CC - T662-2006

Sentencia T-662/06

DERECHOS PRESTACIONALES-Alcance DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALESCondición programática tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo/DERECHO A LA SALUD-Fundamental por transmutación en derecho subjetivo o por conexidad En general, a los derechos prestacionales les puede ser reconocida la naturaleza de derecho fundamental, entre otras, por dos vías, a saber: i) La transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo como consecuencia del desarrollo legislativo o administrativo de las cláusulas constitucionales y ii) La conexidad con otros derechos que sí tienen naturaleza fundamental, de tal manera que la protección del derecho prestacional deviene necesaria porque, de lo contrario, se afectaría un derecho de dicha naturaleza. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Requisitos para ordenar servicios médicos o medicamentos excluidos del POS ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia DERECHO A LA VIDA DIGNA-Implante coclear bilateral ACCION DE TUTELA-No están dados los requisitos para inaplicación de exclusiones de la cobertura del POS PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA EN MATERIA DE SALUD-Concepto y aplicación EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Se autorizó y se realizó convenio con médico particular que practicó cirugía de implante coclear del oído izquierdo/PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA EN MATERIA DE SALUD-Continuidad del servicio de salud por Colmédica para próxima cirugía de implante coclear autorizado por médico particular El comportamiento de Colmédica Medicina Prepagada, crea en el accionante

el convencimiento de que su proceder en el sentido de acudir al médico particular y no requerir el servicio de los galenos adscritos a dicha entidad ha sido convalidada por ésta y, por tanto, se adecua a las cláusulas de la relación contractual, de tal manera que el demandante, amparado por los principios de confianza legítima y continuidad en el servicio, pretende recurrir para completar la cirugía de implante coclear del oído derecho al mismo médico particular con la expectativa legítima de que Colmédica Medicina Prepagada asumirá los costos correspondientes. En esta medida, la Corte encuentra que, esa confianza generada por Colmédica Medicina Prepagada en cabeza de actor no puede ser defraudada sin que se vulneren los derechos fundamentales del accionante, en particular, el derecho a la continuidad en la prestación del servicio de salud. En tal medida, es procedente declarar el amparo tutelar en lo que guarda relación con el procedimiento quirúrgico y los procedimientos de conexión y programación de la prótesis y de rehabilitación, para que tales servicios sean prestados por el médico tratante del actor, en el mismo lugar donde le fue practicada la primera cirugía, por cuenta de Colmédica Medicina Prepagada, de acuerdo con los costos que los mismos demanden para el momento en que cada uno se lleve a cabo. Los servicios cuya prestación se impone a Colmédica se encuentran dentro de la cobertura del contrato de medicina prepagada, por lo que la orden que se impartirá en este fallo, en el sentido de que la entidad accionada asuma, con cargo a sus propios recursos, los servicios médicos prestados respecto del implante coclear del oído derecho del actor, no

comporta un desbordamiento de la responsabilidad que en virtud del contrato debe asumir la demandada. En realidad, se trata simplemente de trasladar la carga en la prestación del servicio a un médico que, aun cuando no se encuentra adscrito formalmente a la entidad, para el caso del servicio reclamado por el actor, el mismo ya ha sido avalado por Colmédica Medicina Prepagada y su labor previamente consentida.

Referencia: expediente T-1257862

Accionante: Pedro Felipe Arciniegas

Rueda

Demandado: Colmédica EPS y Colmédica

Medicina Prepagada.

Magistrado Ponente:

Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL

Bogotá D.C., diez (10) de agosto de dos mil seis (2006) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Tercero Penal Municipal de Bogotá, dentro de la acción de tutela instaurada por Pedro Felipe Arciniegas Rueda contra Colmédica E.P.S.

I. ANTECEDENTES

1. Hechos El 26 de abril de 2005, Pedro Felipe Arciniegas Rueda presentó acción de tutela contra Colmédica EPS y Colmédica Medicina Prepagada, por la supuesta vulneración de sus derechos fundamentales a la vida, la seguridad social y la integridad personal.

De las pruebas aportadas al proceso se desprende la siguiente situación fáctica: El accionante sufre desde la edad de los dos (2) años de hipoacusia

neurosensorial bilateral moderada, la cual le representa pérdida de capacidad auditiva en ambos oídos. Dicha enfermedad fue tratada mediante el uso de audífonos, que le ayudaron en su desarrollo personal e intelectual. A partir del año 2004, a la edad de 17 años, el accionante sufrió un aumento de la pérdida en la capacidad auditiva, lo cual condujo a un nuevo diagnóstico médico que determinó que padecía de sordera profunda bilateral. Ante esta nueva realidad, su médico tratante determinó que el uso de audífonos era insuficiente para procurar el progreso de su salud y que se requería del implante coclear bilateral, debiendo iniciar con la cirugía en el oído izquierdo y posteriormente, tras observar los resultados, proseguir con la intervención en el oído derecho del actor. El accionante se encuentra afiliado, en calidad de beneficiario, a Colmédica EPS desde el 28 de agosto de 1998 y a Colmédica Medicina Prepagada desde el 15 de septiembre de 1991 hasta la fecha. Dada la orden médica en el sentido de practicar la cirugía de implante coclear bilateral descrita, el actor elevó solicitud a Colmédica EPS y Colmédica Medicina Prepagada, la cual fue resuelta desfavorablemente por cuanto el tratamiento solicitado no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud y la prótesis está expresamente excluida del contrato de medicina prepagada.

2. Fundamentos de la acción y pretensiones.

Sostiene el accionante, en primer lugar, que la acción que interpone es procedente por cuanto los derechos fundamentales invocados se encuentran vulnerados por parte de un particular encargado de prestar el servicio público

de salud. Señala que la protección del derecho a la vida que solicita, se da dentro del marco del entendimiento que respecto de este derecho ha tenido la Corte Constitucional, esto es, bajo la concepción de que el derecho a la vida no se circunscribe exclusivamente a la existencia humana, sino que es comprensiva de un desarrollo existencial en condiciones dignas. Respecto del caso concreto, sostiene con base en jurisprudencia constitucional que "[e]l derecho a la vida implica una existencia digna y no una mera existencia, lo cual conduce a pensar que una persona que tiene la aptitud para escuchar y puede utilizar un lenguaje adecuado, si se le suministra un aparato que se lo permita, ve vulnerados sus derechos cuando una normatividad de inferior jerarquía le impide el goce de garantías con rango constitucional". Ahora bien, respecto del derecho a la salud, aclara que si bien puede ser considerado como un derecho de segunda generación y de naturaleza asistencial, la Corte ha sostenido que procede su protección como derecho fundamental siempre que esté de por medio la vida del accionante. Seguidamente arguye que reúne los requisitos fijados jurisprudencialmente para la procedencia de la protección de los derechos invocados. En este sentido, determina que si no se practica la cirugía que requiere, se pone en riesgo su vida en condiciones dignas y su integridad personal; igualmente señala que carece de los recursos económicos necesarios para sufragar la operación aludida. Finalmente sostiene el accionante que existe jurisprudencia de la Corte Constitucional que ha ordenado a las E.P.S. realizar la cirugía de implante

coclear, protegiendo los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social que adquieren el carácter de fundamentales cuando se predican respecto de los niños. Con base en el fundamento expuesto, el actor depreca el amparo de los derechos fundamentales invocados y, en consecuencia, solicita que se ordene la inmediata atención médica por parte de la accionada en el sentido de realizar la cirugía de implante coclear en el oído izquierdo del actor, incluyendo los gastos de hospitalización, medicamentos y recuperación.

3. Oposición a la demanda de tutela Colmédica E.P.S., mediante representante legal, dio contestación a la demanda de tutela aclarando, en primer lugar, que como consecuencia de la afiliación del actor en calidad de beneficiario a dicha entidad, y dentro de las coberturas y limitaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud, se ha garantizado al accionante la prestación de los servicios médicos requeridos y ordenados por los médicos tratantes.

Afirma que, respecto del implante coclear en el oído izquierdo solicitado por el actor, no es posible autorizarlo dado que se trata de un tratamiento excluido del Plan Obligatorio de Salud. Acto seguido, el demandado cita la normatividad en la que sustenta la negativa en la autorización del implante requerido por el actor, señalando que de acuerdo al artículo 162 de la ley 100 de 1993, los afiliados del régimen contributivo de salud tienen derecho al acceso a un Plan Obligatorio de Salud, de acuerdo a lo definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Señala que el literal ‘o’ del artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994, por

medio de la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan, excluye de la cobertura del POS las "actividades, intervenciones y procedimientos, no autorizados expresamente en el respectivo manual". Así, de acuerdo al artículo 12 de la misa Resolución, sostiene que "las Entidades Promotoras de Salud sólo se encuentran obligadas a suministrar a sus afiliados del POS los elementos (órtesis y/o prótesis) descritos [en el Plan]". Aduce, en igual sentido, que de acuerdo al artículo 28 de la misma norma, cuando el afiliado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Concluye, de la revisión normativa, que el implante coclear requerido por el accionante no se encuentra expresamente consagrado dentro de las coberturas del citado manual, el cual es de obligatorio cumplimiento por parte de las entidades prestadoras de salud. Fundamenta la negativa asumida en la normatividad citada y en jurisprudencia de la Corte Constitucional que ha sostenido que aquello no cubierto por el POS, debe ser asumido directamente por el usuario o afiliado; no obstante, si la persona acredita debidamente su incapacidad económica, deberá ser atendido por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Finalmente solicita al juez constitucional que, en caso de considerar procedente que dicha entidad suministre al accionado el implante coclear en el oído izquierdo, reconozca, de igual forma, dentro de la parte resolutiva el derecho de repetir contra la Nación, Ministerio de Protección Social, Fondo

de Solidaridad y Garantía, por dichos gastos. Solicita, por tanto, que se declare que la EPS no ha vulnerado ningún derecho fundamental, dado que se ha limitado a dar aplicación cabal de las normas. Adicionalmente pide que, en caso de que el actor pruebe su incapacidad económica, se ordene a la Secretaría de Salud Distrital prestar el servicio solicitado a través de las IPS públicas o privadas con las que tenga contrato. El siete (7) de febrero de 2006, la entidad accionada allegó escrito a esta Corporación, comunicando que el implante coclear del oído izquierdo ya había sido practicado al accionante.

4. Pruebas que obran en el expediente

El accionante aporta los siguientes documentos: a. Fotocopia del carné de afiliación de Pedro Felipe Arciniegas Rueda a Colmédica (Folio 9) b. Fotocopia del registro civil de nacimiento de Pedro Felipe Arciniegas Rueda. (Folio 10) c. Fotocopia del Contrato de Afiliación a Colmédica EPS de Juan Arciniegas, en el que consta que Pedro Felipe Arciniegas Rueda es beneficiario del mismo. (Folio 11) d. Resumen de la Historia Clínica de Pedro Arciniegas (Folios 12 a 14). e. Certificación expedida por el Doctor José Rivas del Centro Médico Otológico, profesional adscrito a Colmédica EPS, en la cual se recomienda como tratamiento más indicado para tratar la sordera profunda bilateral mayor izquierda del accionante, la cirugía de implante coclear en el oído izquierdo. (Folio 15)

f. Cotización del costo de la cirugía de implante coclear. (Folio 16) g. Copia de los formatos de negación de solicitud del servicio, fundamentada, por parte del POS, en el hecho de tratarse de un complemento terapéutico no incluido; y, por parte de la medicina prepagada en que la recomendación de la cirugía fue realizada por un médico no adscrito al plan. (Folios 17 a 18) h. Escrito elaborado por el accionante, en el que ratifica la necesidad de la cirugía para su pleno desenvolvimiento en sociedad. (Folio 19)

1. Fotocopia de la Tarjeta de Identidad de Pedro Felipe Arciniegas Rueda.

(Folio 20)

II. DECISIÓN ÚNICA DE INSTANCIA El Juzgado Tercero Penal Municipal de Bogotá, mediante Sentencia proferida el doce (12) de mayo de 2005, resolvió la acción de tutela instaurada por Pedro Felipe Arciniegas Rueda contra Colmédica EPS, denegando las pretensiones de la parte actora por las siguientes consideraciones: Establece el juez de conocimiento que Colmédica EPS no tiene obligación de cubrir el costo del procedimiento del implante coclear del oído izquierdo del accionante, por cuanto las normas propias del Sistema de Seguridad Social en Salud, establecen exclusiones de tratamientos y medicamentos dentro del Plan Obligatorio de Salud. Por tanto, dado que el accionado prestó la atención médica correspondiente, a través de especialistas, ha cumplido con sus obligaciones en materia del derecho de salud y en tal medida no existe vulneración alguna.

Señala, igualmente, que en el caso concreto no se ha probado la existencia de

tratamientos alternativos con otros audífonos convencionales, por lo que no puede afirmarse que existe vulneración del derecho a la salud sin agotar previamente este requisito. Adicionalmente sostiene que en el caso concreto se presume la capacidad económica del accionante, basado, de un lado , en jurisprudencia de la Corte Constitucional en la que se ha sostenido que "por el solo hecho de pertenecer al régimen contributivo se presume la capacidad de pago" y, de otro, en el hecho de que la base de cotización del padre del accionante supera ampliamente los diez salarios mínimos; razones que llevan a la necesidad de desvirtuar las presunciones, surgiendo el deber, en cabeza del accionante, de demostrar la falta de capacidad económica, cuestión que no sucedió en la demanda de tutela. Señala, en relación con el pago que debe realizar el accionante, habida cuenta que el tratamiento no se encuentra cubierto por el POS, que no existe vulneración al derecho a la igualdad, por cuanto el monto del copago que deba cancelar el accionante se determina con base en tablas que aplican el mismo rigor para los afiliados con similar capacidad económica, determinada en rangos de montos de cotización. Finalmente, el juez de conocimiento sostiene que al actor le es dable asistir al Comité Técnico Científico de la EPS y agotar los dispositivos auditivos cubiertos por el POS e, igualmente, acudir a la Secretaría Distrital de Salud para obtener la cobertura subsidiada si demuestra la incapacidad de pago. Por los argumentos expuestos, el juez de instancia resolvió no tutelar los

derechos fundamentales incoados por el accionante, por no hallar vulneración de derecho fundamental alguno. Ninguna de las partes impugnó esta decisión.

III. PRUEBAS SOLICITADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL Mediante Auto del cinco (5) de mayo de 2006, el Magistrado Sustanciador consideró necesario recaudar algunas pruebas para verificar hechos relevantes y mejor proveer en el presente caso y, en consecuencia, resolvió oficiar al accionante Pedro Felipe Arciniegas Rueda para que indicara a la Sala de Decisión de la Corte Constitucional su ocupación actual, la conformación de su núcleo familiar, de quién depende económicamente, la situación económica de sus padres y la información relevante con relación a la evolución y tratamiento de la enfermedad de sordera bilateral profunda que padece.

Igualmente se ofició a Colmédica EPS. y Colmédica Medicina Prepagada para que informaran si el médico que prescribió la cirugía de implante coclear al accionante era adscrito a ellas, cuál es el costo de la cirugía de implante coclear, si el accionante ha hecho uso de los servicios de salud a través de estas entidades y cuáles son las razones jurídicas de la negativa en la prestación de los servicios requeridos. Se ofició también al Doctor José A. Rivas para que informara si la sordera bilateral profunda que padece el accionante es congénita, si se ha prescrito la cirugía de implante coclear en el oído derecho y si se encuentra adscrito a Colmédica EPS. o Colmédica Medicina Prepagada.

Finalmente se ofició al Ministerio de Protección Social para que informara a la Sala si la prótesis de implante coclear y la respectiva intervención quirúrgica se encuentran incluidas dentro de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud. El 11 de mayo del presente año, el accionante allegó a esta Corporación respuesta a los planteamientos formulados en los siguientes términos:

1. Se encuentra cursando grado 11 en el Colegio Agustín Nieto Caballero. ii. Sus padres están divorciados y él convive con su madre y su hermano. iii. Depende económicamente de su madre. Su padre le paga el colegio y el seguro de salud y proporciona una cuota mensual de dos millones y medio para los gastos propios y de su hermano. iv. Respecto de su enfermedad, señala que nació con sordera bilateral severa que se fue agravando con los años hasta llegar al punto de no escuchar nada en el oído izquierdo, respecto del cual ya se efectuó la cirugía. En la actualidad no escucha nada por el oído derecho.
2. Señala que la operación del oído izquierdo tuvo un valor de cincuenta millones de pesos ($50’000.000), los cuales fueron sufragados así: 50% por su padre y 50% por Colmédica Medicina Prepagada, sin que esta última estuviera obligada y bajo la advertencia de que ello no ocurriría para la cirugía del oído derecho. vi. Presenta certificado de ingresos de su madre por valor de nueve millones de pesos ($9’000.000) mensuales y declaración de renta del año 2005, en la que los ingresos anuales ascendieron a la suma de treinta y seis

millones novecientos veintiséis mil pesos ($36’926.000). vii. Anexa comunicación del Centro Médico Otológico José A. Rivas en la que se recomienda el implante coclear en los dos oídos, como única forma de que el paciente mejore su calidad de vida. viii. Anexa cotización de la cirugía de implante coclear en el oído derecho por valor de sesenta millones quinientos mil pesos ($60’500.000). El 15 de mayo de 2006, Colmédica EPS – Colmédica Medicina Prepagada dio contestación a las preguntas formuladas, de la siguiente manera:

1. El procedimiento de implante coclear del oído izquierdo, practicado por el Doctor José A. Rivas, fue autorizado en una parte por Colmédica Medicina Prepagada, como quiera que el procedimiento quirúrgico se encuentra cubierto por el contrato de medicina prepagada. ii. Ni el Doctor José A. Rivas ni la Clínica José A. Rivas hacen parte de la red de prestadores de Colmédica Medicina Prepagada ni de Colmédica EPS, no obstante lo cual, se suscribió un convenio para el caso particular entre Colmédica Medicina Prepagada y el galeno referido. iii. El valor del procedimiento aplicado en el oído izquierdo del accionante fue de cincuenta millones de pesos ($50’000.000) de los cuales Colmédica Medicina Prepagada asumió el procedimiento por un costo de veinticinco millones de pesos ($25’000.000) y gastos de clínica por valor de siete millones de pesos ($7’000.000), para un total de treinta y dos

millones de pesos ($32’000.000). El 15 de mayo del año en curso, el Doctor José A. Rivas respondió a la solicitud de la Corte en los siguientes términos:

1. La sordera bilateral profunda que padece el accionante Pedro Felipe Arciniegas Rueda no es congénita porque se inició a los dos años de edad. ii. En el año 2005 se decidió que era necesario el implante coclear bilateral, por lo que se inició con el del oído izquierdo, para posteriormente y, de acuerdo con los resultados, implantar el del oído derecho. iii. Ni él ni la clínica José A. Rivas, ni el Centro Médico Otológico se encuentran adscritos a Colmédica EPS ni a Colmédica Medicina

Prepagada. El 10 de mayo de 2006, el Ministerio de la Protección Social dio contestación a lo requerido por esta Corporación, manifestando que la cirugía y el implante coclear se encuentran excluidos de la cobertura del POS. El 17 de julio de 2006, el Magistrado Sustanciador consideró necesario recaudar nuevas pruebas, por lo que ofició a Colmédica Medicina Prepagada para que manifestara a qué título sufragó los treinta y dos millones de pesos ($32’000.000) y para que señalara a qué concepto corresponden. El 25 de julio del presente año, Colmédica Medicina Prepagada dio contestación a lo requerido, manifestando que la suma de siete millones quinientos mil pesos ($7’500.000) se sufragó por concepto del procedimiento quirúrgico para la implantación del dispositivo requerido –el cual se encuentra dentro de la cobertura del contrato de medicina prepagaday que los restantes

veinticuatro millones quinientos mil pesos ($24’500.000) fueron imputados al costo del complemento terapéutico, cuya cobertura se encuentra excluida del contrato de medicina prepagada pero que fue asumida “como reconocimiento a la fidelidad demostrada por el contratante, Juan Arciniegas Franco, padre del menor, desde el inicio de la relación contractual el pasado 15 de septiembre de 1991 hasta la fecha, así como por la baja siniestralidad que ha tenido su contrato durante la vigencia”.

IV. CONSIDERACIONES

1. Competencia.

Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de 1991.

2. Problema Jurídico Compete a esta Corporación determinar si la negativa en la realización de la cirugía de implante coclear bilateral y del suministro de las correspondientes prótesis por parte de Colmédica EPS y Colmédica Medicina Prepagada vulnera los derechos fundamentales a la vida, la seguridad social y la integridad personal del accionante.

3. Protección por Vía de Tutela de los Derechos a la Seguridad Social y a la Salud De acuerdo con el artículo 48 de la Constitución Política, la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, que debe ser prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, a la vez que un derecho irrenunciable de todas las personas, que comporta diferentes dimensiones, dentro de las que se encuentra la atención en salud, que constituye un derecho

inherente a los individuos y que, para efectos de su efectiva prestación, se erige en un servicio público que debe ser proveído por el Estado conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Los derechos a la seguridad social y a la salud, según lo ha reiterado esta Corporación, son derechos prestacionales o asistenciales que requieren para su efectivo cumplimiento de desarrollo legal y de la provisión de la estructura y los recursos adecuados para tal fin. De igual forma, se ha dicho respecto de estos derechos que, dada su naturaleza programática y de desarrollo progresivo, no se trata de derechos que per se gocen de naturaleza fundamental. En materia de derechos prestacionales, como es el caso de la seguridad social y la salud, se concreta el carácter social que le es propio a nuestro Estado de Derecho, por lo que éste debe desplegar una actividad de garantía y promoción que propugne por la materialización de estos derechos, actuación que no sólo tiene como fin la protección de la persona humana sino que trasciende tal cometido para buscar su desarrollo y bienestar. La calidad de Estado promotor y garantista que se desprende del nuevo modelo constitucional, debe ser interpretado, en materia del derecho prestacional a la seguridad social en salud, en concordancia con el principio de la autonomía de la voluntad y de la capacidad del individuo para proveerse las condiciones para la satisfacción de sus necesidades, de tal suerte que, de una parte el Estado debe garantizar, en materia de salud, los mecanismos de acceso tanto al trabajo como al sistema de seguridad social, y de otra, las personas deben desplegar las actividades necesarias para derivar de su trabajo los frutos indispensables para proveerse su propio sustento y la atención de sus

necesidades básicas. En este orden de ideas, el rol tuitivo del Estado, si bien le es inherente en todas las actividades que realiza, sólo adquiere dimensiones relevantes en casos concretos de amparo del derecho a la salud, cuando la persona, aún apelando a los mecanismos ordinarios de promoción que brinda el Estado, no cuenta con los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades mínimas vitales. De otra parte, esta Corporación ha sostenido que los sistemas de seguridad social se fundan en el trabajo, de lo cual se desprende como consecuencia que “nadie puede albergar una pretensión de que la sociedad o el Estado se hagan cargo de sus necesidades vitales si tiene la capacidad y la posibilidad efectiva de trabajar”. Esto implica que, en materia de derechos de naturaleza asistencial, es la persona la primera llamada a satisfacer sus necesidades vitales, por lo que, prima facie, sólo le asiste el derecho de reclamar del Estado la garantía del derecho al trabajo para poder auto-proveerse. Ahora bien, si el particular carece de los medios para satisfacer sus necesidades vitales, surge la responsabilidad subsidiaria del Estado para restablecer el equilibrio social mediante la provisión de bienes jurídicos concretos, necesarios para la efectiva realización de los derechos de las personas. En este sentido ha afirmado esta Corporación: “En la medida en que, como se ha señalado, el sistema tiene su base en el trabajo y en la contribución de todas las personas, particularmente en materia de pensiones, el mismo tiene un carácter subsidiario, lo cual quiere decir que es la persona, en primer lugar, la llamada a hacerse cargo de la atención de sus necesidades vitales y solamente cuando esa persona no puede responder por sí misma, opera alguno de los mecanismos propios

de la seguridad social. En la base de esta concepción está el respeto por la autonomía de la persona, lo cual implica que, en principio, cada individuo es responsable de su propio destino, y que, en materia de derechos de prestación, sólo de manera subsidiaria resultan obligados la sociedad y el Estado”. (Subraya fuera de texto). Precisado el alcance que la Corte ha señalado respecto de los derechos prestacionales, es pertinente dar cuenta de lo que esta misma Corporación ha expuesto en relación con la naturaleza fundamental que le puede ser impresa a los derechos de segunda generación. Así, como fue expuesto anteriormente, los derechos prestacionales y asistenciales no gozan de condición fundamental per se, razón por la que prima facie no son susceptibles de amparo por parte de los jueces constitucionales, a través de la acción de tutela. No obstante, la Corte Constitucional ha señalado, en reiterada jurisprudencia, que a la seguridad social, a la salud y, en general, a los derechos prestacionales les puede ser reconocida la naturaleza de derecho fundamental, entre otras, por dos vías, a saber: i) La transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo como consecuencia del desarrollo legislativo o administrativo de las cláusulas constitucionales y ii) La conexidad con otros derechos que sí tienen naturaleza fundamental, de tal manera que la protección del derecho prestacional deviene necesaria porque, de lo contrario, se afectaría un derecho de dicha naturaleza. En relación con la transmutación del derecho prestacional en derecho subjetivo, esta Corporación ha sostenido que, en principio, tales derechos no comportan una pretensión de carácter subjetivo. No obstante, en la medida en

que estos derechos de concreción progresiva y programática sean objeto de desarrollo legal o reglamentario que cree las condiciones que le permitan a las personas exigir del Estado el cumplimiento de una prestación determinada, se produce la transmutación en un derecho subjetivo, susceptible por tanto del amparo constitucional. Así lo ha señalado esta Corte: “Empero, la jurisprudencia de la Corte ha sido reiterativa en manifestar que “la condición meramente programática de los derechos económicos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la obligación de ejecutar una prestación determinada, consolidándose entonces (el deber asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto específico”.” Por su parte, en relación con la naturaleza fundamental que le puede ser reconocida a los derechos prestacionales, concretamente al derecho a la salud, por su íntima relación con un derecho que sí goza per se de estirpe fundamental, esta Corporación ha manifestado lo siguiente: “La prestación de los servicios de salud como componente de la seguridad social, por su naturale