CC - T635-2007

Sentencia T-635/07

ACCION DE TUTELA-Casos en que procede para proteger el derecho a la salud Según la jurisprudencia de la Corte el amparo constitucional del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos últimos casos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Requisitos que se deben demostrar La urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o por otro, que se trate de una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de un Estado constitucional de derecho. El juez de tutela debe garantizar de manera efectiva la satisfacción de este derecho, en aquellos casos en que se discute la conveniencia médica de una

determinada prestación en materia de salud. Esto, mediante la prerrogativa que prima facie tiene el derecho fundamental a la autonomía personal. En dichas situaciones resulta especialmente importante para el juez de amparo, la determinación de que el proceso de decisión de aplicación de un tratamiento o medicamento, tiene tanto una prohibición como una obligación, que son componentes de la calidad en la prestación del servicio como elemento esencial del derecho de salud. De un lado, se prohíbe de manera general que el juez sustituya criterios médicos por criterios jurídicos, por lo cual sólo se autoriza al mencionado juez, ordenar tratamiento y/o medicamentos que previamente hayan sido prescritos por el médico tratante. De otro, es deber del juez de tutela velar por el ejercicio del derecho a la autonomía de los pacientes, mediante órdenes que posibiliten a éstos decidir libre y concientemente sobre el sometimiento a ciertos tratamientos médicos, cuando la negativa de su reconocimiento se sustenta en razones de inconveniencia. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliación al sistema PRINCIPIOS DE UNIVERSALIDAD Y PROGRESIVIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDAlcance Estos principios estructuran la garantía del acceso a las prestaciones en materia de salud e informan no sólo las disposiciones de la Ley 100 de 1993, sino que son pertinentes también “respecto de todos los regímenes exceptuados y especiales que existen en nuestro país. Ello es así, como quiera que lo que se pretende es permitir que todos los habitantes del territorio nacional tengan acceso a los servicios de salud en condiciones dignas, lo que se enmarca dentro de los principios de universalidad y

progresividad, propios de la ejecución de los llamados derechos prestacionales, dentro de los cuales se encuentra el derecho a la salud”.

PRINCIPIOS DE UNIVERSALIDAD Y PROGRESIVIDAD

DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Línea jurisprudencial SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Efectividad de los principios constitucionales y legales de universalidad, progresividad y protección integral de la familia en los servicios de salud DERECHO A LA SALUD-Padres de cotizantes sin capacidad económica para afiliarse a modalidad diferente a la de beneficiarios de sus hijos La Corte ha revisado también casos en los cuales se ha tratado concretamente de la cobertura en salud de padres de los cotizantes, en los que los primeros carecen de capacidad económica para afiliarse en alguna modalidad distinta a la de beneficiarios de los últimos. En punto de lo anterior, se han desarrollado líneas jurisprudenciales, cuyos criterios conjugan la aplicación de tres principios fundamentales de la prestación del servicio de salud, que contienen las obligaciones de: (i) lograr el ingreso de todas las personas al sistema, tal como se acaba de explicar (derecho a estar afiliado al sistema), (ii) de continuidad en la prestación de los servicios de salud, y (iii) protección especial a personas en estado de indefensión y de ciertos grupos especialmente vulnerables. DERECHO A LA SALUD DE LOS PADRES DE LOS DOCENTES DEL MAGISTERIO-Prohibición de desafiliación del sistema de seguridad social Los criterios jurisprudenciales desarrollados en las sentencias de revisión de los casos de los padres de los docentes del magisterio, se dirigen a determinar algunas de las situaciones en las que resulta de aplicación

estricta, la prohibición de desafiliación del sistema de seguridad social en salud. Verificó la Corte en estos casos, que se vulneró la obligación de continuidad en la prestación del servicio, y que se desatendió el deber de protección reforzada de personas de edades, condiciones de salud y económicas, que los colocaban en estado de indefensión. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Inexistencia de vulneración por incumplimiento de los requisitos señalados por la jurisprudencia para prohibir la desafiliación La situación actual de la demandante no representa fundamento suficiente, para que la prohibición de desafiliación del sistema de seguridad social en salud, derive en la obligación de la entidad demandada de mantenerla afiliada en calidad de beneficiaria. Esto, en razón a que no se cumple ninguno de los eventos a partir de los cuales, la jurisprudencia constitucional ha desarrollado los criterios según los cuales, junto a la prohibición de desafiliación va aparejada la obligación de reestablecer una afiliación. En efecto, la demandante no es una persona de la tercera edad, ni de edad avanzada, ni padece una enfermedad catastrófica, ni se encuentra recibiendo un tratamiento médico.

Referencia: expediente T-1599559

Acción de tutela interpuesta por Nubia Stella Sánchez contra la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Militares.

Magistrado ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO.

Bogotá D.C., quince (15) de agosto de dos mil siete (2007). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Catalina Botero Marino y

Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:

SENTENCIA.

Dentro de los procesos de revisión de los fallos de tutela, en el asunto de la referencia, dictados por el Tribunal Superior de Bogotá – Sala Civil -, el 18 de enero de 2007, en primera instancia; y por la Corte Suprema de JusticiaSala de Casación Civil -, el 27 de febrero de 2007, en segunda instancia.

I. ANTECEDENTES

Hechos

1. La señora Nubia Stella Sánchez, de 43 años de edad, se encontraba afiliada al servicio de salud de las Fuerzas Militares de Colombia, en calidad de beneficiaria de su hijo Darwin Ruiz Sánchez, quien pertenece a la Armada Nacional.

2. A partir del 25 de diciembre de 2006, le fueron suspendidos los servicios de salud, en razón a que el núcleo familiar de su hijo había cambiado, por lo cual no podía seguir afiliando a su madre como beneficiaria.

3. Alega la señora Nubia Stella Sánchez, que ha padecido de tiempo atrás (lo acredita desde el año 2000) de distintas dolencias físicas relacionas con su predisposición al cáncer. En el 2002 padeció de un carcinoma epidermoide de célula grande no queratinizante e infiltrante en biopsia. En el 2005 se le diagnosticó una condición fibroquistica bilateral con recomendación de seguimiento clínico cada año, a raíz de un absceso mamario.

4. Por lo anterior interpone acción de tutela y solicita que se ordene a la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Militares, hacer lo pertinente para que no sea desvinculada del servicio de salud, como beneficiaria de su hijo. Alega que requiere continuidad en el cuidado de su salud, por su predisposición hereditaria al cáncer; por ello no puede quedar desafiliada del sistema de seguridad social en salud, lo que en efecto ha sucedido pues depende económicamente de su hijo, y no puede acceder una afiliación de manera independiente.

Pruebas relevantes que obran en los expedientes.

1. Concepto médico expedido por el Hospital Militar Central donde se recomienda seguimiento médico cada año. (Fl.10 Cuad. # 1)

2. Diagnóstico de carcinoma expedido por la Liga Nortesantandereana de lucha contra el cáncer. (Fl. 14 Cuad # 1)

3. Prescripciones médicas relacionadas con los tratamientos adelantados respecto de la condición fibroquistica bilateral a raíz de un absceso mamario. (Fls. 16 a 20 Cuad. # 1)

4. Declaración extrajuicio de dependencia económica de demandante respecto de su hijo. (Fls. 8 Cuad # 1)

5. Oficio No. 8677 del 21 de diciembre de 2006, en el que establece la conformación del núcleo familiar del hijo de la demandante (Fl. 26

Cuad # 1)

6. Escrito de la demanda de tutela (Fls. 1 a 7 Cuad # 1).

7. Escrito de contestación de la demanda de tutela por parte del encargado de las funciones de la Dirección de Sanidad armada

Nacional. (Fls. 27 y 28. Cuad # 1)

8. Sentencia de tutela de primera instancia (Fls. 29 y 34 Cuad # 1).

9. Escrito de impugnación de la Sentencia de tutela de primera instancia.

(Fls. 38 a 42 Cuad # 1) 10.Sentencia de tutela de segunda instancia (Fls. 4 a 10 Cuad # 2). Fundamentos de la Tutela La demandante alega que requiere continuidad en el cuidado de salud, porque presenta predisposición hereditaria al cáncer, por lo que no puede quedar desafiliada del sistema de seguridad social en salud. Afirma que depende económicamente de su hijo, por lo cual no puede acceder a la afiliación a dicho sistema de manera independiente. Agrega que la continuidad en los controles ordenada por los médicos tratantes convierte su situación en una especial, que hace pertinente la protección de su derecho a la salud y la vida por el juez de tutela. Explica que el artículo 24 del decreto 1795 de 2000, contempla la posibilidad de que los oficiales y suboficiales en servicio activo que cuenten con cónyuge o compañero permanente, como es el caso de su hijo, pueden igualmente afiliar a sus padres al servicio como sus beneficiarios. Lo anterior, siempre que se trate de Oficiales y Suboficiales que hayan ingresado al servicio con anterioridad a la expedición de los decretos 1211 del 8 de junio de 1990 y 096 del 11 de enero de 1989. Contestación de la Dirección de Sanidad de la Armada Nacional La entidad demandada argumenta que el cotizante Darwin Ruiz Sánchez,

hijo de la demandante, se encuentra recibiendo subsidio familiar equivalente al 30 % del total de su ingreso base, en razón a que de su núcleo familiar forma parte su cónyuge o compañera permanente (según oficio No. 8677 del 21 de diciembre de 2006). Por lo anterior, afirma que no resulta posible continuar prestándole el servicio médico a la madre del afiliado, en la modalidad de beneficiaria. Y, agrega que al tenor de lo dispuesto en el artículo 14 del Decreto Ley 1795 de 2000, la demandante y su esposo pueden afiliarse a la EPS que elijan. Con ello, “…queda desvirtuada la presunta vulneración de los derechos fundamentales”, además, porque en su opinión, la Administración no ha hecho cosa diferente a aplicar las regulaciones jurídicas vigentes. Decisiones judiciales objeto de revisión. Sentencia de primera instancia El a quo considera que la entidad demandada ha aplicado correctamente el literal d) del artículo 24 del decreto 1795 de 2000, el cual estipula que en el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, la afiliación del cotizante podrá extenderse a sus padres sólo a falta de cónyuge o compañero permanente o de hijos con derechos. Y, la excepción de lo anterior es únicamente para los padres de Oficiales y Suboficiales que hayan ingresado al servicio con anterioridad a la expedición de los decretos 1211 del 8 de junio de 1990 y 096 del 11 de enero de 1989. Afirma entonces, que en el expediente no aparece probado que el cotizante, hijo de la demandante, cumpla con la fecha de ingreso que configura la excepción en mención, por

lo cual se encuentra en el supuesto de hecho que impide la afiliación de sus padres como beneficiarios de su servicio de salud. Agrega que la demandante cuenta con otros mecanismos para controvertir la decisión de la accionada, aunque no aclara cuáles. Sentencia de segunda instancia El ad quem confirma la decisión de primera instancia, reitera los argumentos, y agrega que la actora cuenta con la posibilidad de acceder al servicio de salud, afiliándose al Sistema de Seguridad Social en Salud, en el régimen subsidiado o en el contributivo.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Competencia. 1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. Planteamiento del caso y del problema jurídico. 2.- La señora Nubia Stella Sánchez, de 43 años de edad, se encontraba afiliada al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares de Colombia, en calidad de beneficiaria de su hijo Darwin Ruiz Sánchez, quien pertenece a la Armada Nacional. El 21 de diciembre de 2006 (mediante oficio No. 8677) el Centro Nacional de Afiliación de dicho Subsistema manifiesta que el señor Ruiz Sánchez recibe un subsidio familiar equivalente al 30 % del total de su ingreso base, en razón a que de su núcleo familiar forma parte su cónyuge o compañera permanente. Por ello, en atención al literal d) del artículo 24 del decreto 1795 de 2000, el cual estipula que para los miembros de las Fuerzas

Militares la afiliación del cotizante podrá extenderse a sus padres sólo a falta de cónyuge o compañero permanente o de hijos con derechos, no se renovó la afiliación de la demandante (madre del señor Ruiz Sánchez). La actora interpone acción de tutela, y alega que requiere continuidad en el cuidado de su salud, porque presenta predisposición hereditaria al cáncer. De ahí, que no pueda quedar desafiliada del sistema de seguridad social en salud, lo que en efecto ha sucedido pues depende económicamente de su hijo, por lo cual no puede acceder una afiliación de manera independiente. La entidad demandada responde que no puede dejar de aplicar la regulación pertinente (literal d) del artículo 24 del decreto 1795 de 2000), por lo cual si el afiliado tiene como beneficiarios al cónyuge o compañero permanente o a los hijos, no se pueden incluir también como beneficiarios a los padres. Agrega que la actora cuenta con la posibilidad de afiliarse al sistema de salud en régimen subsidiado o el contributivo. Los jueces de tutela hallan razón en la argumentación de la entidad demandada, y consideran que el literal d) del artículo 24 del decreto 1795 de 2000, es claro en el sentido de establecer que la afiliación de los padres del cotizante es un beneficio supletorio de la inexistencia de cónyuge o compañero permanente o de hijos con derechos. Por ello, teniendo en cuenta que en el caso concreto el afiliado cuenta dentro de su núcleo familiar con cónyuge o compañera permanente, no se puede incluir como beneficiaria de su servicio de salud a la madre. Además, no encuentran amenazados o

vulnerados los derechos fundamentales de la actora, en tanto ésta cuenta con la posibilidad de ingresar nuevamente al sistema de salud a través del régimen subsidiado o del contributivo. Problema Jurídico 3.- A partir de lo anterior, corresponde a esta Sala de Revisión determinar si se han amenazado o vulnerado los derechos fundamentales de la señora Nubia Stella Sánchez, al negarse la renovación de su afiliación como beneficiaria del servicio médico de su hijo, a raíz de la aplicación de la disposición reglamentaria que contempla la imposibilidad de afiliar como beneficiarios del cotizante a sus padres, cuando éste incluye como beneficiarios de dicho servicio al cónyuge o compañero permanente, o a sus hijos. Asunto previo. Protección del derecho a la salud por acción de tutela. Reiteración de Jurisprudencia. 4.- La Corte ha sostenido que el artículo 49 de la Constitución Política, establece que la salud, en favor de todos los habitantes del territorio Nacional, es tanto un derecho como un servicio público. Por ello, surge la obligación del Estado de organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. 5.- Con todo, ha explicado este Tribunal Constitucional que el mencionado derecho a la salud, no es un derecho cuya protección se pueda brindar prima facie por vía de tutela. La garantía de este derecho implica el reconocimiento de que su faceta prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión suficiente para que su garantía tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene también la garantía de otros derechos. Y esto dentro de un contexto de recursos escasos como el

colombiano. Además, al igual que numerosos enunciados normativos de derechos constitucionales, el derecho a la salud tiene la estructura normativa de principios –mandato de optimizacióny, en esa medida, tiene una doble indeterminación, normativa y estructural, la cual debe ser precisada por el intérprete, por ejemplo, mediante la determinación de las prestaciones que lo definen. En este contexto, se debe tanto racionalizar su prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable mediante tutela. Así, según la jurisprudencia de la Corte el amparo constitucional del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos últimos casos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. A su turno, la urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o por otro, que se trate de una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garantía

del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de un Estado constitucional de derecho. Así, el derecho a la salud debe ser protegido por el juez de tutela cuando se verifiquen los anteriores criterios. Respecto de los dos supuestos descritos, ha sostenido la Corte Constitucional de igual manera, que el juez de tutela debe garantizar de manera efectiva la satisfacción de este derecho, en aquellos casos en que se discute la conveniencia médica de una determinada prestación en materia de salud. Esto, mediante la prerrogativa que prima facie tiene el derecho fundamental a la autonomía personal. En dichas situaciones resulta especialmente importante para el juez de amparo, la determinación de que el proceso de decisión de aplicación de un tratamiento o medicamento, tiene tanto una prohibición como una obligación, que son componentes de la calidad en la prestación del servicio como elemento esencial del derecho de salud. De un lado, se prohíbe de manera general que el juez sustituya criterios médicos por criterios jurídicos, por lo cual sólo se autoriza al mencionado juez, ordenar tratamiento y/o medicamentos que previamente hayan sido prescritos por el médico tratante. De otro, es deber del juez de tutela velar por el ejercicio del derecho a la autonomía de los pacientes, mediante órdenes que posibiliten a éstos decidir libre y concientemente sobre el sometimiento a ciertos tratamientos médicos, cuando la negativa de su reconocimiento se sustenta en razones de inconveniencia. 6.- En relación con el primer criterio la Corte ha señalado que, “(a)l

adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado, se supera la instancia de indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo.” De ahí, que en el caso de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, se pueda afirmar que el derecho a la salud encuentra un contenido evidente cuya garantía resulta indiscutible. Respecto de la garantía de prestaciones incluidas en los planes, cabe señalar que recientemente el legislador (Ley 1122/07 art. 41) confirió a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos, con las facultades propias de un juez, que resuelvan mediante fallo en derecho, algunas controversias entre las entidades promotoras en salud (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios. La competencia en dicha materia fue circunscrita a controversias relativas a: (i) negativa de reconocimiento de prestaciones del derecho a la salud contenidas en los planes obligatorios, cuando dicha negativa amenace la salud del(a) usuario(a); (ii) reconocimiento de gastos económicos por concepto de atención de urgencias autorizadas por las EPS, en instituciones (IPS) con las que éstas no tengan contrato, o porque las EPS nieguen dicho reconocimiento por incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada; (iii) problemas de multiafiliación; y (iv) conflictos

relacionados con la posibilidad de elegir libremente EPS y/o trasladarse dentro del Sistema General de Seguridad en Salud. Por lo anterior, respecto de la protección del derecho fundamental a la salud por medio de la acción de tutela, se puede concluir que en los casos de amenaza o vulneración del mismo a causa de la falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, se debe agotar en principio el mecanismo establecido por el legislador en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007. Esto, previa consideración de la eficacia que dicho procedimiento puede prodigar en el caso concreto. Pues, tal como sucede con los demás derechos fundamentales cuya protección procede por mecanismos jurídicos distintos a la acción de tutela, se debe analizar en cada caso particular si el mecanismo en cuestión resulta eficaz e idóneo, o si por el contrario su utilización puede derivar en la configuración de un perjuicio irremediable que autorizara la interposición de una tutela por la urgencia de la protección. El mismo análisis vale para el caso de los tres supuestos restantes del artículo 41 de la ley 1122 de 2007, en los que resulta procedente el nuevo mecanismo diseñado por el legislador. Respecto del segundo criterio cabe señalar que la incapacidad económica para acceder a servicios excluidos de los planes obligatorios, al conjugarse con sucesos concretos como las condiciones particulares - en relación con su especial consagración en la Constituciónde quien alega la posibilidad de acceder a ellos, o como los eventos que rodean la situación en que se solicita su garantía, pueden derivar en el desconocimiento del carácter indivisible e

interdependiente de los llamados derechos civiles y políticos, y los derechos económicos sociales y culturales. El concepto mismo de salud, enmarcado dentro de los derechos económicos sociales y culturales, se define a través de elementos relacionados con el favorecimiento y realización de aspectos como la vida, la dignidad y el desarrollo, los cuales a su vez se han enmarcado dentro de los derechos civiles y políticos. En este sentido, la Corte ha reconocido que si en un caso concreto se determina que la falta de garantía del derecho a la salud trae como consecuencia hacer nugatorio su mismo alcance conceptual, entonces su protección debe brindarse por el juez constitucional. No resulta pues razón suficiente, cuando se presentan las situaciones descritas, que los ciudadanos no puedan reclamar y acceder a prestaciones excluidas de los planes obligatorios por el sólo hecho de no tener como asumir su costo. De un lado, la Corte Constitucional ha definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina se brinden en la sociedad equitativamente entre la población, “… que es una expresión específica del derecho de igualdad en el campo de la salud (CP arts 13 y 49)”. De otro, el inciso final del artículo 13 de la Constitución de 1991, establece una clara obligación en cabeza del Estado de proteger especialmente a personas en condiciones desfavorables, incluso de índole económica. Y, la protección que el juez de tutela brinda en estos casos, no es más que el cumplimiento de dicha obligación. Derecho a estar afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud y prohibición de desafiliación cuando se interrumpen tratamientos o se desamparan personas de especial protección constitucional. Reiteración

de jurisprudencia. Sobre el derecho a estar afiliado al sistema de salud 7.- De los principios que inspiran el sistema de seguridad social en Colombia, se desprende el derecho a estar afiliado al sistema de seguridad social en salud, con el consecuente acceso efectivo a las prestaciones que el derecho a la salud garantiza. A pesar de que gran parte de la jurisprudencia de la Corte Constitucional se ha dedicado a determinar las reglas de protección de las mencionadas prestaciones, debe tenerse en cuenta que un presupuesto esencial para que sea viable esta protección consiste en procurar una garantía a priori, cual es la de estar dentro del sistema. La estructura del sistema de seguridad social, en general, y de salud, en particular, en nuestro país convierte lo anterior en una condición necesaria para hacer posible el acceso a los servicios de salud, pues el sistema está diseñado para ofrecer sus prestaciones a favor de aquellas personas que lo conforman. De este modo, las herramientas jurídicas para lograr la protección del derecho a la salud, resultan inocuas para quienes no forman parte del sistema. De ahí, que cobre enorme relevancia constitucional la efectividad de aquellos mecanismos para alcanzar la inclusión en dicho sistema. La situación de las personas que se encuentran excluidas es más urgente respecto de conseguir una protección efectiva de su derecho fundamental a la salud. Mientras que quienes forman parte del sistema deben agotar el procedimiento tendiente a la garantía de alguna prestación en materia de salud, quienes están excluidos del sistema de seguridad social en salud deben, primero, lograr la satisfacción de los requerimientos para ingresar al sistema para, luego, aspirar a que se tomen las medidas concretas necesarias para que se proteja su salud. Por ello, el evento consistente en estar incluido

en el sistema es un derecho, que obra como condición para garantizar el cumplimiento de las prestaciones que constituyen la prestación del servicio a la salud. Sin la garantía efectiva de dicho derecho, no es posible a su vez la garantía del contenido específico del derecho fundamental a la salud. 8.- Lo descrito encuentra suficiente sustento normativo en nuestro sistema jurídico. Uno de los principios que inspira el sistema de seguridad social es el de la universalidad (art.49 C.P.), cuyo sentido inspira a su turno al legislador y demás autoridades para garantizar la efectividad del “derecho irrenunciable a la seguridad social” de todas las personas, atendiendo igualmente un mandato de progresividad. Es por ello que “las normas de seguridad social exigen ser interpretadas y aplicadas con un sentido incluyente y progresivo (tendiente a la universalidad), que permita hacer efectiva <la garantía de protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de su vida>.” [T-456 de 2007] Estos principios estructuran la garantía del acceso a las prestaciones en materia de salud e informan no sólo las disposiciones de la Ley 100 de 1993, sino que son pertinentes también “respecto de todos los regímenes exceptuados y especiales que existen en nuestro país. Ello es así, como quiera que lo que se pretende es permitir que todos los habitantes del territorio nacional tengan acceso a los servicios de salud en condiciones dignas, lo que se enmarca dentro de los principios de universalidad y progresividad, propios de la ejecución de los llamados derechos prestacionales, dentro de los cuales se encuentra el derecho a la salud”. 9.- La Corte se ha pronunciado sobre la realización de los principios de

universalidad y progresividad en materia de salud, ha sostenido que: “…para la búsqueda de esa cobertura universal, en la que el mayor número posible de personas alcance un grado cierto y real de protección de su seguridad social, el legislador ha establecido en el caso de la salud, la afiliación obligatoria de todas las personas con capacidad de pago (trabajadores o independientes) y en el caso de las personas sin recursos económicos, la prestación de un servicio de sal