CC - T469-2007

Sentencia T-469/07

DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Tratamiento médico oftalmológico prescrito por el Médico tratante y excluido del POS

Referencia: expediente T1537870

Acción de tutela instaurada por María del Carmen Moreno Piñeros contra SOLSALUD EPS.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO

Bogotá D.C., doce (12) de junio de dos mil siete (2007). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión de los fallos dictados en el asunto de la referencia por el Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá y por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá

I. ANTECEDENTES.

La señora María del Carmen Moreno Piñeros interpuso acción de tutela contra SOLSALUD EPS, ya que consideró que la decisión de la mencionada entidad de negar la autorización para la práctica de un tratamiento denominado terapia fotodinámica OD, vulnera sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. HECHOS 1.- La señora María del Carmen Moreno Piñeros, de 71 años de

edad, manifiesta que está afiliada a SOLSALUD EPS en calidad de cotizante, cuyo ingreso base de cotización es de $552.046, valor que corresponde a su pensión. Arguye que el médico tratante le diagnosticó degeneración de la mácula y del polo posterior del ojo derecho, razones por las que consideró necesario practicarle el procedimiento denominado terapia fotodinámica OD. 2.- Sostiene que la EPS negó la práctica del tratamiento antes mencionado, al argumentar que está excluido del Plan Obligatorio de Salud P.O.S.. 3.- Considera la demandante que la negativa de la EPS de ordenar la practica del tratamiento constituye una violación de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, toda vez que no tiene recursos económicos para sufragar su costo, pues éste tiene un valor aproximado de $8.000.000. Solicitud de tutela 4.- La señora Moreno Piñeros solicita que se amparen sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna y, en consecuencia, se ordene a SOLSALUD EPS que le brinde la cobertura en seguridad social en salud requerida, incluyendo el tratamiento médico integral. Pruebas aportadas al proceso 5.- Copia de la cédula de ciudadanía y del carnet de afiliación a la EPS SOLSALUD de la señora María del Carmen Moreno Piñeros. - Copia de la historia clínica de la señora Moreno Piñeros expedida por la Clínica de Ojos Ltda., en la cual se diagnostica degeneración de la macula y del polo posterior del ojo derecho y se autoriza terapia fotodinámica OD. De igual manera, especificó que no hay tratamientos para dicho padecimiento cubierto por el POS.

Así mismo, el médico tratante manifestó “… que el retraso en el tratamiento produce perdida visual severa de carácter permanente que afecta seriamente la calidad de vida e impide una vida en condiciones dignas del paciente.” Además señaló, que la paciente requiere de 1 a 3 tratamientos en el año, el cual debe ser complementado con medicamentos como Pegaptanib o Avastin y que la práctica del tratamiento debe realizarse de manera rápida, ya que la enfermedad causa perdida de la visión de manera definitiva. - Copia del Formato de Negación de Servicios de Salud y/o Medicamentos, expedido por SOLSALUD EPS, mediante la cual se niega el tratamiento solicitado por la señora Moreno Piñeros por encontrarse excluido del P.O.S.. Igualmente, se le informan a la demandante las alternativas para acceder al servicio de salud solicitado, así: “1. Asumir de manera particular.

2. Acudir a las IPS públicas o privadas que tengan contratación con el estado para este tipo de servicio, quienes cobraran una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes.” - Copia de los desprendibles de pago de la pensión por un valor de

$485.846. Intervenciones presentadas. 6.- El Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá mediante auto del 17 de noviembre de 2006 decidió admitir la presente acción de tutela, notificar a la entidad demandada y vincular a la Gobernación de Cundinamarca. Posteriormente, mediante auto del 22 de noviembre de 2006, resolvió vincular al Ministerio de la Protección Social Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGAy al Instituto de Seguros

Sociales ISS. Intervención presentada por SOLSALUD EPS. 6.1.- Mediante escrito de fecha 22 de noviembre de 2006 el representante legal SOLSALUD EPS, manifestó que la señora María del Carmen Moreno Piñeros se encuentra afiliada en calidad de cotizante en esa Entidad Promotora de Salud en el régimen contributivo y que actualmente se encuentra activa. Respecto de la autorización para la práctica de la terapia fotodinámica, presentada por la demandante, señaló que ésta fue negada toda vez que se encuentra excluida del Plan Obligatorio de Salud. Argumentó que de conformidad con el artículo 28 del Decreto 806 de 1998, por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional, cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud deberá financiarlos directamente y, cuando no tenga capacidad económica para asumir el costo del servicio adicional, podrá acudir a las instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado. Con todo, solicita que se declare improcedente la acción de tutela presentada por la señora María del Carmen Moreno Piñeros, teniendo en cuenta que no le corresponde a la EPS autorizar y asumir el costo del tratamiento solicitado, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 28 del Decreto 806 de 1998. En caso de que se ordene a la EPS realizar el tratamiento, solicita que se autorice el recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGAIntervención presentada por el Departamento de Cundinamarca. 6.2.- El director de Procesos Judiciales y Administrativos de la Secretaría Jurídica del Departamento de Cundinamarca, argumentó que teniendo en cuenta que la demandada es una Entidad Promotora de Salud, la Administración Departamental no se pronuncia sobre los hechos y pretensiones de la acción de tutela de la referencia, toda vez que la ingerencia de la acción constitucional es exclusiva de dicha entidad. Intervención presentada por la Secretaria de Salud de Cundinamarca. 6.3.- El día 29 de noviembre de 2006, la Secretaría de Salud de Cundinamarca intervino en el trámite de la presente acción de tutela y, para el efecto, manifestó que dentro de las competencias fijadas por la Constitución Política y la ley, la entidad, no es una Institución prestadora de Servicios de Salud, razón por la que dentro de sus competencias no se encuentra la de prestar servicios de salud ni ser proveedor de medicamentos. En relación con el caso concreto, señaló que la señora Moreno Piñeros se encuentra en la base de datos de la EPS SOLSALUD del municipio de Agua de Dios, por lo tanto se encuentra en condición de afiliada al régimen contributivo. Luego de hacer un recuento de las normas que regulan la prestación del servicio de salud -en el régimen contributivo y en el subsidiadoy de las obligaciones de las entidades territoriales, la Jefe de la Oficina Jurídica de la Secretaria Salud afirmó que esa entidad no es responsable de la prestación del servicio solicitado por la demandante, en consecuencia, concluyó que no existe legitimidad

por pasiva en la causa. La representante legal de la Secretaria de Salud de Cundinamarca aportó en su intervención copia del concepto emitido por la Directora de Aseguramiento de Urgencias, Emergencias y Desastres del Departamento de Cundinamarca, en el cual se señala lo siguiente: “La señora María del Carmen Moreno Piñeros, pertenece al régimen contributivo. Por tal motivo la atención médica para la paciente no es objeto de cobertura por parte del ente territorial, puesto que según lo dispuesto en la Ley 715/01 los recursos del departamento tienen señalada una destinación específica y no pueden desviarse a otros fines. Para la autorización de procedimientos quirúrgicos, terapia fotodinámica, medicamentos y demás servicios que no estén en el POS-C se sugiere realizar el comité técnico científico que permita la atención integral de la paciente teniendo en cuenta que este mecanismo le permite a la EPS SOLSALUD, recobrar dichos dineros a través del FOSYGA.” Intervención presentada por el Ministerio de la Protección Social – Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo. 6.4.- La representante legal del Ministerio de la Protección Social señaló que la terapia fotodinámica OD se encuentra excluida del Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo, adujo que el Sistema General de Seguridad Social en Salud prevé la prestación de los servicios de salud excluidos del P.O.S. o sujetos a semanas de cotización antes del tiempo requerido, mediante las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas de carácter privado con las cuales la entidad territorial competente tenga

contrato, siempre y cuando esté plenamente probado que el solicitante afiliado carece de capacidad de pago. Manifestó que la financiación de los servicios prestados por las I.P.S., en las condiciones señaladas en el párrafo anterior, se hará con cargo al subsidio a la oferta. Al respecto señaló: “Dicha atención es financiada con cargo al subsidio a la oferta (Subsidio que procede en la prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda), esto es, con recursos distintos a los que se prevén para el cubrimiento de los servicios contemplados en el P.O.S., en el cual el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGAno es actor financiero ni cofinanciero. El subsidio de la oferta es aquel que el legislador (Ley 715 de 2001) previó a fin de atender en materia de salud a la población que se encuentra en calidad de pobre no cubierta con subsidios a la demanda, es decir, no cubierto con el porcentaje que corresponde al Gobierno Nacional, a través del FOSYGA aportar en calidad de subsidios o U.P.C., respectivamente, a la población perteneciente al régimen subsidiado y contributivo. Es por esto, que cuando se habla de atención en salud a la población pobre no cubierta con subsidios a la demanda, a través del subsidio a la oferta, dicha atención no se debe entender limitada a la población no incorporada al régimen subsidiado sino también a la perteneciente al régimen subsidiado que requiere atención en salud no cubierta por el POSS, y los pertenecientes al régimen contributivo sin capacidad de pago, bien sea para sufragar atención en salud no cubierta en el POS a

través de Planes Adicionales de Salud o para pagar el porcentaje correspondiente a las semanas no cotizadas en caso de servicios de salud sujetos a semanas de cotización, según lo establecido por el literal (p) del artículo 156, el literal (b) del artículo 157, el parágrafo 1 del artículo 162, el inciso 2 y el parágrafo del artículo 174 y el numeral 3 del artículo 176 de la Ley 100 de 1993; los numerales 1.10, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 y 2.5 del artículo 43, el parágrafo del artículo 44, el artículo 45 y el artículo 49 de la Ley 715 de 2001; el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995; el parágrafo del artículo 28, los artículos 31, 32, 33 y el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998 y el artículo 4 del Acuerdo 72 del CNSSS.” De conformidad con lo expuesto, concluyó que los servicios mencionados anteriormente deberán ser suministrados por la entidad territorial correspondiente, mediante la red pública o privada que tenga contrato con el Estado, teniendo en cuenta los niveles de complejidad y especialidad, “con cada una de sus acciones, procedimientos, intervenciones y medicamentos, entre otros servicios, que se requieren; servicios y atención que no se encuentran limitados por conceptos de servicios, poblaciones especiales, edades o presupuesto alguno.” Ahora bien, para determinar el ente territorial competente para brindar la prestación y la financiación del servicio de salud de la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda,

afirmó la representante del Ministerio, debe tenerse en cuenta lo establecido en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001, según el cual corresponde a los departamentos dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones sobre la materia y, entre otras materias, les concierne ejecutar las acciones inherentes a la atención en salud de las personas declaradas por vía judicial como inimputables por trastorno mental o inmadurez psicológica, con los recursos nacionales de destinación específica que para tal efecto transfiera la Nación; gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas; financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental; adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la política de prestación de los servicios de salud, formulada por la Nación; organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas en el departamento; concurrir en la financiación de las inversiones necesarias para la organización funcional y administrativa de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud a su cargo. De igual manera, refirió que el artículo 44 de la Ley 715 de 2001

establece que los municipios certificados a 31 de julio de 2001 que hayan asumido la prestación de los servicios de salud del primer nivel de atención, “podrán continuar haciéndolo, si cumplen con la reglamentación que se establezca en el año siguiente a la expedición de la Ley 715 de 2001 y, ningún municipio podrá asumir directamente nuevos servicios de salud ni ampliar los existentes y están obligados a articularse a la red departamental. Y, según lo definido en el artículo 45 de la Ley 715 de 2001, los distritos, tendrán las mismas competencias que los municipios y departamentos, excepto aquellas que correspondan a la función de intermediación entre los municipios y la Nación.” En relación con el tratamiento integral solicitado afirmó que en cada caso el médico tratante debe precisar lo requerido a fin de determinar si se encuentra o no incluido en el Plan Obligatorio de Salud. Para finalizar, concluyó que debe exonerarse al Ministerio de la Protección Social -FOSYGA-, toda vez que corresponde a la Entidad Promotora de Salud accionada garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud P.O.S. por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía y a las entidades territoriales, garantizar la prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la oferta, y cobrar una cuota de recuperación de acuerdo a la reglamentación expedida. Intervención presentada por el Instituto de Seguros Sociales. 6.5.- El Instituto de Seguros Sociales, vinculado al presente proceso, guardó silencio.

II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN.

Fallo de primera instancia.

7.- Mediante fallo del 30 de noviembre de 2006, el Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá, decidió negar la solicitud de amparo de los derechos fundamentales de la señora María del Carmen Moreno Piñeros, tras considerar que el tratamiento ordenado a ésta se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud. Impugnación. 8.- La señora María del Carmen Moreno Piñeros, manifestó su inconformidad con el anterior fallo, al considerar que el a-quo se limitó a dar estricto cumplimiento a un deber legal, es decir, sólo verificó que el tratamiento ordenado estuviera enunciado en la Resolución 5261 de 1994 y, no tuvo en cuenta que la finalidad de la acción de tutela es la de garantizar la efectividad de los derechos fundamentales que se consideran vulnerados, para el efecto el derecho a la vida en condiciones dignas, razón por la que solicita que se revoque tal decisión. Fallo de segunda instancia. 9.- La Sala de Decisión Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, resolvió confirmar la sentencia impugnada, ya que de los hechos narrados en la acción de tutela no se desprende ninguna acción u omisión que implique vulneración o amenaza de los derechos fundamentales que haga procedente la solicitud de amparo, toda vez que el médico tratante, que ordenó el tratamiento excluido del Plan Obligatorio de Salud, no se encuentre adscrito a la EPS accionada. Anotó el juez de instancia, que el extracto de la historia clínica presentado proviene de una clínica particular que no tiene una vinculación con SOLSALUD EPS, razón por la que no procede

analizar los demás requisitos jurisprudenciales para que proceda el amparo del derecho fundamental a la salud, pues éstos son concurrentes y no difusos o alternativos. Revisión por la Corte. 13.- Remitido el fallo a esta Corporación, mediante auto del veintitrés (23) de febrero de 2007, la Sala de Selección correspondiente dispuso su revisión por la Corte Constitucional.

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia 1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones concordantes.

Presentación del caso y problema jurídico. 2.- La señora María del Carmen Moreno Piñeros aduce que el médico tratante le diagnosticó degeneración de la mácula y del polo posterior del ojo derecho, razones por las que consideró necesario practicarle el procedimiento denominado terapia fotodinámica OD, el cual debe complementarse con medicamentos como Pegaptanib o Avastin. Así mismo, manifiesta que la EPS SOLSALUD negó la práctica del examen por encontrarse excluido del Plan Obligatorio de Salud, razón por la que considera vulnerados sus derechos fundamentales a la vida y a la salud. 3.- La solicitud de amparo fue negada por los jueces instancia, tras considerar que no estaba demostrada la afectación de los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la señora Moreno Piñeros, pues el tratamiento solicitado se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud y fue ordenado por un médico particular.

4.- En este contexto, debe la Sala resolver varios problemas jurídicos. En primer lugar, se determinará si el tratamiento terapia fotodinámica se encuentra incluido o no dentro de las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud P.O.S.. Si la respuesta al anterior problema resulta negativa, esta Sala de Revisión deberá estudiar la procedibilidad de la acción de tutela para ordenar la practica de dicho tratamiento. 5.- Para resolver los problemas jurídicos planteados, esta Sala de Revisión procederá a (i) reiterar la jurisprudencia constitucional respecto del derecho fundamental a la salud y su protección por vía de la acción de tutela, (ii) analizar la protección reforzada a los adultos mayores en cuanto a la prestación del servicio de salud y, (iii) estudiar cual ha sido la posición de esta Corte en relación con el tema específico de las exclusiones y limitaciones del P.O.S.. Hechas las anteriores consideraciones, la Sala procederá a ocuparse del caso sujeto a revisión. El derecho a la salud y su protección mediante la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia. 6.- La acción de tutela es un mecanismo constitucional de carácter residual que procede ante la inexistencia o ineficacia de otros mecanismos judiciales que permitan contrarrestar la inminente vulneración de los derechos fundamentales de los ciudadanos. En consecuencia, para que un derecho sea susceptible de amparo a través de la acción de tutela es necesario que (i) su carácter definitorio fundamental se vea amenazado, dadas las circunstancias del caso concreto; (ii) se establezca una conexión necesaria entre la vulneración de un derecho meramente asistencial y el compromiso

de la efectividad de otros derechos fundamentales. 7.- Ahora bien, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 49 de la Constitución Política, el derecho a la salud tiene una doble connotación -derecho constitucional y servicio público-. En ese sentido, todas las personas pueden acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La facultad que la Constitución Política le otorga a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la prestación del servicio de salud está directamente relacionada con la realización del Estado social de derecho y con los propósitos derivados del artículo 2 constitucional, el cual dispone: “Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política y administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.” 8.- La protección del derecho a la salud consagrada en el ordenamiento constitucional se complementa con lo dispuesto en instrumentos internacionales. Así, el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos establece en su párrafo 1º que

“toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.” De igual manera, el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.” La Observación General 14 del Comité de Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales con fundamento en la cual el Comité fijó el sentido y los alcances de los derechos y obligaciones derivados del Pacto, recordó que: “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente.” (Subrayas fuera de texto).” 9.- Por otro lado, la Observación General 14 destacó que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que se está garantizando la efectividad del derecho a la salud. Estos elementos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. (i) Disponibilidad, esto es, la presencia del “número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de

atención de la salud, así como de programas.” El Comité admite que la naturaleza misma de estos establecimientos, bienes y servicios puede estar determinada por diferentes factores dentro de los cuales se cuenta también el nivel de desarrollo del Estado Parte. Subraya, sin embargo, cuáles son los servicios básicos de salud que deben ser incluidos con independencia de ese nivel de desarrollo. Al respecto, indica lo siguiente: “Con todo, esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS.” (ii) Accesibilidad, es decir, que las personas puedan ingresar a los establecimientos de salud y hacer uso efectivo de los bienes y servicios de salud sin que se presente ningún tipo de discriminación. A juicio del Comité, lo anterior supone asegurar, de una parte, que los sectores más vulnerables y marginados de la población no sean discriminados respecto de su posibilidad de hacer uso de los establecimientos, bienes y servicios de salud. Toda suerte de discriminación – sea ella de género, origen, raza o condición social, cultural o económica – queda terminantemente prohibida. En opinión del Comité, la accesibilidad implica, de otra parte, garantizar el acceso físico en el sentido de procurar las condiciones para que los establecimientos, bienes y servicios de salud estén al alcance de todas las personas con independencia del lugar

geográfico que habiten. Con ello se trata de proteger de manera especial a sectores vulnerables o marginados tales como “las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños [y las niñas], [las y] los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades.” Así mismo, la accesibilidad conlleva a establecer condiciones por medio de las cuales se haga factible el acceso a la salud de quienes carecen de los suficientes recursos económicos para tales efectos. Así, “los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.” (Subrayas fuera del texto original). La accesibilidad comporta, del mismo modo, el derecho a estar informados en forma suficiente sobre los establecimientos, bienes y

servicios de salud y, en tal sentido, a “solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad.” (iii) Aceptabilidad. Éste se cumple, según el Comité, cuando los establecimientos actúan y los bienes y servicios se prestan de manera que se asegure el respeto por la ética médica y por las diferencias culturales, esto es, cuando se obre bajo cánones “respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida,” y se conciban los servicios de tal modo que garanticen, en forma simultánea, el respeto por el principio de confidencialidad. (iv) Calidad. De conformidad con lo establecido por el Comité en la Observación General 14, los establecimientos, bienes y servicios de salud no sólo han de ser aceptables, mirados desde un enfoque cultural, sino “también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.” (Subrayas fuera del texto original). 10.- Según lo establecido en el Pacto Internacional sobre Derechos Sociales, Económicos y Culturales, la salud es, pues, un derecho fundamental que envuelve - como sucede también con todos los

demás derechos fundamentales - prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la práctica. A ese respecto es muy clara la Observación 14 cuando admite que el Pacto “establece la aplicación progresiva y reconoce los obstáculos que representan los limitados recursos disponibles.” Lo anterior no significa, sin embargo, que la salud deje de ser un derecho fundamental. Justamente en este sentido, agrega la Observación General 14, el Pacto también impone a los Estados Partes diversas obligaciones de efecto inmediato. 11.- En relación con el derecho a la salud, esta Corte ha contemplado diversos escenarios donde es factible la protección de éste a través de la acción de tutela. Así, puede solicitarse el amparo del derecho a la salud por vía de la acción de tutela en aquellos casos en los cuales (i) no se reconozcan las prestaciones incluidas en los planes obligatorios siempre que su negativa no se haya fundamentado, estrictamente, en un concep