CC - T579A-2011

Sentencia T-579A/11 (25 julio) DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DEL ENFERMO DE VIH/SIDA-Reiteración de jurisprudencia La naturaleza fundamental del derecho a la salud es evidente tratándose de portadores o enfermos de VIH/SIDA quienes son sujetos de especial protección constitucional y se encuentran en una situación de debilidad manifiesta debido a que sufren de una enfermedad, por el momento incurable, que genera un deterioro progresivo de su estado de salud. El Estado se encuentra entonces en la obligación de brindarles atención integral y preferente en salud a estas personas en aras de garantizarles la vida y también por tener el Estado una posición de garante de la salubridad y el orden público. Por lo anterior, cuando un enfermo o portador de VIH/SIDA requiere un tratamiento o procedimiento fundamental para garantizar su existencia en condiciones dignas, ya sea que se encuentre o no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, encontrándose la persona afiliada al régimen subsidiado o contributivo de salud o vinculada, su derecho a la salud se considera fundamental y es amparado a través de la acción de tutela. Los derechos a la salud integral de los enfermos de VIH/SIDA son reconocidos y protegidos por el ordenamiento jurídico nacional e internacional lo cual se traduce en la obligación de los Estados de garantizarles a estas personas un tratamiento continuo y oportuno.

REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados a régimen contributivo o subsidiado y participantes vinculados El artículo 48 de la Constitución Política, establece que la seguridad social es un derecho irrenunciable de todos los habitantes del territorio nacional y un servicio público a cargo del Estado, que se rige por los principios de

eficiencia, universalidad, solidaridad, continuidad y buena fe. Se organiza como un sistema de entidades y procedimientos orientados a ofrecer la mayor cobertura para la población con el fin de prevenir, promover y proteger la salud y el mejoramiento de la calidad de vida de los asociados. Con el fin de prestar el servicio de salud a todos los habitantes del país independientemente de su capacidad económica, la Ley 100 de 1993 estableció el Sistema General de Seguridad Social en salud y los regímenes contributivo y subsidiado. El artículo 157 de la Ley 100, describe los tipos de participantes en el sistema general de seguridad social que comprende tanto a los afiliados al régimen contributivo o subsidiado, como a los participantes vinculados. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad de entes territoriales en prestación de salud a personas que ostenten la calidad de vinculados Expediente T-2.982.178 2 Corresponde a las direcciones locales, distritales o departamentales de salud, la administración del régimen subsidiado. Estas entidades suscribirán contratos de administración del subsidio con las promotoras de salud E.P.S. que afilien a los beneficiarios del subsidio siendo dichos contratos financiados con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las E.P.S. que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud obligatorio.

Referencia: Expediente T-2.982.178

Fallo de tutela objeto de revisión: Sentencia del Juzgado Segundo Civil del Circuito de Valledupar, del 1º de octubre

de 2010

Accionante: Ricardo José Daza Calderón

Accionado: Secretaría Local de Salud del Municipio de Valledupar, Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo, vinculada oficiosamente Demanda del accionante –elementos-: Derechos fundamentales invocados: derechos a la salud, a la seguridad social y a la vida digna Conducta que causa la vulneración: la negativa por parte de la Secretaría de Salud Municipal de Valledupar, de entregarle una serie de medicamentos formulados por el médico tratante del accionante.

Pretensión: solicita el actor que se amparen sus derechos a la salud, la seguridad social y a la vida digna y que, en consecuencia, se ordene a la parte accionada que en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del fallo, proceda a autorizar la entrega de los siguientes medicamentos: Acido ascórbico 30 pastillas, Acetaminofen 15 pastillas, TMP 30 pastillas. En escrito de impugnación el actor, además solicita Ciproflaxacino de 500 mg y Gentamicina ampollas de 160 mg

Magistrados de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Juan Carlos Henao Pérez y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.

Magistrado Ponente: MAURICIO GONZÁLEZ

CUERVO.

I. ANTECEDENTES

1. Fundamento de la pretensión.

Expediente T-2.982.178 3 1.1. El actor afirma que está vinculado al Sisben en el régimen subsidiado de salud a través de la Secretaría de Salud Municipal de Valledupar.

1.2. Asimismo manifiesta que padece de SIDA por lo que su médico tratante, el doctor Rodrigo Córdoba le ordenó tratamiento con Acido ascórbico 30 pastillas, Acetaminofen 15 pastillas, TMP 30 pastillas. 1.3. Asegura que por su condición no puede trabajar y que para sostenerse depende de sus padres quienes carecen de recursos y también se encuentran desempleados, razón por la cual el grupo familiar está clasificado en el Sisben. 1.4. Afirma el accionante que al sufrir de una enfermedad catastrófica y de alto costo, se le hace imposible a él y a su familia costear las cuotas moderadoras o de copago que exige el sistema para la entrega de medicamentos. 1.5. Expresa el actor que la Corte Constitucional en su jurisprudencia ha precisado que debe exonerarse de esta clase de pagos a las personas que no cuenten con los recursos para pagar los copagos en aras de proteger su derecho a la salud y a la vida.

2. Repuesta de la entidad accionada La Secretaría Local de Salud del Municipio de Valledupar a través de su Secretario Local presenta escrito oponiéndose a la acción de tutela interpuesta por el señor Ricardo José Daza Calderón con los siguientes argumentos.

En primer lugar, señala que el demandante se encuentra clasificado en el nivel tres del Sisben, y que no es beneficiario del régimen subsidiado. De igual manera afirma que el municipio de Valledupar le garantiza la atención en salud a la población pobre y vulnerable no asegurada de nivel uno y dos del Sisben tal y como lo establece la Ley 715 de 2001 por lo cual el accionante debe solicitar una reclasificación de la encuesta del Sisben para demostrar su

verdadero estado socioeconómico actual. En segundo lugar, indica que es importante conocer cuál es la EPS que le está cobrando el copago y la cuota moderadora al accionante para poder de esta manera determinar su estado de afiliación. Finalmente, manifiesta que luego de haber consultado la base de datos del FOSYGA, el número de identificación que aparece debajo de la firma del actor en la acción de tutela, pertenece a otra persona. Sin embargo, de la consulta a esa misma base de datos con el número de identificación que aparece en la ficha del Sisben aportada por el accionante en las pruebas, se desprende que el señor Daza Calderón no se encuentra afiliado al régimen subsidiado. Expediente T-2.982.178 4

3. Decisión de tutela objeto de revisión 3.1. Primera instancia1: El Juzgado Primero Civil Municipal de Valledupar, en sentencia del 21 de junio de 2010, niega el amparo argumentando que dentro del expediente el despacho no encuentra la fórmula de los medicamentos recetados por el médico tratante del accionante. Asimismo, establece que, tal y como lo manifiesta la Secretaría Local de Salud del Municipio de Valledupar, el señor Daza Calderón no se encuentra afiliado al régimen subsidiado de salud y que deberá solicitar una re-clasificación aportando un recibo de energía eléctrica de la residencia y copia de su cédula de ciudadanía a la oficina del Sisben.

3.2. Impugnación2 El accionante impugna el fallo de primera instancia señalando en primer lugar, que el juez debió haber tenido en cuenta que el señor Daza Calderón no se

encuentra afiliado al régimen subsidiado, pero ha sido clasificado en el Sisben y tiene la calidad de vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud, lo cual ocurre cuando la persona aparece en la base de datos pero no se encuentra afiliado a ninguna ARS o EPS-S, caso en el cual debe ser atendido por la Secretaría de Salud Municipal. Afirma que su condición de vinculado quedó probada en el proceso con la copia del certificado del Sisben del grupo familiar encabezado por su padre el señor Jorge Alberto Daza Britto, aportada en el expediente. Además de los medicamentos inicialmente reclamados en la acción de tutela, solicita Ciproflaxacino de 500 mg y Gentamicina ampollas de 160 mg y aporta las formulas de todos los remedios solicitados por el médico tratante del Hospital Eduardo Arredondo Daza Empresa Social del Estado. Finalmente vuelve a reiterar la importancia del derecho a la salud y a la seguridad social en el marco del Estado Social de Derecho y de la Carta Política de 1991. 3.3. Segunda Instancia3 El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Valledupar, en sentencia del 1º de octubre de 2010, confirmó el fallo de primera instancia y negó el amparo solicitado, considerando que el señor Ricardo José Daza Calderón debe cumplir a cabalidad con los requisitos y las formalidades que exige la ley y los reglamentos, y por lo tanto debe aportar los documentos exigidos para ser 1Ver folios 20 a 22, Cuaderno No. 1 2 Ver folios 25 a 26, Cuaderno No. 1 3Ver folios 34 a 38, Cuaderno No. 1

Expediente T-2.982.178 5 reclasificado en el Sisben, es decir, el recibo de la energía eléctrica de su residencia y la copia de la cédula de ciudadanía. Además, consideró que no se observó la clara identificación e individualización del accionante, teniendo en cuenta que los números de identificación suministrados en los distintos documentos, no permiten verificar su verdadera identidad.

4. Pruebas allegadas al proceso 4.1. En el marco del proceso de referencia, la Corte Constitucional solicitó al señor Ricardo José Daza Calderón, mediante auto del 25 de mayo de 2011, y del 27 de mayo de 2011, comunicados por medio de los oficios OPTB-381 del 27 de mayo de 2011, y OPTB-406 del 2 de junio de 2011 respectivamente, para que remitiera la siguiente información al despacho: 1) Si ya había recibido los medicamentos que su médico tratante ordenó para atender su patología a saber: Acido ascórbico 30 pastillas, Acetaminofen 15 pastillas, TMP 30 pastillas, Ciproflaxacino de 500 mg y Gentamicina ampollas de 160 mg.; 2) Si ya había realizado los trámites pertinentes para solicitar la reclasificación en el Sisben; 3) Que remitiera al despacho copia de su cédula de ciudadanía; 4) Informara si se encontraba actualmente afiliado a una EPS y en caso afirmativo señalara a cuál.

Vencido el término probatorio, no se recibió respuesta a los autos de prueba por parte del accionante Ricardo José Daza Calderón. 4.2. Asimismo se solicitó a la Secretaría Local de Salud del Municipio de

Valledupar mediante auto del 25 de mayo de 2011, comunicado mediante el Oficio OPTB-380 del 27 de mayo de 2011, para que remitiera la siguiente información al despacho: 1) Si ya le había suministrado al señor Ricardo José Daza Calderón los medicamentos que el médico tratante ordenó para atender su patología a saber: Acido ascórbico 30 pastillas, Acetaminofen 15 pastillas, TMP 30 pastillas, Ciproflaxacino de 500 mg y Gentamicina ampollas de 160 mg.; 2) Si el señor Ricardo José Daza Calderón había sido reclasificado en el Sisben y si aparece actualmente afiliado al sistema de seguridad social. El 8 de junio de 2011, la Secretaría de la Corte Constitucional recibió un documento remitido por la Secretaría Local de Salud de Valledupar en respuesta al auto de pruebas del 25 de mayo de 2011, en el que informó lo siguiente en relación con el señor Ricardo José Daza Calderón: 1) Que se le está prestando la atención en salud en lo relacionado con la patología que presenta (citas con especialistas, exámenes) en la ESE pública; 2) Que aparece en la Base de Datos de la Secretaría mediante ficha técnica Sisben 94421, se le realizó visita a través del Sisben en su residencia el 25 de noviembre de 2009 y que el sistema lo clasificó con puntaje 62.5, lo que le permite acceder a los servicios de salud (urgencias) en los centros de la red pública instalada en el Municipio de Valledupar. Adicionalmente se anexa copia simple de la evolución médica realizada el 16 marzo de 2011.

Expediente T-2.982.178 6 4.3. Se solicitó al Ministerio de la Protección Social, mediante auto del 27 de mayo de 2011, comunicado por medio del Oficio OPTB-407 del 2 de junio de 2011, que informara si el accionante se encontraba afiliado a alguna EPS y que en caso afirmativo señalara cuál. En respuesta a dicho auto, la Secretaría de la Corte Constitucional recibió, el 13 de junio de 2011, un documento remitido por el Ministerio de la Protección Social a través de la Oficina de Coordinación del Grupo de Acciones Constitucionales de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo, en el que informó que señor Ricardo José Daza Calderón se encuentra afiliado a la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo E.S.S del régimen subsidiado desde el 1º de mayo de 2011.

5. Vinculación al proceso de la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo E.S.S Con base en la información remitida por el Ministerio de la Protección Social, en respuesta al auto del 27 de mayo de 2011, se vinculó al proceso a la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo E.S.S. del régimen subsidiado a la que se encuentra actualmente afiliado el señor Ricardo José Daza Calderón.

Mediante auto del 24 de junio de 2011, se le informó a la E.S.S. sobre la acción en curso, se le solicita que exprese lo que considere pertinente y controvierta las pruebas acopiadas si lo considerara necesario. En respuesta al auto de vinculación, la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo envió un documento recibido por la Secretaría de la Corte

Constitucional el 12 de julio de 2011. En dicho documento se establece que no se encuentra en su software de autorización de servicios ninguna petición reportada a nombre del accionante. Asimismo, informó que el señor Ricardo José Daza Calderón se encuentra afiliado a la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo desde el 1º de mayo de 2011 y que el acciónate nunca se ha acercado a la Asociación a poner en conocimiento su caso. Por lo anterior, se invita al usuario a acercarse a las oficinas de la E.S.S. para brindarle la orientación que requiera y entregarle las autorización que sean necesarias para el mejoramiento de su calidad de vida, servicio que será prestado por la Fundación Santo Tomás de Villanueva IPS, institución encargada de atender a los pacientes que padecen este tipo de enfermedad. Además informó al usuario que no está en la obligación de cancelar ningún pago adicional para el medicamento que requiere por su enfermedad. Finalmente, adjuntó el reporte de solicitudes radicadas en su oficina de abril, mayo y junio y reporte del Fosyga en donde se evidencia que el accionante no ha solicitado los medicamentos que reclama en la tutela. Por último afirma que no ha incumplido con ninguna obligación legal y constitucional de velar por la atención y prestación del servicio de salud del accionante.

II. CONSIDERACIONES.

Expediente T-2.982.178 7

1. Competencia.

Esta Sala es competente para revisar la providencia de tutela antes reseñada, con base en lo prescrito en la Constitución Política, artículos 86 y 241 numeral 9; en el Decreto 2591 de 1991, artículos 33 a 36; y en el auto del diecisiete

(17) de marzo de dos mil once (2011) de la Sala de Selección de Tutela Número Tres de la Corte Constitucional.

2. Problema jurídico En el presente caso, se trata de establecer si la Secretaria Local de Salud del Municipio de Valledupar y la E.S.S. Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo, vinculada oficiosamente al proceso, han debido suministrar los medicamentos formulados por el médico tratante del actor, quien sufre de una enfermedad catastrófica, so pena de vulnerar sus derechos a la salud, a la seguridad social y a la vida digna, teniendo en cuenta que fue clasificado en el nivel tres del Sisben y actualmente se encuentra afiliado a una E.S.S del régimen subsidiado de salud.

Para responder el problema planteado, se analizarán los siguientes temas: (i) El derecho fundamental a la salud de los enfermos de SIDA/VIH (i) El régimen de seguridad social en salud. Afiliados al régimen contributivo o subsidiado y participantes vinculados; (iii) Responsabilidad de los entes territoriales en la prestación del servicio de salud; (iv) Caso concreto.

3. El derecho fundamental a la salud de los enfermos de SIDA/VIH 3.1. La jurisprudencia ha abordado en innumerables ocasiones el derecho a la salud y ha ido definiendo progresivamente su alcance y naturaleza.

En su jurisprudencia4, la Corte ha establecido que la salud en su faceta prestacional, se considera un derecho fundamental y por lo tanto puede ser protegida a través de la acción de tutela5, cuando el asunto versa sobre los mínimos de atención y satisfacción obligatorios, cuando se encuentran en

peligro derechos fundamentales como la vida6, la dignidad humana7 y el mínimo vital, y cuando se trata de los contenidos enunciados y desarrollados por el ordenamiento jurídico. Asimismo esta Corporación ha considerado la salud como un derecho fundamental autónomo cuando se trata de amparar a sujetos de especial protección como los niños, los discapacitados, los presos, entre otros8. 4 SU-819 de 1999, T-859 de 2003, T-652 de 2004, T-919 de 2004 5T-859 y T-860 de 2003 6T-484 de 1992 T-099 y T-831 de 1999, T-945 y T-1055 de 2000, T-968 y T-992 de 2002, T-791, T-921 y T-982 de 2003, T-581 y T-738 de 2004, entre muchas otras. 7 Al respecto se pueden consultar, entre otras, las sentencias T-654 de 1999, T-536 de 2001, T-1018 y T-1100 de 2002, T-538 y T-995 de 2003, T-603, T-610 y 949 de 2004. 8T-1175 de 2008 Expediente T-2.982.178 8 Tal y como lo analizó en su momento la sentencia T-1175 de 2008, “El derecho a la salud ha sido objeto de un amplio desarrollo por parte de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, en lo que se refiere a su naturaleza, contenido y límites. Inicialmente se sostuvo que por su carácter prestacional el derecho a la salud no era por sí mismo un derecho fundamental y que únicamente sería protegido en sede de tutela cuando

pudiera demostrarse su conexidad con otros derechos que si tuvieran este carácter como el derecho a la vida9, al mínimo vital o a la dignidad humana –bajo el concepto de vida digna-10. No obstante la jurisprudencia siempre ha distinguido que respecto de ciertos sujetos de especial protección constitucional la salud tiene carácter de derecho fundamental autónomo como es el caso de los niños11 -por la previsión expresa del artículo 44 de la C. P.-, las personas recluidas en establecimientos carcelarios12 o los discapacitados13, entre otros. Por otra parte en algunas decisiones recientes se ha reconocido que el derecho a la salud no sólo tiene el carácter fundamental por conexidad o frente a ciertos sujetos de especial protección constitucional, sino que una vez configurado legal y reglamentariamente el alcance y contenido del derecho, y una vez definido tanto el sujeto obligado como el beneficiario y las prestaciones exigibles, la salud se torna en un derecho fundamental cuya afectación puede remediarse en sede de tutela14”. 3.2. La naturaleza fundamental del derecho a la salud es evidente tratándose de portadores o enfermos de VIH/SIDA quienes son sujetos de especial protección constitucional y se encuentran en una situación de debilidad manifiesta debido a que sufren de una enfermedad, por el momento incurable, que genera un deterioro progresivo de su estado de salud. El Estado se encuentra entonces en la obligación de brindarles atención integral y preferente en salud a estas personas en aras de garantizarles la vida y también por tener el Estado una posición de garante de la salubridad y el orden público15. Por lo anterior, cuando un enfermo o portador de VIH/SIDA requiere un

tratamiento o procedimiento fundamental para garantizar su existencia en condiciones dignas, ya sea que se encuentre o no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, encontrándose la persona afiliada al régimen subsidiado 9 Sentencias T-484 de 1992, T-099 y T-831 de 1999, T-945 y T-1055 de 2000, T-968 y T-992 de 2002, T-791, T-921 y T-982 de 2003, T-581 y T-738 de 2004, entre muchas otras. 10 Al respecto se pueden consultar, entre otras, las sentencias T-654 de 1999, T-536 de 2001, T-1018 y T-1100 de 2002, T-538 y T-995 de 2003, T-603, T-610 y 949 de 2004. 11 Sobre el carácter fundamental del derecho a la salud de los menores, se pueden consultar, entre otras, las sentencias T-1331 de 2000, T-671 de 2001, T-593 y T-659 de 2003 y T-956 de 2004, entre otras. 12 Ver las sentencias T-256 y T-257 de 2000 y T-233 de 2001 13 Ver la sentencia T-1278 de 2005. 14 Esta tesis ha sido un desarrollo jurisprudencial de este Tribunal Constitucional planteado, entre otras, en las sentencias T-859 y T-860 de 2003. 15 T-505 de 1992, T-919 de 2004. Expediente T-2.982.178 9 o contributivo de salud o vinculada, su derecho a la salud se considera fundamental y es amparado a través de la acción de tutela. La importancia de salvaguardar la salud de los enfermos de VIH/SIDA y

garantizar la salubridad y el orden público, ha sido recogida también en el sistema normativo nacional en la Ley 972 de 2005 “Por la cual se adoptan normas para mejorar la atención por parte del Estado colombiano de la población que padece de enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente el VIH/SIDA”. En dicha ley se declara “de interés y prioridad nacional para la República de Colombia, la atención integral estatal a la lucha contra el VIH -Virus de Inmunodeficiencia Humanay el SIDA -Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida” y establece que “el Estado y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizará el suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastróficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada uno de ellos”. 3.3. La protección del derecho fundamental a la salud de los portadores y enfermos de VIH/SIDA, ha sido reiterada no solo por la normatividad y la jurisprudencia constitucional, sino también por el ordenamiento jurídico internacional. Se han creado organismos internacionales de lucha contra esta enfermedad, existe un relator especial en esta materia e incluso la Comisión de Derechos de Naciones Unidas ha adoptado resoluciones relacionadas con esta enfermedad. Como lo recuerda la sentencia T-1175 de 2008: “ONUSIDA, por ejemplo, es un programa de Naciones Unidas destinado a coordinar las actividades de los distintos organismos especializados de la ONU en su lucha contra el SIDA16. Existe además un relator especial17 sobre el derecho a la salud quien ha prestado mucha atención a las

cuestiones relacionadas con el VIH/SIDA. La Comisión de Derechos Humanos de Naciones Unidas ha adoptado, a su turno, diversas resoluciones sobre VIH/SIDA. Gran proyección ha tenido la resolución relativa al acceso al tratamiento del VIH/SIDA mediante la cual se ha logrado catalizar el compromiso político de los distintos Estados frente a la necesidad de generar y desarrollar estrategias serias tanto para afrontar 16 Tiene su sede en Ginebra Suiza. Con ONUSIDA trabajan las siguientes Agencias: La Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados ACNUR; el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF; el Programa Mundial de Alimentos PMA; el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD; el Fondo de Naciones Unidas para la Población FNUAP; la Organización Internacional de Control de Estupefacientes OICE; la Organización Internacional del Trabajo OIT ; la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura UNESCO; la Organización Mundial de la Salud OMS; el Banco Mundial. 17 Nombrado por la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas en septiembre de 2002. Según lo expuesto en la página de ONUSIDA “Las cuestiones relativas al SIDA también se han integrado en el trabajo de otros relatores especiales, expertos independientes y representantes especiales sobre la situación de los derechos humanos en Camboya, Haití, Liberia, Myanmar, Somalia, Uganda y Yemen. Además, diversos relatores temáticos están vigilando los derechos relacionados con el SIDA. Entre ellos figuran los relatores especiales sobre la violencia contra la mujer, la vivienda, y los derechos humanos de los migrantes.”

Expediente T-2.982.178 10 el aspecto de prevención de contagio de la enfermedad como para mitigar los efectos de la misma cuando no se ha podido prevenir”. 3.4. En conclusión, los derechos a la salud integral de los enfermos de VIH/SIDA son reconocidos y protegidos por el ordenamiento jurídico nacional e internacional lo cual se traduce en la obligación de los Estados de garantizarles a estas personas un tratamiento continuo y oportuno.

4. El régimen de seguridad social en salud. Afiliados al régimen contributivo o subsidiado y participantes vinculados. 4.1. El artículo 48 de la Constitución Política, establece que la seguridad social es un derecho irrenunciable de todos los habitantes del territorio nacional y un servicio público a cargo del Estado, que se rige por los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, continuidad y buena fe. Se organiza como un sistema de entidades y procedimientos orientados a ofrecer la mayor cobertura para la población con el fin de prevenir, promover y proteger la salud y el mejoramiento de la calidad de vida de los asociados. 4.2. En este orden de ideas, la jurisprudencia constitucional ha considerado que en el caso en el que no se implementaran las medidas necesarias para garantizar efectivamente el derecho a la salud por parte de las entidades competentes, y por lo anterior éste resultare amenazado o vulnerado, se puede acudir a la acción de tutela como mecanismo de protección18. Acorde con lo anterior, la sentencia T-144 de 2008 señaló lo siguiente, “En conclusión, la Corte ha señalado que todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva

protección de su derecho constitucional fundamental a la salud. Por tanto, todas las entidades que prestan la atención en salud, deben procurar no solo de manera formal sino también material la mejor prestación del servicio, con la finalidad del goce efectivo de los derechos de sus afiliados, pues la salud comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad; derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y jurisprudenciales.” 4.3. Con el fin de prestar el servicio de salud a todos los habitantes del país independientemente de su capacidad económica, la Ley 100 de 1993 estableció el Sistema General de Seguridad Social en salud y los regímenes contributivo y subsidiado. El artículo 157 de la Ley 100, describe los tipos de participantes en el sistema general de seguridad social que comprende tanto a los afiliados al régimen contributivo o subsidiado, como a los participantes vinculados. 18 T-763 de 2007, T-144 de 2008, T-815 de 2010. Expediente T-2.982.178 11 4.4. Los afiliados al sistema mediante el régimen contributivo son en general las personas que tienen capacidad de pago es decir a las personas que tengan un contrato de trabajo, a los servidores públicos, los pensionados y jubilados y a los trabajadores independientes. De otro lado, los afiliados al sistema a través del régimen subsidiado son las personas sin capacidad de pago, es decir la población más pobre y vulnerable del país de las áreas rurales y urbanas previamente clasificada en los niveles uno y dos, y en algunos casos del nivel tres19 del Sisben. Por lo anterior, los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, recibirán

atención de acuerdo con los planes obligatorios y de beneficios de cada uno de los regímenes cuyos servicios son proporcionados por las empresas promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado. 4.5. Por su parte, los participantes vinculados han sido descritos por la Ley 100 de 1993, como aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derecho a los servicios de salud por parte de las instituciones públicas y privadas que tengan contrato con el Estado. Asimismo el artículo 33 del Decreto 806 de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”, establece que mientras se garantiza la afiliación de toda la población pobre y vulnerable del régimen subsidiado a través de la asignación de una Empresa Promotora de Salud de dicho régimen, las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tendrán acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. En resumidas cuentas, la diferencia entre los participantes afiliados al régimen subsidiado y los vinculados radica en que, si bien ambos carecen de capacidad de pago, éstos últimos todavía no se encuentran inscritos a ninguna ARS o EPS-S. Tal y como lo indica la sentencia T-294 de 2008, “Los ‘participantes vinculados’ tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado, que carecen de capacidad de pago; sin embargo, los 19 La Ley 1122 de 2007 estableció en el artículo 14 literal c) que los beneficiarios del nivel III del Sisben

afiliados al régimen subsidiado mediante subsidios parciales o totales al momento de