CC - T501-2013

Sentencia T-501/13

(Bogotá, D.C., Julio 26) DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD Y PRINCIPIO DE GASTOS SOPORTABLES-Condiciones económicas de los usuarios para evitar que los más pobres del sistema de salud les sean impuestas cargas económicas desproporcionadas La jurisprudencia ha considerado que la accesibilidad económica (i) impone la consideración de la capacidad económica del paciente con el fin de garantizar que el acceso al servicio de salud de los usuarios de menores recursos no sea obstaculizado a través de la imposición de cargas económicas que resultan desproporcionadas en comparación con las cargas soportadas por los usuarios que sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo tiempo, (ii) prohíbe que las entidades de salud no hagan nada para superar esa dificultad. Del mismo modo, esta Corporación ha considerado que un gasto médico es desproporcionado o no soportable si, aun cuando el usuario tiene recursos económicos, asumir este costo rompe el equilibrio económico familiar y pone en peligro el acceso mismo al servicio de salud o compromete la satisfacción de las demás obligaciones personales, familiares y económicas del presupuesto ordinario del accionante que constituyen “otras garantías constitucionales o necesidades vitales”. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Vulneración por EPS por decisión de reemplazar el suministro de oxígeno en pipetas por un generador de oxígeno que opera con energía eléctrica, sin contar con la precaria situación

económica Esta Corporación ha tutelado el derecho a la salud de personas de la tercera edad que requieren oxígeno domiciliario cuando su falta de capacidad económica les impide asumir el costo de la electricidad consumida por un generador, por cuanto la decisión de la entidad prestadora del servicio de salud de suministrar oxígeno mediante concentrador y no en pipetas vulnera la accesibilidad económica al servicio de salud y el principio de los gastos soportable al descargar los costos del servicio en un paciente en situación de debilidad manifiesta y sin la capacidad económica para costear el tratamiento. CAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas probatorias empleadas por la Corte PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reiteración de jurisprudencia Es frecuente que los tutelantes solicitan el reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud sobre un conjunto de prestaciones relacionadas con la enfermedad o condición que haya sido diagnosticada. Cuando esto sucede, hay veces en que las prestaciones aún no han sido definidas de manera concreta por el médico tratante y corresponde al juez de tutela hacer determinable la orden por cuanto no “le es posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas.” Sin embargo, en todo caso, el principio de integralidad no debe entenderse de manera abstracta y supone que “las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud se encuentran sujetas a los conceptos que emita el personal médico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente” DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDADSuministro de oxígeno domiciliario en pipetas y no en máquina generadora por razones económicas Se vulnera el derecho a la salud, por violación del principio de accesibilidad económica a la prestación del servicio de salud, cuando una EPS-S decide suministrar oxígeno domiciliario mediante concentrador y no en pipetas a un usuario del régimen subsidiado que no tiene la capacidad económica para sufragar los costos de la energía eléctrica que consume un concentrador de oxígeno y además es una persona de la tercera edad en condiciones de debilidad manifiesta, cuando el paciente da a conocer su falta de capacidad económica.

Referencia: Expediente T3.839.995

Fallos de tutela objeto revisión: sentencia del Juzgado 9º Civil Municipal de Manizales del 4 de febrero de 2013, que negó el amparo constitucional. Sin impugnación.

Accionante: Martha Libia Delgado de Barco como agente oficiosa

de Gabriel Delgado Martínez.

Accionado: Salud Cóndor EPS-S.

Magistrados de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.

Magistrado sustanciador: MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO.

I. ANTECEDENTES

2

1. Demanda de tutela1. 1.1. Elementos y pretensión. 1.1.1. Derechos fundamentales invocados. Mínimo vital, salud, seguridad social y vida digna. 1.1.2. Conducta que causa la vulneración. La negativa de Salud Cóndor EPSS de suministrar oxígeno domiciliario en pipetas, en vez de un concentrador

de oxígeno, porque la máquina concentradora genera un costo adicional en el pago de la factura de energía eléctrica, que la accionante y su familia no esta en la capacidad económica de asumir. 1.1.2. Pretensión. Ordenar a Salud Cóndor EPS-S que suministre el oxígeno domiciliario en pipetas, y todos los demás procedimientos, tratamientos y medicamentos que se requieran a futuro. 1.2. Fundamentos de la pretensión. 1.2.1. La accionante actuando como agente oficiosa de su padre, el señor Delgado Martínez de 81 años de edad, manifestó que él sufre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa, hipertensión pulmonar severa, cardiopatía con manejo de ablación por taquicardia, por lo que el médico tratante le ordenó el uso de oxígeno domiciliario durante doce horas al día2. 1.2.2. La EPS-S Salud Cóndor instaló una máquina concentradora de oxígeno en el domicilio de la agente y su agenciado, sin embargo, después de la instalación los recibos de la luz subieron de $80.000 a $177.0003, afectando de manera significativa la estabilidad económica de la familia. 1.2.3. Declaró la agente que a raíz del incremento en la cuenta de la luz, fue visitada por funcionarios de la empresa de energía que conceptuaron que el aumento se debía al consumo del concentrador4. 1.2.4. La accionante vive con su padre y asume el costo de la energía eléctrica, los dos pertenecen al SISBEN nivel 1 y sus ingresos mensuales son de

$180.000, provenientes de arreglos en casa de familia5. 1.2.5. Al no tener ingresos suficientes, la accionante manifestó no poder asumir el costo actual de la factura por lo que solicitó a Salud Cóndor que el 1Escrito de tutela presentado el 22 de enero de 2013. Cuaderno 1, folios 3 y 4. 2 Formulación médica Cuaderno 1, folio 5. 3 Recibos de energía eléctrica, Cuaderno 1, folios 12 a 15. 4 Escrito de tutela, Cuaderno 1, folio 3. 5Ibid. 3 oxígeno sea suministrado en pipetas. No obstante, Salud Cóndor EPS-S negó el cambio aduciendo que las pipetas únicamente son entregadas a cotizantes6.

2. Respuesta del ente accionado.

2.1. Salud Cóndor EPS-S y Gladys Miriam Sierra Pérez. La entidad accionada, Salud Cóndor EPS-S, guardó silencio sobre la pretensión de la accionada. Adicionalmente, Salud Cóndor EPS-S se encontraba en liquidación al momento de interponerse la tutela, por lo que el juez de instancia vinculó al agente liquidador, quien también guardó silencio.

3. Decisión de tutela objeto de revisión. 3.1. Sentencia de única instancia: Juzgado Noveno Civil Municipal de Manizales, del 4 de febrero de 2013.7

El juez negó el amparo al considerar que la entidad accionada no ha descuidado las necesidades básicas de salud del señor Delgado y que Salud Cóndor EPS-S está prestando de forma completa y eficiente el servicio de

oxígeno que demanda el peticionario.8 Afirmó además, que no existen pruebas de vulneración del derecho a la seguridad social ni afirmación alguna que indique que está siendo vulnerado el mínimo vital.9

4. Actuación de la Corte Constitucional. 4.1. Mediante auto, el Magistrado Ponente10 (i) solicitó a la accionante y su agenciado que informaran sobre la situación económica del hogar y el impacto del aumento de las facturas de energía eléctrica sobre la misma; (ii) vinculó a Saludvida EPS-S como la entidad a la cual se surtió el traslado excepcional de la accionante y su representado en virtud de la intervención forzosa de Salud Cóndor EPS-S, y le formuló interrogantes sobre las razones científicas, económicas y de otro orden que determinan la modalidad de suministro del tratamiento de oxígeno domiciliario al señor Delgado en particular y los demás afiliados en general; (iii) vinculó a la Secretaría de Salud Pública de Manizales como la entidad responsable de asesorar, controlar y vigilar la calidad y acceso de la prestación de los servicios de salud, y garantizar el acceso al Sistema de Seguridad Social en Salud a la población de la ciudad, especialmente la población más pobre y vulnerable; y (iv) vinculó a la Central Hidroeléctrica de Caldas S.A. E.S.P. como la entidad responsable de la prestación del servicio público de energía en el domicilio de la actora, y le

6Ibid. 7 Sentencia de única instancia. Cuaderno 1, folios 25 a 38. 8Ibid., folio 34.

9Ibid., folio 35. 10 Cuaderno de revisión, folios 8 y 9. 4 solicitó que se pronunciara sobre los programas o estrategias de la empresa destinadas a facilitar el acceso al servicio de energía de las personas en situaciones de vulnerabilidad. 4.2. De lo solicitado se obtuvieron los siguientes hechos: 4.3. La accionante no me pronunció. 4.4 Saludvida EPS-S, respondió solicitando la declaración de un hecho superado por cuanto al accionante “se le han autorizado y suministrado todos los servicios requeridos de conformidad con las indicaciones dadas por los galenos tratantes, en la formulación aportada como prueba”,11 sin embargo, la accionada no allegó tal formulación con su respuesta. Afirmó además que el criterio para determinar si el tratamiento es suministrado mediante concentrador o pipetas, tanto en el régimen contributivo como el subsidiado, son las indicaciones del médico tratante quien es el encargado de direccionar el tratamiento12. Adicionalmente, remitió comunicaciones electrónicas informales como el concepto de una empresa proveedora de oxígeno respecto a dos pacientes con diagnósticos similares13. 4.5 Respecto de la pretensión de integralidad, manifestó que esta “está supeditada al compromiso de la red pública, de la EPS, de la ARS y del mismo usuario cuando puede comprometer su capacidad de pago y, por tanto no es posible atribuir toda la carga a una sola de las partes que conforman el Sistema de Seguridad Social en Salud.”.14 Agrega que la jurisprudencia de la Corte, “claramente sostiene la improcedencia del tratamiento integral, debido a que se violan derechos fundamentales, al ordenar la protección de un

derecho fundamental no vulnerado aun, porque no se ha producido daño alguno”,15 y solicita, por ende, que no prospere la petición del accionante. 4.6. Subsidiariamente solicitó vincular al ente territorial para que asuma, junto con Saludvida EPS-S, la integralidad del servicio según las competencias que correspondan16. 4.7. La Secretaria de Salud Pública de Manizales manifestó que, de conformidad con la legislación vigente y la jurisprudencia constitucional, el Municipio de Manizales atiende a la población pobre no vinculada en el primer nivel de atención con el equipo mínimo interdisciplinario necesario. Si el paciente requiere la atención de un especialista, el médico general del 11 Respuesta de Saludvida EPS-S, Cuaderno de revisión, folio 19. 12Ibid., folio 14. 13Ibid., folio 20 y 21. 14Ibid., folio 15. 15Ibid. 16Ibid., folio 19. 5 primer nivel lo remite ante la Secretará Departamental de Salud, quien es competente para la atención del nivel especializado. 4.8. Tratándose de la población afiliada al régimen subsidiado, la atención para servicios POS es prestada por la EPS-S correspondiente a través de las IPS con las que haya celebrado contratos. En el caso de los servicios no incluidos en el POS, la atención es asumida por los entes territoriales ya que se trata de servicios no cubiertos por los subsidios a la demanda. 4.9. Por último, manifestó que de acuerdo con la Ley 1438 de 2011 y el Decreto 971 de 2011, compete a las entidades territoriales vigilar que las EPS cumplan todas sus obligaciones frente a sus usuarios.

4.10. La Secretaría Municipal solicitó su desvinculación del cumplimiento de las pretensiones de la demandante porque es Saludvida EPS-S la llamada a brindar los servicios requeridos por el paciente. 4.11. La Central Hidroeléctrica de Caldas S.A. E.S.P. (CHEC) respondió que no suspende el servicio de energía eléctrica a los usuarios oxigenodependientes en mora en garantía del derecho fundamental a la vida. Agregó que aplica una regla interna de negocios que permite financiar el consumo de energía en condiciones especiales consistente en el pago de una cuota inicial y financiación del saldo a 36 meses.

II. CONSIDERACIONES

1. Competencia. 1.1. Competencia de la Corte.

La Corte Constitucional es competente para revisar las decisiones judiciales mencionadas, con base en la Constitución Política -artículos 86 y 241.9y lo desarrollado en el Decreto 2591 de 1991 -artículos 31 a 36-17.

2. Procedencia de la demanda de tutela18. 2.1. Alegación de afectación de derecho fundamental.

Aduce la accionante que Salud Cóndor EPS vulneró sus derechos fundamentales al mínimo vital, a la salud, la seguridad social y a una vida digna. 2.2. Legitimación activa. 17 En Auto del 15 de abril de 2013 de la Sala de Selección Número Cuatro de la Corte Constitucional, se dispuso la revisión de la providencia en cuestión y se procedió a su reparto. 18 Constitución Política, artículo 86. 6 2.2.1. La jurisprudencia constitucional se ha pronunciado reiteradamente sobre

la agencia oficiosa, la figura que se da cuando el titular del derecho no está en condiciones de interponer tutela y defender sus derechos por sí mismo, y en consecuencia ejerce la acción por medio de un tercero que no es (i) su apoderado judicial, ni (ii) su representante legal en el caso de menores de edad, interdictos, incapaces y personas jurídicas.19 2.2.2. La Corte ha señalado dos requisitos indispensables para el ejercicio de la agencia oficiosa: (i) la manifestación del agente oficioso en el sentido de actuar como tal; (ii) la circunstancia real, que se desprenda del escrito de tutela ya por figurar expresamente o porque del contenido se pueda inferir, consistente en que el titular del derecho fundamental no está en condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa.20 2.2.3. En este caso, la accionante manifiesta explícitamente en el escrito de tutela que actúa como agente oficiosa de su padre y agrega que él no puede movilizarse debido a su delicado estado de salud21. Por consiguiente, es claro que el señor Delgado Martínez no puede ejercer su propia defensa, quedando así demostrado el cumplimiento de los requisitos de la agencia oficiosa. 2.3. Legitimación pasiva. 2.3.1. Inicialmente, la tutela fue instaurada contra Salud Cóndor EPS-S que era la entidad responsable de prestar el servicio público de salud al agenciado cuando se inició la acción. 2.3.2. Sin embargo, Salud Cóndor EPS-S se encontraba en proceso de liquidación forzosa22 y a partir del 1ºde mayo de 2013 sus afiliados fueron trasladados a Saludvida EPS-S, de acuerdo con lo anunciado al público por la

alcaldía de Manizales23 en cumplimiento de lo dispuesto el Acuerdo 415 de 19 Sentencia T-677 de 2011. 20 Sentencias T-995 de 2008, T-677 de 2011 y T-770 de 2011, entre otras. 21 Escrito de tutela. Cuaderno 1, folio 3. 22 Mediante la Resolución No. 2743 del 7 de septiembre de 2012, la Superintendencia de Salud ordenó la toma de posesión inmediata y la intervención forzosa administrativa, para liquidar a Salud Cóndor S.A. EPS-S. Como consecuencia de lo anterior, la revocatoria del Certificado de Habilitación para la operación y administración del Régimen Subsidiado. 23 Comunicado de la Alcaldía de Manizales. http://www.manizales.gov.co/index.php? option=com_content&view=article&id=1275:los-afiliados-a-salud-condor-enliquidacion-se-trasladan-a-la-eps-s-salud-vida-a-partir-del-1-de-mayo-ydurante-todo-el-ano-2013&catid=13&Itemid=389&lang=es consultado el 24 de junio de 2013. 7

200924. Consultada la Base de Datos Única del Sistema de Seguridad Social del FOSYGA, se corroboró que a partir del dos de mayo el señor Delgado Martínez está afiliado a Saludvida EPS-S. 2.3.4. En consecuencia, esta Corporación vinculó en sede de revisión a la EPS-S Saludvida como la entidad actualmente responsable de la prestación del servicio de salud al señor Delgado Martínez. Así las cosas, tanto Salud Cóndor EPS-S, la anterior prestadora del servicio, como Saludvida EPS-S, la actual

prestadora del servicio público de salud, pueden ser demandadas en la jurisdicción constitucional conforme al artículo 86 de la Constitución y al artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 por cuanto son entidades prestadoras del servicio público de salud. 2.4. Inmediatez. 2.4.1. Por regla general, la tutela debe ser ejercida en un plazo razonable contado a partir del momento en que ocurre la vulneración del derecho fundamental, con el fin de asegurar que aún exista la necesidad de proteger el derecho fundamental y no se desnaturalice la acción de tutela.25 2.4.2. En el caso sub júdice, la acción fue interpuesta aproximadamente mes y medio después de la instalación de la máquina concentradora de oxígeno y de haber sido solicitado el cambio a pipetas, cumpliendo la demanda con este requisito. 2.5. Subsidiariedad. 2.5.1. Acorde con el artículo 8626 de la Constitución, la tutela es una acción de naturaleza excepcional y subsidiaria. Es decir, solo procede cuando (i) el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, o cuando (ii) existiendo otro medio de defensa judicial éste no resulte eficaz ni idóneo para la protección de los derechos fundamentales constitucionales y sea necesario adoptar una medida transitoria para evitar un perjuicio irremediable. 2.5.2. En este caso se considera que aunque de conformidad con el artículo 41 de la Ley 1122 de 200727 el accionante puede acudir frente a la 24Los artículos 43 y 50 del Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud garantizan la continuidad en la prestación del

servicio de salud y establecen el procedimiento para el traslado excepcional de los afiliados en el evento de la liquidación y revocatoria de la autorización para operar de una EPS-S. 25 Sentencia SU-961 de 1999. 26“Artículo 86. […]Esta acción sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquélla se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.” 27Artículo 41. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y 8 Superintendencia de Salud para que en ejercicio de sus facultades jurisdiccionales se pronuncie sobre la negativa de la accionada de suministrar el tratamiento de oxígeno domiciliario en pipetas, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la tutela es el mecanismo idóneo en este caso. En reiteradas oportunidades esta Corporación ha considerado que con fundamento en los artículos 1328 y 4629 de la Constitución, a las personas de la tercera edad les asiste una especial protección constitucional de su derecho a la salud en atención a sus circunstancias especialmente vulnerables y que necesitan “un urgente cuidado médico en razón de las dolencias que son connaturales a la etapa del desarrollo en que se encuentran.”30 2.5.3. En conclusión, en este caso, la tutela es el mecanismo idóneo para proteger los derechos del agenciado por tratarse de un adulto mayor de 81 años que “requiere oxígeno domiciliario por diagnóstico de EPOC severo,

hipertensión pulmonar severa, cardiopatía con manejo de ablación por taquicardia”.31

3. Conflicto jurídico constitucional. ¿Se vulnera el derecho a la salud del afiliado cuando una entidad prestadora del servicio de salud del régimen subsidiado decide suministrar oxígeno domiciliario mediante concentrador y no en pipetas, cuando el usuario carece de los recursos económicos para sufragar los costos de la energía eléctrica que consume el concentrador y además es una persona de la tercera edad?

4. Derecho a la salud. 4.1. Derecho a la salud del adulto mayor. Reiteración de jurisprudencia. en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario”. 28“Artículo 13. […]El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.[…]” 29“Artículo 46. El Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria.[…]” 30 Sentencia 756 de 2009. Al respecto también pueden consultarse las sentencias T-801 de 1998, T-416 de 2001, T-540 de 2002, T-1016 de 2005, T1070 de 2007, T-810 de 2009, entre otras. 31 Formulación médica. Cuaderno 1, folio 5.

9 De manera reiterada la jurisprudencia constitucional ha considerado que el derecho a la salud de las personas de la tercera edad es un derecho fundamental autónomo sujeto a protección constitucional. Así, en la sentencia T-733/0732 la Corte consideró: [E]l derecho a la salud de las personas de la tercera edad es un derecho fundamental autónomo33. Esta concepción se justifica en que son sujetos constitucionales de protección especial34 y “[…] necesitan una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se encuentran y es por ello que el Estado tiene el deber de garantizar los servicios de seguridad social integral a estos, dentro de los cuales se encuentra la atención en salud”.35 4.2. Accesibilidad económica como componente del derecho a la salud. El principio de gastos o cargas soportables. Reiteración de jurisprudencia. 4.2.1. En desarrollo de los lineamientos incorporados en la Observación General No14 al artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud),36 la jurisprudencia constitucional nacional ha asentado la accesibilidad económica como uno de los componentes del derecho a la salud. La Observación General 14 reza:

12. El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte: 32 Sobre el tema también pueden consultarse las sentencias T-1081 de 2001,

T-252 de 2002, T-441 de 2005, T-970 de 2008, T-073 de 2008, T-360 de 2010, T-150 de 2012 y T-036 de 2013, entre otras. 33 Algunos casos en los que se ha considerado que el derecho a la salud de las personas de la tercera edad es autónomo: T-527 de 2006, T-935 de 2005, T-441 de 2004, T-1081 de 2001. 34Constitución Política de Colombia, artículo 46. 35Sentencia T-085 de 2006. 36 Este Pacto fue incorporado a la legislación interna por la Ley 74 de 1968, y con base en el artículo 93 de la Constitución Nacional, forma parte del bloque de constitucionalidad. Del mismo modo, en virtud de lo dispuesto en el segundo inciso del artículo 93 de la Constitución, los derechos y deberes constitucionales se debe interpretar “de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia”. Adicionalmente, la jurisprudencia constitucional ha considerado que interpretación de las normas internacionales hecha por las autoridades internacionales competentes debe “integrarse al ejercicio hermenéutico de la Corte.” Al respecto ver la sentencia T-1319 de 2001. 10 […] b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: […] iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores

determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.37 (negrilla fuera de texto) 4.2.2. Así las cosas, la jurisprudencia nacional ha considerado que la accesibilidad económica (i) impone la consideración de la capacidad económica del paciente con el fin de garantizar que el acceso al servicio de salud de los usuarios de menores recursos no sea obstaculizado a través de la imposición de cargas económicas que resultan desproporcionadas en comparación con las cargas soportadas por los usuarios que sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo tiempo, (ii) prohíbe que las entidades de salud no hagan nada para superar esa dificultad.38 4.2.3. Del mismo modo, esta Corporación ha considerado que un gasto médico es desproporcionado o no soportable si, aun cuando el usuario tiene recursos económicos, asumir este costo rompe el equilibrio económico familiar y pone en peligro el acceso mismo al servicio de salud o compromete la satisfacción de las demás obligaciones personales, familiares y económicas del 37Comité de Derechos Económicos, Sociales y culturales, Observación General No. 14, El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y

Culturales), 11 de agosto de 2000, E/C.12/2000/4. La Observación General 14 fue adoptada durante el 22º período de sesiones del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. A partir de lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 93 de la Constitución, la Corte Constitucional ha considerado que la doctrina autorizada proferida por instancias internacionales de derechos humanos (como el mencionado Comité) constituye una pauta relevante para interpretar el alcance de los tratados sobre derechos humanos y, en consecuencia, de los propios derechos constitucionales. Ver al respecto la sentencia T-1319 de 2001. 38 Ver las sentencias T-709 de 2011 y T-989 de 2012, entre otras. 11 presupuesto ordinario del accionante que constituyen “otras garantías constitucionales o necesidades vitales”.39 4.2.4. Ahora bien, la jurisprudencia constitucional se ha pronunciado sobre el suministro de oxígeno domiciliario en casos en los que la falta de capacidad económica del actor hace que el costo del oxígeno impida su acceso a este medicamento y le impone un costo no soportable.40 4.2.5. En la sentencia T-538 de 2004, la Corte tuteló el derecho a la salud de un adulto mayor de 75 años a quien el médico tratante le recetó oxígeno domiciliario permanente, que dependía económicamente de sus hijos, y que carecía de recursos con los cuales pagar el costo de la energía eléctrica que consumía el concentrador. En este caso la Corte consideró que suministrar un servicio incluido dentro del POS41 de la manera más onerosa para el paciente

obstaculiza el acceso al servicio de salud y vulnera la accesibilidad económica: [E]xiste una diferencia de tipo económico entre el oxígeno por generador y el oxígeno por pipetas, ya que el primero resulta más oneroso para el paciente, mientras que el segundo resulta más costoso para la entidad prestadora de salud [...] Tal situación afecta el principio de accesibilidad a los tratamientos y medicamentos diseñados en el Plan Básico de Salud, por cuanto se impone un obstáculo económico injustificado a las personas, no previsto en la ley, para que él mismo indirectamente costee su tratamiento. [El accionante] es, en consecuencia, una persona en una situación de debilidad manifiesta, a quien no puede imponérsele una mayor carga económica, consistente en el mantenimiento del generador de oxígeno. Para esta Sala, tal situación afecta su derecho fundamental a la salud, pues la entidad le impone indirectamente un obstáculo para que acceda a su tratamiento, librándose de su obligación de brindar integralmente los tratamientos y medicamentos al paciente, al trasladarle a éste la carga económica de producir el oxígeno que necesita. 4.2.6. De igual forma, esta Corporación tuteló, en la sentencia T-736 de 2004, el derecho a la salud de un actor de la tercera edad afiliado al régimen subsidiado, a quien el hospital le exigió un depósito de 200 mil pesos y la firma de una letra de cambio para obtener la entrega de la pipeta, aparte de un alquiler diario de mil pesos por el uso de la misma. La Corte reiteró que 39 Sentencia T-199 de 2013. Al respecto ver también las sentencias SU-819 de

1999, T-884 de 2004, T-223 de 2006, T-834 de 2011, entre otras. 40 Al respecto también pueden verse, entre otras, las sentencias T-1091 de 2004, T-970 de 2008, y T-079 de 2009. 41Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, Anexo 1: “Listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud”. 12 vulnera el principio de acceso a los tratamientos y medicamentos descargar directa o indirectamente los costos globales de un medicamento incluido en el POS sobre un paciente sin capacidad económica.42 Adicionalmente, se consideró que una EPS no puede imponer “límites no previstos en la ley” para el acceso al tratamiento porque, en efecto, estaría librándose “de su obligación de bri