CC - T500A-2012

Sentencia T-500A/12

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA Y VIABILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Para superar quebrantamientos o riesgos contra derechos fundamentales Es claro que la relación surgida entre el usuario y la empresa de medicina prepagada es de derecho privado, donde priman los principios de la autonomía de la voluntad privada y que el contrato es ley entre las partes. Por ello, las cláusulas del contrato constituyen las reglas del servicio pactado. No obstante la naturaleza privada del contrato, su objeto tiene incidencia en el servicio público de salud, por lo que esta Corte ha reconocido que la ejecución de los planes de medicina prepagada puede involucrar la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado, tales como la vida, la integridad física y la salud. Por lo anterior, esta corporación ha insistido en que el escenario natural para resolver las controversias que se originan en el alcance, la interpretación o el cumplimiento del contrato de medicina prepagada es la jurisdicción ordinaria, pues se está en presencia de un acuerdo privado de voluntades, lo que hace que la acción de tutela devenga improcedente en tal ámbito, por regla general. No obstante, cuando se evidencia el ejercicio abusivo de una posición dominante, que llegue a comprometer un derecho fundamental, como los antes mencionados, o cuando se está en presencia de un perjuicio irremediable, la vía ordinaria no es idónea ni eficaz y la acción de tutela es procedente DERECHO A LA SALUD DE LOS USUARIOS EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Criterios bajo los cuales es posible concretar la protección constitucional del derecho a la salud CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Autorización de una

cirugía de mamoplastia de reducción bilateral En este caso la accionante acude al mecanismo excepcional de tutela, para solicitar el amparo de sus derechos a la salud y a la vida digna, con el fin de que la Compañía de Seguros Bolívar S. A., con quien ella suscribió un contrato de medicina prepagada, le autorice la realización de una cirugía de mamoplastia de reducción bilateral, que ostensiblemente está excluida de cobertura, de manera expresa, así: “Condición segunda: exclusiones… 7. … mamoplastias, excepto aquellas reconstructivas como consecuencia de cáncer de seno cubierto por esta póliza”. No está de más advertir que este caso difiere fácticamente de los resueltos en los fallos T-134 de marzo 3 de 2011 citado por la actora, en cuyo contrato se incluía “cirugía mamaria” a partir del décimo tercer mes de vigencia, y T-584 de julio 22 de 2010 donde la demandante solicitó la práctica de una cirugía como la que motiva la presente acción y se le concedió la tutela, pero por el hecho de que no estaba vinculada al POS del régimen contributivo, así el procedimiento pedido estuviere excluido expresamente en el contrato. Visto ello, la Sala considera que en este caso concreto la tutela pedida no es viable, ante la expresa exclusión, sin 2 periodo de carencia ni condición, aceptada por la accionante al suscribir el contrato, que celebró consciente y voluntariamente, lo cual conduce a que la discrepancia sea dirimida bajo la jurisdicción ordinaria, si la actora no acepta

el apoyo de “mera liberalidad” que le ofrece la compañía demandada, por ser la esposa de un “médico adscrito a la red de proveedores de esta Aseguradora”, o no acude a los servicios de su EPS, siguiendo al efecto la jurisprudencia de esta Corte

Referencia: Expediente T-3353865

Acción de tutela instaurada por Cecilia León de Valbuena, contra la Compañía de Seguros Bolívar S. A..

Procedencia: Juzgado 21 Penal del Circuito con Función de Conocimiento de

Bogotá.

Magistrado Ponente: NILSON PINILLA

PINILLA

Bogotá, D. C., tres (3) de julio de dos mil doce (2012). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Elías Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido esta SENTENCIA En la revisión del fallo dictado en segunda instancia por el Juzgado 21 Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, en la acción de tutela interpuesta por Cecilia León de Valbuena, contra la Compañía de Seguros Bolívar S. A.. El expediente llegó a la Corte Constitucional por remisión del mencionado Juzgado, de acuerdo con los artículos 86 inciso 2° de la Constitución Política y 32 del Decreto 2591 de 1991. El 17 de febrero de 2012, la Sala 2 de Selección de la Corte lo escogió para su revisión.

I. ANTECEDENTES.

1. La petición.

En octubre 5 de 2011, Cecilia León de Valbuena interpuso acción de tutela contra la Compañía de Seguros Bolívar S. A., argumentando violación a su derecho a la vida en condiciones dignas, en conexidad con el derecho a la 3 salud, relatando los siguientes hechos. 1.1. En octubre 2 de 1989 contrató el Plan Complementario de Salud 1522524037422, con la Compañía de Seguros Bolívar S. A.. 1.2. En 1994 empezó a sentir “dolor en el cuello y en la espalda por lo que consultó al Fisiatra”, siendo tratada con fisioterapia y analgésicos, tratamiento que generó mejoría. 1.3. En 1996 consultó nuevamente al fisiatra quien, previa mamografía, encontró “componente fibroglandular importante en ambas mamas”, por lo cual prescribió tratamiento para reducir el peso del tejido mamario, causado por cambios hormonales. 1.4. En 1998 volvió el dolor lumbar, encontrándosele indicios de cifosis (“forma en S en columna dorsal”), siendo tratada con relajantes musculares y fisioterapia. 1.5. En 2008 consultó a un especialista de la red de médicos de Seguros Bolívar S. A., quién ordenó una gamagrafía ósea y un estudio de escoliosis, encontrando enfermedad facetaria y roto-escoliosis lumbar. 1.6. Ordenada una resonancia magnética de columna lumbosacra, se encontró disminución del canal espinal L4-5. 1.7. Tratada por estas dolencias, los síntomas persistieron, encontrando que padece gigantomastia (aumento del tamaño de los senos), lo que le ha generado

desviación en la columna vertebral y, como consecuencia de ello, fuertes dolores de espalda. 1.8. Remitida por el Especialista de la Compañía de Seguros Bolívar S. A. para concepto de cirugía plástica, en agosto 8 de 2011 la doctora Gloria Ordóñez Noriega diagnosticó “hipertrofia mamaria bilateral”, ordenándole “mamoplastia de reducción bilateral funcional” (f. 51 cd. inicial) 1.9. En agosto 16 de 2011 la accionante solicitó a la Compañía de Seguros Bolívar S. A. autorizar el procedimiento quirúrgico ordenado. 1.10. En agosto 18 de 2011, la Compañía de Seguros Bolívar S. A. negó a la accionante la autorización del procedimiento quirúrgico, argumentando la exclusión prevista en el numeral 7 1 de la cláusula segunda de la póliza pactada con la accionante, así como el incumplimiento de “los requisitos mencionados en la póliza para el cubrimiento de este tipo de cirugías” (f. 52 ib.). 1.11. En comunicaciones de agosto 31 de 2011 y septiembre 7 de 2011, la accionante insistió ante la Compañía de Seguros Bolívar S. A. para que le fuera 1“Condición segunda: Exclusiones. Esta póliza no cubre los gastos ocasionados como consecuencia de: … // 7. … Mamoplastias, excepto aquellas reconstructivas como consecuencia de cáncer de seno cubierto por esta póliza.” 4 autorizado el procedimiento médico por parte de esta aseguradora,

mencionando que no se trataba de un procedimiento estético, sino de uno funcional (fs. 53 y 54 a 57ib). 1.12. En carta de septiembre 9 de 2011, Seguros Bolívar S. A. reiteró su negativa argumentando la existencia de un contrato, cuyas exclusiones forman parte del clausulado del contrato de seguros firmado voluntariamente por ambas partes (fs. 58 y 59 ib). Como soporte a su negativa argumentó que “la hipertrofia mamaria es una entidad caracterizada por un aumento de volumen de las mamas, de carácter histológicamente benigno, no relacionado con cáncer o malignidad alguna”.

2. Actuación judicial. 2.1. Primera instancia.

En octubre 6 de 2011 el Juzgado 64 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá avocó el conocimiento de la acción, vinculando a la Compañía de Seguros Bolívar S. A.. Respuesta de la Compañía de Seguros Bolívar S. A.. En escrito de octubre 11 de 2011, la Compañía de Seguros Bolívar S. A. solicitó al juzgado declarar improcedente la acción, argumentando que no está obligada a cubrir el servicio médico solicitado, pues la póliza lo excluye expresamente en su cláusula segunda. Manifestó igualmente que la empresa obligada a cubrir la cirugía solicitada es la “EPS Cooasesores, a la cual la accionante afirma se encuentra afiliada”, pues “la cobertura que se otorga a través del contrato de seguro de salud es el de un plan complementario, totalmente independiente del Plan Obligatorio de

Salud”, mencionando que la EPS puede recobrar al Fosyga el costo de este procedimiento. Argumentó además que la accionante cuenta con otro medio de defensa judicial y que la acción de tutela protege exclusivamente los derechos fundamentales y no los de rango legal. Finalmente manifestó que en atención a que el cónyuge de la accionante es médico adscrito a la red de prestadores de Seguros Bolívar S.A., el Comité de Gerencia de Salud de octubre 6 de 2011 decidió, por mera liberalidad, cubrir $ 2’000.000 de los gastos generados por la cirugía que se solicita (f. 71 ib). La Aseguradora anexó fotocopia del contrato sobre el cual gira la controversia. Decisión de primera instancia. 5 En octubre 20 de 2011, el Juzgado 64 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá negó la protección solicitada, argumentando que la actora “como tomadora de la póliza Médica Familiar Bolívar 1522524037422 desde el 2 de octubre de 1989 conocía las cláusulas que rigen el servicio de salud complementario, y por lo mismo, sabía de las exclusiones a la misma, es así que, acudir a la acción de tutela para que por esta vía se ordene a la aseguradora accionada cubrir un procedimiento no amparado, es tanto como modificar unilateralmente un acuerdo de voluntades y peor aún consultando solamente los intereses de uno de los intervinientes”. Refirió el a quo no dudar “que en efecto la situación física y de salud de la quejosa requiere una solución oportuna, por cuanto la patología que padece

compromete su vida en condiciones dignas, sin embargo, ello no es suficiente para considerar que el amparo de tutela debe proceder y se insiste que se trata de una situación contemplada y aceptada por la asegurada desde el mismo momento de la suscripción de la póliza”. Expuso también que el contrato aducido por la actora como fuente de sus derechos, es un acuerdo privado cuya discusión atañe a la jurisdicción civil. 2.2. Impugnación. Dentro del término legal y mediante apoderada, la accionante impugnó la decisión, argumentando que i) los contratos de medicina prepagada no pueden excluir genéricamente una rama de enfermedades, tratamientos o estudios diagnósticos; ii) la enfermedad que padece (gigantomastia), sus consecuencias (escoliosis y cifosis de la columna vertebral) y el procedimiento prescrito por el médico tratante (mamoplastia reductora funcional) no están excluidos expresamente en el contrato de medicina prepagada; iii) la cláusula de exclusión incluida en el contrato es genérica, imprecisa y poco clara. En sustentación, anexó copia de la sentencia T-134 de marzo 3 de 2011, con ponencia del Magistrado Luís Ernesto Vargas Silva. Así, pidió revocar la decisión de primera instancia y que, en su lugar, se conceda el amparo solicitado, ordenando a Seguros Bolívar S. A. realizar el procedimiento quirúrgico instado. 2.3. Segunda instancia. Repartido el expediente al Juzgado 21 Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, en diciembre 5 de 2011 confirmó la decisión de

primera instancia, por no encontrar vulneración de derechos fundamentales de la actora, en razón a que el procedimiento prescrito está excluido del contrato de medicina prepagada celebrado con la compañía aseguradora, además de tratarse de un asunto que debe discutirse ante la jurisdicción ordinaria.

II. Consideraciones de la Corte Constitucional.

6 Primera. Competencia. La Corte Constitucional es competente para examinar en Sala de Revisión esta actuación, de acuerdo con los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Segunda. Problema jurídico En este caso la Sala debe establecer si una empresa de medicina prepagada vulnera los derechos a la salud y a la vida digna de una mujer a quien se le niega la práctica de una “mamoplastia de reducción bilateral”, alegando su exclusión en el contrato de seguros. Para esclarecer la situación, la Corte analizará primero la viabilidad de la acción de tutela ante acciones u omisiones de particulares que conculquen o amenacen derechos fundamentales, lo cual especificará luego en el ámbito de los contratos de medicina prepagada, cuya naturaleza jurídica se considerará. También será examinada y reiterada la jurisprudencia sobre la procedibilidad de la acción de tutela cuando existen otros medios para contrarrestar el quebrantamiento o riesgo y, con esas bases, será decidido el caso concreto. Tercera. Viabilidad de la acción de tutela para superar quebrantamientos o riesgos contra derechos fundamentales, causados por particulares. El inciso final del artículo 86 de la Constitución Política prevé que la ley

establecerá los casos en que la acción de tutela procede contra particulares, entre otros quienes estén encargados de la prestación de un servicio público, que el numeral 2° del Decreto 2591 de 1991 refirió a la salud. Cuarta. Viabilidad de la acción de tutela para superar quebrantamientos o riesgos contra derechos fundamentales, originados en el desarrollo de contratos de medicina prepagada. 4.1. La medicina prepagada es una modalidad dentro de los planes adicionales de salud creados por el artículo 1692 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 373 de la Ley 1438 de 2011, que pueden ser contratados por los afiliados al régimen contributivo de salud, con el fin de obtener mejores 2“Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente Ley.” 3“Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización. La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Tales Planes podrán ser: 169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades

Promotoras de Salud.

7 condiciones en su atención y, ocasionalmente, beneficios adicionales no incluidos en el POS, como lo prevé el Decreto 806 de 1998, artículo 174. Estas empresas prestan servicios médicos pactados en un contrato, por los cuales cobran un precio determinado. Es claro que la relación surgida entre el usuario y la empresa de medicina prepagada es de derecho privado, donde priman los principios de la autonomía de la voluntad privada y que el contrato es ley entre las partes. Por ello, las cláusulas del contrato constituyen las reglas del servicio pactado. No obstante la naturaleza privada del contrato, su objeto tiene incidencia en el servicio público de salud, por lo que esta Corte ha reconocido que la ejecución de los planes de medicina prepagada puede involucrar la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado, tales como la vida, la integridad física y la salud. Por lo anterior, esta corporación ha insistido en que el escenario natural para resolver las controversias que se originan en el alcance, la interpretación o el cumplimiento del contrato de medicina prepagada es la jurisdicción ordinaria, pues se está en presencia de un acuerdo privado de voluntades, lo que hace que la acción de tutela devenga improcedente en tal ámbito, por regla general. No obstante, cuando se evidencia el ejercicio abusivo de una posición dominante, que llegue a comprometer un derecho fundamental, como los antes mencionados, o cuando se está en presencia de un perjuicio irremediable, la vía ordinaria no es idónea ni eficaz y la acción de tutela es procedente5. 4.2. El derecho fundamental a la salud está aparejado a la posibilidad de alcanzar el mayor nivel de bienestar físico y mental dentro de las posibilidades

de una persona6. La prestación de los servicios tendientes a satisfacer esta garantía constitucional debe responder, entre otros, a los principios de oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad7 y continuidad8. Estos parámetros se han dictado principalmente para el plan obligatorio de salud, POS, sin que ello implique que son ajenos a la medicina prepagada. 169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada. 169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera. 169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud.” 4 Artículo 17 Decreto 806 de 1998: “Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. Estos beneficios se denominan Planes Adicionales de Salud y son financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares.” 5 Cfr. sobre este tema T-140 de 27 de febrero de 2009, M. P. Mauricio González Cuervo y T-158 de marzo 5 de 2010, M. P. Luís Ernesto Vargas Silva, entre muchas otras. 6 Cfr. T-760 de julio 31 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa. 7 La integralidad evita fraccionar un tratamiento, si ello pudiere causar agravación del paciente. 8 La continuidad implica que el servicio de salud no puede interrumpirse injustificadamente, antes

de la recuperación o estabilización del paciente. Cfr. T-158 de 2010, precitada, entre otras. 8 No sobra repetir que los contratos de prestación de servicios adicionales de salud se ejecutan en virtud de un contrato bilateral, oneroso y conmutativo, de adhesión a condiciones generales, en el cual la parte adherente (el contratante) sólo tiene la posibilidad de aceptar o rechazar el texto que se le propone. 4.3. Por tratarse de una relación contractual privada, adicional al sistema obligatorio, que no lo reemplaza sino que lo complementa, esta Corte ha señalado los criterios bajo los cuales es posible concretar la protección constitucional del derecho a la salud de los usuarios de planes adicionales, que se sintetiza así, en el orden de la evolución convencional: a.) En la celebración del contrato. i) Los contratos de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no estén afiliadas al POS. La omisión de esta disposición obliga a la empresa a prestar el servicio integral de salud a su afiliado9, sin considerar las limitaciones pactadas, pues de no hacerlo, la persona quedaría desprotegida ante las amenazas a la vida y a la salud no cubiertas por el plan de medicina prepagada10. En sentencia T-584 de julio 22 de 2010, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, la demandante solicitó la práctica de una cirugía como la que motiva la presente acción. En esa oportunidad la Corte decidió a favor de la actora, pero por el hecho de que no estaba vinculada al POS del régimen contributivo, así el procedimiento pedido estuviere excluido expresamente en el contrato.

1. Antes de celebrar el contrato, las empresas de medicina prepagada deben hacer practicar rigurosos exámenes médicos11, con la finalidad de conocer el estado de salud del potencial contratante y detectar preexistencias, cuya atención quedaría fuera de cubrimiento, expresamente aceptadas después de comunicárselas, para que el interesado adopte una decisión informada que le permita decidir libremente si celebra o no el contrato.

Respecto de este examen, es necesario resaltar: 9Artículo 20 Decreto 806 de 1998: "Parágrafo. Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS…” 10 Cfr. T-584 de julio 22 de 2010, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. 11Artículo 21 Decreto 806 de 1998 (transcripción textual): “EXAMEN DE INGRESO. Para efectos de tomar un PAS la entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes. PARAGRAFO. las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial, de conformidad con el

Decreto 1222 de 1994.” 9

1. Debe practicarse antes de la celebración del contrato, pues su finalidad es generar seguridad jurídica a las partes respecto del estado de salud del potencial paciente, quien así sabrá qué no le será cubierto.

2. Debe practicarlo la empresa de medicina prepagada, ya sea directamente o a través de un profesional de su confianza.

3. Debe entregarse copia del examen al paciente;

4. Su costo debe ser asumido por la empresa de medicina prepagada.

5. La responsabilidad por la idoneidad o alcance del examen, respecto del diagnóstico del paciente, será de la empresa de medicina prepagada.

6. Solo puede objetarse por renuencia u ocultamiento de información por parte del paciente respecto de un padecimiento que éste conoce o debió conocer.

7. Las enfermedades no diagnosticadas en este examen, no podrán ser consideradas preexistencias y deberán ser tratadas y atendidas médicamente por la entidad12, salvo que estén expresamente excluidas por otro factor.

La empresa debe informar al aspirante cuáles son sus preexistencias, de manera que la eventual suscripción sea informada y voluntaria. iii) Principio de la buena fe y confianza mutua en la relación contractual. En la sentencia SU-039 de febrero 2 de 1998 (M. P. Hernando Herrera Vergara), se precisó: “Comoquiera que la celebración de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el cual

obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al incorporarse el valor ético de la confianza mutua13 en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas.14” Teniendo en cuenta que se trata de un contrato de adhesión a condiciones generales, la interpretación de las cláusulas oscuras o confusas del contrato o aquéllas que impliquen vulneración del derecho a la salud, debe resolverse a favor del afiliado, sin perjuicio de que en situaciones concretas pudiere demostrarse su mala fe15. b.) Durante la ejecución del contrato. 12 Cfr. T-765 de julio 31 de 2008, M. P. Jaime Araujo Rentería. 13“Ver la sentencia T-059/97” 14“Ver también las sentencias T-140/09, SU-1554/00, T-732/98 y T-533/96.” 15 Cfr. T-128/00 y T-140/09. 10 iv) Las empresas de medicina prepagada deben cumplir estrictamente las cláusulas del contrato celebrado con el usuario y satisfacer su objeto, dentro de las normas que regulan la materia16. v) Durante la ejecución del contrato no pueden ser modificadas unilateralmente las condiciones para su cumplimiento. La compañía de medicina prepagada no puede negarse a cumplir una obligación inicialmente contraída, cuando nada manifestó frente a su exclusión o garantía. En caso de duda respecto de la aplicación de esta

subregla, debe presumirse la buena fe del paciente al momento de celebrar el contrato y quedará a cargo de la empresa demostrar que el contratante tenía conocimiento de su enfermedad al momento de obligarse17. vi) La empresa de medicina prepagada no puede delegar en la EPS la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato. Si el contrato de medicina prepagada prevé servicios incluidos en el POS, la empresa no puede negarse a suministrarlos argumentando que pueden ser prestados por la EPS. En este sentido, el artículo 18 del Decreto 806 de 1998 establece que el usuario de un Plan Adicional de Salud puede elegir libremente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de requerir atención médica, advirtiendo que “las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan”18. c.) Para la aplicación de exclusiones. vii) Preexistencias. Solamente se entienden excluidos del contrato aquellos eventos considerados como preexistencias, que previa, expresa y taxativamente hayan sido aceptados por el afiliado y especificados en el contrato. La Corte ha establecido que las preexistencias son enfermedades o condiciones que aquejan al paciente desde antes de firmar el contrato y que, en consecuencia, quedan por fuera de su cobertura. No pueden ser señaladas genéricamente, debiendo determinarse, de acuerdo con los exámenes previos, “cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario”19 (no está en negrilla en el texto original). Tratándose de una obligación a cargo de la empresa, cuando una enfermedad o condición no haya sido incluida expresamente como preexistencia en el

contrato, no se puede negar la prestación del servicio al afiliado, salvo que la condición fuere conocida e intencionalmente ocultada por el paciente, siendo imposible para la empresa detectarla en el examen médico previo. 16 Cfr. SU-1554/00, T-732/08, T-765/08 y T-149/09. 17 Cfr. SU-039/98, T-660/06, T-196/07, T-765/08. 18 Cfr. T-181/04, T-699 de julio 22 de 2004, M. P. Rodrigo Uprimny Yepes y T-348/05. 19 Cfr. T-1697 de diciembre 7 de 2000, M. P. Martha Victoria Sáchica Méndez. 11 viii) Exclusiones. Las genéricas, imprecisas, confusas o ambiguas no son oponibles al usuario. En cuanto las exclusiones constituyen limitaciones al contrato de prestación de servicios de salud, su interpretación y aplicación debe ser restrictiva, respetando el principio de buena fe contractual. Por ello, las exclusiones previstas en el contrato de medicina prepagada no puede referirse genéricamente a toda una rama de enfermedades, tratamientos o estudios diagnósticos, ni omitir señalar con precisión y lenguaje claro cuáles afecciones se excluyen, de tal manera que el usuario pueda decidir libremente si adhiere o no al contrato20. La diferencia entre preexistencias y exclusiones, radica en que las primeras hacen referencia a condiciones específicas de la persona que celebra el contrato, las cuales debieron detectarse por la empresa de medicina prepagada en el examen médico previo. Las segundas se refieren a exclusiones generales de los modelos contractuales que aplican a la generalidad de los usuarios. En

todo caso, ambas deben ser específicas y claras, a la vez que estar incluidas previa, expresa y taxativamente en el texto del contrato. Debe advertirse que, sin perjuicio de la autorización administrativa impartida por la Superintendencia Nacional de Salud a los textos de los contratos de las empresas de medicina prepagada, ésta debe ajustarse a los principios de buena fe contractual. Ello significa que, si bien un texto contractual puede estar aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud por cumplir las normas administrativas propias del sistema, no necesariamente presupone ajuste a las normas contractuales de derecho privado, siendo la función de la autoridad administrativa de inspección, vigilancia y control. Importante resulta concretar que el carácter genérico, impreciso o ambiguo de las cláusulas de exclusión, atenta contra la buena fe contractual, al ocultar información relevante que puede determinar a quien contrate el plan adicional. Por ello, esta Corte ha indicado que “la responsabilidad frente a la prestación de medicamentos y procedimientos médicos que se requieran para el tratamiento de una enfermedad que no se encuentre expresa y claramente determinada en el contrato de medicina prepagada recae sobre la entidad que presta este servicio”21. 4.4. En desarrollo de la Ley 100 de 1993 fue expedido el Decreto 1486 de 1994, cuyo artículo 1° define la medicina prepagada como “el sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,

incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado…”. 20 Cfr. T-765-08 y T-158-10. 21 Cfr. T-171 de febrero 24 de 2003, M. P. Rodrigo Escobar Gil