CC - T531-2009

Sentencia T-531/09

DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Fundamental SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDRegímenes SISBEN-Sistema de identificación de potenciales beneficiarios/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO-Alcance DERECHO A LA SALUD-Naturaleza jurídica de las cuotas moderadoras y copagos

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Criterios de desarrollo jurisprudencial relativas al reconocimiento La Corte Constitucional ha encontrado criterios determinadores recurrentes en presencia de los cuales ha desarrollado líneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. Así, esta Corporación ha dispuesto que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios. Lo anterior no debe ser interpretado como una especificación exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atención integral en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situación de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de especial protección o de alguien que padezca de una

enfermedad catastrófica), que se ordena el reconocimiento de todas las prestaciones que requiera para superar dicha situación. DERECHO A LA SALUD-Casos en que no se exigen copagos ni cuotas moderadoras de afiliado al POS-S

Referencia: expediente T-2003739

Expediente T-2003739 Acción de tutela instaurada por Gloria Cristina Cortés Álvarez, en representación del menor Wilmar Santiago Cortés Álvarez, contra la ESE Federico Lleras Acosta.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO.

Bogotá D.C. seis (6) de agosto de dos mil nueve (2009). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, Juan Carlos Henao Pérez y Jorge Iván Palacio Palacio, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, especialmente las de los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Sexto Laboral del Circuito de Ibagué.

I. ANTECEDENTES La señora Gloria Cristina Cortés Álvarez identificada con cédula de ciudadanía n. 28.554.242 de Ibagué interpuso acción de tutela obrando en nombre y representación de su hijo menor Wilmar Santiago Cortés Álvarez. Sustenta su solicitud en los siguientes Hechos 1.- Wilmar Santiago Cortés Álvarez tiene cinco años de edad y está afiliado a la ESE Hospital Federico Lleras Acosta, perteneciendo al

SISBEN nivel 2. 2.- Wilmar Santiago Cortés Álvarez padece de síndrome nefrótico, trastorno que se caracteriza por niveles altos de proteína en la orina, niveles bajos de proteína en la sangre, hinchazón de los tejidos y colesterol alto. 2 Expediente T-2003739 3.- Debido a esta enfermedad el niño requiere tratamiento médico constante, entre lo que se cuenta cita con el especialista en nefrología pediátrica cada 15 días, con un valor de $21.300 cada cita; exámenes de albumina, colesterol total, creatina, proteinuria, triglicéridos y parcial de orina, con un valor de $29.900 y una periodicidad de 15 días. 4.- Para el tratamiento del síndrome nefrótico se requiere además de medicamentos como la prednisolona (seis tabletas diarias aproximadamente), sucralfote (3 tabletas diarias aproximadamente) y nifedipina (15 tabletas diarias aproximadamente), aunque últimamente le habían suspendido todos los medicamentos excepto la prednisolona – folio 345.- Debido a la atención constante que requiere el menor, la accionante renunció a su trabajo, razón por la cual tiene serias dificultades para cancelar los dineros de los exámenes, la cita con la especialista y las demás atenciones que son necesarias para garantizarle un tratamiento integral. Solicitud de tutela Por lo anterior la accionante solicita la protección de los derechos fundamentales a la salud, la vida digna y la seguridad social de su hijo Wilmar Cortés Álvarez y, en consecuencia, le sean practicados los

exámenes de albumina, colesterol total, creatina, proteinuria, triglicéridos y parcial de orina de forma gratuita y con una periodicidad quincenal, así como que sea atendido por la especialista en nefrología pediátrica de forma gratuita con una periodicidad también quincenal. Respuesta de la ESE Federico Lleras Acosta. A través de apoderada, la ESE Federico Lleras Acosta se pronunció respecto de la acción constitucional en los siguientes términos:  El Hospital es una Empresa Social del Estado cuyo objeto social lo constituye la venta de servicios de salud a las diferentes EPS y Secretarías de Salud del Tolima, por tanto no es el competente para asumir el costo de los servicios que demande el accionante, ya que dicha facultad le compete a la EPS o a la Secretaría de Salud del Tolima. 3 Expediente T-2003739  El Hospital cuenta con la capacidad de practicar los exámenes solicitados, lo que siempre hará de acuerdo al contrato que tenga con la EPS o la respectiva Secretaría de Salud y de acuerdo con la categoría a que pertenezca el beneficiario.  En concordancia con lo anterior, el Hospital debe obtener la cuota de recuperación del paciente correspondiente a su nivel de pobreza, siendo en el nivel 2 del SISBEN el 10% del valor de los servicios, sin que este valor exceda de dos salarios mínimos legales vigentes.  El Hospital cuenta con los medicamentos requeridos para el tratamiento del síndrome nefrótico, los cuales suministrarán tan pronto sea ordenado por la Secretaría de Salud del Tolima. Por las razones expuestas anteriormente solicita no vincular al Hospital

Federico Lleras Acosta al fallo que profiera el juez de tutela.

II. ACTUACIONES PROCESALES Primera instancia Por medio de sentencia de 20 de mayo de 2008 el Juzgado Sexto Laboral del Circuito denegó el amparo solicitado, por considerar que el Hospital Federico Lleras Acosta ha prestado los servicios de salud al menor Wilmar Cortés Álvarez; que es contra la EPS en que se encuentra afiliado su hijo que debe interponerse la acción de tutela, no siendo ésta el Hospital Rodrigo Lleras por se una IPS, que simplemente presta servicios de salud con base en contratos que haya realizado con una o varias EPS.

Respecto de la gratuidad de los servicios manifestó el fallo que de acuerdo al nivel en que están la actora y su hijo –nivel 2 del SISBENles corresponde asumir una parte de los costos de los servicios médicos y el pago de las cuotas moderadoras. Estas fueron las razones que guiaron al a quo a concluir que no se presentaba vulneración de derecho fundamental alguno por parte del Hospital Federico Lleras Acosta. Pruebas 4 Expediente T-2003739 Las pruebas que se aportaron al trámite de la referencia fueron las siguientes:

1. Cédula de ciudadanía de la señora Gloria Cristina Cortés Álvarez –folio 2 cuaderno principal-. ii. Carné perteneciente a Wilmar Santiago Cortés Álvarez que acredita su pertenencia al nivel 2 del SISBEN –folio 3 cuaderno principal-. iii. Carné perteneciente a la señora Gloria Cristina Cortés Álvarez que acredita su pertenencia al nivel 2 del SISBEN –folio 4 cuaderno principal-.

1. Registro civil de nacimiento que acredita que el niño Wilmar Santiago Cortés Álvarez es hijo de Gloria Cristina Cortés Álvarez –folio 5 cuaderno principal-.
2. Facturas de pago de exámenes de laboratorio como se relacionan a continuación: Abril 29 de 2008 $33900 –folio 8Abril 01 de 2008 $30500 –folio 11Marzo 11 de 2008 $29900 –folio 16vi. Solicitud de citas para nefrología pediátrica como se relacionan a continuación Febrero 26 de 2008

Abril 02 de 2008 Abril 30 de 2008 vii. Facturas de pago de citas médicas con especialista como se relacionan a continuación Marzo 12 de 2008 $21300 –folio 18Abril 21de 2008 $21300 –folio 10Abril 30 de 2008 $21300 –folio 30viii. Órdenes médicas prescribiendo exámenes y medicamentos requeridos –folios 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 y 28-. ix. Historia clínica del menor Wilmar Cortés Álvarez en cuaderno anexo de 96 folios.

1. Certificación de pertenencia del menor Cortés Álvarez al Régimen Subsidiado del Municipio de Ibagué –folio 23 del cuaderno de Revisión-. xi. Oficio del FOSYGA que informa de la afiliación de Wilmar Santiago Cortés Álvarez al régimen subsidiado de salud –folio 27 cuaderno de Revisión-.

5 Expediente T-2003739

1. Listado de autorizaciones de atención médica a Wilmar Santiago Cortés Álvarez –folio 28 y 29 del cuaderno de Revisión-. xiii. Concepto de la Dra. Idaly Parra –folios 34 y 35-, médica tratante del menor en el Hospital Federico Lleras Acosta, en donde establece que: i. se trata de un menor con síndrome nefrótico idiopático –“con primera recaída en diciembre de 2008”; ii. requiere controles mensuales de nefrología pediátrica con resultado de los exámenes de laboratorio de albúmina, colesterol, triglicéridos y proteinuria en orina de 24 horas; iii. requiere control cada tres meses de nefrología pediátrica con resultado de exámenes de nitrógeno uréico, creatina sérica y depuración de creatina. iv. debe continuar con prednisolona.

Actuaciones en sede de Revisión por parte de la Corte Constitucional Por medio de auto de nueve de diciembre de 2008 se ordenó poner en conocimiento de la Secretaría de Salud de Ibagué y la Secretaria de Salud del Departamento del Tolima la presente acción de tutela, así como ordenar al hospital Federico Lleras Acosta que remita la historia clínica del menor Wilmar Cortés Álvarez. Por medio de comunicación allegada el día dos de febrero de 2009 la Secretaría Jurídica de la Alcaldía de Ibagué respondió que el menor se encuentra registrado en la base de datos como perteneciente al nivel dos del SISBEN y, por consiguiente, tiene derecho al POS subsidiado folio 19 y 20 de cuaderno de Revisión-. En oficio enviado por al Secretaría de Salud del Departamento de Tolima

como respuesta al requerimiento hecho por la Corte, se informó que los servicios y tratamientos autorizados son sufragados por la Secretaría de Salud departamental. Posteriormente, por medio de auto de 25 de marzo de 2009, se decidió vincular a Cafesalud EPS S.A., entidad administradora del régimen subsidiado a la cual se encuentra afiliado el menor Wilmar Santiago Cortés Álvarez, que respondió por medio de oficio recibido el 14 de abril de 2009. En el mismo manifestó que no había sido requerida para prestar 6 Expediente T-2003739 ninguno de los servicios que necesita el menor Cortés Álvarez por cuanto ninguno de los mismos se encuentra incluido en el POS Subsidiado y, por consiguiente, son responsabilidad de las instituciones de salud de las entidades territoriales –folios 41 y 42 del cuaderno de Revisión-. Son estas las actuaciones y pruebas que la Corte tendrá en cuenta en la resolución del presente caso.

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Presentación del caso y problema jurídico En el presente caso la señora Gloria Cristina Cortés Álvarez, en representación de su hijo Wilmar Santiago Cortés Álvarez, interpuso acción de tutela para salvaguardar el derecho fundamental a la salud y a la vida digna del menor.

Relata la accionante que su hijo sufre de síndrome nefrótico, afección

que le obliga a realizarse con una periodicidad mensual exámenes de laboratorio, a solicitar citas con especialista en nefrología pediátrica y a suministrarle diariamente medicamentos como prednisolona, sucralfote, y nefedipina, entre otros. Manifiesta que debido al tratamiento que debe brindarse a su hijo tuvo que renunciar a su trabajo, lo que dificulta bastante el pago de las cuotas moderadoras y los copagos que debe asumir en realización de los controles, exámenes y compra de medicamentos necesarios para el tratamiento del menor. Su difícil situación la comprueba el hecho de que tanto ella como el menor se encuentran afiliados en el nivel 2 del SISBEN, razón por la que solicita sea reconocido el amparo a los derechos de su hijo. El problema jurídico que la Corte debe resolver si en el caso en concreto es viable exonerar del pago de las cuotas moderadoras y de los copagos 7 Expediente T-2003739 al menor Wilmar Santiago Cortés Álvarez en razón de la imposibilidad que tiene su madre asumir de forma permanente este costo. Para dar resolución al mismo la Corte hará una breve referencia i) al derecho fundamental a la salud de los niños, ii) a la responsabilidad de las entidades de salud en los casos de tratamientos y medicamentos no incluidos en el POS subsidiado, iii) al sistema de pago de cuotas moderadoras y copagos en este régimen, iv) el principio de integralidad en los tratamientos de salud y, finalmente, v) resolverá el caso concreto.

3. El derecho fundamental a la salud de niños y niñas. Reiteración

Jurisprudencial. En sucesivas oportunidades, la Corte Constitucional ha tenido la ocasión

de resaltar la importancia de los derechos fundamentales de los niños y no pocas veces ha protegido tales derechos1 subrayando, de paso, la múltiple categorización que la Norma Superior realiza de las garantías contempladas para los menores2: los niños gozan de todos los derechos que se establecen en la Constitución y, por virtud de lo dispuesto en el artículo 93 superior, de aquellos que han sido consignados en los Pactos y Convenios Internacionales sobre Derechos Humanos aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno. Esta protección se ve reforzada en el artículo 44 en donde se contienen de manera enumerativa, aun cuando no excluyente, toda una serie de derechos fundamentales orientados a proteger los intereses superiores del menor, prerrogativas respecto de las cuales, la misma Carta afirma su prevalencia respecto de los derechos de los demás. En el plano internacional, los derechos fundamentales de los niños gozan también de un amplio desarrollo. Así, existen en la materia múltiples instrumentos internacionales que prevén el deber del Estado y los particulares de brindarles especial protección a los menores. Tal es el caso del Pacto de Naciones Unidas sobre Derechos Civiles y Políticos3, el Pacto de Naciones Unidas sobre Derechos Sociales, Económicos y 1 Corte Constitucional. Sentencia T-429 de 1992 (protege el derecho al acceso a la educación normal frente a la educación especial); sentencias T-523 de 1992; T-217 de 1994; T-278 de 1994; T-339 de 1994 (protegen el derecho de los niños a tener una familia y no ser separado de ella); sentencia T-524 de 1992 (protege el derecho de los

niños al libre desarrollo de su personalidad); sentencias T-067 y T-o68 de 1994 (protegen el derecho de los niños a la igualdad de oportunidad en colegios bilingües; sentencias T-378 de 1994, T-068 de 1994, T-204 de 1994 (protegen el derecho de los niños a la vida y a la salud; sentencia T-466 de 1992 (protege el derecho de los niños a la recreación. 2 Consultar, entre otras, las sentencias T 402 de 1992, SU-043 de 1995 y C-157 de 2002. 8 Expediente T-2003739 Culturales, la Convención Interamericana de Derechos Humanos y particularmente, la Convención sobre los Derechos del Niño, primer documento jurídicamente vinculante en donde confluye “toda la gama completa de derechos humanos: derechos civiles y políticos así como derechos económicos, sociales y culturales4.” Esta Corporación señaló en sentencia C-507 de 20045 que, los derechos fundamentales de los niños se caracterizan por ser derechos de protección, en tal sentido, implican la necesaria adopción de una serie de medidas de carácter fáctico y de orden normativo a fin de garantizar el desarrollo armónico e integral de los menores, así como el pleno ejercicio de sus derechos. Por tal razón, deben cobijar la esfera intelectual, afectiva, deportiva, social y cultural de los menores, como dimensiones que forman parte del desarrollo integral de la persona. Sin dejar de lado la responsabilidad que compete a la familia y a la sociedad en la realización de los derechos fundamentales de los niños, es preciso destacar el papel activo que le corresponde al Estado, el cual está

llamado a actuar -especialmenteen aquellos casos en que ni la familia ni la sociedad puedan cumplir con la debida protección de los derechos de los menores. 3 Artículo 24: Todo niño tiene derecho, sin discriminación alguna (…) a las medidas de protección que su condición de menor requiere.” 4 De la lectura de la Convención sobre los Derechos de los Niños resulta patente que: (i) con independencia de su lugar de nacimiento, de su raza, de su género, de su cultura o condición social, todos los niños del mundo, sin excepción, gozan de derechos humanos; (ii) estos derechos no son el producto de una concesión, favor o donativo sino que corresponden a cada uno de los niños sin distinción, tanto a los niños que habitan países subdesarrollados, como a aquellos que proceden de países desarrollados; (iii) los derechos de los niños se aplican por igual a los niños pertenecientes a distintas edades y no aparecen tan sólo cuando opera el tránsito de la adolescencia a la edad adulta; (iv) todos los derechos contenidos en la Convención tanto los derechos civiles y políticos como los derechos sociales, económicos y culturales se relacionan estrechamente y se orientan de manera indivisible a buscar el desarrollo integral de las niñas y de los niños; (v) dado el número de países que han aprobado y ratificado la Convención se establece por primera vez en un documento con precisos alcances jurídicos, la necesidad de asegurar el bienestar y el desarrollo de la niñez como conditio sine qua non para el respeto de su dignidad humana; (vi) la familia cumple un papel muy destacado en la vida de los niños. En este sentido, los artículos 5º, 9º, y 18 de la Convención, entre otros, mencionan a la familia como

grupo fundamental de la sociedad y como entorno propicio para el crecimiento y desarrollo integral de los menores. 5 En aquella ocasión le correspondió a la Corte pronunciarse sobre la constitucionalidad de inexequibilidad parcial de los artículos 34 y 140, del Código Civil. 9 Expediente T-2003739 La anterior premisa cobra vital importancia en relación con la garantía del derecho a la salud, prerrogativa que, a la luz de las normas constitucionales e internacionales en la materia, debe ser considerada un derecho fundamental en cabeza de los menores y cuya protección procede directamente por la vía de la acción de tutela. 6 Al respecto, cabe recordar finalmente que -como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional en múltiples oportunidadestodo ciudadano está legitimado para asumir la defensa efectiva de los derechos fundamentales de los menores por medio de la acción de tutela, previsión que desarrolla la obligación radicada en cabeza de la sociedad en relación con la protección de sus derechos.7

4. Entidades a cargo del POS Subsidiado y de aquellos servicios no incluidos en éste.

De acuerdo con la Ley 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención8. Bajo tal perspectiva, el legislador creó dos regímenes de salud: el contributivo y el subsidiado. Al régimen contributivo pertenecen las personas con un contrato de trabajo, los pensionados y jubilados, los trabajadores independientes y los servidores públicos con capacidad de pago. Quienes se afilian a este régimen deben cancelar una cotización mensual que se define de forma

proporcional a sus ingresos y en contraprestación reciben la atención médica que se deriva del Plan Obligatorio de Salud. De otro lado, en el régimen subsidiado se ubica la población más pobre y vulnerable de las zonas rurales y urbanas que no cuentan con ingresos suficientes para cubrir el monto total de la cotización que les permita vincularse al régimen contributivo y, por consiguiente, requieren un subsidio total o parcial para poder afiliarse y participar del servicio de salud. La identificación de la población pobre y vulnerable, se realiza a través del denominado Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN), una herramienta de planeación administrativa que facilita la focalización del gasto social. El SISBEN funciona con el 6 En tal sentido, ver sentencias T-640 de 1997, T-556 de 1998, T-514 de 1998, T-610 de 2000, T-1346 de 2000, T-659 de 2003, entre otras. 7 Así, por ejemplo, sentencia T-758 de 2005. 8 ibidem, artículo 152. 10 Expediente T-2003739 instrumento de encuesta en la que se analizan una serie de variables (ingresos percibidos, condiciones de vivienda, conformación del núcleo familiar, estado de salud, etc) que permiten a las autoridades administrativas ubicar a la población en los niveles 1, 2 y 3 según su grado de pobreza y determinar quienes tienen derecho a acceder al régimen subsidiado. De esta forma se define quiénes serán los beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –POS-S-, pues éste estará dirigido a las

personas que, de acuerdo con la clasificación del SISBEN, se ubiquen en los niveles 1, 2 o 3; siendo prestado por EPSs tanto de carácter público, como de naturaleza privada. El legislador, como es lógico, también previó un sistema de atención para los servicios en salud que no estuviesen incluidos en el POS-S. Con esta idea la ley 715 de 2001, en sus artículos 43 y 44, consagró una serie de obligaciones para las entidades territoriales en materia de aseguramiento en salud de la población pobre que deba ser afiliada al régimen de salud subsidiado. Así, respecto de las obligaciones de los municipios consagra el artículo 44: “44.2. De aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud 44.2.1. Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. 44.2.2. Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia. 44.2.3. Celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías. 44.2.4. Promover en su jurisdicción la afiliación al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de las personas con capacidad de pago y evitar la evasión y elusión de aportes.”

Sin embargo, para el caso en estudio, resulta aun de mayor relevancia lo consagrado por la respectiva ley en su artículo 43 en donde establece: 43.2. De prestación de servicios de salud 43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos 11 Expediente T-2003739 cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental. – subrayado ausente en texto originalEstablece la regulación legal que serán las autoridades departamentales las que tengan a cargo los servicios de la población afiliada al régimen de salud subsidiado cuando, como en el presente caso, éstos no estén incluidos dentro del mismo. Esta regulación es complementada por lo previsto por la ley 1122 de 2007, que estableció en su artículo 20 la regla de contratación de estos servicios. Preceptúa la disposición mencionada: ARTÍCULO 20. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A LA POBLACIÓN POBRE EN LO NO CUBIERTO POR SUBSIDIOS A LA DEMANDA. Las Entidades territoriales contratarán con Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas, la atención de la población pobre no asegurada y lo no cubierto por subsidios a la demanda. Cuando la oferta de

servicios no exista o sea insuficiente en el municipio o en su área de influencia, la entidad territorial, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o por quien delegue, podrá contratar con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debidamente habilitadas. – subrayado ausente en texto originalFinalmente, cabe señalar que es la resolución 5334 de 2008, del Ministerio de la Protección Social, el cuerpo normativo que con detalle indica qué entidad debe realizar la atención en casos como el que ahora ocupa a la Corte: “Artículo 2°. Atención de eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – No POS-S. Cuando un usuario afiliado al Régimen Subsidiado requiera la atención de un evento no incluido en el plan obligatorio de salud del Régimen Subsidiado, se deberá proceder de la siguiente manera:

1. Por parte de la institución prestadora de servicios de salud que lo esté atendiendo: a) Si la institución prestadora de servicios de salud tiene habilitado el servicio y el mismo está incluido en el contrato con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, deberá prestar los servicios en los términos del contrato o acuerdo de voluntades celebrado. b) Si se trata de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, y la institución prestadora de servicios de salud no tiene contrato con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, o teniéndolo, el servicio requerido no está habilitado, la institución prestadora de servicios de salud diligenciará la solicitud de autorización de

servicios y la remitirá directamente a la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, y esta emitirá la 12 Expediente T-2003739 autorización correspondiente para la atención solicitada, en el prestador que la dirección de salud defina, de acuerdo con la organización de la red por ella establecida y enviará copia a la institución prestadora de servicios de salud solicitante.” –subrayado ausente en texto originalLo hasta ahora señalado deja ver que las personas que no dispongan de capacidad de pago deben ser inscritas en el POS-S y que estos servicios deben ser contratados por parte de las entidades territoriales con las EPSs, que pueden ser públicas o privadas. Por otro lado los servicios de salud no cubiertos por el POS-S serán asumidos por parte de la entidad departamental de salud –art. 43.2.2 ley 715 de 2007-, la cual debe contratar con las empresas sociales del Estado la prestación de estos servicios –art. 20 ley 1122 de 2007-.

5. Pagos que deben hacerse dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud Como se explicó anteriormente, el sistema público de salud implementado ha previsto que se preste atención tanto a quienes tienen la capacidad de contribuir al sostenimiento del sistema, como a quienes por su situación de pobreza no puedan hacerlo. Para la atención de estos últimos fue implementado el plan obligatorio de salud con subsidio a la demanda –POS-S-.

Con respecto a las sumas que deben pagarse para acceder a los beneficios del sistema ha de decirse que el art. 187 de la ley 100 de 1993 trata el tema de las cuotas moderadoras, los pagos compartidos y los deducibles

los cuales fueron previstos como un mecanismo de racionalización del uso que los usuarios dieran al sistema de seguridad social en salud. La mencionada disposición consagra: ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el Sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. –aparte tachado declarado inexequible13 Expediente T-2003739 La disposición transcrita consagra la regla general, que consiste en la obligación de que afiliados y beneficiarios al sistema cancelen las cuotas moderadoras y los pagos compartidos –conocidos como copagospara acceder a los beneficios del SGSSS. Dicha regla general fue desarrollada para el caso de de los afiliados al régimen subsidiado de salud por el artículo 18 del decreto 2357 de 1995,

que estableció “Artículo 18. Cuotas de Recuperación. Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los siguientes casos: 1) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación; 2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el n