CC - T545-2015

Sentencia T-545/15

DERECHO A LA SALUD MENTAL-Caso en el que se solicita internación a persona con trastorno bipolar/DERECHO A LA SALUD MENTAL-Procedencia de tutela por no existir otro medio de defensa judicial para satisfacer de forma inmediata el derecho a la salud DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-EPS desconoció las garantías fundamentales de la agenciada, por no adoptar medidas para que la familia pueda desarrollar la función de cuidado, sin que se haga inmanejable la convivencia dentro de su núcleo familiar DERECHO A LA SALUD MENTAL-Requisitos para que sea procedente la medida de internación La medida de internación no puede surtirse en contra de la voluntad de la persona, cuando aquella puede manifestar una opinión clara en relación con la adopción de la medida, si además, no existe un riesgo para la vida, la integridad o la salud suya o de las personas que ejercen la función de cuidado, o no hay una razón mayor suficiente para delegar el cuidado, como la incapacidad económica total. La Corte sí ha sido enfática al señalar que la voluntad expresada de forma libre, no puede viciarse por la fuerza de los terceros, en un contexto en donde la decisión del directo interesado no es contraria a la garantía efectiva de sus derechos fundamentales. De dicha forma se protege, considera la Sala, que la persona no sea internada por voluntad de su familia o cuidadores, sin que existan razones poderosas para alejarlo del hogar, y se previene que el núcleo familiar quiera delegar en el Estado la función de cuidado, cuando no se dan los presupuestos para ello.

Referencia: expediente T-4902673

Acción de tutela presentada por Esperanza Salamanca Díaz actuando como agente oficiosa de Ángela Jiménez Díaz, contra la Nueva EPS

Magistrada Ponente:

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA

Bogotá, D.C., veintiuno (21) de agosto de dos mil quince (2015) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis 2 Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo proferido en única instancia por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Bucaramanga, el veintitrés (23) de febrero de dos mil quince (2015), en el proceso de tutela iniciado por Esperanza Salamanca Díaz actuando como agente oficioso de su hermana Ángela Jiménez Díaz, contra la Nueva EPS. El proceso de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Cinco, mediante auto del trece (13) de mayo de dos mil quince (2015).

I. ANTECEDENTES La señora Esperanza Salamanca Díaz, quien actúa como agente oficioso de su hermana, Ángela Jiménez Díaz, considera que la Nueva EPS vulnera el derecho a la salud de la agenciada, por no autorizarle la internación en una clínica o centro médico en el que le puedan tratar el trastorno afectivo bipolar que padece, dado que la red familiar no es suficiente para hacerse cargo de ella de forma permanente, evitar que su salud se continúe deteriorando, y que se

haga dañó a sí misma o le haga daño a terceros. Enseguida la Sala pasa a narrar los hechos constitutivos del caso concreto, la respuesta de la entidad accionada y la decisión que es objeto de revisión:

1. Hechos 1.1. La señora Ángela Jiménez Díaz (63 años de edad), sufre un trastorno afectivo bipolar desde el año 1983, 1 y en razón de dicho padecimiento ha sido tratada en diversas clínicas psiquiátricas de Bucaramanga, entre ellas, el Instituto del Sistema Nervioso del Oriente ISNOR, como parte de la red prestadora de servicios a los afiliados a la Nueva EPS. Dado que su esposo abandonó el hogar en el que convivían en el año 2006, y que su único hijo murió en un accidente de tránsito, su cuidado está a cargo de su hermana, Esperanza Salamanca Díaz (58 años de edad), quien actúa como agente oficioso en el presente proceso. 1.2. La señora Salamanca relató que la salud de su hermana se ha deteriorado vertiginosamente en los 5 últimos años, razón por la cual ha sido hospitalizada múltiples veces por periodos de 10 a 15 días, para luego regresar al hogar sin 1 De la historia clínica también se puede establecer que la agenciada padece, además, de enfermedad cardiaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca (congestiva), secuelas de enfermedad cerebrovascular no especificada como hemorragia, epilepsia de tipo no especificado, dolor crónico intratable; y diabetes mellitus (folios 22 a

331 del cuaderno principal. En adelante siempre que se diga que se cite un folio se entenderá que hace parte del cuaderno principal, a no ser que se diga expresamente otra cosa). 3 mejoría alguna. Agregó que a pesar del esfuerzo que ha invertido ella y su familia en cuidar a la agenciada, la situación de convivencia es inmanejable; en relación con lo anterior, afirmó que la señora Jiménez se ha vuelto agresiva, que cuando le van a ser suministrados los medicamentos, los amenaza o ensucia la cosas de la casa con materia fecal, y entonces, deben recurrir a actos de fuerza para controlarla y en ocasiones la aíslan en una habitación. Además, agregó que actualmente ella y su hija2 acuden a terapia psiquiátrica grupal, para reducir el estrés que padecen por razón de la situación señalada.3 1.3. Con base en los anteriores hechos, la tutelante pide al juez constitucional que ordene a la Nueva EPS hospitalizar inmediatamente a su hermana en un hospital psiquiátrico o centro médico de Bucaramanga, de acuerdo con las recomendaciones que efectúen los especialistas, a fin de brindarle adecuada asistencia en salud.

2. Respuesta de la Nueva EPS y entidades vinculadas 2.1. Clínica ISNOR A través de la directora científica de la entidad, y en relación con la solicitud de internación de la agenciada, la Clínica sostuvo: “en las múltiples juntas que se han realizado durante sus hospitalizaciones se ha estado de acuerdo en que la paciente solo amerita la internación en institución de salud mental durante

sus episodios agudos, el resto del tiempo podría manejarse ambulatoriamente pero sin duda existe un ambiente disfuncional en casa por lo que la familia está siendo incapaz de manejar el caso por lo que la paciente ha tenido que ser hospitalizada en múltiples oportunidades”. 2.2. Hospital Psiquiátrico San Camilo El subdirector científico de la entidad contestó la acción de tutela. Relató que el hospital fue el encargado de cuidar la salud de la señora Angélica Jiménez desde el año 1983 hasta que la atención fue asumida por otro prestador, esto es, la Clínica ISNOR de Bucaramanga, aproximadamente en el año 2007. Sin embargo, aseguro que la institución está en la capacidad de atender nuevamente los requerimientos de la agenciada, toda vez que cuenta con una amplia infraestructura y la mejor capacidad técnica y tecnológica en la atención de diversas patologías asociadas a la salud mental. 2 La tutelante sufre de trastorno mixto de ansiedad y depresión, problemas relacionales con su familia y pareja (folio 18). Por su parte, su hija fue diagnosticada en el año 2014 con “cuadro clínico de larga data síntomas depresivos llanto ocasional” originados en un sentimiento de que vive en una familia disfuncional. 3 Sobre la situación que afronta la familia, la accionante amplió los hechos de la siguiente forma: “soy una mujer casada, con esposo en mi hogar, pues mi esposo e hijos me reclaman constantemente en atención a que mi hermana está fuera de todo control, se hace popó, ensucia las paredes con popó, se ensucia manos y todos el cuerpo en general., y me toca permanecer limpiando la casa para evitarle molestias a mis hijos y a mi

esposo”. Y continuó: “pero lo peor, señor juez, es que en virtud de ese estado de cosas que a diario se viven en mi hogar, mi hija (…), hoy de 19 años, intentó suicidarse, consumiendo seis (6) pastillas de (…), medicamento que consume mi hermana, por lo cual hubo que hospitalizarla por varios días” (folios 1 a 4). 4 2.3. Ministerio de Salud Por su parte, el director jurídico del Ministerio afirmó que de conformidad con el artículo 67 de la Resolución No. 5521 de 2013 “por la cual se define, aclara y actualiza íntegramente el Plan Obligatorio de Salud (POS)” el plan de beneficio cubre la internación de pacientes que sufran enfermedades mentales de cualquier tipo, durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que se ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad. Que conforme a la misma disposición: “la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario. En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes”. Después de efectuada la anterior precisión, el Ministerio solicitó al juez de tutela que en caso de ordenar a la Nueva EPS la internación de la agenciada, se abstenga de ordenar el recobro ante el FOSYGA, porque como quedó visto, se trata de un servicio médico incluido en el POS.

2.4. La Nueva EPS La entidad, a través del coordinador jurídico de la Regional Nororiente, solicitó al juzgado de instancia declarar la improcedencia de la acción de tutela, con base en que no existe orden del médico tratante prescribiendo la internación de la agenciada.

3. Sentencia objeto de revisión En fallo de única instancia del veintitrés (23) de febrero de dos mil quince (2015), el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Bucaramanga negó el amparo solicitado por la señora Esperanza Salamanca Díaz, porque no existe remisión del médico tratante ordenando el servicio de internación.

4. Relación probatoria Al momento de proferirse los fallos de instancia, reposaban en el expediente lo siguiente medios probatorios: (i) fotocopia de la cédula de ciudadanía de la señora Ángela Jiménez Díaz, de la cual se puede establecer que la agenciada nació el 5 de mayo de 1952, es decir, que cuenta con 63 años de edad4; (ii) fotocopia de la cédula de ciudadanía de la tutelante, la señora Esperanza Salamanca Díaz, en la que se lee que nació el 6 de mayo de 1957, es decir, que tiene 58 años de edad5; (iii) dos declaraciones extraproceso rendidas por la señora Ivonne Vannessa Chinchilla Beltrán y el señor Reynaldo Salamanca Díaz ante la Notaría Octava de Bucaramanga, en la cual declaran cómo se ha deteriorado el estado de salud de la agenciada, y la imposibilidad de la familia 4 Folio 5. 5 Folio 6.

5 de atender adecuadamente sus necesidades, especialmente, cuando se presentan episodios de agresión mayor6; y (iv) copia de la historia clínica de la agenciada7.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de

1991.

2. Presentación del caso y problema jurídico La accionante considera que una medida de internación permanente a favor de su hermana, y por parte de la Nueva EPS, es indispensable para garantizar su mejor nivel de salud física y mental, comoquiera que la agenciada sufre de episodios de agresividad que afectan no solo su calidad de vida, sino también la de su familia cercana. La Nueva EPS se limitó a señalar que no existe orden del médico tratante prescribiendo el servicio solicitado.

Con base en los antecedentes descritos, la Sala de Revisión resolverá el siguiente problema jurídico: ¿vulnera una EPS (Nueva EPS) los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la salud de una usuaria que padece un trastorno afectivo bipolar que ha avanzado con el tiempo hasta el punto de que le impide tener control sobre todas sus actividades (la señora Ángela Jiménez Díaz), por (i) no adoptar medidas diferentes a la internación permanente, que garanticen la estabilización de su salud, así como (ii) asistir

al núcleo familiar responsable del cuidado, de manera que no se ponga en riesgo la salud física y mental de sus integrantes? Para contestar este interrogante, la Sala hablara sobre la procedencia de la acción de tutela en el caso concreto, y luego, fijará los requisitos de procedencia de la medida de internación cuando es solicitada por un familiar o cuidador de una persona cuya salud mental se encuentra deteriorada, y luego, con fundamento en dichos requisitos, dirá que la medida de internación solicitada por la señora Esperanza Salamanca Díaz en favor de su hermana, quien sufre de un trastorno afectivo bipolar, no es idónea para proteger sus derechos fundamentales. Finalmente, señalará que a la agente oficiosa y a su familia los asiste el derecho a recibir ayuda social para afrontar la situación que viven actualmente en su hogar, con la finalidad de restablecer la comunicación entre los miembros de la familia y que puedan seguir desarrollando sin obstáculos su plan de vida autónomo. 6 Folios 11 y 12. 7 Folios 14 a 331. 6

3. Procedencia de la acción de tutela en el caso concreto El carácter subsidiario y residual de la acción de tutela, definido en el artículo 86 de la Constitución Política y en el artículo 6º del Decreto 2591 de 1991 “por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”, establece que la acción es procedente cuando: (i) la parte interesada no dispone de otro medio judicial de defensa; (ii) existen otros medios de defensa judicial, pero son ineficaces para proteger derechos

fundamentales, o (iii) para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable8. El análisis de si existe un perjuicio irremediable, por un lado, y la evaluación de la eficacia de los otros medios judiciales disponibles, por el otro, son dos elementos constitutivos del principio de subsidiariedad que permiten preservar la naturaleza de la acción de tutela en cuanto: (i) evitan el desplazamiento innecesario de los mecanismos ordinarios, al ser estos los espacios naturales para invocar la protección de diversos derechos; y (ii) garantizan que la tutela opere únicamente cuando se requiere suplir las deficiencias que presenta el orden jurídico para la protección efectiva de tales derechos a la luz de un caso concreto9. La procedibilidad de la tutela está, igualmente, supeditada al cumplimiento del principio de inmediatez. Este exige que la acción sea interpuesta de manera oportuna en relación con el acto que generó la presunta vulneración de los derechos fundamentales. La inmediatez encuentra su razón de ser en la tensión existente entre el derecho constitucional a presentar una acción de tutela “en todo momento” y el deber de respetar la configuración de la acción como un medio de protección “inmediata” de los derechos fundamentales. Es decir, que pese a no contar con un término para efectuar la presentación, por mandato 8 El perjuicio irremediable al que aquí se alude debe ser: (i) inminente; (ii) grave; (iii) requerir de medidas urgentes para su supresión, y (iv) demandar la acción de tutela como una medida impostergable. Por inminencia se ha entendido algo que amenaza o que está por suceder prontamente. Es decir, un daño cierto y

predecible cuya ocurrencia se pronostica objetivamente en el corto plazo, a partir de la evidencia fáctica. Así pues, no se trata de una simple expectativa o hipótesis. El criterio de gravedad, por su parte, se refiere al nivel de intensidad que debe reportar el daño. Esto es, a la importancia del bien jurídico tutelado y al nivel de afectación que puede sufrir el mismo. Esta exigencia busca garantizar que la amenaza o violación sea motivo de una actuación extraordinariamente oportuna y diligente. El criterio de urgencia, por otra parte, está relacionado con las medidas precisas que se requieren para evitar la pronta consumación del perjuicio irremediable y la consecuente vulneración del derecho. Por esta razón, la urgencia está directamente ligada a la inminencia. Mientras que la primera alude a la respuesta célere y concreta que se requiere, la segunda hace referencia a la prontitud del evento. La impostergabilidad de la acción de tutela, por último, ha sido definida como la consecuencia de la urgencia y la gravedad, bajo el entendido de que un amparo tardío a los derechos fundamentales resulta ineficaz e inoportuno. Sobre los elementos constitutivos del perjuicio irremediable se pueden ver las consideraciones hechas en las siguientes Sentencias: T225 de 1993 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa), T-789 de 2003 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-761 de 2010 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-424 de 2011 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez), T-440A de 2012 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto) y T-206 de 2013 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), entre otras.

9 Es necesario anotar que la determinación de la eficacia e idoneidad de los recursos ordinarios no debe obedecer a un análisis abstracto y general. Es competencia del juez constitucional definir la funcionalidad de tales mecanismos en cada caso, para concluir si ellos, realmente, permiten asegurar la protección efectiva del derecho cuyo amparo se pretende. Para tal efecto, el juez debe tener en cuenta la situación del accionante, observando su edad, estado de salud, condiciones económicas y, en general, la posibilidad de que para el momento del fallo definitivo por la vía ordinaria o contenciosa, la decisión del juez natural resulte inoportuna o inocua. 7 expreso del artículo 86 de la Constitución, debe existir necesariamente una correspondencia entre la naturaleza expedita de la tutela y su interposición justa y oportuna10. En relación con el derecho fundamental a la salud, la Corte Constitucional ha señalado reiteradamente que este goza de carácter fundamental de manera autónoma, y dada la ausencia de otros mecanismos de defensa judicial, toda persona puede acudir a la acción de tutela para demandar su protección y obtener un amparo definitivo. Esta calidad ha sido el resultado de una evolución jurisprudencial, de la observancia de la doctrina y de los instrumentos internacionales sobre la materia11 y de una reciente consagración legal a través de la Ley estatutaria 1751 de 2015. En el caso concreto, la acción de tutela es procedente comoquiera que no existe otro medio de defensa judicial para satisfacer de forma inmediata el derecho fundamental a la salud de la señora Ángela Jiménez Díaz, quien reclama, a través de su agente oficiosa, la atención médica necesaria para

tratar su enfermedad, debido a que su familia no cuenta con el acompañamiento necesario por parte del Estado para proveerle la atención que demanda el deterioro progresivo de su salud. Entonces, se requiere la intervención del juez de tutela, para adoptar aquellas órdenes y remedios constitucionales tendientes a restablecer la situación considerada, que vinculen a la familia en el adecuado ejercicio de la función de cuidado. Se trata de medidas que pretenden conjurar, además, la ocurrencia de un perjuicio irremediable, que en el caso concreto se materializa en que la salud de la señora Jiménez Díaz se deteriora cada vez más, ya que aumentan sus episodios de agresividad y con base en lo dicho por sus familiares, se hace inmanejable la convivencia con ella. 10 Para verificar el cumplimiento del principio de inmediatez, el juez debe constatar si el tiempo trascurrido entre la supuesta violación o amenaza y la interposición de la tutela es razonable. De no serlo, debe analizar si existe una razón válida que justifique la inactividad del accionante al ser inconstitucional pretender darle un término de caducidad a la acción, o rechazarla únicamente con fundamento en el paso del tiempo. De tal modo que, si bien el término para interponer la acción de tutela no puede establecerse de antemano, el juez está en la obligación de verificar cuándo no se ha interpuesto de manera razonable para evitar que se convierta en un factor de inseguridad que lesione los derechos fundamentales de terceros, o que desnaturalice la acción. A este respecto, la Corte Constitucional ha puesto de presente la existencia de dos (2) factores excepcionales

que justifican el transcurso de un lapso prolongado entre el momento de la vulneración del derecho y la fecha de interposición de la acción: (i) que se demuestre que la vulneración es permanente en el tiempo, en el entendido de que si bien el hecho que la originó no es reciente, la situación desfavorable del actor derivada del irrespeto a sus derechos continúa y es actual; y (ii) que la especial situación del actor convierta en desproporcionado el hecho de adjudicarle la carga de ejercer los medios ordinarios de defensa judicial. Sobre el principio de inmediatez, en general, se pueden consultar las Sentencias T-1110 de 2005 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-158 de 2006 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T429 de 2011 (M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), T-998 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa), SU-158 de 2013 (M.P. María Victoria Calle Correa) y T-521 de 2013 (M.P. Mauricio González Cuervo). 11 Sobre la evolución jurisprudencial del derecho a la salud como resultado de la observancia de la doctrina y las obligaciones internacionales contraídas por el Estado colombiano, se pueden ver las Sentencias T-200 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-165 de 2009 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-705 de 2011 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-073 de 2012 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio) y T-762 de 2013 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), entre muchas otras. 8 Conforme lo anterior, la Sala de Revisión pasa a analizar de fondo la petición

de internamiento solicitada elevada por la tutelante.

4. La Nueva EPS desconoció las garantías fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la salud de la señora Ángela Jiménez Díaz, por no adoptar medidas para que la familia pueda desarrollar la función de cuidado, sin que se haga inmanejable la convivencia dentro de su núcleo familiar 4.1. De conformidad con la jurisprudencia constitucional, cuando una persona acude a su EPS para que le suministre un servicio que requiere, el fundamento sobre el cual descansa el criterio de necesidad del servicio, es la orden del especialista. El médico tratante, cuyo saber se construye sobre la base del conocimiento científico adquirido y del manejo de la historia clínica de los pacientes, determina el tratamiento que se debe seguir para el restablecimiento de un estado de salud deteriorado. La remisión del médico tratante es la forma instituida en nuestro Sistema de Salud para garantizar que los usuarios reciben atención profesional especializada, que los servicios que solicitan sean adecuados, y que al autorizarlos no se ponga en riesgo la integridad física y mental, o la vida de los usuarios. Entonces, cuando quiera que exista orden del especialista prescribiendo un medicamento, procedimiento o examen, es deber de la entidad responsable suministrarlo, incluso si el mismo no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

En ese orden de ideas, la jurisprudencia unánime y pacífica de la Corporación ha reiterado que los usuarios del sistema tienen derecho a acceder a los servicios de salud que requieren, estén o no incluidos en los planes de beneficios. Esto, siempre que se trate de un servicio (i) indispensable para

garantizar la salud, la integridad y demás garantías fundamentales del usuario, (ii) haya sido ordenado por el médico tratante, como se advirtió, y (iii) que no tenga en el POS un sustituto que cumpla la misma labor en la protección de la salud.12 12 Esta regla fue recogida en el apartado [4.4.3.] de la sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa): explicó en esa oportunidad la Corporación: “la jurisprudencia reitera que se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)].Ver en el mismo sentido sentencias posteriores

como T-438 de 2009 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo); T-674 de 2009 y T-759 de 2009 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), T-916A de 2009 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla); T-286 de 2012, T-413 de 2012 y T-840 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-1065 de 2012 (M.P. Alexei Julio Estrada), T-174 de 2013 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio) y T-329 de 2014 (M.P. María Victoria Calle Correa), entre otras. Sin embargo, a este respecto cabe agregar que, en la sentencia C-313 de 2014 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, A.V. Luis Ernesto Vargas Silva, A.V. María Victoria Calle Correa, A.V. y S.P.V. Mauricio González Cuervo, A.V. y S.P.V. Luis Guillermo Guerrero Pérez, S.P.V. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y A.V. Alberto Rojas Ríos) la Sala Plena efectuó la revisión previa y automática de la Ley Estatutaria de Salud y 9 En sede de tutela, la constatación del cumplimiento de los requisitos debe verificarse a la luz de una consideración adicional, cual es la de si el interesado hace parte del grupo de personas que no pueden contribuir con la financiación del Sistema Público de Salud; comoquiera que la capacidad de pago no puede ser una barrera insuperable de acceso, esta Corporación ha considerado que existen personas a quienes no les es exigible acceder al servicio que requieren a través del pago directo, total o parcial, de aquél. Tal

es el caso de quienes (i) hacen parte del régimen subsidiado de salud, (ii) se encuentra en los niveles más bajos de estratificación socioeconómica, o (ii) se encuentran en la modalidad de vinculados. Se presume, en estos casos, la ausencia de recursos económicos para contribuir. Sin embargo, lo anterior no quiere decir que una persona afiliada al régimen contributivo no tenga derecho a acceder a un servicio médico que en principio se presume que puede sufragar, cuando se comprueba que a pesar de su relación con el Sistema de Salud, la situación fáctica permite evidenciar una carencia económica o de medios que satisfaga su derecho a la salud sin asistencia del Estado. Además, hay que agregar que, frente a este última condición, la Corporación ha señalado que si no existe prueba al menos sumaria de la incapacidad económica del usuario para sufragar el servicio, en sede de tutela el juez constitucional puede dar aplicación a la presunción de veracidad que contempla el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991 “por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política” cuando la parte demandada guarda silencio o no controvierte las afirmaciones de la parte interesada en relación con los obstáculos suyos o de las personas de quien depende, que le impiden sufragar el servicio médico solicitado.13 El principio de veracidad cobra especial importancia en controversias que declaró la inexequibilidad de la expresión “con necesidad”, contenida en el literal (e) del inciso 2º del artículo 6º, el parágrafo 1º del inciso 2º del artículo 10º y el inciso 2º del artículo 11 del respectivo proyecto, por

considerar que su inclusión restringía injustificadamente el alcance al derecho fundamental a la salud. La Corte ordenó la supresión de dicha expresión después de concluir que el legislador había hecho uso de ella para reiterar las reglas adoptadas por este tribunal respecto al suministro de servicios NO-POS, sin percatarse que al no ofrecer un fundamento suficiente, había (i) supeditado la oportunidad en la atención a que el usuario careciera de capacidad de pago; (ii) había permitido que el incumplimiento de los deberes del paciente fuera una razón válida para negar la prestación de todos los servicios que no se requirieran con necesidad, y (iii) había limitado la adopción de medidas orientadas a garantizar el acceso a los servicios de salud en el caso de las mujeres embarazadas solamente a aquellos que ellas no pudieran pagar. Específicamente, en relación con el literal (e) del inciso 2º del artículo 6º, la Corporación declaró la inexequibildiad de la expresión “se requiere con necesidad” al señalar que una lectura del principio de oportunidad, en la forma como se redactó originalmente (la prestación de los servicios y tecnologías de salud que se requieran con necesidad deben proveerse sin dilaciones que puedan agravar la condición de salud de las personas) afectaría la garantía efectiva del derecho a la igualdad de los usuarios del Sistema de Salud, porque solo se brindaría el servicio con oportunidad en aquellos casos en los que el mismo se requiera con necesidad, sin que exista una justificación de trato diferenciado para aquellos casos en los que los supuestos de hecho no caben en la enunciación precitada. Estimó que la oportunidad en la prestación del servicio no se puede regir, a su vez, por

el cumplimiento de los cuatros requisitos que rigen la frase “que se requieran con necesidad” recogidos en el apartado [4.4.3.] de la sentencia T-760 de 2008 y que es contrario al contenido de la oportunidad, condicionar la prestac