CC - T654-2004

Sentencia T-654/04

DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad DERECHO A LA VIDA DIGNA-Práctica de cirugía por desgarro vaginal excluida del POS Se deduce de las circunstancias que atraviesa la accionante, tanto económica como de salud, que se le están vulnerando los derechos fundamentales a tener una vida digna, a su integridad física en conexión con el derecho a la salud, por parte de la entidad demandada al no realizarle la intervención de Perineoplastía. La accionante al estar padeciendo un dolor que no le deja llevar una vida normal se le están deteriorando sus condiciones de vida en salud, familiar y de trabajo. INCAPACIDAD ECONOMICA EN CASOS DE SALUD-Aparece acreditada la afiliación al nivel 1 del sistema El requisito de la incapacidad económica de la actora para asumir el costo del procedimiento médico que demanda la recuperación de su salud, aparece acreditado en el expediente, por cuanto la acionante está afiliada al nivel 1 del Sistema General de Seguridad Social de Salud que como se manifestó anteriormente es el Sistema al cual se afilian las personas de extrema pobreza y más vulnerables del país; y si bien recibe un ingreso éste es bastante precario puesto que lo obtiene de labores esporádicas de aseo, afirmación no desvirtuada. Por consiguiente, la acción de tutela para proteger ese derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida digna y la integridad personal debe prosperar. En consecuencia, los fallos materia de revisión serán revocados para, en su lugar, conceder el amparo solicitado por la acionante.

Referencia: expediente: T-871043

Accionante: Martha Guerrero de Altamiranda

Procedencia: Juzgado Segundo Promiscuo

Municipal de San Andrés y el Juzgado Unico Penal del Circuito Especializado de San Andrés Isla.

Magistrado Ponente:

Dr. MARCO GERARDO MONROY

CABRA Bogotá D. C., ocho (8) julio de dos mil cuatro (2004) La Sala Sexta de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores, Álvaro Tafur Galvis, Rodrigo Uprimny Yepes y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales han pronunciado la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de la tutela número T-871043, acción promovida por la ciudadana Martha Cecilia Guerrero de Altamiranda contra CAJASAI ARS – UT de San Andrés Isla. Los fallos fueron proferidos por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de San Andrés Isla el 18 de noviembre de 2003 y el Juzgado Unico Penal del Circuito Especializado de San Andrés Isla el 5 de enero de 2004.

I. ANTECEDENTES

1. HECHOS: - La accionante está afiliada a CAJASAI, Régimen Subsidiado, en el Nivel 1 desde el 24 de mayo de 1997. - Debido a un fuerte dolor e inflamación en la región vaginal que le ocasiona molestias al caminar, la accionante acudió al médico en el mes de octubre de 2003, por lo cual fue remitida a Ginecología en el Hospital Timothy Britton. - La señora Guerrero fue atendida por la Ginecóloga Dra. Gordon quien le

informó que en el último parto le habían cortado y unido la vagina con el recto para poder tener el bebé, esa herida no sanó y, como consecuencia de ello, tiene un desgarro vaginal antiguo (12 años). La Ginecóloga le ordeno una Perineoplastía, es decir, corrección de desgarro vaginal, que debe practicarse, por cuanto corre el riesgo de que se le infecte la herida dada la cercanía con el recto. - La accionante solicitó la autorización para la intervención quirúrgica a la Secretaría de Salud donde le informó, la profesional universitaria Elizabeth Mera, que no le autorizaban la cirugía por cuanto se encontraba fuera del POS. - Afirma la señora Guerrero que no cuenta con los recursos económicos para sufragar los gastos de la cirugía, y que el único medio de subsistencia tanto de ella como el de su familia es el dinero que recibe trabajando por horas en el aseo de una mueblería y lavando y planchando ropa en casas de familia. - Solicita la accionante se ordene a la entidad demandada le realice la cirugía porque no soporta el dolor y la inflamación le impide trabajar y desplazarse libremente. Considera que se le están vulnerando los derechos a la salud, vida y seguridad social por parte de la entidad demandada.

2. CONTESTACIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA - La Representante Legal de CAJASALUD ARS-UT de San Andrés Isla, el 12 de noviembre de 2003, informó al Juzgado Segundo Promiscuo de San Andrés Isla, que: “1. La señora Martha Cecilia Guerrero Altamiranda efectivamente aparece en nuestra base de datos en calidad de beneficiaria del régimen

subsidiado en salud a través de CAJASALUD ARS-UT CAJASAI.

2. A la paciente Martha Cecilia Guerrero Altamiranda, se le solicitó desde el 31 de octubre del año 2003 la realización de PERINEOPLASTIA motivada por impresión diagnóstica de DESGARRO PERINEAL ANTIGUO GRADO IV; servicio este al que no se dio oportuna autorización y cumplimiento por parte de la Secretaria de Salud Departamental, teniendo en cuenta que dicha remisión se había radicado en esa dependencia desde la fecha de su emisión. Cabe anotar en este aparte que en las dependencias de nuestras oficinas NO figura registro de recibo ni constancia del requerimiento quirúrgico hecho por parte de la ginecóloga a la paciente, siendo conocedores de la situación actual por medio de la acción de tutela instaurada por la paciente; toda vez que desde su emisión fue llevada a la oficina de Aseguramiento de la Secretaría de Salud Departamental en cabeza de la doctora Elizabeth Mera, quien a su vez aduciendo que este servicio no se encontraba contemplado en el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado no dio autorización del mismo tal y como consta en el numeral 3 del acápite HECHOS de la acción de tutela instaurada por la señora MARTHA CECILIA GUERRERO ALTAMIRANDA.

Dado que el procedimiento de PERINEOPLASTIA solicitado a la paciente, NO se encuentra contemplado en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, Cajasalud ARS –UT Cajasai NO tiene responsabilidad en el laso o derechos reclamados por la tutelante como vulnerados, concluyéndose que

quien está llamado a prestar el servicio de PERINEOPLASTIA es la Secretaría de Salud Departamental, con cargo a los recursos de subsidio a la oferta que ese ente departamental administra.” - El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de San Andrés, Isla vinculó a la Secretaría de Salud y en su escrito de 2 de noviembre de 2003, la Secretaria de Salud Departamental, Sandra Hernández Gaviria manifestó con respecto a los hechos de esta tutela lo siguiente: “1. Es cierto.

2. No me consta lo relacionado con la atención médica en CAJASAI, producto del fuerte dolor vaginal, en lo relacionado con la atención Ginecológica es cierto, si se tiene en cuenta, la fotocopia adjunta de Historia Clínica suscrita por la Dra. Gordon, con fecha 31 de octubre de 2003, que en efecto da cuenta de que la cirugía plástica solicitada es para corregir un DESGARRO VAGINAL ANTIGUO, (hace 12 años fue el último parto normal).

3. Es cierto.

4. No me consta que no cuente con recursos para sufragar la cirugía denominada PERINOPLASTIA, pero en efecto si la señora GUERRERO ALTAMIRANDA, como lo transcribe en el hecho cuarto de la tutela, labora dos horas haciendo aseo en la Mueblería Zúñiga, se trata del tipo de afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud que contempla la ley 100 de 1993, en su artículo 157, literal a numeral 2, es decir la tutelante debe estar afiliada al Sistema mediante el régimen contributivo por ser de las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, .... Estas

personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo... ; mientras que dentro de los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la presente ley son las persona sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización.

5. Es cierto el último parto fue atendido en el Hospital Timothy Britton, el día 11 de Septiembre de 1991, tal y como consta en la historia clínica, de la cual anexamos copia, por lo que hoy trece años después esta cirugía como su nombre mismo lo indica PERINEOPLASTIA, es una cirugía PLASTICA, de arreglo, acomodo, ajuste, embellecimiento (todos ellos sinónimos) del PERINEO. (...) Es claro en todo caso que el derecho a la salud puede ser tutelado en el evento en que por conexidad con el derecho a la vida se vea comprometida en forma flagrante ésta última, como no es el caso de marras...

En el evento en que no está comprometida la vida, la acción de tutela es por todas vías improcedente, mas aún cuando lo pretendido por la accionante es la reconstrucción vaginal por vía de cirugía plástica, causada por un desgarro vaginal antiguo posiblemente del último parto, que entre otras cosas ocurrió hace doce años, intervención que no es cubierta por el Régimen subsidiado, no por capricho del ente departamental o de la Secretaría de Salud sino porque el legislador así lo determino, ...” La Secretaria de Salud afirmó que la vida de la accionante no se encuentra en peligro, por cuanto, la Perineoplastía, significa modelado, que indica

neoformación (nueva formación). Agrega que si la intervención fuera la episiotomía producto del parto, legalmente sí le correspondía atenderlo al régimen subsidiado por las características intrínsecas y extrínsecas de ella misma, mas no como pretende hacer ver y valer la tutelante necesaria por estar en peligro la vida cuando ya han transcurrido trece años desde la ocurrencia del mismo. Concluye que lo que solicita la accionante es que a través de la tutela se ordene a la entidad departamental el cubrimiento y pago de un servicio que legalmente no le corresponde al Estado, porque se trata de una cirugía plástica que es catalogada como embellecimiento.

3. PRUEBAS - Fórmula con la orden de la Perineoplastía emitida por la Dra. Gordon, el 31 de octubre de 2003. - Copia de la Cédula de Ciudadanía de la accionante. - Carnet de CAJASALUD, ARS número de contrato 011, nivel 1, Código SISBEN Nº 12474, fecha de afiliación 24 de mayo de 1997. - Copias de las citas, formulas, órdenes médicas y exámenes realizados en CAJASALUD A.R.S. U-T a la accionante. - Copia de la atención del parto en el Hospital Timothy Britton de CAJASAI

IPS, Secretaría de Salud, Unidad de Aseguramiento de San Andrés. SENTENCIAS OBJETO DE REVISION El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de San Andrés, el 18 de noviembre de 2003, negó la acción de tutela por improcedente. El Juez concluyó que la pretensión de la accionante era obtener por esta vía la realización de la

cirugía de carácter estético, por lo que no se estaría poniendo en riesgo la vida e integridad personal y física de la misma. La accionante impugnó el fallo de instancia, argumentando que: “Debe tenerse en cuenta que la salud por estar en conexidad con la vida como derecho fundamental, está por encima de cualquier consideración legal, por lo que no es posible concebir que en un Estado Social de Derecho se antepongan al tratamiento que requiero, consideraciones de carácter económico o legal. Así, no obstante lo estipulado en el P.O.S., la norma no puede ser óbice para que se adelanten sin dilación alguna, los procedimientos médicos pertinentes que me signifiquen una mejor condición de vida y más aún cuando es el Estado el garante del derecho irrenunciable a la seguridad social y la Honorable Corte Constitucional en múltiples jurisprudencias considera que deben ser protegidos.” El Juzgado Unico Penal del Circuito Especializado de San Andrés Islas, el 5 de enero de 2004, confirmó el fallo del a-quo. Consideró el Juez que el núcleo esencial del derecho a la vida no se encontró perturbado, por cuanto la accionante ha permanecido por un largo período de su existencia conviviendo con la afectación, sin que tal situación pusiera en peligro la vida.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

A. Competencia.

Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.

B. TEMAS JURIDICOS La Sala analizará en este caso si a la accionante se le están vulnerando sus derechos fundamentales a la salud, integridad física y seguridad social por parte de CAJASAI, A.R.S. de San Andrés, Isla al no realizarle la intervención quirúrgica de Perinoplastía por encontrarse fuera del Plan Obligatorio de Salud

del Régimen Subsidiado.

1. Derecho a la salud y derecho a la vida De la relación entre derecho a la salud y derecho a la vida, la Sentencia T-617 de 20001 al respecto dijo lo siguiente: “La jurisprudencia constitucional ha señalado en múltiples ocasiones que si bien el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental, puede llegar a ser amparado mediante tutela, en virtud de su conexidad con el derecho a la vida (artículo 11 superior) y con la integridad de la persona

(artículo 12 de la Carta), en eventos en que deslindar salud y vida es imposible y se hace necesario asegurar y proteger al hombre y su dignidad2. Por esta razón, el derecho a la salud no puede ser considerado en sí mismo como un derecho autónomo y fundamental, sino que deriva su protección inmediata del vínculo inescindible que se pueda suscitar con el derecho a la vida.3 “Sin embargo, el concepto de vida al que en reiteradas ocasiones ha hecho alusión esta Sala, no es un concepto limitado a la idea restrictiva de peligro de muerte, que daría lugar al amparo de tutela solo en el evento de encontrarse el individuo a punto de fenecer o de perder una función orgánica de manera definitiva; sino que se consolida como un concepto más

amplio a la simple y limitada posibilidad de existir o no, extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones dignas. De conformidad con lo anterior y sin olvidar su relación directa con la vida y la calidad misma de ella se ha entendido por derecho a la salud,‘la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento...’ "4. (negrilla fuera de texto) 1 M. P. Alejandro Martínez Caballero. 2 Corte Constitucional. Sentencia T-395 de 1998. M.P Alejandro Martínez Caballero. Ver también, Sentencia No T-271 de 1995 y Sentencia T-494 de 1993 3 Ver Corte Constitucional. .Sentencia No T-271 de 1995. M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero y Sentencia T-494 de 1993. M.P .Dr. Vladimiro Naranjo Mesa. 4 Corte Constitucional. Sentencia T-597 de 1993. M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz. La Corte Constitucional ha considerado que la protección por vía de tutela del derecho a la salud5, es viable como derecho fundamental cuando está en riesgo el derecho a la vida u otro derecho fundamental. Pero si dicho derecho a la salud no está en conexidad con otros derechos, adquiere el carácter de prestacional y puede ser exigible a través de otros medios de defensa, diferentes a la tutela.

2. Vida digna Esta Corporación6 ha manifestado que los tratamientos médicos, las

intervenciones quirúrgicas y la entrega de medicamentos por parte de los agentes prestadores del servicio público de la seguridad social en salud, pueden ordenarse por vía de tutela cuando, con dicha orden se está buscando la protección de la salud como derecho fundamental por conexidad, ello en razón a la protección que se quiere dar a la vida y la dignidad humana7. Sin embargo, puede suceder que la protección que se reclama respecto del derecho a la salud no se encuentre en conexidad con la vida o la integridad física del paciente, pero su no atención o protección puede llevar a un grave deterioro de las condiciones de vida digna a que toda persona tiene derecho, siendo por demás, un postulado fundamental del bienestar ciudadano.

3. Requisitos para que prospere la tutela que ordena tratamientos médicos En la sentencia T-1032/018, se dijo que, cuando se demuestran las siguientes circunstancias dentro del proceso, procede la tutela de los derechos invocados: “1) que la falta del medicamento o tratamiento amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no sólo cuando ‘existe inminente riesgo de muerte sino también cuando la ausencia de la droga o el tratamiento altera condiciones de existencia digna’9; 2) el medicamento o tratamiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del Plan Obligatorio de Salud; 3) el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo del medicamento o del tratamiento respectivo; 4) el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliado el demandante.”

5 T-013, T-286, T-236 y T-489 de 1998 6 Ver entre otras, la sentencia SU-039 de 1998 7 Cfr. sentencias SU-480 y T-606 de 1997; y sentencia T-505 de 1998. 8 Eduardo Montealegre Lynett 9 Ibídem. En consecuencia, la Corte luego de verificar el cumplimiento de los anteriores requisitos, ordena a la entidad demandada la ejecución de la conducta omitida por ésta, esto es, la entrega del medicamento o la realización de la intervención quirúrgica ordenada por el médico tratante adscrito a la EPS. De esta manera, el demandado tiene derecho al reembolso de las sumas pagadas, a través del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, a fin de preservar el equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud.10 CASO CONCRETO La accionante se encuentra afiliada a CajaSalud A.R.S. - UT desde el 24 de mayo de 1997. Hace 13 años le fue atendido su último embarazo y, para poder tener un parto normal, le tuvieron que cortar y unir la vagina con el recto; esta herida no sanó bien, dejando en la accionante un desgarro vaginal que en la actualidad le produce inflamación y dolor, síntomas que no le permiten llevar una vida normal. La accionante acudió al Hospital Timothy Britton en donde fue atendida por la Ginecóloga, doctora Gordon –médico tratante de la A.R.S.-, quien le ordenó una Perineoplastía, cirugía que no le realizó la entidad demandada argumentando que la cirugía se encuentra fuera del Plan Obligatorio de Salud.

Estudiadas las circunstancias que se han tenido en cuenta por esta Corporación en casos como el aquí presente, tenemos que: a) La A.R.S. no señaló que dicha cirugía pueda ser reemplazada por otro tratamiento que figure dentro del POS; b) La señora Guerrero afirma que no tiene los medios económicos para cubrir la intervención quirúrgica, trabaja lavando y planchando ropa y realizando el aseo en una fabrica de muebles y tal afirmación no fue desvirtuada; c) Si a la accionante no se le realiza esta cirugía corre riesgo su salud, por cuanto puede llegar a infectarse la herida trayendo consecuencias que pueden agravar la vida de la misma; d) La cirugía de Perineoplastía fue ordenada por la doctora Gordon, médica tratante de la accionante y adscrita al Hospital Timothy Britton. CajaSalud A.R.S. – UT manifestó que: “... en las dependencias de nuestras oficinas NO figura registro de recibo ni constancia del requerimiento quirúrgico hecho por parte de la ginecóloga a la paciente; toda vez que desde su emisión fue llevada a la oficina de Aseguramiento de la Secretaría de Salud Departamental en cabeza de la doctora Elizabeht Mera...”; esta afirmación no fue probada por otro medio diferente al dicho de la accionada y no fue confirmada por la Secretaria de Salud de San Andrés, lo que, para esta Sala, es indicio de que tal orden sí fue conocida por CajaSalud A.R.S. – UT. 10 Ver sentencias T-884 y T-1032 de 2001, M.P Eduardo Montealegre Lynett. Por lo anterior, se deduce de las circunstancias que atraviesa la accionante, tanto

económica como de salud, que se le están vulnerando los derechos fundamentales a tener una vida digna, a su integridad física en conexión con el derecho a la salud, por parte de la entidad demandada al no realizarle la intervención de Perineoplastía. La accionante al estar padeciendo un dolor que no le deja llevar una vida normal se le están deteriorando sus condiciones de vida en salud, familiar y de trabajo. El requisito de la incapacidad económica de la actora para asumir el costo del procedimiento médico que demanda la recuperación de su salud, aparece acreditado en el expediente, por cuanto la acionante está afiliada al nivel 1 del Sistema General de Seguridad Social de Salud que como se manifestó anteriormente es el Sistema al cual se afilian las personas de extrema pobreza y más vulnerables del país; y si bien recibe un ingreso éste es bastante precario puesto que lo obtiene de labores esporádicas de aseo, afirmación no desvirtuada. Por consiguiente, la acción de tutela para proteger ese derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida digna y la integridad personal debe prosperar. En consecuencia, los fallos materia de revisión serán revocados para, en su lugar, conceder el amparo solicitado por la acionante. Para tal efecto, se ordenará al representante legal de CajaSalud ARS – UT de San Andrés, o a quien haga sus veces, que dentro del perentorio término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación personal de esta providencia, si es que aún no lo ha hecho, autorice la práctica de la intervención quirúrgica denominada “Perineoplastía”, que requiere la afiliada Martha Cecilia

Guerrero Altamiranda. Se señalará expresamente que CajaSalud ARS – UT de San Andrés Isla, podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), lo que pague en cumplimiento a lo dispuesto en el presente fallo de revisión de tutela.

III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución

RESUELVE: PRIMERO. REVOCAR el fallo del Juzgado Único Penal del Circuito Especializado de San Andrés Isla de 5 de enero de 2004. En consecuencia CONCEDER la tutela protegiendo los derechos a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad física de la señora Martha Cecilia Guerrero Altamiranda por las razones expuestas en esta providencia.

SEGUNDO. ORDENAR a Cajasalud A.R.S. – UT de San Andrés Isla que dentro del perentorio término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación personal de esta providencia, si es que aún no lo ha hecho, autorice la práctica de la intervención quirúrgica denominada “Perineoplastía”, que requiere la afiliada Martha Cecilia Guerrero Altamiranda. TERCERO. SEÑALAR expresamente que CajaSalud ARS – UT de San Andrés Isla, podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) lo que pague en cumplimiento a lo dispuesto en el presente fallo de revisión de tutela. CUARTO. LÍBRESE por Secretaría las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.

Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

MARCO GERARDO MONROY CABRA

Magistrado

ÁLVARO TAFUR GALVIS

Magistrado

RODRIGO UPRIMNY YEPES

Magistrado (E) IVÁN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO Secretario General (E) Aclaración de voto a la Sentencia T-654/04 DERECHO A LA SALUD, PRINCIPIO DE IGUALDAD Y DELIBERACION DEMOCRATICA-Alcance (Aclaración de voto) DOCTRINA INTERNACIONAL SOBRE EL DERECHO A LA SALUD-Alcance (Aclaración de voto) CORTE INTERNACIONAL-Salud como derecho fundamental/COMITE INTERNACIONAL-Protección de la salud dependiendo de la disponibilidad de recursos (Aclaración de voto) DERECHO A LA SALUD-Como derecho fundamental en si mismo/DERECHO A LA SALUD-Contenido amparable más reducido que el de la jurisprudencia constitucional colombiana (Aclaración de voto) La anterior visión doctrinal del Comité es entonces muy sensible al tema de la igualdad material y a la restricción de recursos para satisfacer el derecho a la salud. Su consecuencia parecería ser que la mejor doctrina constitucional en la materia no es la de considerar la salud como un derecho fundamental por conexidad sino como un derecho fundamental en sí mismo, pero con un contenido directamente amparable más reducido que aquel que ha defendido la jurisprudencia constitucional colombiana. Esto es, conforme a la doctrina del Comité, el Estado tiene el deber de asegurar a todas las personas, y en especial a aquellas que se encuentran en situaciones de

vulnerabilidad (niños, ancianos, etc), unos servicios de salud básicos. Pero, según esa visión, la concesión de otras prestaciones es de desarrollo progresivo y dependerá de la disponibilidad de recursos. Por consiguiente, conforme a esta doctrina, no violaría el derecho a la salud que el Estado no suministrara un tratamiento de alto costo, incluso si éste es necesario para preservar la vida de la persona, si ese servicio no ha sido incorporado al contenido progresivo del derecho a la salud. DOCTRINA INTERNACIONAL SOBRE EL DERECHO A LA SALUD Y LA JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL COLOMBIANA (Aclaración de voto) Una comparación de la doctrina del Comité y la jurisprudencia de la Corte Constitucional de Suráfrica, frente a la jurisprudencia desarrollada por la Corte Constitucional Colombiana muestra tal vez dos extremos de lo que podrían ser las visiones progresistas del derecho a la salud. Así, la perspectiva del Comité y de la Corte Surafricana tiene la virtud de estar muy bien articulada con el tema de la igualdad, pero tal vez no es lo suficientemente sensible frente a la protección a la vida digna de los peticionarios individuales. Por el contrario, la jurisprudencia constitucional colombiana protege vigorosamente la vida digna de los peticionarios individuales, pero no es adecuada en términos de igualdad. Una obvia pregunta surge: ¿es acaso posible articular ambas concepciones, de tal manera que podamos construir una dogmática constitucional sobre el derecho a la salud, que sea al mismo tiempo vigorosa en la protección de la vida digna y sensible a la igualdad y a la existencia de restricciones de

recursos?. Mi respuesta es afirmativa y tiene como punto de partida asumir la visión del derecho a la salud como un derecho en sí mismo fundamental, y por ende directamente tutelable, como se desprende de la doctrina del Comité, pero conservando, en ciertos aspectos, la visión de la jurisprudencia colombiana de la importancia de su conexidad con la vida digna, en casos concretos. DERECHO A LA SALUD Y DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Se debe distinguir entre ellos/JUSTICIABILIDAD DEL DERECHO A LA SALUD (Aclaración de voto) La integración entre ambas concepciones podría operar así: en principio, el derecho a la salud debe ser asumido como fundamental, y el Estado tiene entonces el deber de ampararlo a toda la población. Esto significa entonces que, contrariamente a una visión implícita en la jurisprudencia constitucional colombiana, es necesario distinguir con claridad entre el derecho a la salud y la seguridad social. Así, la seguridad social es una de las formas posibles (y tal vez la más adecuada) para satisfacer el derecho a la salud, pero eso no significa que el deber estatal de amparar ese derecho se reduce al desarrollo de un sistema de seguridad social. Por consiguiente, el hecho de que, por diversas razones, la seguridad social no cubra a toda la población, no excusa al Estado para no proteger el derecho a la salud de todos los colombianos. Habría entonces que asumir que el derecho a la salud sería en sí mismo fundamental. Este cambio jurisprudencial ya ha sido impulsado, en parte, como uno de los eventos de justiciabilidad del derecho a la salud respecto a las prestaciones básicas reconocidas legal e internacionalmente. DERECHO A LA SALUD-Por limitación de recursos no es deber del

Estado proveer servicios inmediatamente (Aclaración de voto) En cuanto a las prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud también debe asumirse que el derecho a la salud es un derecho fundamental. Sin embargo, por limitación de recursos, el deber directo del Estado no es proveer inmediatamente todos los servicios de salud que requieren las personas sino que se limita a dos componentes básicos: de un lado, las autoridades deben prestar los servicios señalados por los artículos 12 del Pacto de derechos económicos, sociales y culturales de Naciones Unidas y por el artículo 10 del Protocolo de San Salvador, que definen las obligaciones básicas y prioridades elementales en este campo. DERECHO A LA SALUD-Desarrollo progresivo (Aclaración de voto) Estas prestaciones podrían ser eventualmente consideradas como el contenido esencial de este derecho. A partir de ese mínimo, el Estado tiene entonces la obligación de desarrollar progresivamente la satisfacción de ese derecho, por medio de planes de salud asegurados a toda la población. La extensión de esos planes dependerá de la disponibilidad de recursos y del propio debate democrático, pero una vez establecidos, por el carácter fundamental del derecho a la salud, esos componentes de desarrollo progresivo serían también tutelables, en caso de que existan omisiones o retardos injustificados por parte de las instituciones prestadoras de esos servicios. Una aplicación dogmática de esta tesis requiere diseños de justiciabilidad con diferentes grados de carga argumentativa como se explica en los párrafos 23 y 24 de esta aclaración. AUTORIDAD POLITICA-Definición del alcance de los servicios de salud/AUTORIDAD POLITICA-Límites en la definición del alcance

de los servicios de salud (Aclaración de voto) La definición del alcance de los servicios de salud que hacen parte del contenido de desarrollo progresivo del derecho corresponde a las autoridades políticas, de conformidad con un proceso democrático de deliberación social. Sin embargo, la libertad de las autoridades y de las mayorías en el diseño de esos planes tiene cuatro limitaciones. JUSTICIABILIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Importancia de igualdad material y realización efect