régimen Subsidiado de Salud DERECHO A LA SALUD-Práctica de exámenes médicos y tratamiento integral para recuperar salud física y mental En el caso sub examine se concluye que el Hospital Universitario dilató la atención médica del agenciado, poniendo en riesgo su vida, puesto que el diagnóstico y la realización de exámenes para identificar el estado de su salud, tardaron varios meses, impidiendo y obstaculizando la efectiva prestación de los servicios. En tal sentido, y debido a las graves condiciones de salud que presenta el agenciado esta Sala considera pertinente ordenar al Hospital Universitario de Santander E.S.E., que le brinde al señor tratamiento integral, lo que significa, que dicha institución de salud debe prestarle al paciente todos los servicios, procedimientos y medicamentos, entre otros, que este pueda necesitar, estén ellos o no contenidos dentro del POS-S, siempre que sean prescritos por el médico tratante adscrito a la

entidad, y una vez se evalúe el estado de salud del mismo y se identifiquen sus necesidades médicas y hospitalarias.

Referencia: expediente T-1541976

Peticionario: Gumersindo Rangel Espinel en representación de su hijo Eduin Rangel

Manrique.

Accionado: Secretaría de Salud

Departamental y Hospital Universitario de Santander E.S.E.

Magistrado Ponente:

Dr. MARCO GERARDO MONROY

CABRA. Bogotá D.C., siete (7) de junio de dos mil siete (2007) La Sala Quinta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, Nilson Pinilla Pinilla y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente SENTENCIA en la revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga-Santander, en primera instancia, y el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santander, Sala Civil-Familia, en segunda instancia, el 3 de noviembre de 2006 y el 7 de diciembre de 2006 , respectivamente, dentro de la acción de tutela instaurada por Gumersindo Rangel Espinel, en representación de su hijo Eduin Rangel Manrique, contra la Secretaría de Salud Departamental y el Hospital Universitario de Santander E.S.E.

I. ANTECEDENTES

A. Solicitud El 24 de octubre de 2006, el señor Gumersindo Rangel Espinel interpuso acción de tutela, en representación de su hijo Eduin Rangel Manrique, quien tiene 29 años de edad, ante el Juzgado Promiscuo de Familia de MálagaSantander y solicitó que se le protegieran, a su hijo, los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida. En consecuencia que “se ordene a la Secretaría de Salud Departamental, al Hospital Universitario de Santander, y/o a quien corresponda en el término de 48 horas se autorice la realización de todos los procedimientos médicos y quirúrgicos estipulados el médico tratante.

Se ordene se realice la ecografía completa o exámenes pormenorizados, ordenados por el cirujano Doctor CARLOS MARIO PALACIO, los cuales no han sido realizados satisfactoriamente. Ordenar al médico que realizó la colostomía hacer una valoración del estado actual, de mi hijo, y determinar si fuera posible clínicamente el cierre inmediato de su intestino porque esto lo afecta a tal extremo que esta perdiendo sus facultades mentales ” (Sic) por lo que se hace necesario se ordene “tratamiento siquiátrico completo”, con fundamento en los siguientes:

B. Hechos

1. Manifiesta el señor Gumersindo Rangel Espinel que su hijo, Eduin Rangel Manrique, padece problemas en su sistema digestivo.

2. En razón a que dichos padecimientos se complicaron en diciembre del año 2005 le realizaron una cirugía de “colon gangrenado” y una colostomía. Por ello quedó ostomizado.

3. Argumenta que con posterioridad al procedimiento quirúrgico acudió varias veces al Hospital Universitario de Santander E.S.E., ubicado en la ciudad de Bucaramanga, sin que su hijo hubiera recibido atención, pues se le informó que no era una prioridad su caso y que no habían citas

médicas disponibles.

4. Agrega que después de varias semanas sin recibir atención hospitalaria, el día 3 de octubre de 2006 le realizaron una ecografía y que los resultados de la misma le fueron entregados el 9 de octubre del mismo año. En esa oportunidad, el médico tratante les informó que no se podía realizar el tratamiento quirúrgico debido a que la ecografía estaba incompleta, pero que era imposible realizarle nuevamente el examen debido a las condiciones de salud del paciente.

5. Aduce que en razón a la falta de atención médica, la salud de su hijo desmejoró notablemente y que su recto se cerró, lo que limita el ejercicio de sus funciones biológicas.

6. Señala que debido al grave estado de salud que padece Eduin Rangel Manrique ha sufrido trastornos mentales, “diagnosticados por el Hospital Siquiátrico San Camilo de Bucaramanga, como esquizofrenia indiferenciada”.

7. Expone que su situación económica, la de su familia y la de su hijo, es difícil lo que les impide costear los tratamientos médicos que requiere Eduin Rangel Manrique. Que es padre cabeza de familia y el único que recibe ingresos, pues su hijo se encuentra limitado para trabajar por la enfermedad que lo aqueja.

Debido a la insuficiencia de información en la acción de tutela impetrada, el Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga-Santander realizó, el 3 de noviembre de 2006, diligencia de ampliación de la acción de tutela a la que comparecieron: el señor Gumersindo Rangel Espinel, de 66 años de edad, padre de Eduin Rangel Manrique y la señora Olga Rangel Manrique,

hermana de este último. El agente oficioso manifestó, en dicha diligencia, que su hijo asistió a la cita médica del 28 de septiembre de 2006 en el Hospital Universitario de Santander, en compañía de la señora Olga Rangel Manrique. Por otra parte sostuvo que carece de recursos económicos pues sus bajos ingresos los devenga del trabajo en una zorra. La señora Olga Rangel Manrique expresó, en la diligencia de ampliación de tutela, que acudió el 28 de septiembre de 2006 al Hospital Universitario de Santander para que le cerraran a su hermano la colostomía, que uno de los médicos les informó que no le podían realizar tal procedimiento porque le hacían falta unos exámenes médicos, entre los que se encontraba una radiografía. Que una vez inició los trámites para que atendieran a su hermano y le programaran la cita para el 3 de Octubre de 2006, el señor Eduin Rangel Manrique, debido a los problemas mentales que presenta, agredió a uno de los celadores de la institución hospitalaria razón por la que fue remitido al Hospital Psiquiátrico de San Camilo, en el que estuvo hasta el día 9 de octubre del mismo año. La declarante argumentó que después de que le realizaran los exámenes médicos a su hermano, el 9 de octubre de 2006, lo acompañó al Hospital Universitario de Santander y que, pese a que fue atendido el médico tratante le informó que no era posible cerrar la Colostomía porque hacían falta radiografías que no le fueron tomadas pues no se encontraba el médico de

Rayos X. Señaló que por la falta de dinero para regresar al Municipio de Málaga, donde reside, tuvo que pedir ayuda a la policía para trasladarse. Por último, expresa que los exámenes que faltan no se le han practicado, porque, como se mencionó, no tienen recursos económicos para el transporte de Málaga a Bucaramanga y que solamente lo atienden en el Hospital Universitario de Santander por el grave estado de salud que presenta el señor Rangel Manrique.

C. Contestaciones de la demanda.

1. Secretaría de Desarrollo Social y Económico (Secretaría de Salud) del Municipio de Málaga.

El Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga-Santander admitió la demanda interpuesta y vinculó al proceso a la Secretaría de Salud Municipal, por lo que a continuación se resume la respuesta presentada por tal entidad. La Secretaría de Desarrollo Social y Económico del Municipio de Málaga respondió a la acción de tutela en los siguientes términos: Sostuvo que “No encuentra fundamento jurídico para que el Municipio de Málaga sea vinculado dentro de la presente acción, cuando la misma va dirigida en contra de la Secretaría de Salud Departamental y el Hospital Universitario de Santander ESE” Que, tuvo conocimiento de los padecimientos del señor Eduin Rangel Manrique y de la enfermedad mental que lo aqueja, por lo que la inspección de policía realizó una visita al lugar donde éste reside encontrando que presenta síntomas de trastorno mental, razón por la cual lo condujo de forma inmediata, al Hospital Regional García Rovira, del cual lo remitieron al Hospital Psiquiátrico de San Camilo.

Afirma la Secretaría que en octubre del año 2006, y en respuesta a la solicitud por parte de los familiares del señor Rangel Manrique, se procedió a incluirlo como afiliado del régimen subsidiado por reunir los requisitos necesarios, lo que demuestra la diligencia del Municipio de Málaga y de la Secretaría al atender las necesidades del hijo del actor. Finalmente, argumenta que no ha vulnerado los derechos del señor Eduin Rangel Manrique y que ha gestionado los trámites pertinentes para la protección de su vida y su salud.

2. Secretaría de Salud del Departamento de Santander.

La Secretaría de Salud del Departamento de Santander aduce que, de acuerdo con el concepto emitido por la Médica Auditora de la misma entidad, el señor Eduin Rangel Manrique se encuentra inscrito en el SISBEN de Málaga, “que presenta actualmente cuadro de PRESENCIA DE COLOSTOMÍA POR ANTECEDENTE DE GANGRENA y su médico tratante le ha solicitado CONTROLES DE CIERRE servicios que deben ser cubiertos por subsidio de la oferta por parte de la SECRETARÍA DE SALUD

DE SANTANDER.

Que va autorizado por nuestra parte para la E.S.E HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE SANTANDER.

Que el usuario debe cumplir con su deber como usuario que es la cancelación del COPAGO contemplado en el Decreto 2357 de 1995 en este caso del 10% del valor de procedimiento (…)”. (Sic). Añade la Secretaría que al usuario se le ha prestado la atención requerida, por lo que no es posible que el actor afirme que se vulneraron los derechos fundamentales de su hijo. En tal sentido, manifiesta que el motivo de la

acción de tutela es la “carencia de medios económicos para cubrir los costos por concepto de pago de la cuota de recuperación”. (Negrillas fuera de texto). En último lugar enuncia el representante de la Secretaría de Salud que el Hospital Universitario de Santander le seguirá prestando la atención médica con cargo a los recursos del subsidio de la oferta, por lo que solicita se declare improcedente la acción incoada por no existir violación alguna de los derechos del señor Eduin Rangel Manrique.

3. Hospital Universitario de Santander. E.S.E.

El Representante Legal del Hospital Universitario de Santander, en la respuesta a la acción de tutela, aduce que el señor Eduin Rangel Manrique se encuentra, según la base de datos, “clasificado en el nivel I de SISBEN y

ARS COMPARTA”.

Agrega que revisada la historia clínica se concluye que el afiliado ha sido atendido por la institución desde el mes de diciembre de 2005, “con múltiples manejos quirúrgicos, el último de ellos realizado por la especialidad de cirugía plástica con injertos en la región perineal, actualmente se encuentra en estudio para realizar un posible cierre de colostomía, razón por la cual el paciente fue valorado el 9 de octubre de 2006, en la cual el médico tratante solicita se le realice examen de Colon Por enema y cita de control el 13 de octubre de 2006, a la cual el paciente no asistió Con fundamento en lo anterior, respetuosamente solicito a usted señor juez, se informe al usuario que debe sacar nueva cita, si ya tiene los resultados del examen solicitado”. El Gerente del Hospital informa que en virtud del Decreto 2357 de 1995,

artículo 18, el usuario debe cancelar el 5% del total del valor de los servicios prestados, por encontrarse clasificado en el Nivel I del SISBEN. Finalmente, aduce que en lo ateniente a la enfermedad mental del hijo del actor, el Hospital no presta servicios para tratar patologías mentales por lo que es la entidad aseguradora la que debe remitir el paciente a la institución que atienda tales padecimientos.

II. PRUEBAS A continuación se relacionan las pruebas que reposan en el expediente:

A. Pruebas aportadas.

1. Copia del carné del SISBEN No. 0000029701104 de Eduin Rangel Manrique, Nivel 1. (Folio 2).

2. Copia de la remisión expedida por el Hospital Regional de García Rovira E.S.E. del 9 de octubre de 2006, en la que se reconoce la situación física del paciente. (Folio 7).

3. Copia de la evolución y orden médica del señor Eduin Rangel Manrique, expedida por el Hospital Universitario de Santander E.S.E.

(Folio 59).

4. Copia de la Hoja de admisión No. 93807 expedida por el Hospital Universitario de Santander E.S.E., del 23 de diciembre de 2005, en la que se resalta trastorno mental no especificado y se describe que el paciente ingresa en camilla en malas condiciones físicas, con “ulceración húmeda, contaminada, con material fecal en área perineal”. (Folio 61).

III. DECISIONES JUDICIALES.

A. Primera Instancia. Sentencia proferida por el Juzgado Promiscuo de

Familia de Málaga-Santander.

El Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga-Santander, mediante providencia del 3 de noviembre de 2006, concedió el amparo y ordenó al Hospital Universitario de Santander E.S.E. que “en el término de 48 horas realizara los procedimientos médicos y quirúrgicos, así como los exámenes, valoraciones y en fin todo el tratamiento ordenado por el médico tratante a Eduin Rangel Manrique, estén o no estén incluidos dentro del POS-S, caso en el cual se autoriza el recobro a la Secretaría de Salud Municipal y/o Departamental según el grado de complejidad del tratamiento”. (Sic). Así mismo, el juez de primera instancia ordenó a la Secretaría de Salud Departamental de Santander, para que “en el mismo término de 48 horas y en convenio con la IPS asignada al accionante se realice el tratamiento psiquiátrico completo y exonere del pago de las cuotas moderadoras en la práctica del tratamiento ordenado y requerido por Eduin Rangel Manrique”. El juez advirtió al Hospital Universitario de Santander E.S.E. y la Secretaría de Salud Departamental, que debía informar al Despacho las gestiones realizadas con miras a restablecer la salud del señor Eduin Rangel Manrique. Consideró que en el caso sub examine el hijo del accionante necesita con urgencia de tratamientos médicos para el restablecimiento de su salud; y aseveró que tanto el señor Eduin Rangel Manrique como su familia carecen de recursos económicos, por lo que el paciente debe ser exonerado de las cuotas de recuperación para el tratamiento médico que requiere, razón por la que deben protegerse los derechos del beneficiario del SISBEN.

B. Impugnación.

La Secretaría de Desarrollo Social y Económico del Municipio de Málaga, impugnó el fallo proferido por el Juzgado Promiscuo de Familia y argumentó que de los hechos de la acción no se identifica alguno en el que se pruebe la vulneración de los derechos del señor Eduin Rangel Manrique por parte del Municipio. Añadió que la responsabilidad en el cubrimiento de los costos del tratamiento médico del agenciado le corresponde cubrirlos a la Secretaría de Salud Departamental con cargo al subsidio a la oferta, de acuerdo con los servicios que él requiera y que no sean cubiertos por el POS-S. En definitiva solicitó que se revoque el fallo de primera instancia y se declare que la Secretaría de Desarrollo Social y Económico no ha vulnerado derecho fundamental alguno.

C. Segunda Instancia. Sentencia proferida por el Tribunal Superior de

Bucaramanga – Sala Civil Familia. El juez de segunda instancia resolvió confirmar la sentencia impugnada salvo los ordinales 2° y 3° que se revocaron. Tales numerales disponían: “SEGUNDO: ORDENAR AL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, realice en el término de 48 horas, los procedimientos médicos y quirúrgicos, así como los exámenes, valoraciones y en fin todo el tratamiento ordenado por el médico tratante de EDUIN RANGEL MANRIQUE, estén o no estén dentro del POS-S; caso en el cual se autoriza el recobro a la Secretaria de Salud Municipal y/o Departamental según el grado de complejidad del tratamiento.

TERCERO: ORDENAR A LA SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE SANTANDER, para que en el en el mismo

término de 48 horas y en convenio con la IPS asignada al accionante se realice el tratamiento psiquiátrico completo y exonere del pago de las cuotas moderadoras en la práctica del tratamiento ordenado y requerido por EDUIN RANGEL MANRIQUE”. En su lugar, el ad quem decidió: “ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental, ( Ley 715 de 2001, art. 44 y 45), que con cargo a cualquiera de los convenios vigentes con el HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER para la atención de vinculados, financiados con recursos del subsidio de la oferta (artículo 49 del Acuerdo 77 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud), proceda a realizar los procedimientos y/o exámenes diagnósticos que requiera EDUIN RANGEL MANRIQUE para el restablecimiento de su salud”.

IV. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

A. Competencia La Sala Quinta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en desarrollo de las facultades conferidas por los artículos 86 y 241, numeral 9° de la Constitución Política, y los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991, es competente para revisar las sentencias proferidas por el Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga-Santander y el Tribunal Superior de

Bucaramanga – Sala Civil Familia.

B. Fundamentos jurídicos

1. Problema Jurídico que plantea la acción.

De los hechos expuestos en la solicitud de tutela y de las pruebas obrantes en el expediente, se concluye que el señor Gumersindo Rangel Espinel actúa como agente oficioso de su hijo Eduin Rangel Manrique, por que este último

se encuentra en graves condiciones de salud y padece problemas mentales que le impiden impetrar la acción de tutela personalmente. Se evidencia, además, que el agenciado, carece de recursos económicos, motivo por el que está afiliado al régimen subsidiado de salud, a través del SISBEN Nivel I. En el mismo sentido, se deduce de los documentos que reposan en el expediente, que a la fecha de presentación de la acción de tutela el señor Eduin Rangel Manrique requería de un cierre de colostomía por encontrarse ostomizado y de un tratamiento psiquiátrico por sufrir de problemas mentales. Se advierte así, que compete a esta Sala de Revisión analizar y determinar: (i) la legitimación en la causa por activa, al actuar el señor Gumersindo Rangel Espinel, como agente oficioso de su hijo Eduin Rangel Manrique, quien es mayor de edad; (ii) si existe vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida de señor Eduin Rangel Manrique; (iv) la capacidad económica del agenciado para pagar los copagos y las cuotas de recuperación, como requisitos para que se le brinde la atención que requiere y el cubrimiento de los gastos de transporte del Municipio de Málaga a la ciudad de Bucaramanga, (v) la competencia de las Secretarías Departamentales y Municipales de Salud dentro del régimen subsidiado.

2. Legitimación en la causa por activa y agencia oficiosa en la acción de tutela.

La Constitución Política en el artículo 86 dispone que “toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien

actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”. (Negrilla fuera de texto). Así, quien se encuentre afectado en sus derechos fundamentales puede acudir al mecanismo excepcional de tutela directamente, por quien ha sufrido la vulneración de sus derechos, o por un tercero quien a nombre de otro interpone el amparo para salvaguardar un derecho presuntamente vulnerado. El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 establece que “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales”. (Se subraya). De tal forma, es viable incoar una acción mediante el uso de la figura de la agencia oficiosa siempre y cuando el titular de los derechos agenciados se encuentre imposibilitado para defenderlos, por razones físicas, mentales, entre otras. Al respecto, en la sentencia Sentencia SU-707 de 1996, la Sala Plena de esta Corporación sostuvo: “Para la procedencia de la agencia oficiosa es indispensable no sólo que el agente oficioso afirme actuar como tal, sino que además demuestre que el titular del derecho amenazado o vulnerado se

encuentra en imposibilidad de promover su propia defensa, bien sea por circunstancias físicas, como la enfermedad, o por razones síquicas que pudieren haber afectado su estado mental, o en presencia de un estado de indefensión que le impida acudir a la justicia”. En tales circunstancias, el juez de tutela tiene el deber de identificar las razones y los motivos que conducen al actor a impetrar la acción a nombre de otro. Entonces si el agenciado sufre una enfermedad que limita el ejercicio de sus capacidades físicas y mentales, es evidente que se encuentra impedido para solicitar directamente el amparo de sus derechos. En el mismo sentido y en cuanto a la agencia oficiosa de los derechos de hijos mayores de edad, esta Corte sostuvo en la sentencia T 294 de 2000 que: "(…) los padres en relación con sus hijos mayores de edad, al no tener la representación de éstos, sólo podrán interponer acción de tutela para la protección de los derechos fundamentales de aquéllos, cuando el hijo se encuentre en la imposibilidad de interponer ésta directamente. En estos casos, el padre actuará como un agente oficioso y no como su representante. (…) En esta materia, el juez ha de ser absolutamente estricto, pues ampliar la posibilidad de representación de los padres a los hijos mayores de edad, puede convertirse en la negación de su personalidad, de su libre albedrío, etc. (…) Es claro, entonces, que los únicos eventos en que el padre de un mayor de edad puede ejercer la defensa directa de los derechos fundamentales de éste, es cuando el hijo, mayor de edad, se encuentre en imposibilidad ejercer directamente su defensa, hecho que tendrá que

ponerse en conocimiento del juez al momento de instaurarse la acción de tutela, o en el trámite de la misma”. En consecuencia, para que puedan agenciarse derechos ajenos, deben reunirse dos criterios esencialmente: el primero de ellos referente a la imposibilidad del afectado de defender sus propios derechos y, el segundo, relacionado con que en la acción de tutela se manifieste clara y expresamente las razones por las que se solicita el amparo.

3. Derecho a la Salud y Régimen Subsidiado en el Sistema General de

Seguridad Social. El derecho a la salud se encuentra contenido en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política que establecen como servicios públicos a cargo del Estado la seguridad social y la atención en salud. En desarrollo de tales postulados Constitucionales, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y dos regímenes para la prestación de los servicios que requiere la población colombiana. La creación de los regímenes contributivo y subsidiado de salud permiten tanto a las personas con alta y baja capacidad económica, acceder a prestaciones para el mantenimiento y la rehabilitación de sus condiciones tanto físicas como mentales, en desarrollo de los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad. Tales postulados constitucionales tienen como prioridad ampliar la cobertura en salud de la población y permitir que los sectores más pobres estén afiliados al sistema y gocen de los beneficios y los servicios del mismo. De tal forma, el decreto 574 de 2003 al definir el régimen subsidiado de salud establece: “Artículo 2. Régimen Subsidiado. De conformidad con lo establecido en la Ley 100, el régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen

la vinculación de los individuos y de su núcleo familiar al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago total o parcial de una Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad”. Bajo tal normativa y, conforme al artículo 29 de la ley 100 de 1993, “Será afiliada al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del pago de una Unidad de Pago por CapitaciónUPC-S, la población pobre y vulnerable que sea identificada como tal, de acuerdo con el sistema definido para tal efecto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. Así, las personas beneficiarias del régimen en mención, que carecen de recursos económicos, tienen derecho a la eficiente y óptima prestación de los servicios, por lo que el Estado tiene la obligación de atender sus requerimientos para lograr la completa rehabilitación de la salud física y mental de los usuarios. En dicho contexto, tanto las entidades privadas como las públicas, están obligadas a prestar los servicios en forma integral, razón por la que el ordenamiento jurídico, establece directrices sobre el principio de integralidad determinando que la atención que se presta a los afiliados del sistema debe encaminarse a recuperar plena y óptimamente sus condiciones físicas y mentales, postulado que se hace extensivo a los beneficiarios del régimen subsidiado. En cuanto al tema de la integralidad esta Corporación, ha reiterado que: “La prestación del servicio de seguridad social en salud debe estar caracterizada por la integralidad. Una manifestación de la misma se da en el deber de prestar tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, por ejemplo, a través de la terapia física. (…)

El tratamiento médico que se le brinde a los usuarios del servicio de salud no puede limitarse a la atención de urgencias, o al diagnóstico de un médico tratante sin que este se complemente con el suministro de los medicamentos que integran el tratamiento y la realización de terapias de rehabilitación requeridas para una plena u óptima recuperación” . Por lo anterior, los servicios que prestan las instituciones de salud deben siempre dirigirse a rehabilitar a los pacientes, permitiendo que sus condiciones de salud se recuperen óptima y eficientemente.

4. Falta de capacidad de pago de los afiliados al SISBEN y de su núcleo familiar, no puede ser un límite para acceder a los servicios de salud.

a. Copagos y Cuotas de Recuperación en el Régimen Subsidiado. . El Sistema General de Seguridad Social en Salud, para lograr el equilibrio financiero diseñó los copagos como un instrumento para que los afiliados al sistema asuman parte de los costos de los servicios de salud. La Ley 100 de 1993 estableció pagos moderadores, con el objeto de financiar el sistema y dispuso: “ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán tambié