CC - T608-2008

Sentencia T-608/08

REGIMEN CONTRIBUTIVO-Naturaleza SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos DERECHO PRESTACIONAL-Casos en que adquiere el carácter de fundamental La Corte ha desarrollado una línea jurisprudencial bastante específica que establece tres casos excepcionales en los que a un derecho prestacional le puede ser reconocida naturaleza de fundamental. Estos son: (i) cuando el derecho prestacional se encuentre en conexidad con un derecho de carácter fundamental, de modo que de afectarse el primer indefectiblemente ocurriría lo mismo con el segundo; (ii) cuando el sujeto del derecho prestacional se halla en condiciones de indefensión o debilidad manifiesta en razón de su situación económica, social, física o psíquica y (iii) cuando en virtud del desarrollo legal de un precepto constitucional abstracto opera la figura de la transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo. Adicionalmente, en los supuestos (i) y (ii) para que proceda la orden de proveer el servicio, deben concurrir las siguientes condiciones: a) que la falta del servicio excluido del P.O.S. amenace los derechos fundamentales del interesado; b) que se trate de un procedimiento, medicamento o tratamiento que no puede ser reemplazada por otro contemplado en el plan obligatorio de salud; c) que haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halle afiliado quien solicita el servicio y d) que el afiliado no cuente con recursos económicos suficientes para sufragar el costo del procedimiento o tratamiento requerido.

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Deber del

cotizante de sufragar el pago total del copago o cuota moderadora sin que su cobro y consecuente pago constituya vulneración a derechos fundamentales De esta manera, necesario es entender que por regla general el cotizante debe sufragar el valor total del pago moderador, toda vez que ello hace parte de sus obligaciones para con el sistema general de seguridad social en salud y en modo alguno contraviene los presupuestos constitucionales. Así las cosas, no puede alegarse, per se, que su cobro y consecuente pago constituye una vulneración de derechos fundamentales, como quiera que ésta sólo tiene ocurrencia cuando se impone la cancelación del copago o cuota moderadora como condición para la prestación del servicio. T-1.787.023 CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDCobro de copagos respetando los límites anuales y por evento

Referencia: expediente T-1.787.023

Accionantes: Helbert Acosta

Demandados: Cruz Blanca E.P.S.

Magistrado Ponente:

Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL

Bogotá, D.C., veinte (20) de junio dos mil ocho (2008) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Mauricio González Cuervo y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA en el proceso de revisión del fallos proferidos por los Juzgado Décimo Civil Municipal y Trece Civil del Circuito de Bogotá D.C., dentro de la acción de Tutela instaurada por Helbert Acosta, contra Cruz Blanca E.P.S.

I. ANTECEDENTES

1. La solicitud El actor Helbert Acosta promovió acción de tutela solicitando la protección de sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social.

2. Reseña Fáctica

2 T-1.787.023 2.1. El accionante se encuentra afiliado a Cruz Blanca E.P.S. como beneficiario de su esposa Nancy González Palma y aduce que padece Síndrome antifosfolípido primario + trombosis mesentérica + anticoagulación permanente + síndrome de intestino corto + hematoquezia secundaria A enf + hemorodial. 2.2. El señor Acosta manifiesta que su médico tratante le ordenó los exámenes Ecocardiograma modo bidimensional y doppler color + protombina, tiempo PT así como consulta control medicina especializada, consulta de cardiología y 12 sesiones de rehabilitación cardiaca. 2.3. Asevera que debe cancelar un copago del 11.5% sobre el valor de los exámenes, consultas y terapias antes mencionados, los cuales no está en condiciones de cancelar. 2.4. El día 4 de diciembre de 2007, en la Secretaría General de esta Corporación se recibió escrito presentado por el señor Helbert Acosta, en el que solicitó la revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado Décimo Civil Municipal y Trece Civil del Circuito de Bogotá anexando resumen de su historia clínica, constancias de los copagos que ha tenido que cancelar y copia de las autorizaciones de exámenes que le han ordenado con posterioridad a la fecha en que impetró la acción. 2.5. Igualmente el 23 de abril de 2008 fue recibido escrito del accionante al

que se anexó: (1) copia del concepto del grupo de medicina laboral de Cruz Blanca E.P.S. en el que se fijo un 70% de pérdida de capacidad laboral por enfermedad común, (2) copia de pago pendiente con el Hospital San José por hospitalización del 21 al 27 de marzo de 2008 y por valor de $132.450, (3) copia de la ordenes médicas de terapias ocupacionales y de lenguaje y (4) copia de autorización de exámenes por realizar. 2.6. En el escrito antes mencionado, se encuentra el siguiente diagnóstico: lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípidos, cardiopatía isquémica severa con FE 20%, secuelas evento cerebro vascular múltiples, disartria secuelar, hemiparesia derecha y síndrome convulsivo. Así mismo, el actor informó que como secuela del último infarto cerebral sufrido, perdió la capacidad para escribir.

3. Consideraciones de la parte actora Sostiene el accionante que su situación económica es precaria, toda vez que a causa de su enfermedad no se encuentra en condiciones de trabajar por lo que su esposa es quien debe costear los gastos del hogar con la compensación mensual que percibe y que asciende a $684.000 más $77.347 de variables. Así pues, considera que Cruz Blanca E.P.S. vulnera sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, al cobrarle copagos derivados de los tratamientos y procedimientos ordenados por su médico, sin tener en cuenta

3 T-1.787.023 que ni él ni su esposa tienen capacidad de pago suficiente. En el mismo sentido, indica que de acuerdo con la jurisprudencia

constitucional, los derechos fundamentales invocados tienen un carácter relevante en un estado social de derecho y, por consiguiente, la entidad accionada no puede negarse a autorizar los servicios médicos requeridos con la excusa de que deben cancelarse los copagos.

4. Pretensiones de la demandante Solicita el accionante que se ordene a Cruz Blanca E.P.S. autorizar el cubrimiento total del costo de los exámenes ecocardiograma modo bidimensional y doppler color + protombina, tiempo PT y de la consulta de cardiología, la consulta control medicina especializada y las 12 sesiones de terapia de rehabilitación cardiaca. Igualmente, solicita al juez de tutela que ordene a la entidad accionada suministrar el tratamiento integral para el manejo de la patología que padece.

De otro lado, como medida provisional y dado su delicado estado de salud, solicita que se requiera a la entidad accionada para que de forma inmediata procedan a autorizar sin ningún tipo de costo la totalidad de servicios ordenados por su médico tratante.

5. Respuesta de la entidad accionada Cruz Blanca E.P.S. aduce que el señor Helbert Acosta se encuentra afiliado a dicha E.P.S. en calidad de beneficiario desde el 24 de julio de 2000 y cuenta con un ingreso base de cotización de setecientos setenta y tres mil pesos

($773.000). Acerca de las pretensiones del señor Acosta, manifiesta que no ha negado ningún servicio de salud contemplado dentro del plan obligatorio de salud, ya que únicamente ha cobrado los copagos y cuotas moderadoras conforme a lo dispuesto en el Acuerdo 260 de 2004. Dado lo anterior, considera que en el presente asunto la acción de tutela

deviene improcedente, como quiera que la pretensión tiene carácter netamente económico y al señor Acosta se le ha prestado toda la atención médica que ha requerido de acuerdo con los parámetros estipulados en el P.O.S. Por ultimo, manifiesta que el demandante no demostró su falta de capacidad económica, luego la obligación no puede trasladarse al Sistema, puesto que se generaría un desequilibrio financiero.

6. Entidad Vinculada

4 T-1.787.023 El Ministerio de la Protección Social (Subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA) aseveró que conforme a la normatividad vigente (Acuerdo 260 de 2004) los copagos deben aplicarse a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con excepción de los servicios de promoción y prevención, los programas de control en atención materno infantil, los programas de control en atención a las enfermedades transmisibles, las enfermedades catastróficas o de alto costo y la atención inicial de urgencias. De otro lado, alegó que el Ministerio de la Protección Social es un ente rector y el FOSYGA una cuenta y por tanto ni el primero ni el segundo están obligados a prestar servicios de salud, ya que tal función está a cargo de las empresas promotoras de salud.

II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN

1. Sentencia de Primera Instancia.

El Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá mediante Auto del 20 de septiembre de 2007 (reiterado en Auto del 24 de septiembre del mismo año), decidió rechazar la medida provisional solicitada por la parte actora, bajo el argumento de que dicha medida sólo encuentra sustento en la ocurrencia de

hechos abiertamente lesivos o amenazadores de un derecho fundamental, situación que no se presentó en el asunto sometido a estudio. Posteriormente, a través de providencia del tres (3) de octubre de dos mil siete (2007), el juez de conocimiento denegó el amparo deprecado por el señor Helbert Acosta, pues consideró que Cruz Blanca E.P.S. había prestado todos los servicios requeridos por el accionante y cobrado pagos moderadores según lo dispuesto en la normatividad vigente. Por otra parte, adujo que la pretensión del actor se dirigía, no a la protección de sus derechos fundamentales, sino a la exoneración de pagos moderadores, siendo ésta una controversia de tipo económico susceptible de discusión en la jurisdicción ordinaria.

2. Sentencia de Segunda Instancia

El Juzgado 13 Civil del Circuito de Bogotá D.C., a través de providencia del 29 de octubre de 2007 confirmó la decisión de primera instancia y adujo que a pesar de que el señor Helbert Acosta manifestaba su falta de capacidad económica para cubrir el valor de los pagos moderadores, “(…) atendiendo a la información rendida por el tutelante, como por la E.P.S. accionada, la cotizante de quien es beneficiario el accionante, para el año 2000, tenía un 5 T-1.787.023 salario base de cotización de $773.000 M/cte, siendo el salario mínimo para tal época de $260.100 M/cte, de lo que fluye que sus ingresos son superiores a un salario mínimo legal, contrariando lo expuesto por el accionante en cuanto a los ingresos del núcleo familiar (…).

Realizado el anterior análisis, el ad-quem arribó a la conclusión de que si para el año 2000 la esposa del actor devengaba $773.000 no era posible que a 2007 continuara con tal salario, por cuanto éste incrementa anualmente conforme a disposiciones gubernamentales. Así, consideró que el actor y su familia contaban con los recursos suficientes para asumir los copagos y cuotas moderadoras derivados de los exámenes médicos ordenados.

III. MATERIAL PROBATORIO RELEVANTE EN EL CASO.

1. Historia Clínica del señor Helbert Acosta. Cuaderno Uno, folios 5 -17 y 2122

2. Autorizaciones administrativas de los siguientes servicios médicos:  Consulta de Cardiología (septiembre 13 de 2007). Cuaderno uno, folio 18.  Sesiones de Terapia para rehabilitación cardiaca (septiembre 10 de 2007). Cuaderno uno, folio 18.  Protombina Tiempo PT (septiembre 13 de 2007). Folio 19.  Ecocardiograma modo m, bidimensional y doppler a color (septiembre 13 de 2007). Cuaderno Uno, folio 19.  Consulta control medicina especializada (septiembre 10 de 2007).

Cuaderno Uno, folio 20.  Examen Perfusión miocárdica en reposo y post ejercicio (17 de octubre de 2007) con un copago de $102.400 pesos. Cuaderno Uno, folio 27.

3. Carné de afiliación a Calisalud E.P.S-S del joven Morante Escobar.

Cuaderno Uno, folio 3.

4. Certificado de la compensación mensual devengada por la señora Nancy

González Palma, cónyuge del señor Helbert Acosta, fechado 4 de diciembre de 2007. Cuaderno Cuatro, folio 44.

5. Factura de cancelación de copago de fecha septiembre 20 de 2007, por concepto de Ecocardiograma modo M, bidimensional y doppler color por valor de $18.203 pesos. Cuaderno Tres, folio 39.

6. Factura de cancelación de copago de fecha noviembre 23 de 2007, por concepto de doce terapias de rehabilitación cardiaca por valor de $32.000 pesos. Cuaderno Tres, folio 40.

7. Factura de cancelación de copago de fecha noviembre 1 de 2007, por procedimiento denominado perfusión miocárdica con stress farmacológico +

6 T-1.787.023 jeringa + tecnecio + dipiridamol + isonitrilos por valor de $54.294 pesos. Cuaderno Tres, folio 41.

8. Factura de cancelación de copago de fecha octubre 1 de 2007, por concepto de laboratorio clínico por valor de $38.600 pesos. Cuaderno Tres, folio 42.

IV. ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN Mediante Auto de fecha 10 de abril de 2008, el Magistrado Sustanciador consideró necesario recaudar algunas pruebas con el fin de verificar los supuestos de hecho que dieron origen a la tutela de la referencia. En dicha oportunidad se ofició a Cruz Blanca E.P.S para que suministrara los siguientes datos: “1. Informe a esta Corporación, adjuntando los documentos pertinentes, si los servicios médicos que a continuación se

enuncian fueron autorizados y suministrados al señor Helbert Acosta en su calidad de afiliado beneficiario de la señora Nancy González Palma: consulta de cardiología + ecocardiograma modo bidimensional y doppler color + protombina, tiempo PT + terapia para rehabilitación cardiaca 12 sesiones + consulta control medicina especializada 12 sesiones de RHB cardiaca 3 X semana.

2. Señale el costo de cada uno de los exámenes indicados en el numeral anterior y de acuerdo con ello el valor del copago del 11.5% que se le exige al señor Helbert Acosta en su condición de afiliado beneficiario.” En escrito recibido en la Secretaría General de esta Corporación el día 23 de abril de 2008, la empresa promotora de salud Cruz Blanca dio respuesta al anterior requerimiento así: “1. En cuanto al requerimiento contenido en el numeral 1° le informo que los servicios solicitados fueron autorizados de acuerdo a las autorizaciones de servicios que se relacionan a continuación: y brindados al usuario de acuerdo a lo siguiente:  Autorización de Servicios N° 14018322 por CARDIOLOGIA CONSULTA  Autorización de Servicios N° 14093506 por CARDIOLOGIA CONSULTA  Autorización de Servicios N° 15065051 por

CARDIOLOGIA CONSULTA

7 T-1.787.023  Autorización de Servicios N° 18547974 por

ECOCARDIOGRAMA MODO M, BIDIMENSIONAL Y DOPPLER A COLOR  Autorización de Servicios N° 14018322 por TERAPIA

PARA REHABILITACION CARDIACA, SESIÓN X 12

SESIONES  Autorización de Servicios N° 13246839 por

PROTOMBINA, TIEMPO PT Y brindados al usuario de acuerdo a lo consignado en la Historia Clínica del usuario.

2. El costo de los servicios solicitados es de:  CONSULTA CARDIOLOGIA: el costo es de diez mil seiscientos treinta y cuatro pesos ($10.634) m/cte POR ESTE

SERVICIO EL USUARIO NO CANCELA COPAGO SINO CUOTA MODERADORA EN ESTE CASO $1.700.  ECOCARDIOGRAMA: el costo es de noventa y nueve mil doscientos cuarenta y un mil pesos ($99.241) m/cte, EL USUARIO CANCELA POR CONCEPTO DE COPAGO LA SUMA de once mil cuatrocientos cincuenta pesos ($11.450) m/cte.  PROTOMBINA, TIEMPO PT: es (sic) costo es de cuatro mil ochocientos ochenta y cinco mil pesos ($4.885) m/cte, POR ESTE SERVICIO EL USUARIO NO CANCELA COPAGO SINO CUOTA MODERADORA en este caso $1.700  SESION REHABILITACIÓN CARDIACA: el costo es de veintiún mil setecientos cuarenta y ocho pesos ($21.748) m/cte, EL USUARIO CANCELA POR CONCETPO DE COPAGO LA SUMA DE $2.501 por sesión, es decir por las 12 sesiones ordenadas cancela la suma de $30.013 por concepto de copago” Igualmente, Cruz Blanca E.P.S. anexó la historia clínica del señor Helbert Acosta en la que constan la atención hospitalaria brindada, su diagnóstico y las recomendaciones de sus médicos tratantes.

V. CONSIDERACIONES

1. Competencia A través de esta Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral 9° de la

8 T-1.787.023 Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Procedibilidad de la Acción de Tutela 2.1. Legitimación activa El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. En el presente caso, el señor Helbert Acosta actúa en defensa de sus derechos e intereses, razón por la que se encuentra legitimado para presentar la acción. 2.2. Legitimación pasiva La empresa demandada es una entidad de carácter particular que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por lo tanto, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, está legitimada como parte pasiva en el presente proceso de tutela.

3. Problema jurídico Corresponde a esta Sala determinar si Cruz Blanca E.P.S. vulneró los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social del señor Helbert Acosta al exigirle copagos por la prestación de servicios de salud ordenados por su médico tratante.

Sobre el asunto, se estudiará jurisprudencia constitucional y normatividad relacionada con copagos, cuotas moderadoras, régimen contributivo de seguridad social en salud y derecho a la salud en conexidad con la vida.

4. Régimen Contributivo de Seguridad Social en Salud y entidades

promotoras de salud. Reiteración de Jurisprudencia. La salud en nuestro ordenamiento jurídico se concibe como un derecho irrenunciable y como un servicio público obligatorio a cargo del Estado. En su primera dimensión, la Constitución le da el carácter de derecho económico, cultural y social para cuyo efectivo desarrollo se requiere un despliegue presupuestal, organizacional, institucional y legal, de donde deviene su naturaleza abstracta prestacional. No obstante, la misma Carta Política le otorga a la salud raigambre fundamental para el caso de los niños, mientras que esta Corporación en su papel de intérprete de la Constitución, ha enseñado que también puede llegar a ser fundamental por conexidad con otros derechos de este tipo. 9 T-1.787.023 Desde su dimensión de servicio público cabe anotar que su organización, reglamentación y dirección corresponde al Estado quien establece políticas para la prestación de los servicios de salud a través de entidades privadas o públicas y siempre bajo los principios de celeridad, eficacia, eficiencia y progresividad. La reglamentación estatal del derecho a la salud tuvo lugar con la expedición de la Ley 100 de 1993 que creó los regímenes contributivo y subsidiado, así como la categoría de participantes vinculados, con el fin de garantizar que todas las personas tuviesen acceso a los servicio de salud sin importar su condición social y económica1. La vinculación al régimen contributivo se realiza mediante el pago de una cotización individual y familiar o a través de aportes económicos financiados bien por el afiliado o por éste y su empleador según se trate de un trabajador dependiente o independiente. Estos recursos pertenecen al Sistema General de

Seguridad Social en Salud y permiten tanto la financiación del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo como de los beneficiarios del régimen subsidiado. Por su parte, las empresas promotoras de salud son las encargadas de recaudar las cotizaciones realizadas por los afiliados del régimen contributivo y de prestar los servicios médicos conforme a lo reglado por la Resolución 5261 de 1994 y por el Acuerdo 228 de 2002.2 En tal sentido, las E.P.S. pueden optar por prestar la atención directamente o a través de contrataciones y convenios con instituciones prestadoras de servicios (I.P.S.), que deberán actuar conforme a los principios básicos de calidad y eficiencia.

5. Copagos y Cuotas Moderadoras. Reiteración de Jurisprudencia.

La Ley 100 de 1993 hace referencia en términos generales a los pagos moderadores, indicando que ellos se aplican tanto a afiliados como a beneficiarios, con el objeto de racionalizar el servicio y complementar la financiación del plan de beneficios. Igualmente, la citada norma, hace hincapié en que los pagos moderadores no pueden constituir barreras para el acceso al servicio y estipula que éstos se calculan de acuerdo con la 1 Ley 100 de 1993, artículo 157. 2El Sistema de Seguridad Social en Salud, reconoce a cada empresa promotora de salud un valor percápita denominado Unidad de Pago por Capitación y de acuerdo con éste asume el valor de los servicios contemplados en el plan de beneficios. Así, dado que las E.P.S. recaudan las cotizaciones de los afiliados, el sistema funciona de forma que las entidades promotoras de salud remiten al

FOSYGA el valor de las cotizaciones que exceda la U.P.C. que fija el Consejo de Seguridad Social en Salud, ello por cuanto, como se dijo anteriormente, los recursos provenientes de las cotizaciones obligatorias pertenecen al Sistema de Seguridad Social en Salud. 10 T-1.787.023 estratificación socioeconómica del cotizante. Ello se refuerza con lo dispuesto en el artículo 5 del Acuerdo 260 de 2004 acerca del principio de equidad: “Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales” El Acuerdo 260 de 2004 estableció el régimen de copagos y cuotas moderadoras, y estipuló que los primeros “son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema” aplicándose “única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios”3, mientras que las segundas “tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”4, siendo aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. En este punto, resulta pertinente anotar que todos los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud se encuentran sujetos a copagos con excepción de aquellos taxativamente señalados en los artículos 6 y 7 del Acuerdo 260 de 2004, dentro de los que se resaltan los servicios de promoción y prevención,

los programas de control en atención materno infantil, los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles y las enfermedades catastróficas o de alto costo, entre otros. Ahora, aunque la regla general es que todos los servicios incluidos en el P.O.S. están sujetos a copagos, el valor de éstos depende no sólo del costo del tratamiento o procedimiento solicitado sino de la capacidad económica del cotizante, pues lo que se pretende es racionalizar el servicio y financiar el sistema sin afectar de forma grave los ingresos de los afiliados y su mínimo vital. Con tal propósito, el Acuerdo 260 de 2004 regula el cobro copagos con base en la estratificación socioeconómica fijando (i) el monto de copagos por afiliado beneficiario y (ii) el tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. Según el artículo 9 del mencionado acuerdo, el monto del copago corresponde a un porcentaje del costo total del servicio (conforme a las tarifas que se manejan entre las E.P.S. e I.P.S.) el cual depende del ingreso base de cotización del afiliado, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento5 exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente. 3 Artículos 2 y 3 del Acuerdo 260 de 2004 4 Artículo 1, Ibidem.

11 T-1.787.023

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el

17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

Por su parte, el tope máximo de copagos se halla regulado en el artículo 10 del acuerdo de la siguiente manera: El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

Así pues, aun cuando, a diferencia de los recursos captados por concepto de cotizaciones, los ingresos obtenidos de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a las empresas promotoras de salud que son autónomas para fijar los mecanismos de recaudo y la sistematización de la información sobre su

aplicación, uso y frecuencia, ello no es óbice para que ajusten sus actuaciones a los principios y normas generales que reglamentan la seguridad social integral, pues es innegable la relación existente entre los servicios que proveen y el derecho a la vida en condiciones dignas y desde tal perspectiva, esta Corporación ha entendido que no son constitucionalmente válidos los condicionamientos económicos o legales a los derechos fundamentales de las personas. Sobre el asunto en Sentencia T-024 de 2003 se dijo: 5 Según el parágrafo del artículo 9° del Acuerdo 260 de 2004, por atención por un mismo evento se entiende el manejo que se da a una patología específica del afiliado en un mismo año calendario. 12 T-1.787.023 “Las instituciones encargadas de brindar atención a los afiliados al sistema de seguridad social y a sus beneficiarios, en especial si, como en el caso del Seguro Social, tienen naturaleza pública, no pueden escoger entre prestar y no prestar los servicios, pues, al negarlos y dilatarlos, faltan de manera grave a sus obligaciones más elementales, menos todavía cuando resulta evidente que de la práctica de un examen o de una intervención quirúrgica puede depender la integridad física o inclusive la vida del paciente.”6

6. Derecho a la salud y cancelación de copagos y cuotas moderadoras.

Procedencia de la acción de tutela. Reiteración de Jurisprudencia. En múltiples ocasiones, esta Corporación se ha pronunciado acerca de la procedencia de la acción de tutela para lograr la efectiva protección del derecho a la salud. En dichas oportunidades, ha manifestado que aunque, en

principio, el amparo está diseñado para salvaguardar derechos fundamentales frente a acciones u omisiones de autoridades públicas que les resulten lesivas, en ocasiones, es factible incoarla con el objeto de exigir la protección de derechos prestacionales. Sobre el tema, la Corte ha desarrollado una línea jurisprudencial bastante específica que establece tres casos excepcionales en los que a un derecho prestacional le puede ser reconocida naturaleza de fundamental. Estos son: (i) cuando el derecho prestacional se encuentre en conexidad con un derecho de carácter fundamental, de modo que de afectarse el primer indefectiblemente ocurriría lo mismo con el segundo; (ii) cuando el sujeto del derecho prestacional se halla en condiciones de indefensión o debilidad manifiesta en razón de su situación económica, social, física o psíquica y (iii) cuando en virtud del desarrollo legal de un precepto constitucional abstracto opera la figura de la transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo.7 Adicionalmente, en los supuestos (i) y (ii) para que proceda la orden de proveer el servicio, deben concurrir las siguientes condiciones: a) que la falta del servicio excluido del P.O.S. amenace los derechos fundamentales del interesado; b) que se trate de un procedimiento, medicamento o tratamiento que no puede ser reemplazada por otro contemplado en el plan obligatorio de salud; c) que haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halle afiliado quien solicita el servicio y d) que el afiliado no cuente con recursos económicos suficientes para sufragar el costo del procedimiento o tratamiento requerido. 8

En ocasiones, ocurre que el servicio es negado no por encontrarse excluido del P.O.S. sino porque se exige al afiliado que cancele previamente el costo de 6M.P. Clara Inés Vargas Hernández. 7Al respecto ver Sentencias T8Sentencia T-341 de 2004 M.P. Rodrigo Escobar Gil. 13 T-1.787.023 los copagos o cuotas moderadoras y éste no cuenta con los recursos suficientes para hacerlo. Al respecto, esta Corporación ha adoptado la siguiente posición: “Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando