CC - T685-2004

Sentencia T-685/04

REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Procedimiento a seguir en caso de traslado de residencia a otro municipio Bajo una interpretación sistemática de la normativa legal vigente, es clara la posibilidad de que las calidades que hacen beneficiaria a la persona del régimen subsidiado puedan ser revisadas, a fin de establecer si el afiliado sigue reuniendo los requisitos para tener derecho al disfrute del subsidio en salud respectivo. La revisión de tales condiciones resulta necesaria entonces, cuando la persona fija su residencia en otro municipio diferente al de donde obtuvo su afiliación, pues bien pueden variar sus condiciones socio-económicas, resultando preciso reevaluar las necesidades concretas que el usuario tiene del servicio, mediante la práctica de una nueva encuesta del Sisben. Con todo, ello no puede significar que en el entretanto, es decir, mientras la persona se somete al nuevo proceso de identificación, selección y afiliación ante el municipio receptor, quede desprotegida respecto a la prestación de los servicios de salud que requiera, pues en virtud del principio de continuidad en la prestación del servicio público de salud, es clara la necesidad de seguir garantizando la atención que demande el usuario. DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD AFILIADA AL REGIMEN SUBSIDIADO-Atención en caso de traslado de residencia a otro municipio Se observa que en varias oportunidades, cuando de la obligación de garantizar el suministro de un tratamiento, procedimiento o medicamento excluido del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado P.O.S.-S. se trata, la Corte ha dispuesto dos posibilidades respecto a la

determinación de la entidad responsable de garantizar la prestación, las cuales dependen de las condiciones fácticas en que se encuentra el sujeto que reclama la protección. Así, según sea el caso concreto, ha radicado la responsabilidad de garantizar el derecho reclamado, en cabeza de las A.R.S. en coordinación con las entidades territoriales respectivas con cargo a los recursos no cubiertos con subsidios a la demanda o de la A.R.S. asignada al usuario, con cargo a los recursos del Fosyga. De la misma forma, esta Sala de Revisión considera que es posible aplicar similar operación, para los eventos en que una persona afiliada al régimen subsidiado a través de una A.R.S., traslade su residencia. Esto por cuanto, la limitación impuesta por la norma respecto a la responsabilidad en la prestación de los servicios de salud requeridos por el afiliado que se traslada en cabeza de la red pública de servicios del municipio receptor, puede resultar insuficiente dependiendo del caso concreto, pues la financiación de tales servicios dependen de los recursos en lo no cubierto con subsidios a la demanda, los cuales pueden ser realmente escasos y no estar actualmente disponibles. Así que, en eventos donde no se avisore una posibilidad cierta de garantizar adecuadamente el servicio de salud requerido y sea inminente el grado de perturbación de la salud del sujeto reclamante, resulta necesario aplicar directamente la Constitución Política en virtud del artículo 4 Superior, sobre el artículo 33 del Acuerdo 244 de 2004 y acudir a la posibilidad de que la Administradora del Régimen Subsidiado-A.R.S. donde se encuentre afiliado el sujeto que se traslada de residencia, preste los servicios requeridos, con cargo a los

recursos del Fosyga, para evitar un desequilibrio financiero en aquella. Nótese que lo anterior, además garantiza los derechos de la persona que se traslada, derivados de su afiliación vigente al SGSSS. ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADOObligaciones frente a tratamientos, procedimientos o medicamentos no incluidos en el POS-S/PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD Se ha determinado que cuando una persona requiera una actividad, un procedimiento, una intervención, o un medicamento excluido del P.O.S.-S., éste debe ser suministrado por el Estado, bien a través de la A.R.S. respectiva en coordinación con la entidad territorial correspondiente con cargo a los recursos no cubiertos con subsidios a la demanda, de conformidad con los artículos 4 del Acuerdo 72 de 1997 del CNSSS y 31 del Decreto 806 de 1998, o mediante la Administradora del Régimen Subsidiado-A.R.S. a la que se encuentra afiliada la persona, con la posibilidad de exigir del Estado (Fosyga) el reintegro de los gastos en que incurre. Lo anterior, porque mientras el usuario permanezca afiliado al Sistema de Seguridad Social en salud, la entidad territorial o la administradora deben velar por su atención integral, en respeto de los principios de eficiencia y continuidad en la prestación del servicio, los cuales suponen que cuando se esté practicando un tratamiento o procedimiento médico a un paciente, aquel no puede suspenderse, sin quebrantar gravemente sus derechos fundamentales a la salud y la vida en condiciones dignas. DERECHO A LA SALUD-Cambio de municipio no es obstáculo

para continuar con el tratamiento médico En éste caso se trata entonces, de una persona de la tercera edad que a pesar de tener vigente la afiliación al régimen subsidiado, le es negada la posibilidad de ser atendido y la continuidad en el tratamiento requerido como consecuencia de la trombosis sufrida, con motivo de su traslado de residencia. Existen dos opciones para determinar el ente responsable de la prestación del servicio de salud, a saber: i) que la atención sea brindada por la A.R.S. respectiva en coordinación con la Secretaría de Salud donde se encuentre afiliado el usuario, con cargo a los recursos en lo no cubierto con subsidios a la demanda o ii) por la misma A.R.S. con cargo a los recursos del Fosyga. La decisión a tomar, como se ha venido sosteniendo, depende de la valoración de las condiciones fácticas en que se encuentre el sujeto que reclama la prestación. Es la A.R.S. Salud Total en la ciudad de Bogotá D.C., quien directamente debe prestar los servicios de control médico ambulatorio, medicamentos y terapia física dirigida que requiere el señor, a fin de garantizar su derecho a la salud, seguridad social y la vida en condiciones dignas, así como la protección especial que la Constitución prodiga respecto de las personas de la persona edad, para lo cual esta Sala debe aplicar directamente la Constitución Política sobre el artículo 33 del Acuerdo 344 de 2003 del CNSSS, el cual resulta para el presente caso inconstitucional. No obstante, considerando que en principio la entidad accionada no es la llamada legalmente a prestar los servicios reclamados, esta Sala advierte que a Salud Total A.R.S. le asiste el derecho

de repetir contra el Fosyga por el valor que demande el suministro de los medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos derivados de las secuelas producidas por la trombosis padecida por el accionante, necesarios para recuperar y/o mantener su salud, con lo cual se garantiza el equilibrio financiero del sistema. ACCION DE TUTELA TRANSITORIA-Debe realizarse proceso de identificación, selección y afiliación ante Secretaría de Salud para atención médica en otro lugar de residencia Se concederá la acción de tutela transitoria de los derechos fundamentales a la salud y seguridad social en conexidad con la vida en condiciones dignas y la protección especial de las personas de la tercera edad, advirtiendo que la continuidad en la prestación del servicio se concederá sin perjuicio de que el accionante o su familia acudiente realicen el respectivo proceso de identificación, selección y afiliación ante la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Igualmente, surtida la afiliación, esta entidad deberá realizar las gestiones necesarias para poner en conocimiento de la Secretaría Departamental de Salud del Guaviare sobre el cambio de residencia del accionante y su posterior afiliación, a efecto de evitar una multiafiliación en diferentes entidades territoriales o A.R.S., la cual se encuentra prohibida.

Referencia: expediente T-855497

Acción de tutela presentada por María Fanny Ramírez Peña en representación de Pedro Joaquín Ramírez Rodríguez contra la Secretaria de Salud de Bogotá D.C. y Salud Total A.R.S..

Magistrada Ponente:

Dra. CLARA INÉS VARGAS

HERNÁNDEZ

Bogotá D. C., veintidós (22) de julio de dos mil cuatro (2004). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo Rentería y Alfredo Beltrán Sierra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA en el proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Bogotá, dentro de la acción de tutela instaurada por María Fanny Ramírez Peña en representación de Pedro Joaquín Ramírez Rodríguez contra la Secretaria de Salud de Bogotá D.C. y Salud Total A.R.S..

I. ANTECEDENTES.

1. Hechos.

La señora María Fanny Ramírez Peña quien actúa como agente oficiosa de su padre, señor Pedro Joaquín Ramírez Rodríguez, interpuso acción de tutela contra la Secretaria de Salud de Bogotá D.C. y Salud Total A.R.S, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, la igualdad la seguridad social y la protección a las personas de la tercera edad, ya que dichas entidades se niegan a prestarle el tratamiento requerido como consecuencia de una trombosis. Como fundamento de su solicitud de amparo, expuso los siguientes hechos: El señor Pedro Joaquín Ramírez Rodríguez, de 72 años de edad, se encontraba residenciado en la ciudad de San José del Guaviare, hasta que fue trasladado por su familia a la ciudad de Bogotá, con ocasión de una trombosis sufrida por este el 31 de noviembre de 2003.

Aclara la agente oficiosa, que el traslado de residencia del actor obedeció a las secuelas de la trombosis (paraplejia casi total con pérdida de la movilidad y sensibilidad de la parte izquierda de su cuerpo), la edad del accionante, y la necesidad de brindarle la atención y los cuidados familiares requeridos, por ejemplo, en su aseo personal. Así mismo, agregó que en el lugar donde vivía su padre no existe un hospital con los recursos técnicos y humanos para prestar la atención médica requerida en este tipo de enfermedades, pues cuando su padre sufrió la citada trombosis, tuvo que ser remitido al Hospital Departamental de Villavicencio y al Seguro Social de la misma ciudad, donde se le brindó la atención necesaria. Encontrándose en la ciudad de Bogotá D.C., acudió ante la “E.P.S. (sic) Salud Total”, -entidad a la cual se encuentra afiliado el accionante en el régimen subsidiado de saluda efecto de solicitar una cita médica y la terapia requerida para el tratamiento de su enfermedad. Sin embargo, la entidad accionada adujo que el accionante era residente en San José del Guaviare, por lo que la E.P.S. sólo estaba obligada a prestar la atención médico, asistencial, quirúrgica y hospitalaria en el departamento del Guaviare y/o del Meta, razón por la cual deberían regresarlo a su antiguo lugar de residencia. Posteriormente, acudió ante diferentes entidades oficiales, siendo remitido al CAMI del barrio Galán de la ciudad de Bogotá, donde se le informó que para tener derecho a la prestación del servicio de salud en esta ciudad,

debía ser censado por el SISBEN, y para ello tenía que residenciarse por lo menos tres (3) meses en la ciudad. Considera la agente oficiosa que lo anterior constituye un trato denigrante, absurdo y violatorio de los derechos fundamentales de su padre, especialmente a la salud y la protección especial en favor de las personas de la tercera edad. Finalmente, explica que los hijos del accionante no disponen de recursos para pagar médicos particulares, por lo que solicita se ordene a la Secretaria de Salud de Bogotá y/o a la A.R.S. Salud Total que preste y costee los servicios médicos asistenciales y quirúrgicos que requiera el señor Ramírez Rodríguez en la ciudad de Bogotá, teniendo en cuenta el nivel del SISBEN que le fue otorgado en su oportunidad, conforme al carné que porta, para lo cual podrán repetir contra el Fosyga.

2. Intervención de las entidades accionadas.

Mario Zarama Bastidas en representación de Salud Total S.A. E.P.S., precisa en el informe rendido ante el juez constitucional de conocimiento, que el accidente cerebro vascular sufrido por el accionante no fue cubierto por su entidad, por tratarse de una patología excluida del POSS, por lo que debió ser asumida por la Secretaría Departamental de Salud del Guaviare, brindando la atención requerida en San José del Guaviare y en Villavicencio. En el mismo sentido, explica que la consulta de medicina general requerida actualmente por el accionante para la patología denominada trombosis, debe ser suministrada por la Secretaría Departamental de Salud del Guaviare, ya que como se indicó, la atención de esta enfermedad se

encuentra excluida de la cobertura del POSS. Ahora, respecto a las terapias físicas solicitadas, indica que a la familia del usuario se le informó que estas serían autorizadas por la entidad por encontrarse dentro de la cobertura del POSS, “por lo que debía ser asumido por las instituciones públicas o privadas con contrato de la Secretaría Departamental de Salud del Guaviare en Bogotá D.C., teniendo dicha entidad la obligación de garantizarlos”. Por otra parte, manifiesta que “el usuario tenía la posibilidad de trasladarse de ente territorial, para lo cual debían realizarse las gestiones ante la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, quien debe asumir los servicios que requiera el usuario”. Con todo, estima que los entes llamados a prestar los servicios de salud al accionante son las instituciones públicas distritales o la Secretaria Departamental de Salud del Guaviare a través de las instituciones públicas o privadas con las cuales el estado tenga contrato, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. Para ello, se apoya en los artículos 4 del Acuerdo 72 del CNSSS, 31 del Decreto 806 de 1998 y 43 y 45 de la Ley 715 de 2001. Por lo anterior, considera que la acción de tutela interpuesta contra Salud Total A.R.S. es improcedente, pues no está dirigida contra la entidad responsable de la violación de sus derechos fundamentales. No obstante, solicita que en el evento que se considere necesario inaplicar las normas sobre seguridad social en salud para hacer efectivos los derechos fundamentales del afiliado y se ordene a Salud Total A.R.S. asumir el costo de los servicios para la atención de la patología no POSS de Trombosis, se

ordene al Fosyga que dentro de los diez días siguientes a la presentación de la cuenta de cobro, realice el reembolso de los gastos en que incurra para la atención del usuario, a fin de que no resulten perjudicados sus intereses. Posteriormente, encontrándose el proceso de la referencia a instancias de revisión ante esta Corporación, mediante escrito de 1 de junio de 2003 Salud Total A.R.S. a través de su representante legal y secretaria general Claudia María Sterling Posda, reiteró los mismos argumentos presentados ante el juez de conocimiento y puso de presente que una vez revisada la central de datos de Data Crédito se encontró que el señor Pedro Joaquín Ramírez es titular de una cuenta corriente en el Banco Agrario del municipio de Gachalá Cundinamarca, por lo que considera que con tal hecho se presume su capacidad económica y la ilegalidad de su afiliación al Régimen Subsidiado de Salud, razón por la cual ha procedido a informar tal situación ante la dependencia de Administración y Aseguramiento de la Secretaría Distrital de Salud, para lo de su competencia. Por su parte, Román Rafael Vega Romero, secretario de Despacho de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá D.C. considera que el accionante no puede ser destinatario de subsidios de salud en el Distrito Capital ni en ninguna otra entidad territorial, por cuanto se encuentra afiliado a la ARS SALUD TOTAL en el municipio de San José del Guaviare. En éste sentido explica que “como el accionante se encuentra identificado y afiliado al régimen Subsidiado en el Departamento del Guaviare, resulta claro que al tener el carácter de beneficiario de subsidios en salud en dicho

Departamento, ello determina que no podrá ser atendido con recursos del distrito capital de Bogotá, teniendo en cuenta que una misma persona no puede ser destinataria de subsidios en salud por parte de dos entidades territoriales diferentes, en la medida que ello implicaría una doble e indebida destinación de recursos respecto de la misma persona o núcleo familiar, lo cual está prohibido por las normas que regulan la operación y funcionamiento del régimen subsidiado”. De ésta manera, concluye que la atención en salud requerida por el accionante, debe ser autorizada y asumida por la ARS Salud Total con cargo a los recursos del Departamento en el que se encuentra identificado como beneficiario de subsidios en salud. Finalmente, precisa que los recursos que maneja la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá tienen una destinación específica dirigida al cubrimiento de la atención en salud brindada por las ARS y la atención a la población vinculada sin capacidad de pago residente en Bogotá. Por ésta razón, estima que la orden de prestar servicios de salud a personas que no se encuentran bajo estos parámetros, comportaría la violación de las normas legales y los mecanismos para garantizar el acceso a los servicios de salud, así como la inadecuada destinación de los recursos del sistema, con repercusión en los funcionarios públicos que lo autoricen.

3. Pruebas.

Del material probatorio allegado al expediente la Sala destaca las siguientes: - Fotocopia simple de cédula de ciudadanía y carné de afiliación a Salud Total ARS del señor Pedro Joaquín Ramírez Rodríguez (folio 1). - Oficio del 16 de enero de 2004 suscrito por Gonzalo Alberto Clavijo

Sierra en su calidad de Gerente del CAMI Trinidad Galán del Hospital del Sur E.S.E., en el que manifiesta al juez de instancia que de acuerdo con las directrices de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, para que una persona pueda ingresar al régimen subsidiado en ésta ciudad requiere i) haber residido en la misma por lo menos por un lapso de tres meses ii) que se le haya practicado encuesta SISBEN, lo cual es competencia del Departamento de Planeación Distrital y iii) entrar a la lista de priorizados esperando que haya cupo para ingresar al régimen subsidiado, advirtiendo que mientras tanto la persona tendrá la calidad de vinculado.

II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.

El Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Bogotá mediante sentencia de 30 de enero de 2004, resolvió negar la tutela de los derechos fundamentales reclamados por el accionante, al considerar que la atención médica solicitada debe ser prestada por Salud Total A.R.S. en el departamento en el que se encuentra identificado como beneficiario de subsidios en salud, es decir en el Guaviare, pero no en la ciudad de Bogotá, dado que “cada ente territorial cuenta con sus propios recursos para la salud de manera específica y concreta sin que sea posible que respecto de una misma persona esta pueda ser destinataria de subsidios en salud por parte de dos entidades territoriales diferentes”. Igualmente, estimó que no apareció acreditado el estado de salud del accionante, ni la imposibilidad de trasladarse a San José del Guaviare para la atención médica requerida. Por último, consideró que existe otro medio de defensa judicial, consistente en acudir a alguna de las instituciones de la red pública del Distrito Capital

de Bogotá, para que se le preste la atención que requiere, y una vez cumpla 3 meses en esta ciudad acuda a Planeación Distrital “para solicitar la lista de priorizados para ingresar al régimen subsidiado” de la ciudad de Bogotá, de acuerdo con el Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS.

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

1. Competencia.

La Corte es competente para conocer del fallo de revisión, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y del decreto 2591 de 1991.

2. Problema jurídico En ésta oportunidad, son dos los problemas jurídicos que ésta Sala de Revisión debe dilucidar. De una parte, debe establecerse si a la luz de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, la salud, la seguridad social y la protección especial respecto a las personas de la tercera edad, el traslado de residencia de un municipio a otro, de una persona de la tercera edad que se encuentra afiliada al Régimen Subsidiado de Salud en un municipio determinado, impide a la A.R.S. de la cual es usuario, la prestación de los servicios de salud que requiere para continuar su tratamiento en el municipio al que se traslada; o si en cambio, la atención debe ser prestada por la red pública del municipio al cual se ha trasladado, mientras se práctica un nuevo proceso de selección e identificación por ésta entidad territorial, al tenor del artículo 33 del acuerdo 244/2003 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –

CNSSS-.

Por otra parte, la Corte Constitucional debe determinar si el accionante dada su condición de persona de la tercera edad en situación de debilidad

manifiesta, tiene derecho a que se continué con la prestación del tratamiento médico requerido con ocasión del padecimiento de una trombosis, siendo que éste se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud P.O.S.-S..

3. Traslado entre municipios de personas afiliadas al Régimen Subsidiado. Responsabilidad frente a la prestación de los servicios de salud.

En desarrollo de los artículos 48 y 49 Superiores que establecen el derecho de acceder al servicio público de seguridad social, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema de Seguridad Social Integral con el objeto de cubrir las contingencias derivadas de la enfermedad, vejez o muerte. Concretamente, frente a la protección de la contingencia generada por la enfermedad, se diseñó el Sistema de Seguridad Social en Salud –SGSSS-, el cual funciona a través de dos regímenes, el Contributivo y el Subsidiado, mediante los cuales se garantizaría la prestación médico asistencial en salud a toda la población. No obstante, mientras la ampliación de la cobertura se realiza respecto de todos los ciudadanos, se estableció la calidad de vinculados, en favor de aquellas personas sin capacidad económica que no hubieran accedido al Sistema, los cuales deben ser atendidos por el Estado a través de su red pública de servicios de salud. 1 A su turno, el Régimen Subsidiado garantiza en virtud del principio constitucional de solidaridad, que los sectores más pobres y vulnerables de la población (estratos 1 y 2), tales como las madres durante el embarazo, parto, postparto y lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular,

los enfermos de Hansen, las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los artistas y deportistas, los trabajadores y profesionales independientes, los toreros y sus subalternos, los periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago (Ley 100/93, arts. 211 y s.s.), accedan a la prestación del Plan Obligatorio de Salud para la atención preventiva, médico - quirúrgica, de rehabilitación y el suministro de medicamentos esenciales (Acuerdo 72 y 74 de 1997 del CNSSS). Como su nombre lo indica, éste sistema se financia a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de la solidaridad de que trata la Ley 100 de 1993 y se organiza según las condiciones de operación determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –SGSSS-. Actualmente los acuerdos 77 de 1997 y 244 de 2003 del CNSSS regulan tales condiciones y establecen la forma de realizar la identificación, selección y afiliación de las personas al Régimen Subsidiado. Para el efecto, hace uso de diferentes herramientas dentro de las cuales la principal es el SISBEN –Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Socialesel cual permite que las autoridades de las entidades territoriales focalicen el gasto social descentralizado hacia las personas más pobres y vulnerables de la población. 2 Para tal efecto, la identificación de los potenciales beneficiarios debe

realizarse por las Alcaldías Municipales a través de la encuesta del Sisben, al tenor del artículo 7 del Acuerdo 77 de 1997 y 9 del Acuerdo 244 del CNSSS, salvo que se trate de las poblaciones especiales determinadas por 3 1 El artículo 157 de la Ley 100 establece sobre las Personas vinculadas al Sistema: “Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”. El Acuerdo 72 en su artículo 49, señala al referirse a la atención de los no asegurados, lo siguiente: “ Las personas, sin capacidad de pago, que no hayan podido afiliarse al régimen subsidiado por disponibilidad de recursos para subsidios a la demanda, deberán ser atendidas, en calidad de vinculados, en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas o Empresas Sociales del Estado o IPS privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. 2 Ver artículos 3 y 7 del Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS. 3 Estos son: población infantil abandonada, indigente, en condiciones de desplazamiento forzado, el artículo 4 del acuerdo 244 de 2003, las cuales podrán ser identificadas sin la práctica de tal encuesta. A su turno, la selección de los posibles beneficiarios del Sistema se realiza por parte de la Dirección de Salud respectiva (departamental, distrital o municipal), de conformidad con el artículo 213 de la Ley 100 de 1993 según los criterios de priorización para

la asignación de subsidios contenidos en el artículo 7 del Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS. Ahora, el proceso de afiliación de los potenciales beneficiarios es realizado por las entidades territoriales a través de sus direcciones de salud, para lo cual deben indicar públicamente a las ARS y a los usuarios que se encuentran seleccionados, a efecto de que estos últimos puedan elegir libremente una ARS que opere en la región (artículo 11 del Acuerdo 244 del CNSSS). Como puede observarse, el régimen subsidiado a diferencia del contributivo funciona de manera descentralizada, radicando la 4 responsabilidad de la identificación, selección, afiliación y prestación del servicio en cabeza de los entes territoriales y las ARS seleccionadas para tal fin en una respectiva región. En concordancia con lo anterior, así como el Estado sitúa sus recursos de manera descentralizada en cada una de las entidades territoriales, de conformidad con el número de población afiliada, la atención en salud también se presta dentro de la entidad territorial que ha recibido los recursos mediante su propia red pública de servicios o a través de las A.R.S. contratadas en la región para tal efecto. Tal esquema de gestión, responde al modelo de asignación de recursos a las entidades territoriales previsto en la Ley 715 de 2001 para el régimen 5 subsidiado, teniendo en cuenta que el Estado debe disponer y ubicar los recursos para financiar la prestación del servicio de salud a la población más pobre y vulnerable del país en un contexto regional, lo cual resulta adecuado en términos de control y eficiencia fiscal. El Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS en su parte considerativa establece como razones que conllevan a plantear un esquema de operación regional,

desmovilizada, rural migratoria, comunidades indígenas, núcleos familiares de las madres comunitarias y personas de la tercera edad en protección de ancianatos. 4En el régimen contributivo, las normas legales vigentes en la materia establecen que el cubrimiento para la prestación del servicio de salud se ubica en todo el territorio nacional, a través de la red de servicios de cada E.P.S. Al efecto, el artículo 41 del D.R. 806 de 1998 establece lo siguiente: “Cobertura en diferentes municipios. Los beneficiarios de la cobertura familiar podrán acceder a los servicios del sistema general de seguridad social en salud, siempre que todos los miembros que componen el grupo familiar, cotizantes o o no, se encuentren afiliados a la misma entidad promotora de salud. En este caso para la prestación de los servicios, si la entidad promotora correspondiente no tiene cobertura en el lugar de residencia, deberá celebrar convenios con las entidades promotoras de salud del lugar o en su defecto, con las instituciones prestadoras de servicios de salud. En todo caso las entidades promotoras de salud deberán garantizar la atención en salud a sus afiliados en casos de urgencias en todo el territorio nacional”. 5 El artículo 44 de la Ley 715 de 2001, establece que corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el sistema general de seguridad social en salud en el ámbito de su jurisdicción. “el número de afiliados con el que operan las Administradoras del Régimen Subsidiado, las condiciones de alta dispersión geográfica, las desbalanceadas relaciones de oferta y demanda entre aseguradores, afiliados y prestadores en algunas regiones apartadas del país”. Así es como, en el régimen subsidiado, salvo que se trate de población

desplazada, cuando una persona se traslada de residencia hacia otro municipio diferente al del lugar que se afilió, en principio, deberá ser atendida por la red pública del municipio en el cual fijó su nuevo domicilio. Al efecto, el artículo 33 del Acuerdo 244 de 2003 prevé lo siguiente: “Cuando una persona afiliada al régimen subsidiado fije su domicilio en un municipio diferente al que se afilió al régimen subsidiado, deberá ser atendido por la red pública del municipio al cual se trasladó, e ini