CC - T592-2016

Sentencia T-592/16

PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUDAccesibilidad económica, disponibilidad, aceptabilidad y calidad

SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y

PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos PRINCIPIO PRO HOMINE EN MATERIA DE SALUD-Aplicación ante la existencia de dudas acerca de si el servicio de salud es de carácter estético o funcional que amerite inclusión o no en el POS DERECHO A LA SALUD Y PROCEDIMIENTOS ESTETICOS Y FUNCIONALES EN EL POS-Caso de colgajos o exceso de piel CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON CARACTER FUNCIONAL-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUDOrden a EPS realizar cirugía por exceso de piel o colgajos, previa valoración de médico tratante

Referencia: Expediente T-5609915

Asunto: Acción de tutela instaurada por la señora Catalina contra Coomeva EPS

Magistrado Ponente:

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ

Bogotá DC. veintiocho (28) de octubre de dos mil dieciséis (2016) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Alejandro Linares Cantillo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y

Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha pronunciado la siguiente: 1 SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo de tutela adoptado por el Juzgado Sexto Civil Municipal de Valledupar, correspondiente al trámite de la acción de amparo constitucional impetrada por la señora Catalina contra Coomeva EPS.

I. ANTECEDENTES 1.1. Cuestión previa La presente acción de tutela tiene por objeto la protección de los derechos fundamentales de una señora, en el ámbito del tratamiento de datos sensibles, relativos a la salud y a su intimidad1. Por dicha razón, y en aras de proteger su privacidad y el ejercicio pleno de sus derechos fundamentales, se emitirán respecto de este caso dos copias del mismo fallo, diferenciándose en que se sustituirán los nombres reales en aquella copia que se publique en la gaceta de la Corte Constitucional. 1.2. Hechos relevantes 1.2.1. La accionante Catalina está afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud, a través del régimen contributivo, en calidad de cotizante en la EPS Coomeva. 1.2.2. La peticionaria asegura que durante mucho tiempo sufrió de obesidad mórbida, razón por la cual se sometió a dietas y rutinas de ejercicio que le permitieron bajar 52 kilos de peso. Afirma que por haber perdido tanto peso se originó un “exceso de piel colgante”, el cual, a su vez, le produce irritación,

dolor e infecciones dada la “dificultad de mantener el área completamente seca”. 1.2.3. Por virtud de lo anterior, la señora Catalina afirma que consultó un especialista en cirugía plástica, estética y reconstructiva, miembro de la red de Coomeva EPS2, quien le diagnosticó “flacidez cutánea marcada en mamas y abdomen”, y le ordenó la práctica de dos procedimientos quirúrgicos, a saber: dermoabdominoplastia abdominal y mastopexia bilateral. 1.2.4. Manifiesta la peticionaria que solicitó a Coomeva EPS la autorización y práctica de dichos procedimientos, petición que fue negada por la entidad demandada de manera verbal, al considerar que se trata de servicios de carácter estético. 1.2.5. Finalmente, la accionante expone que debido a estos padecimientos sufre de depresiones constantes, dificultad para conciliar el sueño y quemaduras en su piel; aunado a que no cuenta con los recursos económicos para asumir de manera particular el costo de los procedimientos quirúrgicos ordenados por su médico tratante. 1 Ley 1581 de 2012, art. 5. 2 Esta es una afirmación de la accionante sobre la cual no existe prueba en el expediente. 2 1.3. Solicitud de amparo constitucional Con fundamento en los hechos descritos, la accionante pide que se amparen sus derechos a la salud y la vida digna y, en consecuencia, se ordene a la accionada autorizar y practicar las cirugías en cuestión, así como entregar los medicamentos e insumos necesarios para su recuperación integral. 1.4. Contestación de la demanda La entidad accionada no dio respuesta a la acción de tutela.

1.5. Pruebas relevantes aportadas al proceso - Copia de la solicitud presentada por la accionante ante Coomeva EPS, en la cual exige la realización de los procedimientos quirúrgicos dispuestos por su médico tratante, con fecha de recibido del 3 de noviembre de 2015. - Copia de la orden médica suscrita por el cirujano plástico José Castro, por virtud de la cual se prescriben los procedimientos en cuestión. - Historia clínica suscrita por el citado cirujano, en la que se lee “flacidez cutánea marcada en mamas y abdomen”, con fecha del 28 de octubre de 2015

II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN En sentencia del 11 de diciembre de 2015, el Juzgado Sexto Civil Municipal de Valledupar decidió negar el amparo solicitado, al encontrar que dentro del proceso no se logró demostrar la urgencia, necesidad y funcionalidad de los procedimientos quirúrgicos, así como tampoco se probó que la vida y salud de la accionante se encontraran en peligro de no llevarse a cabo las cirugías solicitadas.

III. REVISIÓN POR PARTE DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 3.1. Competencia Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida en la acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política3. El expediente fue seleccionado por medio de Auto del 14 de julio de 2016 proferido por la Sala de Selección Número Siete. 3 Las normas en cita disponen que: “Artículo 86. (…) Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, (…) la protección

inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales (…). La protección consistirá en una orden para que aquel respecto de quien se solicita la tutela, actúe o se abstenga de hacerlo. El fallo, que será de inmediato cumplimiento, podrá impugnarse ante el juez competente y, en todo caso, éste lo remitirá a la Corte Constitucional para su eventual revisión. (…)”. “Artículo 241. A la Corte Constitucional se le confía la guarda de la integridad y supremacía de la Constitución, en los estrictos y precisos términos de este artículo. Con tal fin, cumplirá las siguientes funciones: (…) 9. Revisar, en la forma que determine la ley, las decisiones judiciales relacionadas con la acción de tutela de los derechos constitucionales”. 3 3.2. Actuaciones en sede de revisión 3.2.1. En Auto del 16 de agosto de 2016, el Magistrado Sustanciador solicitó a la señora Catalina la siguiente información: (i) de qué actividad deriva su sustento económico y en qué consiste; (ii) de cuántas personas se compone su núcleo familiar, a qué se dedican y de qué forma se proveen sus necesidades básicas; (iii) cuáles son sus fuentes de ingreso y a cuánto equivalen; (iv) cuántos son sus gastos mensuales por concepto de manutención, vivienda, transporte, salud, etc. Y, por último, (v) qué enfermedades padece y qué limitaciones le generan. Por lo demás, en la misma providencia, se dispuso oficiar a Coomeva EPS para que informara las razones por las cuales no ha autorizado y realizado los

procedimientos quirúrgicos reclamados, previo envío de la historia clínica de la accionante, con el fin de verificar los tratamientos a los cuales ha sido sometida. 3.2.2. Una vez notificado el citado Auto, mediante oficio del 1º de septiembre de 2016, la Secretaría General de esta Corporación informó que no se recibió respuesta alguna a los requerimientos realizados. Por tal razón, en Auto del 20 de septiembre de 2016 se procedió a requerir los datos solicitados, sin que hasta el momento se haya obtenido respuesta alguna. 3.3. Problema jurídico y esquema de resolución 3.3.1. A partir de las circunstancias fácticas que dieron lugar al ejercicio de la acción de tutela y de la decisión adoptada por el respectivo juez de instancia, esta Corporación debe determinar si se configura una violación de los derechos a la salud y a la vida digna de la señora Catalina, como consecuencia de la supuesta decisión adoptada por la EPS Coomeva, consistente en negar la práctica de los procedimientos quirúrgicos denominados dermolipectomia abdominal y mastopexia bilateral, dispuestos para eliminar el exceso de piel derivado de la pérdida de peso. 3.3.2. Para resolver el problema jurídico planteado, esta Sala se pronunciará inicialmente sobre los requisitos de procedencia de la acción de tutela; luego de lo cual abordará el examen del derecho fundamental a la salud. En este acápite se detendrá en el estudio del principio de integralidad y en las reglas que permiten el reconocimiento de procedimientos estéticos en el plan de cobertura del sistema de salud. Con sujeción a lo expuesto, se resolverá el

caso concreto. 3.4. Requisitos de procedencia de la acción de tutela 3.4.1. De la legitimación por activa 3.4.1.1. El artículo 86 de la Constitución determina que, como regla general, cualquier persona puede interponer la acción de tutela cuando considere que se 4 le han vulnerado sus derechos fundamentales. Ahora bien, con miras a preservar el principio de autonomía, se entiende que el amparo debe ser promovido directamente por la persona afectada en sus derechos. No obstante, a manera de excepción, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala que un tercero puede agenciar los derechos de otro, “cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”. 3.4.1.2. En el caso concreto, se advierte que la acción de tutela es promovida directamente por la persona afectada, es decir, por la señora Catalina, quien alega la vulneración de sus derechos a la salud y a la vida digna. Con base en lo anterior, esta Sala concluye que no existe ninguna duda frente a la legitimación por activa, ya que se satisface el principio básico de autonomía que rige su interposición. 3.4.2. De la legitimación por pasiva 3.4.2.1. El artículo 86 del Texto Superior establece que la acción de tutela tiene por objeto la protección efectiva e inmediata de los derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o por el actuar de particulares en los casos previstos en la Constitución y en la ley. En este último caso, el

numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 establece que: “la acción de tutela procederá contra acciones u omisiones de particulares en los siguientes casos: (…) 2. Cuando aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la prestación del servicio público de salud”. En este contexto, según lo ha señalado de manera reiterada la Corte, en lo que respecta a esta modalidad de legitimación es necesario acreditar dos requisitos, por una parte, que se trate de uno de los sujetos respecto de los cuales procede el amparo; y por la otra, que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho fundamental se pueda vincular, directa o indirectamente, con su acción u omisión4. 3.4.2.2. Vistas las pretensiones de la demanda, se observa que la tutela está interpuesta contra Coomeva EPS, compañía privada encargada de la prestación del servicio público salud, por lo que se entiende satisfecho el primero de los requisitos mencionados. Por lo demás, el amparo se justifica en la presunta actitud asumida por dicha entidad, relacionada con la negativa a practicar los procedimientos quirúrgicos ordenados a la accionante, cuya falta de reconoci-miento tiene la idoneidad necesaria para vulnerar los derechos fundamentales invocados, como lo son la salud y la vida digna. En ese orden de ideas, a juicio de la Sala, se entienden satisfechos los requisitos de legitimación en la causa por pasiva frente a la entidad demandada. 3.4.3. De la inmediatez 4 Sobre el particular, en la Sentencia T-1001 de 2006, M.P. Jaime Araujo Rentería, se expuso que: “la

legitimación en la causa como requisito de procedibilidad exige la presencia de un nexo de causalidad entre la vulneración de los derechos del demandante y la acción u omisión de la autoridad o el particular demandado, vínculo sin el cual la tutela se torna improcedente (…)”. 5 3.4.3.1. La procedibilidad de la acción de tutela también exige que su interposición se haga dentro de un plazo razonable, contabilizado a partir del momento en el que se generó la vulneración o amenaza de un derecho fundamental, de manera que el amparo responda a la exigencia constitucional de ser un instrumento judicial de aplicación inmediata y urgente (CP art. 86), con miras a asegurar la efectividad concreta y actual del derecho objeto de violación o amenaza5. Este requisito ha sido identificado por la jurisprudencia de la Corte como el principio de inmediatez6. En criterio de este Tribunal, si con la acción de tutela se busca la protección inmediata de los derechos fundamentales, es imprescindible que su ejercicio tenga lugar dentro del marco de ocurrencia de su amenaza o violación. Una actuación en sentido contrario, desvirtúa el alcance jurídico dado por el Constituyente a la acción, pues cuando el accionante no actúa con prontitud en la solicitud del amparo, se infiere que éste no requiere de una protección urgente, efectiva e inmediata, más allá de que también pueda convertirse en un factor de inseguridad jurídica y de posible afectación de los derechos de terceros7. 3.4.3.2. En relación con el caso objeto de estudio, se tiene que la peticionaria instauró la acción de tutela el 27 de noviembre de 2015, mientras que la

decisión por la cual se negó la práctica de los procedimientos y que, en general, origina la solicitud de amparo, se produjo después del 3 de noviembre del año en cita, momento en el que la accionante formuló la solicitud de reconocimiento a Coomeva EPS8. Como se observa, transcurrió menos de un mes después de la negativa de la citada entidad, término que se ajusta a las reglas de razonabilidad que explican la procedencia del amparo. 3.4.4. De la subsidiariedad 3.4.4.1. Tal y como lo ha expuesto esta Corporación en su jurisprudencia9, los artículos 86 del Texto Superior y 6 del Decreto 2591 de 1991, establecen el carácter subsidiario y residual de la acción de tutela, que puede ser instaurada por cualquier persona ante la vulneración o amenaza de sus derechos fundamentales, bajo las siguientes condiciones: (i) que no exista otro medio judicial a través del cual se pueda resolver el conflicto relacionado con la vulneración del derecho fundamental alegado; (ii) que aun existiendo otras acciones, éstas no resulten eficaces o idóneas para la protección del derecho 5 Precisamente, el artículo 86 dispone que: “Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales (…)”. Énfasis por fuera del texto original. 6 Véanse, entre otras, las Sentencias SU-961 de 1999, T-344 de 2000, T-1169 de 2001, T-105 de 2002, T-575 de 2002, T-843 de 2002, T-315 de 2005, T-993 de 2005 y T-1140 de 2005.

7 Sentencia T-279 de 2010, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto. 8 Si bien no se cuenta con la fecha exacta de la negativa, pues esta, afirma la accionante, fue de manera verbal, se tiene que la orden médica es del 28 de octubre de 2015 y la solicitud escrita a la EPS fue radicada el 3 de noviembre del mismo año, por lo que se presume que la negativa fue posterior a esta fecha. 9 Al respecto, puede consultarse, entre otras, la Sentencia T-728 de 2014, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez. 6 reclamado; o (iii) que siendo estas acciones un remedio integral, resulte necesaria la intervención transitoria del juez de tutela, con el fin de evitar la consumación de un perjuicio irremediable10. A partir de lo expuesto, este Tribunal ha sostenido que no cabe una valoración genérica del medio ordinario de defensa judicial, pues en abstracto cualquier mecanismo puede considerarse eficaz, dado que la garantía mínima de todo proceso es el respeto y la protección de los derechos constitucionales. Por esta razón, la jurisprudencia ha establecido que la eficacia de la acción ordinaria sólo puede prodigarse en atención a las características y exigencias propias del caso concreto, de modo que se logre la finalidad de brindar la plena e inmediata protección de los derechos específicos involucrados en cada asunto11. 3.4.4.2. En materia de salud, las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para decidir, con las atribuciones propias de un juez, algunas controversias

entre las EPS (o las entidades que se les asimilen) y sus usuarios. Específicamente, el artículo 41 de la Ley 1122 de 200712, señala que la citada Superintendencia podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, los asuntos relacionados con la “cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga[n] en riesgo o amenace[n] la salud del usuario”. Este trámite jurisdiccional, según fue expuesto por esta Sala en la Sentencia T-728 de 201413, inicia con la presentación de una petición informal, que no requiere derecho de postulación, en la cual se deben narrar los hechos que originan la controversia, la pretensión y el lugar de notificación de los sujetos procesales. Dentro de los diez días siguientes a la radicación del oficio se debe dictar el fallo, el cual puede ser impugnado en los tres días siguientes. El procedimiento debe llevarse a cabo con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido proceso de las partes. De lo anterior, la Sala observa que, en principio, el procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud podría resultar idóneo y eficaz, pues su propósito es servir como herramienta protectora de derechos fundamentales y su uso debe ser difundido y estimulado para que se actúe con celeridad y bajo el mandato de resolver los conflictos desde la 10 En lo pertinente, las normas en cita disponen que: “Artículo 86.- (…) Esta acción sólo procederá cuando el

afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”. “Artículo 6.- La acción de tutela no procederá: 1.- Cuando existan otros recursos o medios de defensa judiciales, salvo que aquélla se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. La existencia de dichos medios será apreciada en concreto, en cuanto a su eficacia, atendiendo las circunstancias en que se encuentra el solicitante”. 11 Sobre el tema se puede consultar la Sentencia T-646 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez. 12 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.” 13 M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez. 7 perspectiva constitucional. Sin embargo, el término para resolver en segunda instancia los conflictos ventilados a través de tal procedimiento no fue regulado por legislador, deficiencia que ha sido advertida en varias oportunidades por la Corte14 y que conlleva, en hipótesis particulares y concretas, a que la acción de tutela se valore como el mecanismo adecuado e idóneo para la protección material de los derechos constitucionales. Por lo demás, es preciso resaltar que en la Sentencia C-119 de 200815, cuando este Tribunal se pronunció sobre la exequibilidad del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, se indicó que la Corte no analizaría, en dicha oportunidad, la idoneidad del mecanismo en comento, dejando como regla que ese juicio dependería de las circunstancias concretas de cada caso.

En este orden de ideas, este Tribunal ha sostenido que resulta desproporcionado enviar las diligencias y actuaciones que se han realizado por vía de tutela a dicha Superintendencia, cuando se evidencien circunstancias en las cuales esté en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas, pues la eventual demora que implica reiniciar un trámite, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría conducir al desamparo de los derechos o a la irreparabilidad in natura de sus consecuencias, en especial cuando se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de revisión16. 3.4.4.3. Visto lo anterior, en el caso sub-judice, se observa que la acción de tutela se interpone con el propósito de proteger los derechos a la salud y la vida digna de la accionante, quien afirma que la no práctica de los procedimientos quirúrgicos solicitados implica una afectación flagrante en sus condiciones básicas de subsistencia, siendo así y teniendo en cuenta que la demora en resolver este asunto podría agravar la situación planteada, esta Sala concluye que la acción de tutela, por las particulares condiciones del caso, se torna en el medio eficaz para la resolución del conflicto planteado, más aún si se tiene en cuenta que el mismo se encuentra en sede de revisión. 3.5. Del derecho fundamental a la salud: elementos y principios 3.5.1. La Constitución Política de Colombia, en el artículo 48, al referirse a la seguridad social, la describe como “un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del

Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. // Se garantiza a todos los habitantes el 14 Sentencia T-206 de 2013, M. P. Jorge Iván Palacio Palacio y Sentencia T-930 de 2014, M.P. Nilson Pinilla Pinilla. 15 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 16 Al respecto, se pueden consultar las Sentencias T-862 de 2013, M.P. Alberto Rojas Ríos y T-316A de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez. En la primera de las citadas providencias se sostuvo que: “[es] Importante señalar que para la Corte la preferencia del mecanismo con que cuenta la Superintendencia para reclamar está dada, siempre que los hechos no evidencien un riesgo contra la vida, la salud o la integridad de las personas, caso en el cual procedería la tutela, sin embargo, advierte que ‘las dos vías tienen vocación de prosperar, porque de lo contrario se estaría desconociendo la teología de ambos procedimientos, los cuales buscan otorgarle a los ciudadanos una protección inmediata cuando sus derechos fundamentales están siendo desconocidos’ (…)”. Énfasis por fuera del texto original. 8 derecho irrenunciable a la seguridad social”. Con posterioridad, al pronunciarse sobre el derecho a la salud, el artículo 49 dispone que: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental

conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley (…)”. En numerosas oportunidades y ante la complejidad que plantean los requerimientos de atención en los servicios de salud, la jurisprudencia de este Tribunal se ha referido a sus dos facetas: por un lado, su reconocimiento como derecho y, por el otro, su carácter de servicio público17. En cuanto a la primera faceta, la salud debe ser prestada de manera oportuna18, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad, integralidad19 e igualdad20; mientras que, respecto de la segunda, la salud debe atender a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos previstos en los artículos 48 y 49 del Texto Superior. 3.5.2. Ahora bien, la Corte ha destacado que el derecho a la salud se compone de unos elementos esenciales que delimitan su contenido dinámico, que fijan límites para su regulación y que le otorgan su razón de ser. Estos elementos se encuentran previstos en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, en los que se vincula su goce pleno y efectivo con el deber del Estado de garantizar su (i) disponibilidad, (ii) aceptabilidad, (iii) accesibilidad y (iv) calidad e idoneidad

profesional21. 17 Sentencias T-134 de 2002, M.P. Álvaro Tafur Galvis y T-544 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynett. 18 En la Sentencia T-460 de 2012, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio, se indicó que la prestación del servicio de salud debe ser oportuna, lo cual implica “que el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el usuario, de manera que se brinde el tratamiento adecuado.” 19 Sentencia T-460 de 2012, en la cual se cita la Sentencia T-760 de 2008. 20 Sentencia C-313 de 2014, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 21 En relación con cada uno de ellos, la norma en cita establece que: “a) Disponibilidad. El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y profesional competente; b) Aceptabilidad. Los diferentes agentes del sistema deberán ser respetuosos de la ética médica así como de las diversas culturas de las personas, minorías étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus particularidades socioculturales y cosmovisión de la salud, permitiendo su participación en las decisiones del sistema de salud que le afecten, de conformidad con el artículo 12 de la presente ley y responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y el ciclo de vida. Los establecimientos deberán prestar los servicios para mejorar el estado de salud de las personas dentro del respeto a la

confidencialidad; c) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. 9 Más allá de que cada uno de estos elementos identifica aspectos esenciales del derecho y que constituyen la fuente de las obligaciones del Estado y de otros actores del sistema, no deben entenderse como parámetros independientes, pues de su interrelación depende la efectiva garantía del derecho a la salud. De forma específica, en relación con cada uno de ellos, se ha dicho que: (i) la disponibilidad implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población; (ii) la aceptabilidad hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida. Por su parte, (iii) la accesibilidad corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para acceder físicamente a las prestaciones de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar la accesibilidad económica y el acceso a la información. Finalmente, (iv) la calidad se vincula con la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así

como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios. 3.5.3. En términos de disponibilidad y accesibilidad, y previa garantía de la sostenibilidad financiera del sistema, se consagran en el ordenamiento jurídico unos planes de cobertura impuestos de forma obligatoria por la ley. La inclusión en estos planes se basa en el perfil epidemiológico de la población colombiana y comprende aquellos medicamentos y tratamientos que son requeridos con mayor intensidad y frecuencia por parte de los asociados. De esta manera, la garantía en la cobertura de los servicios de salud, está en principio sujeta al suministro de los servicios y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS)22, hoy Plan de Beneficios en Salud. En todo caso, la Corte también ha indicado que la protección a la salud procede en los casos en que dicho servicio es necesario, esto es, cuando el médico tratante lo ordena, bajo el entendido de que el procedimiento es indispensable para conservar la vida digna, la salud o la integridad personal del paciente23. Precisamente, en la Sentencia T-760 de 200824, se dijo que: La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información; d) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnologías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técn