CC - T648-2008

Sentencia T-648/08

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Excepción a la exigencia del pago de cuotas recuperadoras o pagos moderadores para acceder a los servicios médicos DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Carácter fundamental de los derechos sin distinguir si se trata de derechos políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-La fundamentalidad de los derechos no deriva de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la realidad La naturaleza fundamental de los derechos cuyo contenido es marcadamente prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante el abandono de las instancias políticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la práctica; el juez de tutela pueda hacer efectiva su protección por vía de tutela cuando se encuentren amenazados o vulnerados. Se trata entonces de una línea jurisprudencial reiterada por esta Corte, la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y armónico. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-No solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino cuando es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Afiliados al régimen contributivo para las personas con capacidad de pago y afiliados al régimen

subsidiado si carecen de recursos Para ser afiliado al régimen subsidiado se requiere no sólo estar identificado como beneficiario del subsidio, sino además haber sido seleccionado e inscrito en una entidad administradora de dicho régimen (ARS). Así, se entenderá que el usuario tiene la calidad de afiliado en el momento en que la respectiva entidad territorial suscribe el contrato con la ARS para atender al beneficiario. En este sentido, el objetivo de la regulación legal es que todos los habitantes estén afiliados al sistema, en alguno de los dos regímenes, estableciéndose que las personas económicamente menos favorecidas quienes aún no han sido incorporadas al régimen subsidiado, tienen la posibilidad de acceder a las instituciones de salud que reciben recursos públicos bajo la figura de la participación vinculada. Expediente T-1831793 2 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Los participantes vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de carecer de capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido afiliados a una entidad administradora específica DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Los participantes vinculados mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado La atención en salud, en lo que respecta a los afiliados, se suministra conforme a los planes obligatorios y de beneficios de cada uno de los regímenes bien sea contributivo o subsidiado, ofrecidos por las empresas promotoras de salud y las administradoras del régimen subsidiado, respectivamente. Con relación a los participantes vinculados, éstos tienen el derecho de acceso al servicio médico en

las instituciones de salud que administran recursos públicos. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Las cuotas recuperadoras o pagos moderadores no podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-No se puede negar la prestación íntegra y adecuada de servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos porque el usuario del servicio carece de recursos para cancelar cuotas moderadoras DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-El no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, el cual deberá probar lo contrario DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-No se pueden interponer obstáculos de carácter económico, para la no realización de tratamientos o procedimientos que requiere una persona que se encuentra en condiciones de pobreza Con todo, la normatividad que exige la cancelación de copagos destinados a la racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, no puede aplicarse cuando la normatividad expresamente los excluya de la cancelación o cuando estando el afiliado en la obligación de asumirlo, con ello se desconozcan los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social integral o al mínimo vital de una persona que no cuenta con los medios económicos para sufragar los gastos productos de la atención que requiera su salud. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-La Dirección Seccional de Salud vulnera el derecho a la seguridad social de la accionante y a su mínimo vital al limitar la prestación del servicio de salud a la cancelación de cuota de recuperación que la afectada no puede asumir

Expediente T-1831793 3 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Se toman por ciertas las afirmaciones de la accionante pues correspondía a la entidad accionada controvertir y probar lo contrario a lo afirmado por ella en cuanto a la afectación de su mínimo vital DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Imposibilidad de la afectada para sufragar gastos de quimioterapia por ayudas ocasionales de familiares y terceros enfermedad catastrófica o ruinosa DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-No puede limitarse el acceso pleno a los servicios de salud, bajo la barrera de cancelar cuotas de recuperación que no puede costear o que de hacerlo perjudicaría el mínimo vital PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN MATERIA DE SALUD-Juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso a los servicios médicos que sean necesarios para concluir el tratamiento

Referencia: expediente T-1831793

Acción de tutela de Sor Elena de Jesús Cortes Bermúdez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.

Magistrada Ponente:

Dra. CLARA INÉS VARGAS

HERNÁNDEZ

Bogotá D.C., primero (1) de julio de dos mil ocho (2008). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo Rentería y Manuel José Cepeda Espinosa, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Amagá (Antioquia), en el trámite de la acción de tutela iniciada

por Julio Cesar Hernandez López en calidad de (Personero del municipio de Amagá- Antioquia), a nombre de la señora Sor Elena de Jesús Cortes Bermúdez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.

I. ANTECEDENTES.

Expediente T-1831793 4 En ejercicio de sus funciones y actuando en nombre de la señora Sor Helena De Jesús Cortés Bermúdez, el Personero del Municipio de Amagá (Antioquia), interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por considerar que dicha entidad vulnera los derechos fundamentales a la salud, “en conexidad con los de la vida y la dignidad humana”. Para fundamentar la solicitud de amparo, manifestó los siguientes:

1. Hechos.

1. Pone de presente que la ciudadana se encuentra afiliada en el nivel 2 del

Sisbén.

2. Sostiene que para la época en que la afectada estaba amamantando a su bebé, se palpó un lóbulo en el seno izquierdo, que crecía cada vez más.

Por tal motivo se preocupó y consultó con médicos del Hospital San Fernando de Amagá. Los cuales ante la complejidad de la situación lo remitieron para el Hospital de Caldas.

3. Estando con toda la documentación necesaria en el Hospital de Caldas, el Doctor que la evaluó le ordenó un examen de mamografía y le autorizó cita con la ginecóloga, “procedimientos realizados”.

4. La ginecóloga, la evaluó y le practicó una biopsia inmediatamente, por la gravedad de su situación. Con el resultado de la biopsia, se consultó a un oncólogo de la Clínica de las Américas, el cual la evaluó y “le

autorizó POLIMIOGRAFIA Y ORDEN DE MEDICAMENTOS” para llevar a cabo quimioterapia.

5. Luego de lo anterior, la paciente acudió al área de farmacia para que le realizaran la cotización del “copago” que debía realizar por los medicamentos. “Copago” que fue establecido en $71.611 pesos por sesión, con regularidad de 20 días.

6. Respecto de los recursos económicos para asumir el costo de la quimioterapia por parte de la señora Cortés, el representante del Ministerio Publico manifestó: “la situación económica de la señora es precaria ya que apenas trabaja 1 0 2 días a la semana de vez en cuando, es madre cabeza de familia, tiene un hijo de 3 años, vive de lo que sus hermanos le pueden dar”. “la señora es una persona de escasos recursos que no cuenta con ningún tipo de ingreso y no puede realizar ningún tipo de pago así sea parcial”.

7. De la misma forma aseguró: “El estado de salud de la señora cada día se deteriora más debido a que debe soportar fuertes dolores en el seno y fiebres constantes”.

Por todo lo anterior, solicitó que se ordene a la entidad accionada autorizar y hacer practicar a la señora Cortés Bermúdez, el servicio de “POLIMIOGRAFIA Y LA ORDEN DE MEDICAMENTOS”, por cualquier entidad contratante con ellas, sin la exigencia del respectivo copago o cuota moderadora”. De la misma forma pidió “que se ordene el TRATAMIENTO Expediente T-1831793 5 INTEGRAL derivado de la patología y el diagnostico relacionado con los procedimientos solicitados”.

2. Contestación de la entidad demandada.

El Secretario de Salud de Antioquia, mediante escrito de noviembre 30 de 2007, manifestó que la señora Cortes Bermúdez, no es beneficiaria del régimen Subsidiado, no es afiliado a una EPS del régimen subsidiado, sino que tiene la calidad de “VINCULADO AL SISTEMA DE SALUD, NIVEL 2

DEL SISBEN”.

Sumado a ello, expresó que la DSSA “ha expedido la acción de cumplimiento

para la POLIQUIMIOTERAPIA Y MEDICAMENTOS”.

Pero con relación a la solicitud de exoneración de las cuotas de recuperación que debe cancelar una persona vinculada al sistema y no afiliada al régimen subsidiado, expuso que no es posible en la medida que dentro del ordenamiento jurídico del sistema de Seguridad Social en Salud existe el Decreto 2357 del 29 de septiembre de 1995, expedido por el Ministerio de Salud por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del régimen subsidiado del sistema de Seguridad social en Salud, “en dicha normatividad el articulo 18 establece cuotas de recuperación, manifestando: Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones Prestadores de Servicios de Salud en los siguientes casos: “1. La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

“2. Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento. “3. Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente artículo. “4. La población con capacidad de pago pagará tarifa plena. “El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT vigentes”. Por lo anterior, considera que la Dirección Seccional de salud de Antioquia, no está obligada a sufragar por el accionante la cuota de recuperación toda vez que no estaría ejerciendo sus funciones conforme a la normatividad vigente. Por tal razón, expone que el deber de la Dirección es prestarle el servicio a la población pobre dentro de los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén, es decir, “se Expediente T-1831793 6 autorizan los servicios y se cancela a cada IPS o EPS el valor del procedimiento o actividad realizada, pero no la cuota que cada usuario está obligado a cancelar como contraprestación por el servicio recibido, este es el único aporte que el Estado le exige al paciente, y que por Ley esta establecido de acuerdo al porcentaje asignado por el nivel del Sisbén otorgado a cada afiliado o vinculado”. Agregó que la exoneración de copagos que se aplica por las IPS, EPS y EPSS con respecto a la Ley 1122 de 2007, es para los afiliados al régimen

subsidiado en el nivel 1, situación que no se cumple en la medida que la accionante no es afiliada, sino vinculada y pertenece al Sisbén 2. Por lo dicho, solicita que se declare improcedente la presente acción de tutela, por la configuración de un hecho superado en la medida que la entidad accionada a suministrado los servicios de su competencia.

II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.

1. Sentencia única de instancia.

El 06 de diciembre de 2007, el Juzgado Promiscuo del Circuito de Amagá (Antioquia), denegó el amparo solicitado. Los argumentos del Juez se centraron en darle la razón a lo afirmado por el Secretario de Salud de Antioquia, en consecuencia, afirmó: “Es clara la normatividad actualmente vigente en señalar que las “cuotas de recuperación” son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud. Tratándose de la población no afiliada al régimen subsidiado, identificada en el nivel 2 del SISBEN (evento de la dama Sor Elena De Jesús), dispone el articulo 18 del Decreto 2537 de 1996 (sic) que pagará un 10 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes. La norma en comento solo excluye del pago de la cuota de recuperación a los indígenas e indigentes”. En cuanto al aspecto económico, consideró: “como bien informó la señora SOR ELENA DE JESUS al despacho, si bien no esta en una boyante situación económica, tampoco se encuentra en una situación de indigencia que

ameritara excluirla del pago de las cuotas de recuperación, pues quedó decantado que si recibe ayuda ocasional de algunos familiares, que incluso poseen un establecimiento de comercio y del padre de su hijo menor, están satisfechas sus inmediatas necesidades básicas y bien puede colaborar con la modesta contribución que fijan las disposiciones sobre la materia, pues como ella misma mencionó puede trabajar y ocasionalmente lo hace”.

Y culminó diciendo: “frente a la petición de exoneración de sufragar copagos o cuotas de recuperación, basta mencionar que los mismos operan al interior del Sistema Contributivo en Salud, que no es del caso”.

El fallo no fue impugnado. Expediente T-1831793 7

III. Pruebas.

Del material probatorio que obra en el expediente, la Sala destaca lo siguiente:

1. Fotocopia de: la cédula de ciudadanía de la señora Sor Elena de Jesús Cortés, del carné de afiliación al SISBEN, y orden de medicamentos menbretada del instituto de cancerología de fecha 21 -11-07 (folio 1).

2. Fotocopia de cotización de servicios del instituto de cancerología, en la que consta por valor de “copagos o cuotas moderadoras” la suma de $71.611 (folio 3).

3. Declaración rendida por la accionante ante el Juzgado Promiscuo del Circuito de Amagá-Antioquia (Folio 11).

4. Fotocopia de formato de “CUMPLIMIENTO DE ORDEN JUDICIAL SERVICIOS MEDICOS AUTORIZADOS DSSA” (Folios 12 y 13).

IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

1. Competencia.

Esta Sala es competente para revisar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Problema jurídico.

Teniendo en cuenta los antecedentes planteados, esta Sala de revisión resolverá si la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, vulnera o no, los derechos fundamentales de la señora Sor Elena de Jesús cortés Bermúdez, por la negativa de autorizar y cobrar las cuotas de recuperación para el manejo del diagnosticó “TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA”, para lo cual requiere de quimioterapia, pero por pertenecer al SISBEN nivel 2 y ostentar la calidad de vinculada al régimen subsidiado en salud, para la materialización del tratamiento se le exige el pago de cuota de recuperación por valor de $71.611 (sesión) con regularidad de 20 días. Con el objetivo de resolver el anterior problema jurídico, la Sala analizará, si en el caso bajo revisión está dada la legitimación en la causa para promover la presente acción de tutela. Posteriormente, se estudiará la jurisprudencia de esta Corporación relacionada con: (i) el derecho a la salud como derecho fundamental; (ii) las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud; (iii) la excepción a la exigencia del pago de cuotas recuperadoras o pagos moderadores para acceder a los servicios médicos; (iv) la prueba de la incapacidad económica para asumir el costo de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación; y por ultimo (v) la solución del caso concreto.

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3. Legitimación en la causa para promover la presente acción de tutela.

Interpretando el alcance de los artículos 86 de la Constitución Política y 10 del Decreto 2591 de 1991, la jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que son titulares de la acción de tutela las personas cuyos derechos fundamentales han sido vulnerados o amenazados, por lo que son éstas quienes se encuentran habilitadas para solicitar el amparo constitucional en forma directa o por intermedio de sus representantes o apoderados1. También, en los casos en que los titulares de los derechos violados no están en condiciones de promover su propia defensa, la ley autoriza la agencia oficiosa de derechos ajenos, debiendo el agente manifestar dicha circunstancia ante la autoridad judicial que tiene a su cargo el conocimiento de la acción. Al respecto el Decreto 2591 de 1991, dispone: “ARTICULO 10. LEGITIMIDAD E INTERES. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. “También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. “También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales”. 2 Subrayado por fuera del texto original. En el caso objeto de revisión el señor Julio Cesar Hernandez López en calidad

de personero municipal de Amagá (Antioquia), legitimado por el aparte subrayado del articulo 10 del Decreto 2591 de 1991, interpuso la presente acción de tutela, para que se amparen los derechos fundamentales de la señora Sor Elena de Jesús cortés. Por los anteriores motivos, esta situación se ajusta a las prescripciones del artículo 10 del decreto 2591 de 1991, en la medida que quien ejerció la presente acción de tutela se encuentra legitimado para hacerlo, razón por la cual la Sala procede a estudiar el tema de fondo.

4. El derecho a la salud como derecho fundamental. Reiteración de jurisprudencia. 1 Así, en Sentencia T-899 de 2001, esta Corporación sostuvo que: “(…) .La exigencia de la legitimidad activa en la acción de tutela, no corresponde a un simple capricho del legislador, sino que obedece al verdadero significado que la Constitución de 1991 le ha dado al reconocimiento de la dignidad humana, en el sentido de que, no obstante las buenas intenciones de terceros, quien decide si pone en marcha los mecanismos para la defensa de sus propios intereses, es sólo la persona capaz para hacerlo”. 2 Fuente: www.secretariasenado.gov.co

Expediente T-1831793 9 Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los derechos susceptibles de protección mediante la acción de tutela y los derechos de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por vía de tutela, debían tener conexidad con los derechos inicialmente nombrados, es decir, los de primer orden.

En la Sentencia T-016 de 2007, la Sala Séptima de Revisión de esta Corporación, desarrolló el criterio jurisprudencial sostenido por esta Corte, sobre el carácter fundamental de todos los derechos sin distinguir si se trata de derechos políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, así como que dicha fundamentalidad tampoco debe derivar de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la realidad.

Al respecto se señaló: “De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede dependerde la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención). “Significan de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios –económicos y educativosindispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en situación de desventaja social, económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los profundos

desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de acción)”. Subrayado fuera del texto original. Acertadamente, la jurisprudencia de la Corte, para establecer la fundamentalidad del derecho a la salud, se ha apoyado de instrumentos internacionales de distinto orden,3 por ejemplo por lo estipulado en la 3 Entre otros: la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en el apartado f) del párrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, de 1979; así como en el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos, como la Carta Social Europea de 1961 en su forma revisada (art. Expediente T-1831793 10 Observación N° 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que establece: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”. ” Subrayado por fuera del texto original. En el mismo sentido, la Constitución de 1991, contempla estos criterios

cuando en el artículo 49, estipula: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. “Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control”. Subrayado por fuera del texto original. (…) Por esta razón, la naturaleza fundamental de los derechos cuyo contenido es marcadamente prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante el abandono de las instancias políticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la practica; el juez de tutela pueda hacer efectiva su protección por vía de tutela cuando se encuentren amenazados o vulnerados. De igual manera y enfatizando la protección constitucional del derecho a la salud como derecho fundamental, la Sentencia T-200 de 2007, menciona las dimensiones de amparo de este derecho, para lo cual estableció: “…En abundante jurisprudencia esta Corporación ha señalado que la protección ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jurídico que goza de especial protección, tal como lo enseña el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el bloque de 11), la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos

Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también reconocen el derecho a la salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la Comisión de Derechos Humanos, así como también en la Declaración y Programa de Acción de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales. Expediente T-1831793 11 constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al artículo 49 de la Constitución, la salud es un servicio público cuya organización, dirección y reglamentación corresponde al Estado. La prestación de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según dispone el artículo 49 superior, orientan dicho servicio4. En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia T-016 de 2007, el diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación del servicio público de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecución de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, según lo establece el artículo 2° del texto constitucional. “(ii) La segunda dimensión en la cual es protegido este bien jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por vía de tutela5. No obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la indeterminación de su contenido –que es el

obstáculo principal a su estructuración como derecho fundamentalpor medio de la regulación ofrecida por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos subjetivos…”. Negrillas fuera del texto original. Se trata entonces de una línea jurisprudencial reiterada por esta Corte6, la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y armónico. Es por ello que esta Corporación ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas y que (el acceso a tratamientos contra el dolor o el suministro de todo lo necesario, para aquellas personas que padecen de enfermedades catastróficas que si bien, algunas son 4 Sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. 5 Sentencia T-557 de 2006. 6 Ver Sentencias: T-227/03, T-859/03, T694/05, T-307/06, T-1041/06, T1042/06, T-016/07, T-085/07, T-200/07, T-253/07, T-523/07, T-524-07, T525/07, T-648/07, T-670/07, T-763/07, entre otras. Expediente T-1831793 12 incurables, debe propenderse por todo lo necesario para un padecimiento en condiciones dignas). 7 En conclusión, la Corte ha señalado que todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud. Por tanto, todas las entidades que prestan la atención en salud, deben procurar no solo de manera formal sino también material la mejor prestación del servicio, con la finalidad del goce efectivo de los derechos de sus afiliados, pues la salud comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad; derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y jurisprudenciales.

5. De las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia.

El artículo 48 de la Constitución consagra el derecho a la seguridad social y lo define como un servicio público obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado en el marco de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Por su parte, el artículo 49 del mismo estatuto reconoce el derecho de toda persona de acceder a los servicios de promoción, protección y r