CC - T666-2004

Sentencia T-666/04

DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Suministro de vacunas por la EPS JUSTICIABILIDAD DE PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Criterios para la procedencia de tutela En relación con la justiciabilidad de las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud que son negadas por las entidades del sistema, la Corte ha considerado que existe un derecho fundamental a la salud (derecho fundamental autónomo) como derecho constitucional que (i) funcionalmente está dirigido a lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo. En estos casos, para que a través de la acción de tutela sea procedente el estudio de fondo de una presunta vulneración, no sería necesario probar la conexidad con otro derecho de carácter fundamental (vida o mínimo vital). En segundo lugar, y en el marco de la justiciabilidad de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, la Corte ha establecido los siguientes criterios para la procedencia de la acción de tutela: (i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa o no suministrado por no alcanzar el mínimo de semanas cotizadas, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o la dignidad del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el POS o que, pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente realmente no

puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante

DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO

FUNDAMENTAL FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION La Corte ha considerado el derecho a la salud como derecho fundamental frente a sujetos de especial protección. En el caso de la infancia, las personas con discapacidad y los adultos mayores, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el derecho a la salud tienen el carácter de derecho fundamental autónomo. PRINCIPIO DE IGUALDAD Y PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-Regla de incapacidad económica/PRINCIPIO DE EQUIDAD EN SALUD-Es necesario para garantizar accesibilidad económica/PRINCIPIO DE EQUIDAD EN SALUD-Casos en que resulta irrazonable conceder prestaciones médicas Esta doctrina internacional es relevante para la solución del presente caso porque resalta como el principio de equidad en salud es necesario para garantizar la accesibilidad económica. De allí que sea irrazonable conceder prestaciones médicas, por medio del amparo constitucional, en casos donde (i) las entidades del sistema no tienen la obligación de suministrar la prestación, (ii) esta inexistencia de obligación de la entidad está justificada constitucionalmente y (iii) el afiliado puede asumir el respectivo costo. La exigencia de incapacidad económica para

que sea procedente la acción de tutela respecto a prestaciones no contempladas en el P.O.S., busca realizar el principio de solidaridad en armonía con el principio de igualdad. El principio de solidaridad en salud constituye un importante criterio para el control de constitucionalidad de normas relativas a la salud y en la toma de decisiones sobre casos de tutela. Es, además, un requisito que subyace a las cargas que deben asumir quienes cuentan con capacidad de pago y pertenecen al régimen contributivo. PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-Límites Ha dicho la Corte que no es tan amplio el principio de solidaridad social dispuesto en nuestra Carta Política, como para suponer en toda persona el deber de responder con acciones humanitarias, sin límite alguno, ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de los demás. Es un principio que se activa y se torna vinculante para las personas e instituciones, especialmente cuando de por medio está la salud y la vida de los individuos, sobre todo de aquellos que se encuentran en estado de debilidad manifiesta, aspecto que debe ser analizado en el caso concreto. En este orden de ideas, la activación del principio de solidaridad responde, frente al suministro de prestaciones excluidas del P.O.S., a un criterio de intervención subsidiaria, cuando el propio afiliado no puede asumir, por razones que son objeto de relevancia constitucional, la carga que el sistema le ha impuesto. Esta precisión exige tener presente que la realización del derecho a la salud responde a una cadena de obligados concurrente. En los casos de incapacidad económica, la cadena de obligados conduce a la familia del

afiliado, razón por la cual el juez de tutela debe verificar que esta no pueda asumir la carga. Cuando ello ocurre, se activa el principio de solidaridad y el Estado, como obligado subsidiario, entra a solventar a quien acredita necesitarlo en casos de prestaciones médicas ineludibles para la vida digna. CAPACIDAD ECONOMICA EN CASOS DE SALUD Y JUEZ DE TUTELA/PRESUNCION DE CAPACIDAD ECONOMICA-Respecto de quienes efectúan aportes al régimen contributivo La jurisprudencia de la Corte muestra que el juez de tutela desempeña un papel protagónico al momento de establecer probatoriamente la incapacidad de pago. Al respecto, debe anotarse que en muchos de los casos resulta de particular complejidad determinar la capacidad económica para efectuar el pago. Sin ánimo de agotar la discusión y reunir todos los supuestos posibles, es factible plantear escenarios donde (i) la capacidad de pago es alta y el costo del medicamento es alto respectivo a esta específica capacidad o (ii) la capacidad de pago es alta y el costo del medicamento es razonable respecto a esta capacidad pero deviene en carga desproporcionada al romper el equilibrio de gastos familiares. El manejo de estos problemas debe ser impulsado por la jurisprudencia correspondiente en los casos concretos. Atendiendo el criterio de proporcionalidad, la limitación de un derecho fundamental no puede ser exagerada en relación al interés que se pretenda proteger. En el tema que ocupa a la Sala, ello puede ocurrir cuando una aplicación irrazonable de la regla de incapacidad económica genere una

afectación injustificada en el derecho fundamental de acceso a la salud a través del régimen contributivo. En este sentido, la medida solo será constitucional si los beneficios que se logran tienen un valor constitucional que excede las restricciones impuestas sobre otros principios y valores constitucionales. El principio de gastos soportables permite fundamentar la aplicación del principio de proporcionalidad respecto a casos donde si bien existe una capacidad económica de importancia, la carga que se asume resulta desproporcionada frente al equilibrio familiar que permite el amparo de los mínimos esenciales del derecho a la salud y de otros derechos sociales. En otras palabras, si los accionantes acreditan que una determinada prestación no incluida en el P.O.S. (i) es desproporcionadamente costosa respecto a la capacidad de pago y (ii) se afecta el principio de cargas soportables, puede llegar a ser procedente el amparo. Debe resaltarse que este test tiene una intensidad estricta, razón por la cual la gestión probatoria y argumentativa del juez constitucional debe ser exhaustiva.

PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD EN

SALUD/PRINCIPIO DE CARGAS SOPORTABLES E INCAPACIDAD ECONOMICA Se resalta la necesidad de que el juez de tutela desarrolle una exhaustiva y concreta gestión probatoria en orden a garantizar la realización del derecho enunciado. Por regla general, los jueces de tutela deben impulsar la gestión probatoria necesaria para proferir el fallo más acorde con la salvaguarda de los derechos fundamentales. En relación con derechos causados tales como los pensionales, esta carga probatoria no es tan exhaustiva, teniendo en cuenta que se trata de derechos claros. Sin embargo, la procedencia de la acción de tutela

respecto a prestaciones no incluidas en el P.O.S. parte de una presunción respecto a la capacidad de pago de quienes efectúan aportes ante el régimen contributivo. De allí la necesidad de probar que no se cuenta con los recursos disponibles para asumir una específica prestación de salud. Sólo así, el Estado será responsable de asumir la carga. Este criterio no opera en relación con prestaciones respecto a las cuales las E.P.S. tienen responsabilidad. Por ejemplo, los medicamentos incluidos en el P.O.S. Se insiste entonces en que no basta con alegar la incapacidad económica sino que esta debe ser debidamente probada. Por ello, las E.P.S. cuentan con la posibilidad de controvertir el dicho de quien ejerce la acción de tutela. Sin embargo, el juez debe hacer lo posible porque la información de la E.P.S. sea nuevamente contrastada, si es del caso, con la versión del accionante. La acción de tutela no procede en los casos donde las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, que no constituyen una obligación legal que deba ser asumida por la E.P.S., pueden ser asumidas por el afiliado en razón a su probada capacidad de pago. CAPACIDAD ECONOMICA DE PADRES DE MENORAsunción de costos de vacunas A la luz de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, debe presumirse que el actor cuenta con la capacidad de pago necesaria para asumir por sí mismo el valor del tratamiento. Además, no aparece prueba alguna respecto a que surja una carga desproporcionada o se imponga una carga no soportable para el actor. Por estas razones no se activa el principio de solidaridad y debe negarse el amparo. Esta decisión de

confirmar el fallo de instancia responde a la necesidad de armonizar el principio de igualdad con el derecho a la salud.

Referencia: expediente T-867202

Acción de tutela instaurada por Raúl Alberto Rojo Ospina, en representación de su hijo Santiago Rojo Jaramillo, contra COOMEVA E.P.S. Magistrado Ponente (E):

Dr. RODRIGO UPRIMNY YEPES

Bogotá D. C., nueve (9) de julio de dos mil cuatro (2004). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Rodrigo Uprimny Yepes, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medellín (Antioquia) en el asunto de la referencia.

I. ANTECEDENTES

Hechos

1. El 10 de octubre de 2003 Raúl Alberto Rojo Ospina interpuso acción de tutela en representación de Santiago Rojo Jaramillo, hijo suyo de cuatro meses de edad, contra COOMEVA E.P.S., con el objeto de garantizar el respeto de los derechos a la vida, la integridad física y la salud del menor, por parte de esa entidad.

El actor manifiesta que su hijo fue hospitalizado el 16 de septiembre de 2003 debido al diagnóstico de una meningitis por Neumococo,

enfermedad que ataca directamente el sistema nervioso central. El 7 de octubre de 2003 la médico tratante ordenó la aplicación de la vacuna por Neomococo. Sin embargo, COOMEVA E.P.S. no autorizó el suministro de la vacuna descrita por cuanto dicho medicamento no se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.).

2. El demandante solicita por consiguiente que se ordene a COOMEVA E.P.S. el suministro del ciclo completo de la vacuna por Neomococo y que se adopte como medida provisional el suministro inmediato de la vacuna. Además, que se permita repetir contra el Fosyga.

Sentencia objeto de revisión

3. El conocimiento de la petición de tutela correspondió al Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medellín (Antioquia). El juez constitucional de instancia solicitó a la entidad demandada que informara el motivo por el cual no se había suministrado la vacuna. Además, ordenó que como medida provisional COOMEVA E.P.S. aplicara al menor el ciclo completo de la vacuna Neumococo a fin de proteger la vida digna del menor.

4. En la respuesta a la solicitud del juzgado, la apoderada de COOMEVA E.P.S. S.A., consideró que no se vulneraban los derechos fundamentales del menor por el no suministro de la vacuna. Al respecto, manifestó lo siguiente: - Que COOMEVA E.P.S. no está en obligación de suministrar ningún medicamento que esté expresamente excluido del P.O.S., porque la responsabilidad de las EPS, que les ha sido directamente delegada por el Estado, está expresamente limitada por los alcances que tiene el P.O.S. - Que el accionante, dado que su ingreso base de cotización es de dos

millones seiscientos cincuenta mil pesos ($ 2.650.000), tiene capacidad de pago para asumir el valor de las vacunas que requiere su hijo. Al respecto, precisa que el precio máximo de venta al público del medicamento es de ciento treinta y seis mil ochocientos pesos ($ 136.800) y que el esquema de vacunación de un paciente de la edad de Santiago Rojo (cuatro meses) es de cuatro dosis en total, aplicadas así: una a los 4 meses, la segunda a los seis, la tercera a los ocho meses y la cuarta y última alrededor de los 15 meses de edad. Lo anterior significa que el valor total del esquema de vacunación en un período de trece meses, es de quinientos cuarenta y siete mil doscientos pesos ($ 547.200); cuatrocientos diez mil en los primeros diez meses y ciento treinta y seis mil adicionales, siete meses después. Concluye entonces que del ingreso base de cotización del accionante puede presumirse que el mismo está en capacidad de asumir el valor del tratamiento con su propio patrimonio.

5. El 28 de octubre de 2003 el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medellín decidió no tutelar los derechos invocados por el accionante. El juez constitucional de instancia, con base en el principio de buena fé (art. 83 C.P.), asumió como válidos los argumentos de la entidad accionada en el sentido de que el accionante cuenta con un salario que le permite cancelar el tratamiento solicitado. Consideró entonces que el actor no se encontraba “en desamparo y desprotección tan acentuada que amerite una tutela inmediata por este mecanismo breve y sumario”.

El fallo de instancia resalta que la viabilidad del sistema de seguridad

social depende de principios tales como el de la solidaridad, el cual impone a todos aportar en la medida de sus condiciones. Estas cargas se justifican como una forma de subsidiar a las personas que tienen una imposibilidad real y manifiesta de acceder a la asistencia integral en salud. Teniendo en cuenta que el actor no alegó ni acreditó una real falta de recursos económicos, concluye el juez que “adolece esta presente acción de un fundamento real o fáctico para entablarla y, por ello, no es procedente entrar a tutelar los derechos fundamentales pedidos en protección”. Finalmente, la sentencia revocó la medida provisional que había sido adoptada y, en consecuencia, se concedió a COOMEVA E.P.S. la posibilidad de ejercer el derecho de repetición o reembolso en contra del Fosyga sobre los costos que demandó el suministro temporal de la vacuna hasta la ejecutoria de la providencia, sin perjuicio de ejercer dicho derecho directamente contra el acudiente del menor. Pruebas que obran en el expediente

6. En el expediente se encuentran las siguientes pruebas: - Carné de afiliación a COOMEVA E.P.S. de Santiago Rojo Jaramillo como beneficiario de Raul Alberto Rojo (fl. 7). - Carné de afiliación a COOMEVA E.P.S. de Raul Alberto Rojo como cotizante (fl. 7). - Comunicación asistencial – externa que incluye el diagnóstico y orden de vacuna, firmada por la doctora Olga Cárdenas, médica adscrita al Hospital Pablo Tobón Uribe de COOMEVA E.P.S, fechada el 7 de octubre de 2003 (fl. 8).

• Contestación por parte de la E.P.S. demandada, del cuestionario enviado por el juzgado de conocimiento (fls. 12-15).

Revisión por la Corte

7. Mediante auto del veintinueve (29) de marzo de dos mil cuatro (2004), la Sala de Selección Número Tres dispuso la revisión de la presente acción por parte de esta Corporación.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

Competencia

1. Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.

Problemas jurídicos objeto de estudio

2. El demandante considera que la negativa de la E.P.S. de suministrar la vacuna por Neomococo a su hijo de cuatro meses de edad, desconoce los derechos fundamentales a la vida, la integridad física y la salud del menor. Por su parte, la entidad demandante alega: (i) que las E.P.S. no están obligadas al suministro de medicamentos por fuera del P.O.S. y que

(ii) el actor cuenta con la capacidad económica para adquirir el medicamento. El juez de instancia negó la acción de tutela al considerar que el actor no acreditó la incapacidad económica que se exige como requisito para la procedencia de la acción de tutela en orden al suministro de medicamentos no incluidos en el P.O.S.

3. Teniendo en cuenta lo anterior, la Corte debe analizar el siguiente problema jurídico: ¿la capacidad económica de un accionante constituye una razón suficiente para denegar acciones de tutela interpuestas con el objeto de acceder a medicamentos que no se encuentran incluidos dentro

del P.O.S. cuando se encuentra de por medio la protección a la vida digna y salud de un menor de edad?. Para responder este interrogante, luego de recordar la procedencia de la acción de tutela respecto al derecho a la salud, se estudiará la regla específica sobre incapacidad económica como requisito para la concesión del amparo frente a la negación de prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud. Finalmente, se revisarán el principio de proporcionalidad y el principio de cargas soportables en relación con el mencionado criterio de incapacidad económica. Protección del derecho a la salud a través de la acción de tutela

4. La Corte Constitucional ha contemplado diversos escenarios donde es factible la protección del derecho a la salud a través de la acción de tutela. En relación con la justiciabilidad de las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud que son negadas por las entidades del sistema, la Corte ha considerado que existe un derecho fundamental a la salud (derecho fundamental autónomo) como derecho constitucional que (i) funcionalmente está dirigido a lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo. En estos casos, para que a través de la acción de tutela sea procedente el estudio de fondo de una presunta vulneración, no sería necesario probar la conexidad con otro derecho de carácter fundamental (vida o mínimo vital)1.

En segundo lugar, y en el marco de la justiciabilidad de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, la Corte ha establecido los siguientes criterios para la procedencia de la acción de tutela: (i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa o no suministrado por no alcanzar

el mínimo de semanas cotizadas, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o la dignidad del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el POS o que, pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de 1 Sentencias T-859 y T-860 de 2003. En la sentencia T-223 de 2004 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett) y T-538 de 2004 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) la Corte reiteró que el derecho a la salud es directamente fundamental frente a los contenidos del P.O.S. y del P.O.S.S.. Así mismo, en la sentencia T-299 de 2004, la Corte precisó que las insulinas cristalina y NPH que solicitaba el accionante se encontraban en el Plan Obligatorio de Salud. Por tal motivo, el Alto Tribunal consideró que la negación de dichos medicamentos comprometía el derecho fundamental a la salud, el cual comprende, entre otros, el contenido del POS. efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente realmente no puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante2. En tercer lugar, la Corte ha considerado el derecho a la salud como

derecho fundamental frente a sujetos de especial protección. En el caso de la infancia3, las personas con discapacidad4 y los adultos mayores5, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el derecho a la salud tienen el carácter de derecho fundamental autónomo.

5. Esta presentación general de la protección de este derecho, debe articularse con la justificación específica de la exigencia de incapacidad económica para que sea procedente la acción de tutela respecto a prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud (segundo evento de justiciabilidad analizado), problema concreto que gobierna el presente caso y que será analizado a continuación.

La regla de incapacidad económica como proyección del principio de igualdad y del principio de solidaridad respecto a la realización del derecho a la salud

6. La realización de algunos elementos esenciales del derecho a la salud tiene un costo alto. Por ejemplo, el tratamiento de enfermedades catastróficas o ruinosas y cierto tipo de intervenciones quirúrgicas. De allí que toda decisión judicial y de política pública relacionada con el derecho a la salud deba tener como soporte una equitativa distribución de recursos. De lo contrario, se afectan los derechos fundamentales de la 2 Sentencias SU-480 de 1997, T-283 de 1998, T-328 de 1998 y T-329 de 1998, entre otras. 3 Sentencia SU-225 de 1998 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz). La Corte consideró que el núcleo esencial del derecho a la salud de los niños, que autoriza su protección por vía de tutela, exige (i) la existencia de un atentado grave contra la salud de los menores, (ii) que la situación que se reprocha no

pueda evitarse o conjurarse por la persona afectada y, (iii) que la ausencia de prestación del servicio ponga en alto riesgo la vida, las capacidades físicas o psíquicas del niño o su proceso de aprendizaje o socialización. 4 Sentencia T-850 de 2002 (M.P. Rodrigo Escobar Gil). En este fallo, la Corporación consideró que una prestación de salud se torna fundamental, entre otros, en los siguientes eventos: (a) cuando debido a las condiciones físicas, mentales, económicas o sociales en las que (a una persona) le corresponde vivir disminuyen significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y cuando; (b) el Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin sacrificar otro bien jurídico de igual o mayor valor constitucional y; (c) la prestación solicitada sea necesaria i) para sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonomía, ii) para mejorar de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su enfermedad y iii) para evitar una lesión irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales. 5 Sentencia T-1081 de 2001, reiterada en las sentencias T-004 de 2002 y T-111 de 2003. población, especialmente de aquella que enfrenta un mayor nivel de pobreza. Así mismo, cuando a través de un fallo de tutela se busca inaplicar las disposiciones legales que niegan la concesión de prestaciones en salud, el juez constitucional debe responder a la garantía de los derechos fundamentales en el caso concreto y tener en cuenta los efectos de sus fallos frente a la sostenibilidad del Sistema de Seguridad

Social en Salud, particularmente las restricciones financieras que actualmente enfrenta el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).

7. Al respecto, los requisitos establecidos por la jurisprudencia de la Corte deben responder a las exigencias derivadas del principio de igualdad, valor que subyace al reconocimiento de los derechos sociales.

Este respeto de la igualdad debe proyectarse tanto en su dimensión formal (igualdad de trato) como en su dimensión sustantiva (igualdad material y efectiva). Por ello, el criterio de incapacidad económica constituye una proyección de un criterio de accesibilidad económica equitativa: que quienes cuenten con más recursos apoyen a quienes, por carencia de recursos, no pueden acceder a los servicios básicos de salud. En este punto, es importante anotar que la accesibilidad económica constituye un elemento esencial del derecho a la salud. En efecto, en su Observación General 14 sobre el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales6), el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, intérprete autorizado del pacto7, consideró que la salud es un derecho humano fundamental (párr. 1) que en todas sus formas y a todos los niveles abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad, 6La Ley 74 de 1968 incorporó a la legislación interna de Colombia el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Cabe anotar que la Corte Constitucional ha proferido numerosos fallos en los cuales señala que los tratados internacionales ratificados por Colombia hacen parte del

bloque de constitucionalidad. Al respecto se pueden consultar, entre otras, la sentencia T-568 de 1999, en la cual esta Corporación catalogó a los derechos sociales como derechos humanos, con la proyección práctica de ubicarlos dentro del bloque de constitucionalidad. De otra parte, en la sentencia T-1319 de 2001, se dijo: “La Corte Constitucional considera que esos contenidos normativos de los instrumentos internacionales de derechos humanos, ratificados por Colombia, son relevantes para resolver casos como el presente, en la medida en que (...) hacen parte del bloque de constitucionalidad, en virtud del mandato del inciso segundo del artículo 93, según el cual, los derechos y deberes constitucionales deben ser interpretados “de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia” y más adelante señaló: “En ese contexto, la Corte concluye que el artículo 93-2 constitucionaliza todos los tratados de derechos humanos ratificados por Colombia y referidos a derechos que ya aparecen en la Carta”. De igual manera, la sentencia C-551 de 2003, mediante la cual se revisó la constitucionalidad de la Ley 796 de 2003 "Por la cual se convoca un referendo y se somete a consideración del pueblo un proyecto de Reforma Constitucional", indicó que tratados internacionales ratificados por Colombia como los convenios de la OIT, el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el Protocolo de San Salvador, entre otros, hacen parte del bloque de constitucionalidad. 7La Observación General 14 fue adoptada durante el 22º período de sesiones del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. A partir de lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 93 de la

Constitución, la Corte Constitucional ha considerado que la doctrina autorizada proferida por instancias internacionales de derechos humanos (como el mencionado Comité) constituye una pauta relevante para interpretar el alcance de los tratados sobre derechos humanos y, en consecuencia, de los propios derechos constitucionales. Ver al respecto la sentencia T-1319 de 2001. aceptabilidad y calidad (párr. 12). Sobre el alcance de la accesibilidad, se afirma lo siguiente: b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: (...) iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos (negrilla fuera de texto)”. Esta doctrina internacional es relevante para la solución del presente caso porque resalta como el principio de equidad en salud es necesario para garantizar la accesibilidad económica. De allí que sea irrazonable conceder prestaciones médicas, por medio del amparo constitucional, en casos donde (i) las entidades del sistema no tienen la obligación de

suministrar la prestación, (ii) esta inexistencia de obligación de la entidad está justificada constitucionalmente y (iii) el afiliado puede asumir el respectivo costo.

8. De otra parte, la exigencia de incapacidad económica para que sea procedente la acción de tutela respecto a prestaciones no contempladas en el P.O.S., busca realizar el principio de solidaridad en armonía con el principio de igualdad. El principio de solidaridad en salud constituye un importante criterio para el control de constitucionalidad de normas relativas a la salud8 y en la toma de decisiones sobre casos de tutela. Es, 8 En la sentencia C-193 de 1997, la C