CC - T593-2003

Sentencia T-593/03

DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Fundamental prevalente SERVICIO MEDICO ASISTENCIAL-Prestación a personas que requieren un trato preferente El compromiso en un Estado Social de Derecho con la prestación de los servicios médico asistenciales, que demandan las personas que carecen de recursos para atenderlos y que por su estado de salud física o mental, por su edad o por su nivel de desarrollo, implica la obligación de brindar por parte del estado y la sociedad en general, un trato preferente, no está sujeto a las restricciones que imponen los Planes Obligatorios, como tampoco está sujeta a dichas restricciones la atención en salud que se conecta con la existencia misma de la persona y con su derecho a vivir con dignidad. En ese orden de ideas, cuando un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que cumple alguna de las anteriores características, o varias de ellas, demanda una actividad, un procedimiento, una intervención, o un medicamento excluído del Plan que rige su vinculación, lo que acontece es que debe ser atendido, pero la entidad que preste el servicio, puede exigir del Estado el reintegro de los gastos en que incurra en cumplimiento de dicho propósito. REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDBeneficiarios Al régimen subsidiado establecido por la Ley 100 de 1993, pertenecen las personas integrantes de los estratos 1 y 2, es decir, la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana, con especial énfasis: las madres durante el

embarazo, parto, postparto y lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los artistas y deportistas, los trabajadores y profesionales independientes, los toreros y sus subalternos, los periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago. REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDFinanciación El régimen subsidiado se financia con recursos fiscales de las entidades territoriales, con dinero del Fondo de Solidaridad y Garantía, y con contribuciones de los usuarios. Otorga de manera inmediata la pertenencia al Plan Obligatorio de Salud -POS-, que comprende la protección integral de la salud con atención preventiva, médico - quirúrgica, de rehabilitación, así como el suministro de medicamentos esenciales. REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDParticipantes vinculados Como la cobertura del sistema no permite seleccionar a todas las personas que lo solicitan, existen los participantes vinculados, que son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derechos a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato en el Estado.

PRINCIPIO DE LA CONFIANZA LEGITIMA EN EL SISTEMA DE

SALUD-Aplicación

PREVALENCIA DEL DERECHO SUSTANCIAL-Protección de la salud y vida DERECHO A LA VIDA DIGNA DEL MENOR-Prestación y continuidad de los servicios médicos/DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Prestación y continuidad de los servicios médicos a menor vinculado al SISBEN DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DEL MENOR-Dilación en tratamiento no puede postergarse por trámites administrativos burocráticos Cuando la salud se conecta con la vida, en aquellos casos de enfermedades catastróficas o ruinosas, la atención no puede postergarse por razones de orden administrativo o burocrático. Sin duda, la dilación de un diagnóstico, o de unos exámenes médicos, no resulta acorde con los principios rectores sobre el respeto y la dignidad humana, la seguridad social y la salud como principios protegidos en forma expresa por la Constitución Política. Al obrar de esta manera, se ha dejado al menor desprotegido y desamparado sumido en la incertidumbre e indefensión, pues no se le ha prodigado ningún amparo que alivie o al menos haga menos dolorosa su situación, lo que no se compadece cuando está de por medio la salud y la vida de un niño que requiere con urgencia atención médica.

Referencia: expediente T-717710

Acción de tutela instaurada por Aurelia Murillo Rivas contra la Dirección del Servicio Seccional de Salud de Antioquia

Magistrado Ponente:

Dr. ALVARO TAFUR GALVIS

Bogotá D. C., diecisiete (17) de julio de dos mil tres (2003).

La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araujo Rentería y Álvaro Tafur Galvis, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo adoptado por el Juzgado Décimo Tercero Penal del Circuito de Medellín dentro de la acción de tutela instaurada por Aurelia Murillo Rivas contra la Dirección del Servicio Seccional de Salud de Antioquia.

I. ANTECEDENTES La demandante obrando como agente oficiosa de su menor hijo Davinson Emilio Palacio Murillo, presenta acción de tutela contra la Dirección del Servicio Seccional de Salud de Antioquia por considerar que a su menor hijo, le han vulnerado los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la igualdad, al negarle la atención médica que requiere para tratar la grave enfermedad que padece.

1. Hechos: - Narra la accionante, que su hijo sufre desde hace un año un tipo de cáncer denominado “enfermedad de “Hodking” para lo cual requiere tratamiento y droga para la quimioterapia, que si no se le suministra el tratamiento médico al menor , no duerme ni deja dormir, no come, ni juega y le dan unos dolores terribles con fiebre y vómito. - Que el médico que lo atendió en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, le ordenó un examen de TAC Simple y Contrastado, Cerviocottoraco Abdominal y los exámenes relacionados en la orden del 27 de Diciembre de 2002.

• Sostiene que no tiene recursos económicos, que es una persona del Chocó que tiene que desplazarse hasta Medellín en procura de que le presten la atención en salud que requiere su hijo. Que pertenece al Sisben nivel uno (1), que por tanto, necesita que la accionada le preste la atención médica pues la vida de su hijo peligra.

2. Intervención de la entidad accionada.

La entidad accionada comunica que el menor Davinson Emilio Palacio Murillo no figura afiliado al Sistema de Seguridad Social, ni en el régimen contributivo, ni el régimen subsidiario, “ni tampoco figura su clasificación por la encuesta SISBEN en los niveles 1, 2 o 3 de pobreza, para ostentar la condición de vinculado. La función legal del Departamento –DSSAes la de garantizar las atenciones de segundo y tercer nivel para la población vinculada de los niveles 1,2 y 3 de pobreza y con el fin de proteger el derecho a la salud y la vida de estas personas, permite el acceso a los servicios de salud que prestan Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) públicas y privadas en el Departamento con las cuales haya suscrito contrato.” Por tal razón, considera que la Dirección del Servicio Seccional de Salud de Antioquia -DSSAno está obligada a prestar la atención médica solicitada, por cuanto el menor Davinson E. Palacios Murillo no aparece en la base de datos del Departamento de Antioquia y de acuerdo con el articulo 43 de la Ley 715 de 2001, solo les obliga a proteger a la población pobre y vulnerable de su jurisdicción, y en este caso la jurisdicción de la recurrente radica al parecer en el Departamento del

Chocó o en lugar en donde ella fue encuestada y se afilió al régimen subsidiado. En ese orden de ideas, concluye que como el menor Palacio Murillo no figura en la base de datos del Departamento de Antioquia, no se le pueden autorizar los exámenes, ni la atención médica requerida.

3. Pruebas: - Copia de la remisión efectuada el 4 de septiembre de 2002, por parte de la Directora Técnica de Dasalud Chocó al Hospital San Vicente de Paul de Medellín, donde se indica que el menor Davison Emilio Palacios Murillo requiere de tratamiento, por tener diagnosticada la enfermedad de Hodking, que deberá ser atendido como vinculado, pues no es usuario del régimen subsidiado, que este servicio debe estar cubierto con cargo al rublo presupuestal 51-20 de Dasalud Chocó. - Copia de la carta de cobro No. 0900 del 4 de septiembre de 2002, suscrita por el médico auditor de Dasalud Chocó en la que remite al Hospital San Vicente de Paul de Medellín al menor Davison Emilio Palacio Murillo, para tratamiento de la enfermedad de Hodking, donde señala que éste está inscrito como vinculado al régimen subsidiado del Chocó, carné No. 0228 municipio 01, estrato 01.

Cabe destacar que en nota al margen, el médico auditor de Dasalud Chocó aclara que al menor solo se debe prestar con cargo a Dasalud Chocó los servicios autorizados, que si en la atención se realiza alguna actividad POSS, “favor facturar a la ARS correspondiente. Dasalud Chocó solo reconocerá los eventos no POSS para los

afiliados de la ARS.” Advierte que se debe cobrar al usuario según el estrato y enviar contra remisión con los resultados de Paraclínicos. El tratamiento crónico está fuera del POSS. - Copia de los exámenes médicos ordenados al menor, por el médico del Hospital San Vicente de Paúl de Medellín que lo atendió por remisión que realizara Dasalud Chocó en donde aparece nota que afirma que el menor requiere urgentemente de evaluación y diagnóstico porque lleva varios meses (cinco) sin tratamiento. - Copia del carné No.0228 del 30 de julio de 2002 que acredita al menor como vinculado al Departamento del Choco - Municipio de Quibdó - en el nivel uno y donde se dice que en caso de urgencia debe dirigirse al Hospital Ismael Roldán Valencia o al centro de atención de salud mas cercano a su residencia. - Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante y del registro de nacimiento del menor enfermo.

4. Decisión Judicial que se revisa.

El Juzgado Décimo Tercero Penal del Circuito de Medellín en providencia del 7 de febrero de 2003 considera que ante la incompetencia de la entidad accionada para resolver la petición de salud solicitada por la accionante, no es procedente la tutela y en tal medida resuelve no conceder el amparo solicitado.

II CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia La Corte Constitucional, a través de esta Sala, es competente para revisar las providencias proferidas por los jueces de instancia dentro del proceso de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la

Constitución Política, y de conformidad con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Problema jurídico De acuerdo con los hechos reseñados, procede la Corte Constitucional a determinar si se vulneran los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la igualdad del menor de edad en cuyo favor su madre interpuso acción de tutela, por no recibir el servicio de atención médica que requiere por parte de la entidad demandada.

3. Consideraciones de la Corte 3.1 De la procedencia de la tutela en relación con el derecho a la salud cuando está en conexidad con la vida.

1. Como se expresó en la Sentencia SU-819 de 19991, los derechos a la salud y a la seguridad social, hacen parte de los denominados derechos de segunda generación, y en tal medida no involucran, en principio, la posibilidad de exigir del Estado una pretensión subjetiva.

Pero como bien lo señaló la Corte en la mencionada Sentencia SU-819 de 1999 “la condición meramente programática de los derechos económicos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la obligación de ejecutar una prestación determinada, consolidándose entonces (el deber asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto específico”.

2. En efecto en múltiples pronunciamientos, esta Corporación ha sostenido, que si en principio el derecho a la salud no es en si mismo un derecho fundamental2, si puede tener ese carácter, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho a

la vida hagan necesario garantizar éste último, a través de la recuperación del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad.3 De ahí, que el derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente4, en los eventos en que por conexidad, su perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros derechos fundamentales de las personas5. Por 1 M.P. Alvaro Tafur Galvis. 2 Corte Constitucional. T395 de 1998; T076 de 1999; T-231 de 1999. M.P. Alejandro Martínez Caballero. 3 Ver Sentencia No T-271 de 1995. Sentencia T-494 de 1993. Sentencia T395/98. 4 Al respecto se deben consultar las sentencias SU111 de 1997 ; Su-039 de 1998 ; T-236 de 1998 ; T-395 de 1998 ; T-489 de 1998 : T-560 de 1998, T-171 de 1999, entre otras. 5 Ver Sentencia No T-271 de 1995. M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero y Sentencia T-494 de 1993. M.P .Dr. Vladimiro Naranjo Mesa. consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de derecho fundamental. Al respecto en la Sentencia T-231de 19996 se dijo lo siguiente: “ 3. De manera reiterada, ésta Corporación ha sostenido que el derecho a la salud es un derecho que se hace acreedor de la

protección constitucional en los eventos en que por concedida, su perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros derechos fundamentales de las personas, circunstancia que amerita necesariamente una resolución oportuna por vía de la acción de tutela y en consecuencia, la protección efectiva de los derechos invocados. Por consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección constitucional, en situaciones en que la salud adquiera el carácter, por conexidad, de derecho fundamental.” 3.2 De la especial protección a través del mecanismo de tutela a ciertos grupos de personas dada su debilidad manifiesta. La Corte7 ha manifestado igualmente, que el amparo por vía de tutela, es procedente cuando el titular del mismo sea una de las personas que de conformidad con el artículo 13 de nuestra Carta Política, requiera de una especial protección en razón a su mayor vulnerabilidad, como son los niños, las mujeres cabeza de familia y las personas de la tercera edad, entre otros. De manera particular, esta Corporación se ha referido en diferentes oportunidades al derecho a la salud en el caso de los niños, y ha manifestado que en cuanto derivado del derecho a la vida y en procura de garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto incondicional y de protección inmediata cuando se amenaza o vulnera su núcleo esencial. En relación con la especial protección que establece la Constitución Política en su artículo 44 esta Corporación en la Sentencia T-448/01 M. P Manuel José Cepeda Espinosa, señaló al respecto, lo siguiente:

“3.1. Los niños como sujetos de un marco especial de protección 3.1.1. Con la expedición de la Constitución de 1991, el Estado colombiano adquirió un compromiso de gran amplitud para con los niños. Prueba de ello es su artículo 44, que eleva en los siguientes términos a la condición de fundamentales varios de los derechos que, según la jurisprudencia vigente de esta Corte, tienen apenas el carácter de derechos sociales, económicos y culturales para los adultos: “Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no 6 M.P Alejandro Martínez Caballero 7 Ver entre otras las Sentencias T978, 1037,T1266, T-1237, T-1277, T-1310 de 2001. ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos. Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia”. Este precepto constitucional ha sido objeto de un amplio análisis por parte de la Corte: “7. En desarrollo del precepto constitucional transcrito y de manera unánime, la Corte Constitucional ha reconocido en su extensa jurisprudencia que los niños gozan de una especial y prevalente protección por parte del Estado. Otras disposiciones constitucionales, como los artículos 42, 50, 53, 68 y 356, se encargan así mismo de consagrar

privilegios en favor de la niñez, a cargo de los padres y del conglomerado social. Además, la Corte ha entendido que la Constitución también se refiere a los niños cuando prevé en su artículo 13 una protección especial para aquellas personas que por sus condiciones particulares, se encuentran en estado de debilidad manifiesta. Por ello, esta Corporación recalca en el hecho de que la protección al menor debe ser tan amplia como jurídica y económicamente resulte factible. “8. Adicional a lo anterior, se ha establecido por parte de la jurisprudencia que la protección especial ofrecida a los niños no sólo proviene de la legislación interna sino de los tratados y convenios internacionales adoptados por Colombia, que a la luz del artículo 93 superior prevalecen sobre la normatividad doméstica. “9. Consecuencia directa de esta protección es que muchos de los derechos sociales, económicos y culturales que no son fundamentales sino por conexidad, adquieren esta categoría cuando su titular es un menor de edad. Tal sucede, por ejemplo, con los derechos prestacionales a la seguridad social y a la salud: para las personas adultas, éstos no son derechos fundamentales, a menos que se pruebe por conexidad que su vulneración afecta uno de estos últimos 8 ; sin embargo, en los niños, por virtud de esa aludida prevalencia y protección especial de que habla la Carta Política, sí adquieren tal categoría. Tal es el sentido de la siguiente cita jurisprudencial: ‘Pero además, la nueva Constitución, al ocuparse de los derechos de los niños, no desatendió al desarrollo del derecho social contemporáneo y estableció, como corresponde a su evolución, las nuevas manifestaciones del Estado Social de Derecho, y dio rango de derecho constitucional

fundamental a algunos derechos de los menores como el de la seguridad social que se proyecta en este caso, no obstante que deba encontrarse su armonía con otras manifestaciones programáticas específicas, que también 8 Cfr. entre otras, Sentencias Su 111/97, Su-480/97 y T-322 de 1997. son proyección suya.’ (SU043/95 M.P. Fabio Morón Díaz) (Subrayas por fuera del original)”9. De tal manera, que el compromiso en un Estado Social de Derecho con la prestación de los servicios médico asistenciales, que demandan las personas que carecen de recursos para atenderlos y que por su estado de salud física o mental, por su edad o por su nivel de desarrollo, implica la obligación de brindar por parte del estado y la sociedad en general, un trato preferente, no está sujeto a las restricciones que imponen los Planes Obligatorios, como tampoco está sujeta a dichas restricciones la atención en salud que se conecta con la existencia misma de la persona y con su derecho a vivir con dignidad.10 En ese orden de ideas, cuando un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que cumple alguna de las anteriores características, o varias de ellas, demanda una actividad, un procedimiento, una intervención, o un medicamento excluído del Plan que rige su vinculación,11 lo que acontece es que debe ser atendido, pero la entidad que preste el servicio, puede exigir del Estado el reintegro de los gastos en que incurra en cumplimiento de dicho propósito. 3.3 El régimen subsidiado en el sistema general de seguridad social en salud. En los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, se reconoce a la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,

coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.12 En desarrollo de las mencionadas disposiciones constitucionales, se expidió la Ley 100 de 1993, en cuyo artículo 1º, se señala que el sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afectan y en el artículo 2º ibídem dispone 9 Sentencia T-223 de 1998; M.P. Vladimiro Naranjo Mesa (En dicha sentencia, la Corte Constitucional reconoció el derecho a la seguridad social de una niña cuyo padre policía había muerto antes de su nacimiento). 10 Ver Sentencia T-134 de 2002, M.P. Alvaro Tafur Galvis. 11 El artículo 201 de la Ley 100 de 1993, dispone que en sistema general de salud coexisten dos regímenes el contributivo y el subsidiado, el artículo 29 del Decreto reglamentario 806 de 1998 establece que la población pobre y vulnerable del País será afiliada al régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, el artículo 30 de la misma disposición garantiza a los afiliados al régimen subsidiado el alcance progresivo de los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo, y el artículo 31 del decreto en mención prevé que cuando el afiliado al régimen subsidiado requiera un servicio no incluido en el POSS y no tenga capacidad de pago para asumir sus costos puede acudir a una entidad pública o privada que tenga contrato con el Estado para demandar la prestación

del servicio. 12 Cabe precisar en relación con el alcance del principio de solidaridad, se expresó en la Sentencia No. T-309 de 1995, emanada de esta Corporación, que: “La idea y las proyecciones del Estado Social de Derecho, que es característico de nuestra organización política, según lo expuesto por el artículo 1º de la Carta, y que proclama una responsabilidad estatal mucho más ligada a la obtención de resultados favorables a la satisfacción de las necesidades primegenias de la comunidad y de los asociados, dentro del orden jurídico, que al encasillamiento formal de sus actuaciones en los moldes normativos. En el actual sistema jurídico, el principio de solidaridad, contemplado en los artículos 1 y 95 de la Constitución Política, al que están obligados los particulares pero que es primordialmente exigible al Estado, si bien no bajo una concepción paternalista que establezca una dependencia absoluta. A tal concepto se ha referido esta misma Sala, indicando que tiene el sentido de un deber, impuesto a toda persona por el sólo hecho de su pertenencia al conglomerado social, consistente en la vinculación del propio esfuerzo y actividad en beneficio o apoyo de otros asociados o en interés colectivo”. que el servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación. Igualmente dentro del Sistema de Salud establecido en nuestro país por la Ley 100 de 1993, se estipuló las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional, con capacidad económica o sin ella, de tal manera que permitiera a todas las personas el acceso a los servicios de salud.

De tal manera que la afiliación al sistema es obligatoria para todos los habitantes de Colombia, ya sea en el régimen contributivo o en el subsidiado. Así mismo debe señalarse que, la Dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud está a cargo del Ministerio de Salud, y tiene el apoyo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. A nivel territorial, el Director de Salud y Consejo Territorial correspondiente, son los encargados de la dirección y coordinación del Sistema en la respectiva jurisdicción.13 En lo que hace relación al régimen subsidiado, ha de entenderse que éste está conformado por un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la ley (art. 211 ibídem), cuyo propósito es financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar (art. 212 y 213). De otra parte cabe precisar, que dentro del ámbito del Sistema de Seguridad Social en Salud, el principio de solidaridad inspira la configuración y el funcionamiento del régimen subsidiado en salud, del plan obligatorio de salud, y del Fondo de Solidaridad y Garantía. En efecto, al régimen subsidiado establecido por la Ley 100 de 1993, pertenecen las personas integrantes de los estratos 1 y 2, es decir, la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana, con especial énfasis: las madres durante el embarazo, parto, postparto y lactancia, las madres comunitarias, las

mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los artistas y deportistas, los trabajadores y profesionales independientes, los toreros y sus subalternos, los periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago.14 De tal manera que el Sisben (Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales) es el principal instrumento con el que cuentan las autoridades de las entidades territoriales para focalizar el gasto social descentralizado, pues la 13Sentencia T-306/02 14 Ver entre otras la sentencia T-274/02 y T-961/01. Constitución Política de 1991, impone al gobierno nacional, departamental y municipal, dirigir el gasto social hacia las personas más pobres y vulnerables.15 De otra parte cabe precisar que el régimen subsidiado se financia con recursos fiscales de las entidades territoriales, con dinero del Fondo de Solidaridad y Garantía, y con contribuciones de los usuarios. Otorga de manera inmediata la pertenencia al Plan Obligatorio de Salud -POS-, que comprende la protección integral de la salud con atención preventiva, médico - quirúrgica, de rehabilitación, así como el suministro de medicamentos esenciales. Ahora bien, cuando el Acuerdo 72 del Régimen de Seguridad en Salud del Ministerio de Salud hace referencia, en su artículo primero, a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Subsidiado, específicamente señala que éste

comprende los servicios, procedimientos y suministros que el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a las personas aseguradas con el propósito de mantener y recuperar su salud. Así mismo el Acuerdo 72 en su artículo 49, señala al referirse a la atención de los no asegurados, lo siguiente: “Las personas, sin capacidad de pago, que no hayan podido afiliarse al régimen subsidiado por disponibilidad de recursos para subsidios a la demanda, deberán ser atendidas, en calidad de vinculados, en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas o Empresas Sociales del Estado o IPS privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. 3.4 Beneficiarios y vinculados en el régimen subsidiado. El Estado debe también atención a los participantes “vinculados” al sistema de salud. Para que una persona pueda ingresar al SISBEN como usuario, debe someterse previamente a un trámite para la selección como beneficiario del mismo por parte de la Dirección de Salud, según lo estipulado en el artículo 213 de la Ley 100 de 1993 que a la letra dice: “Beneficiarios del régimen. Será beneficiario del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la presente ley. “El gobierno nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definirá los criterios generales que deben ser aplicables por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una proporción variable a la Unidad de pago por capitación, se establecerá según la capacidad económica de las

personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia, y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda. “Las personas que cumplan con los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles beneficiarios del régimen de subsidios se inscribirán ante la Dirección de Salud 15 " Derechos humanos y Sisben" Defensoría del pueblo. Bogotá, Colombia correspondiente, la cual calificará su condición de beneficiario del subsidio, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.” Pero como la cobertura del sistema no permite seleccionar a todas las personas que lo solicitan, existen los participantes vinculados, que son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derechos a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato en el Estado respecto de quienes la Corte Constitucional en la sentencia C-130 de 2002, M.P. Dr. Jaime Araújo Rentería, se refirió así: “Respecto de los denominados participantes vinculados que, dicho sea