CC - T583-2007

Sentencia T-583/07

DERECHO A LA SALUD-Criterios que se deben tener en cuenta para ser protegido por tutela DERECHO A LA SALUD-Normatividad y jurisprudencia constitucional sobre copagos y cuotas moderadoras DERECHO A LA SALUD-Elementos El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales dispone que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que se está garantizando la efectividad de dicho derecho. Estos elementos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Línea jurisprudencial sobre criterios determinadores La Corte Constitucional ha encontrado criterios determinadores recurrentes, en presencia de los cuales ha desarrollado líneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. Así, esta Corporación ha dispuesto que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios. Lo anterior no debe ser interpretado como una especificación exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atención integral en salud, como lo ha hecho

en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situación de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de especial protección o de alguien que padezca de una enfermedad catastrófica), que se hace necesario ordenar el reconocimiento de todas las prestaciones que requiera para superar dicha situación. A lo anterior debe mediar el cumplimiento de las condiciones que la jurisprudencia constitucional ha dispuesto para garantizar el derecho a la salud por vía de tutela. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance de las ordenes de tutela DERECHO A LA SALUD-Atención integral a menor que padece hemofilia y EPS no podrá exigir copagos ni suscripción de pagarés

Referencia: expediente T-1587320

Acción de tutela interpuesta por Nidia Esperanza Díaz Palacios contra

FAMISANAR EPS.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO.

Bogotá D.C., treinta (30) de julio de dos mil siete (2007). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Catalina Botero Marino y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:

SENTENCIA.

Dentro de los procesos de revisión del fallo de tutela, en el asunto de la

referencia, dictado por Juzgado Veintisiete (27) Civil Municipal de Bogotá, el 05 de marzo de 2007.

I. ANTECEDENTES

Hechos

1. El menor Brayan Ramiro Bolivar Díaz, de 8 años de edad, padece desde su nacimiento de “Hemofilia Moderada del 2%”, por lo que requiere tratamientos especializados constantes, que son prestados por la EPS FAMISANAR, a la cual está afiliado en calidad de beneficiario de su madre Nydia Esperanza Díaz (Fl. 17 Cuad # 1).

2. Los tratamientos propios de la patología del menor Brayan Ramiro, incluyen entre otros, medicamentos, exámenes, tratamientos y hospitalización, cuyo reconocimiento por parte de la EPS FAMISANAR ha requerido la exigencia de copagos. Por ello, la madre del menor se ha visto obligada a suscribir pagares que respalden el cumplimiento de los mencionados copagos.

3. Alega la madre del menor en cuestión, que no cuenta con los medios económicos para responder por la deuda que ha asumido, por concepto de los pagares que ha firmado, en razón al carácter permanente de la atención médica que su hijo debe recibir. Además, de que debe seguir asumiendo copagos por el mismo concepto.

4. Por lo anterior interpone acción de tutela y solicita que se le exima de los copagos y se brinde su hijo atención integral en relación con su patología.

Pruebas relevantes que obran en los expedientes.

1. Copia del carné de afiliación del menor Brayan Ramiro Bolivar Díaz a FAMISANAR EPS (Fl.16 Cuad. # 1)

2. Resumen Clínico del Hospital la Misericordia, donde se certifica que

el menor Brayan Ramiro padece de Hemofilia (Fls. 12, 13 y 14. Cuad # 1)

3. Facturas de la Fundación Hospital de la Misericordia, a nombre de José Bolívar (padre del menor), correspondientes a los costos asumidos por él respecto de las distintas hospitalizaciones del menor Brayan Ramiro. (Fls. 5, 6, 9 y 10. Cuad. # 1)

4. Pagares y acuerdos de pago suscritos por los padres del menor Brayan Ramiro Bolivar Díaz, a favor de la Fundación Hospital de la Misericordia, por concepto de los servicios de salud prestados al mencionado menor en relación con su patología (Fls. 4, 7, 8 y 11.

Cuad # 1)

5. Escrito de la demanda de tutela (Fl. 17 Cuad # 1).

6. Escrito de contestación de la demanda de tutela por parte de Famisanar EPS (Fls. 31 a 35. Cuad # 1)

7. Auto de vinculación al FOSYGA, por parte del juez de tutela (Fls. 23 y 24 Cuad # 1).

8. Sentencia de tutela proferida por el Juzgado Veintisiete (27) Civil Municipal de Bogotá, el 05 de marzo de 2007. (Fls. 57 a 60 Cuad # 1) Fundamentos de la Tutela La demandante alega que no cuenta con los medios económicos para responder por la deuda que ha asumido, por concepto de los pagares que debe suscribir cada vez que su hijo requiere atención médica. Además, de que debe seguir asumiendo copagos por el mismo concepto, en razón al

carácter permanente de la atención médica que su hijo debe recibir, lo cual está probado en debida forma desde el punto de vista médico; así, tendría entonces que entrar en más deudas. Solicita al juez de tutela que ordene a la demandada exonerarla de los copagos correspondientes a los tratamientos que requiera su hijo menor en razón de la enfermedad que padece. Contestación de la EPS FAMISANAR La demandada argumenta que el cobro que reclama a la afiliada está contemplado en las normas vigentes (art. 11 de Acuerdo 260 de 2004). De otro lado, afirma que es una pretensión económica pues no alega la vulneración de los derechos fundamentales de menor, entre otras cosas porque la atención de su salud se ha prestado cabalmente, y lo que pretende es que no se le cobre lo que por mandato legal las EPS están obligadas a cobrar a los afiliados al régimen contributivo. Agrega que no es cierto que la accionante carezca de recursos económicos para asumir el costo de los respectivos copagos, pues registra en la base de datos un salario variable mensual de $477.858, y adicionalmente el padre del menor (José Héctor Bolívar Herrera) registra un ingreso mensual de $433.700. Señala que las normas vigentes autorizan a las entidades prestadoras del servicio de salud a no cobrar los copagos, sólo en los casos de indigencia debidamente verificada y de miembros de comunidades indígenas, y ninguno de los anteriores supuestos corresponde al caso de la actora. Asevera que la pretensión de la demanda de tutela, no sólo va en contra de las regulaciones vigentes en cuanto los copagos, sino que no contribuye con

la “cultura de responsabilidad frente al pago y a la utilización de los servicios médicos”. Intervención del Ministerio de la Protección Social El Ministerio de Protección Social como ente encargado del FOSYGA, fue vinculado al proceso por el juez de amparo, y solicitó que se le exonere de toda responsabilidad dentro del caso objeto de análisis. Explica que dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud las entidades territoriales competentes deben atender a los afiliados al Régimen Contributivo, en relación con las prestaciones del servicio de salud excluidas del POS. Además existe la posibilidad (art. 18 Decreto 2537 de 1995) de que las IPS públicas o privadas que presten el servicio de salud por la modalidad descrita (de prestaciones excluidas del POS a través de las entidades territoriales), cobren una cuota de recuperación por dicho concepto. Decisiones judiciales objeto de revisión. Sentencia de única instancia El juez de tutela negó el amparo por considerar que la solicitud de la actora es de carácter económico. Explica que en el caso objeto de análisis no se evidencia vulneración ni amenaza de los derechos del menor, en tanto no se le ha dejado de atender, ni de prestar los tratamientos que requiere para su patología. En su opinión, la exención en el pago de las cuotas moderadoras, que es en últimas lo que pretende la actora, está regulada de manera clara y sólo beneficia a la población indígena e indigente, por lo que no es aplicable al caso concreto.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Competencia. 1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de

conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. Planteamiento del caso y del problema jurídico. 2.- El menor Brayan Ramiro Bolívar Díaz, de 8 años de edad, padece desde su nacimiento de “Hemofilia Moderada del 2%”. A raíz de lo anterior, debe recibir tratamiento médico permanente consistente en medicamentos, exámenes, y hospitalización, entre otros. El reconocimiento de dichas prestaciones por parte de la EPS FAMISANAR ha requerido la exigencia de copagos a cargo de la madre como afiliada a la entidad mencionada, para lo cual ha suscrito sistemáticamente pagarés que respaldan su cumplimiento. Manifiesta que no puede seguir asumiendo el costo de los copagos, pues el acceso a ciertos medicamentos así como a los servicios de salud, son muy frecuentes en razón al tipo de patología que presenta su hijo, y no cuenta con los recursos económicos para ello. Solicita entonces al juez de tutela que ordene a la EPS FAMISANAR exonerarla del cobro de copagos, en relación con los servicios de salud que requiere la condición de salud del menor. La EPS por su lado, señala que no se ha vulnerado derecho fundamental alguno al menor Brayan Ramiro, pues no se ha negado la prestación de ningún servicio. De otro lado, afirma que los padres del menor en cuestión, registran en la base de datos salarios variables mensuales de $477.858 (la madre) y de $433.700 (el padre). Además, el cobro de copagos se hace en cumplimiento de disposiciones legales vigentes (art. 11 de Acuerdo 260 de

1. que no pueden dejar de aplicarse por parte de las empresas prestadoras del servicio de salud, sino en casos de indigencia verificada y de miembros de comunidades indígenas.

Problema Jurídico 3.- De conformidad con lo anterior, la Sala de Revisión debe determinar si se han amenazado o vulnerado derechos fundamentales al menor Brayan Ramiro Bolívar Díaz, en razón al cobro de copagos que hace la EPS FAMISANAR para cumplir con la prestación de los servicios de salud, necesarios para su especial condición de salud. Con el fin de resolver el problema jurídico planteado, esta Sala hará referencia a las líneas jurisprudenciales sobre (i) legitimación activa en la acción de tutela para alegar la protección de los derechos fundamentales de los menores, y la procedencia de la protección del derecho fundamental a la salud por vía de tutela. También se reconstruirán los criterios jurisprudenciales que determinan el (ii) alcance de las exigencias reglamentarias de copagos y cuotas moderadoras, cuando estas amenazan los derechos fundamentales. De igual manera, se debe tener en cuenta que la negativa del juez de amparo para conceder la protección consistió en considerar que, debido a que los padres del menor venían asumiendo los copagos, no se había dejado de prestar el servicio de salud al menor en ningún momento; por lo que, no se configuraba vulneración de los derechos del menor. Luego, lo que se solicitaba en la demanda de tutela correspondía a prestaciones futuras que supuestamente la madre no iba a poder asumir; esto es, que el juez debía ordenar la exoneración de los copagos relativos a tratamientos que aún no

habían sido prescrito por los médicos tratantes. Por ello, la Sala se referirá entonces al (iii) alcance del principio de integridad (o integraliadad) como contenido de la garantía del derecho a la salud, en relación con la posibilidad de reconocer prestaciones futuras. Asuntos previos. Legitimación por activa en la acción de tutela para proteger los derechos de los menores. Protección del derecho a la salud por acción de tutela. Reiteración de Jurisprudencia. Legitimación por activa 6.- Para la defensa efectiva de los derechos fundamentales de los menores por medio de la acción de tutela, la Corte ha dicho que todo ciudadano está legitimado para interponer en su favor la mencionada acción judicial. Al respecto se dijo en sentencia T-758 de 2005: “[l]a Corte debe reiterar que tratándose de menores de edad, cualquier persona está legitimada para incoar el amparo constitucional de sus derechos fundamentales”. Lo anterior encuentra sólido sustento en las regulaciones de la acción de tutela. El inciso primero del artículo 86 de la Carta establece que “toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.” El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, dispone que “la acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales,

quien actuará por sí misma o a través de representante. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.” 7.- Ha reiterado numerosas veces esta Corporación que la legitimación por activa en la acción de tutela está en cabeza del titular de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados o amenazados, según las normas que regulan la materia y la jurisprudencia constitucional. No obstante, tanto las normas como la jurisprudencia, han llamado la atención sobre tres modalidades válidas adicionales para interponer una acción de tutela: “(i) a través del representante legal del titular de los derechos fundamentales presuntamente conculcados (menores de edad, incapaces absolutos, interdictos y personas jurídicas); (ii) por intermedio de apoderado judicial (abogado titulado con poder o mandato expreso); y, (iii) por medio de agente oficioso.” 8.- De allí, que resulte acertado concluir que en el caso de las acciones de tutela instauradas por los padres, cuyo sentido sea la protección de los derechos fundamentales de sus hijos menores, se deba presumir en principio que la legitimación por activa de dicha acción está ajustada a las normas y a la jurisprudencia de esta Corporación. Protección del derecho a la salud por acción de tutela 9.- La Corte ha sostenido que el artículo 49 de la Constitución Política, establece que la salud, en favor de todos los habitantes del territorio Nacional, es tanto un derecho como un servicio público. Por ello, surge la obligación del Estado de organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su

prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. 10.- Con todo, se ha explicado por parte de este Tribunal Constitucional que el mencionado derecho a la salud, no es un derecho cuya protección se pueda brindar prima facie por vía de tutela. La garantía de este derecho implica el reconocimiento de que su faceta prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión suficiente para que su garantía tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene también la garantía de otros derechos. Y esto dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano. Además, por consagrarse el derecho a la salud en normas constitucionales del tipo “principios generales”, tal como la mayoría de los derechos fundamentales, se hace necesario determinar cuáles son las prestaciones que lo definen, es decir, se debe llenar de contenido. En este contexto, se debe tanto racionalizar su prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable mediante tutela. Así, según la jurisprudencia de la Corte el amparo constitucional del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos casos el contenido del

derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. A su turno, la urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o por otro, que se trate de una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de un Estado constitucional de derecho. Así, el derecho a la salud debe ser protegido por el juez de tutela cuando se verifiquen los anteriores criterios. 11.- Respecto del primer criterio la Corte ha señalado que, “(a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado, se supera la instancia de indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo.” De ahí, que en el caso de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, se pueda afirmar que el derecho a la salud encuentra un contenido evidente cuya garantía resulta indiscutible. Respecto de la garantía de prestaciones incluidas en los planes, cabe señalar que recientemente el legislador (Ley 1122/07 art. 41) confirió a la

Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos, con las facultades propias de un juez, que resuelvan mediante fallo en derecho, algunas controversias entre las entidades promotoras en salud (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios. La competencia en dicha materia fue circunscrita a controversias relativas a: (i) negativa de reconocimiento de prestaciones del derecho a la salud contenidas en los planes obligatorios, cuando dicha negativa amenace la salud del(a) usuario(a); (ii) reconocimiento de gastos económicos por concepto de atención de urgencias autorizadas por las EPS, en instituciones (IPS) con las que éstas no tengan contrato, o porque las EPS nieguen dicho reconocimiento por incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada; (iii) problemas de multiafiliación; y (iv) conflictos relacionados con la posibilidad de elegir libremente EPS y/o trasladarse dentro del Sistema General de Seguridad en Salud. Por lo anterior, respecto de la protección del derecho fundamental a la salud por medio de la acción de tutela, se puede concluir que en los casos de amenaza o vulneración del mismo a causa de la falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, se debe agotar en principio el mecanismo establecido por el legislador en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007. Esto, previa consideración de la eficacia que dicho procedimiento puede prodigar en el caso concreto. Pues, tal como sucede con los demás derechos fundamentales cuya protección procede por mecanismos jurídicos distintos a la acción de tutela, se debe analizar en cada caso particular si el

mecanismo en cuestión resulta eficaz e idóneo, o si por el contrario su utilización puede derivar en la configuración de un perjuicio irremediable que autorizara la interposición de una tutela por la urgencia de la protección. El mismo análisis vale para el caso de los tres supuestos restantes del artículo 41 de la ley 1122 de 2007, en los que resulta procedente el nuevo mecanismo diseñado por el legislador. Respecto del segundo criterio cabe señalar que la incapacidad económica para acceder a servicios excluidos de los planes obligatorios, al conjugarse con sucesos concretos como las condiciones particulares - en relación con su especial consagración en la Constituciónde quien alega la posibilidad de acceder a ellos, o como los eventos que rodean la situación en que se solicita su garantía, pueden derivar en el desconocimiento del carácter indivisible e interdependiente de los llamados derechos civiles y políticos, y los derechos económicos sociales y culturales. El concepto mismo de salud, enmarcado dentro de los derechos económicos sociales y culturales, se define a través de elementos relacionados con el favorecimiento y realización de aspectos como la vida, la dignidad y el desarrollo, los cuales a su vez se han enmarcado dentro de los derechos civiles y políticos. En este sentido, la Corte ha reconocido que si en un caso concreto se determina que la falta de garantía del derecho a la salud trae como consecuencia hacer nugatorio su mismo alcance conceptual, entonces su protección debe brindarse por el juez constitucional. No resulta pues razón suficiente, cuando se presentan las situaciones descritas, que los ciudadanos no puedan reclamar y acceder a prestaciones

excluidas de los planes obligatorios por el sólo hecho de no tener como asumir su costo. De un lado, la Corte Constitucional ha definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina se brinden en la sociedad equitativamente entre la población, “… que es una expresión específica del derecho de igualdad en el campo de la salud (CP arts 13 y 49)”. De otro, el inciso final del artículo 13 de la Constitución de 1991, establece una clara obligación en cabeza del Estado de proteger especialmente a personas en condiciones desfavorables, incluso de índole económica. Y, la protección que el juez de tutela brinda en estos casos, no es más que el cumplimiento de dicha obligación. Las exigencias reglamentarias de copagos y cuotas moderadoras no pueden aplicarse cuando con ellas se desconozcan derechos fundamentales. Reiteración de jurisprudencia. 12.- La modalidad de reconocimiento de ciertas prestaciones del servicio de salud, bajo la exigencia de copagos o cuotas moderadoras a los afiliados al sistema de seguridad social en salud, ha buscado satisfacer el principio constitucional de la eficiencia y mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para satisfacer adecuada, oportuna y suficiente la garantía del derecho a la salud. Se pretende pues con ello, racionalizar el uso de los servicios de salud; fin este, consagrado expresamente en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y desarrollado principalmente en los Decretos 2357 de 1995, 050 de 2003 y en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

13.- No obstante, “el legislador y la reiterada jurisprudencia de la Corporación han establecido que el cobro de las cuotas moderadoras y de copagos no puede constituirse en una barrera de acceso a los servicios de salud de la población más pobre.” Al respecto ha sostenido la Corte: “En este sentido, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 si bien consagra que <Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles..> también aclara que <en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.> Así mismo, la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, en sentencia C-542 de 1998, condicionó su constitucionalidad en el entendido que si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiariosal momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, < el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.> De otra parte, la jurisprudencia de la Corte ha establecido los requisitos necesarios para que proceda la protección constitucional referente al pago de copagos y cuotas de recuperación, toda vez que ésta no procede de manera automática. Conforme se indicó en la Sentencia T-745 de 2004, la Corte ha

aclarado <que la inaplicación de la normatividad referente al pago de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación o al pago del porcentaje equivalente a las semanas de cotización faltantes no procede automáticamente y en todos los casos, sino que para ello es necesario que se cumplan ciertas condiciones..,>” (T-225 de 2007) [Énfasis fuera de texto] 14.- De este modo, la jurisprudencia constitucional ha sistematizado las condiciones en presencia de las cuales se deben inaplicar las normas que disponen la obligación de las entidades prestadoras del servicio de salud, de cobrar a sus afiliados copagos o cuotas moderadoras para prestar el servicio de salud requerido, si se cumplen los siguientes criterios: “(i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la EPS. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el tratamiento. En consecuencia, el pago de los copagos son exigencias reglamentarias tendientes a una mejor racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud; no obstante debe omitirse su aplicación cuando con ellas se desconozca el derecho

fundamental a la salud de los menores de edad, quienes por su condición de vulnerabilidad son titulares de protección especial por parte del Estado.” (T-225 de 2007) 15.- Como se ve, se requiere por parte de las autoridades en materia de salud que deben inaplicar la regulación referenciada, o por parte del juez de amparo, establecer la incapacidad económica de quien afirma no poder asumir los copagos relativos a la prestación de los servicios médicos. A este respecto la Corte Constitucional ha acudido a las líneas jurisprudenciales desarrolladas en relación con la determinación de la incapacidad económica para asumir el costo de los servicios médicos que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, cual es la de remitirse a los medios probatorios regulados en el Código de Procedimiento Civil, siempre que sean compatibles con la naturaleza del amparo constitucional. Dichas líneas jurisprudenciales han constituido los siguientes criterios: “(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer

activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad.” 16.- Ahora bien, como se advirtió en el planteamiento del problema jurídico, resulta relevante hacer referencia a los análisis que sobre el principio d