CC - T689-2010

Sentencia T-689/10

DERECHO A LA SALUD-Caso en que entidad accionada sustituyo medicamento de marca por uno genérico a paciente diagnosticado con hipotiroidismo DERECHO A LA SALUD-Análisis sobre su doble connotación constitucional respecto al carácter de servicio público y derecho fundamental DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS SIN LIMITARSE A SU DENOMINACION GENERICA-Reiteración de jurisprudencia sobre autorización de medicamentos de marca DERECHO A LA SALUD-Reglas y subreglas fijadas por la jurisprudencia para suministro de medicamentos bajo su denominación comercial y no bajo su denominación genérica ACCION DE TUTELA CONTRA LA DIRECCION DE SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL-Improcedencia por cuanto no se adjuntó prescripción médica actual que ordene suministro especifico del medicamento de marca

Referencia: expediente T-2662701

Acción de tutela instaurada por Melba Lucía Acosta Álvarez contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO

Bogotá D.C., dos (2) de septiembre de dos mil diez (2010). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Luís Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Expediente T-2662701 Humberto Antonio Sierra Porto en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente. SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo emitido por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Ibagué dentro del proceso de tutela iniciado por Melba Lucía

Acosta Álvarez contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.

I. ANTECEDENTES

Hechos. La accionante, Melba Lucía Acosta Álvarez, interpone acción de tutela contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional con el propósito de lograr la protección de su derecho fundamental a la salud, el cual aduce violado por la entidad en cuestión con base en los hechos que a continuación se exponen:

1. La accionante, suboficial retirada de la Policía Nacional, se encuentra afiliada al régimen de seguridad social en salud de esta entidad.

2. Desde hace varios años le diagnosticaron hipotiroidismo severo, lo cual justificó la prescripción del medicamento eutirox, cuyo consumo le permitía “mantener controlada la glándula tiroidea dentro de los parámetros normales de los exámenes de TS, T.3 y

T.4 (…)”.1

3. Inicialmente la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional le suministraba el referido medicamento hasta que su entrega fue suspendida por tratarse de un fármaco excluido del plan de beneficios del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional. En sustitución del mismo le fue recetado el medicamento levotiroxina, de naturaleza genérica y que “a pesar

1Folio 39, cuaderno 2. 2 Expediente T-2662701 de haber sido recetado en una cantidad de 300 miligramos diarios en ayunas, no están [sic] produciendo los resultado positivos que se requieren [sic]”.2

4. De acuerdo con su dicho, que coincide con varios de los conceptos

médicos allegados al expediente de tutela, el medicamento genérico ha provocado reacciones adversas en contraste con las generadas por el de distribución comercial. Por tal motivo, dado que le ha sido negada la provisión de este último, ha optado por encargarse personalmente de su consecución. Sin embargo, se queja de que “debido a sus altos costos [le] es dispendioso e imposible cubrirlo en forma permanente, además ya se han hecho varios requerimientos a la Regional II de Sanidad con sede en la ciudad de Neiva (a quien le compete por jurisdicción) sin que hasta la fecha se [le] autorice el cambio del medicamento, pero de acuerdo a las disposiciones actuales y según lo dispuesto por el Ministerio de Protección Social (cuando se trata de medicamentos por enfermedades permanentes, debe autorizarse por las entidades prestadoras de salud, la asignación y el cubrimiento de los medicamentos ordenados por los especialistas) lo que en este caso no ocurre y se [le] cambia permanentemente el medicamento, lo que descompensa permanentemente [su] estado anímico, físico, psicológico, emocional y hormonal.”3 Solicitud. Con base en esas circunstancia de hecho, la accionante pretende que “se ordene a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional o por su intermedio a la Seccional de Sanidad del Departamento de Policía [sic]Tolima que en un término de 48 horas se [le] suministre en forma permanente el medicamento EUTIROX según concepto de los especialistas de ENDOCRINOLOGIA, MEDICINA INTERNA Y GINECOLOGIA, que en la actualidad controlan [sic] esta enfermedad (…)” Reclama además el amparo integral del derecho a la salud, objetivo

que se materializaría con la autorización permanente de todas las prestaciones que requiera para atender la enfermedad que le aqueja, sin necesidad de acudir nuevamente a la tutela para el efecto. 2Ibidem. 3Ibidem. 3 Expediente T-2662701 Respuesta de la entidad accionada. En respuesta a la demanda de tutela, la dependencia de Asuntos Jurídicos de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional aseveró su improcedencia porque su actuación no afectó derecho fundamental alguno. Como primer argumento se expuso que, de acuerdo con registros del Área de Sanidad Tolima, la accionante no volvió a solicitar el medicamento en cuestión para aprobación del Comité Técnico Científico, trámite que tendría que agotar si pretende la autorización de un medicamento excluido del plan de salud de la Policía Nacional, como es del caso. También se replicó que “ni el médico tratante ni la paciente ha [sic] reportado fallas terapéuticas por la ingesta de medicamentos que se encuentran [sic] del vademécum de la Policía Nacional para tratar su padecimiento” , proceder desaprobado bajo el mismo entendido, es decir, como pretermisión de un trámite ineludible para la consecución de una prestación por fuera del referido plan. Estos mismos hechos arguye el ente demandado demuestran la suficiencia económica de la accionante para asumir el costo del fármaco que reclama, pues “ha dejado transcurrir casi 3 años desde la última vez que solicitó la aprobación del medicamento (…)”4 Hace referencia igualmente a la necesidad de acudir a las instancias administrativas

respectivas, en este evento al Comité para la Vigilancia Farmacológica, al vislumbrase efectos negativos por el consumo de un medicamento incluido en el vademécum de medicamentos. En esta línea, se replica que “lo pretendido es que se efectúe el suministro del medicamento en un específica presentación comercial, lo cual a criterio de esta Dirección va en contravía de toda normatividad que regula la materia, pues con ello se está obligando a adquirir estos medicamentos con un laboratorio farmacéutico específico, lo cual contraría las disposiciones de la Ley 80 de 1993, Ley 1150 de 2007 y sus decretos reglamentarios.” De todo lo anterior se concluye que “no Folio 52, cuaderno 2. 4Ibidem. Folio 55, cuaderno 2. 4 Expediente T-2662701 existe vulneración de los derechos fundamentales del accionante, encontrando que se han suministrado los servicios y medicamentos requeridos y en [sic] los que se encuentran fuera del vademécum, el procedimiento realizado para solicitarlos se ajusta a la normatividad especial que regula la materia, para no poner en peligro la vida de los pacientes.”5 Decisión de instancia. Mediante sentencia proferida el día 15 de abril de 2010 el Juez Sexto Civil del Circuito de Ibagué decidió negar la protección impetrada porque, en términos esenciales, no se demostró que recientemente el médico tratante hubiera formulado el medicamento reclamado por la petente, por el contrario se acreditó el suministro regular del medicamento en su denominación genérica. Literalmente se coligió:

“Corolario de lo hasta ahora considerado es determinar que en el presente caso la actora no acreditó que el medicamento pretendido le haya sido ordenado en la actualidad por cuanto la última vez que le fue formulado fue en el año 2007 y comienzos de 2008, y a la fecha dicho medicamento dejó de ser formulado por el medico tratante adscrito a la entidad accionada y por el contrario aparece que le ha sido suministrado el genérico mencionado, haciéndose improcedente brindar la protección tutela deprecada, por cuanto no es este Despacho el que pueda determinar si médicamente la actora debe ser tratada con uno u otro medicamento. En últimas, a falta de fórmula reciente que prescribiera el medicamento eutirox –versión de marca-, el juez resolvió desfavorablemente la tutela. Elementos probatorios relevantes que obran en el expediente. - Copia de formato para la solicitud de procedimientos y servicios fuera del Acuerdo 002 de 2001, “plan de servicios de sanidad policial”, diligenciado ante el Comité Técnico Científico y suscrito por la profesional Diana Novoa. El diagnóstico es hipotiroidismo y como descripción detallada del procedimiento aparece: levotiroxina eutirox. En el aparte sobre la justificación técnico 5 Ibidem. 5 Expediente T-2662701 científica reza: “paciente en tto [sic] continuo con levotiroxia desde hace 14 años con descontrol de niveles de TSH en los últimos 2 años y a pesar de tto [sic] con levotinoxina genérica con

dosis progresivamente aumentadas no hay control de la enfermedad por lo que requiere tto [sic] con eutirox.” (Folio 19, cuaderno 2)6 - Concepto del Comité Nacional de Vigilancia Farmacológica emitido el día 14 de enero de 2006 en el que se determina, en relación con una alegada sospecha de falla terapéutica, lo siguiente: “2. El análisis de correlación, mediante el algoritmo de Naranjo arrojó un resultado de NO CONCLUYENTE FALLA TERAPEUTICA, lo que significa que existe una relación de causalidad estadísticamente NO CONCLUYENTE entre el evento reportado y la administración del medicamento en cuestión.

3. Teniendo en cuenta lo anterior, el Comité Nacional de Vigilancia Farmacológica hace llegar las siguientes recomendaciones con respecto a los medicamentos en cuestión:

a. Recomendación 1ª: comuníquese con el médico tratante para ampliar la información solicitada en la ficha de farmacovigilancia para el (la) paciente MELBA LUCIA ACOSTA ALVAREZ. b. Recomendación 2ª: De persistir los problemas relacionados con el uso del medicamento objeto de la presente comunicación en otros pacientes, el Comité Nacional de Vigilancia Farmacológica analizará los reportes enviados, y remitirá las recomendaciones del caso.” (Folios 24 y 25, cuaderno 2) - Copia de formato de notificación de sospecha de reacción adversa y falla terapéutica de medicamentos diligenciado, ante el Comité de Farmacovigilancia de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, por parte de Melba Lucía Acosta el día 22 de enero de

2007. En éste consta que la fecha de iniciación de la reacción es enero de 2007 y en las observaciones se precisa:“solamente

6Es necesario precisar que esta orden no fue fechada. 6 Expediente T-2662701 cuando consume eutirox desaparece al suspender el genérico.” (Folio 26, cuaderno 2) - Copia de formato de autorización de medicamentos dirigido a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, diligenciado el día 24 de septiembre de 2007 a nombre de Melba Lucía Acosta Álvarez. En el resumen de la historia clínica aparece: “hipotiroidismo descompensado con clínica exacerbación acompañado de (sic) mixta, valores tensionales elevados, no tolera y presenta mala respuesta a levotimoxina genérica. Se receta eutirox.” (Folio 28, cuaderno 2) Seguidamente se amplía, “causas de no utilización del medicamento: ‘la respuesta terapéutica al medicamento no fue satisfactoria (…) valores altos de TSH con aumento de uso del genérico.’” (Folio 28, cuaderno 2) - Copia de formato de notificación de sospecha de reacción adversa y falla terapéutica de medicamento diligenciada a nombre de Melba Lucía Acosta el día 19 de diciembre de 2007. Como descripción aparece: “paciente con valores altos de TSH los cuales no disminuyeron con mto. [sic] genérico produciendo cuadro de hipotiroidismo”. En las observaciones del documento se informa además que “la paciente ha presentado reacción adversa al medicamento, no presenta respuesta adecuada con dosis máximas

de medicamentos genéricos(…)” (Folio 31, cuaderno 2) - Copia de la historia clínica de la paciente en la que se registran pruebas especiales, entre ellas exámenes de TSH (Folios 4 a 17) - Copia del informe médico realizado por Javier E. Carrillo R., especialista en endocrinología, de acuerdo con el cual a febrero de 2008 la paciente presentaba “hipotiroidismo severo en tto. [sic] con 300 mg. Lt4 eutirox. TSH 9.4 (…); mejora leve; persiste cefalea permanente, somnolencia, nauceas [sic], vertigo [sic] (…)”(Folio 36, cuaderno 2) Actuaciones surtidas en sede de tutela. 7 Expediente T-2662701 Con el propósito de esclarecer aspectos puntuales sobre el estado de salud de la paciente y su grado de capacidad económica, el Magistrado Sustanciador libró auto fechado el día 11 de agosto de 2010 en el que se resolvió textualmente: “Primero: Ordenar que por Secretaría General de esta Corporación se oficie a la doctora Diana Novoa o al médico tratante de la paciente Melba Lucía Acosta Álvarez (Área de Sanidad del Departamento de Policía-Seccional Tolima, carrera 7° calle 65 esquina, Clínica de Policía Nacional, Ibagué) para que, con base en una valoración médica, la historia clínica de la paciente y los elementos que obran en el expediente de tutela emita informe, dentro del término de los tres (3) días hábiles siguientes a la notificación de esta

providencia, en el cual se responda a los siguientes interrogantes: 1. ¿Cuál es el diagnóstico actual que presenta la paciente Melba Lucía Acosta Álvarez? 2. ¿De acuerdo con su estado de salud actual cuál sería el medicamento de mayor idoneidad para el tratamiento del hipotiroidismo que le aqueja? 3. ¿De acuerdo con su estado actual de salud, su historia clínica y la valoración médica de la paciente, qué efectos producen en su organismo los medicamentos levotiroxina y eutirox -versión de denominación comercial? 4. ¿Considera usted que el medicamento eutirox, versión de denominación comercial, es necesario para el tratamiento de la hipotiroidismo padecido por la paciente? De ser así, ¿podría éste ser reemplazado, para el caso particular de la paciente, por uno que sí esté incluido en el plan de beneficios de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional? Segundo. Ordenar que por Secretaría General de esta Corporación se oficie a la accionante, Melba Lucía Acosta Álvarez (Manzana 60, casa 1° Barrio Topacio, Ibagué), para que remita a esta Corporación, dentro del término de los tres (3) días hábiles siguientes a la notificación de la presente providencia, elementos probatorios de suficiencia, pertinencia 8 Expediente T-2662701 e idoneidad en relación con su alegada incapacidad económica para asumir el pago permanente del medicamento eutirox. Tercero. Dar traslado a la entidad accionada, Dirección de Sanidad de la Policía Nacional-Seccional Tolima (Área de Sanidad del Departamento de Policía-Seccional Tolima,

carrera 7° calle 65 esquina, Clínica de Policía Nacional, Ibagué), para dentro del dentro del término de los tres (3) días hábiles siguientes a la notificación de la presente providencia se pronuncie respecto de los hechos y pretensiones alegadas en la demanda de tutela, en particular los atinentes a la necesidad del medicamento eutirox –denominación comercialy la alegada falta de capacidad económica de la paciente para asumir el costo del medicamento en cuestión.” Vencido el término probatorio, se recibió respuesta de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional a través de la cual se defendió la improcedencia de la tutela por supuesta temeridad. Puntualmente, se replicó que “la accionante había interpuesto tutela por los mismos hechos ante el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Ibagué, bajo radicación 2010-0016, la cual culminó con fallo del 15 de abril de 2010 que NEGO [sic] los hechos invocados por la accionante.”7 A más de esta respuesta, no se adjuntó otro elemento de prueba que respondiera a las órdenes dadas en la precitada providencia.

II. CONSIDERACIONES

Competencia. Esta Corporación es competente para revisar la presente acción de tutela, de conformidad con los artículo 86 inciso 2° y 241 numeral 9° de la Constitución Política, los artículo 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes. Planteamiento y formulación del problema jurídico. 7Folio 1 del cuaderno de pruebas. Cabe precisar que ésta es la decisión que se revisa en esta ocasión, por tanto, no habría lugar a la alegada temeridad.

9 Expediente T-2662701 Se trata de una afiliada al régimen de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares y de Policía Nacional a quien hace varios años le fue diagnosticado hipotiroidismo severo. En razón de ello, se le prescribió el medicamento eutirox cuyo consumo, según manifiesta, le permitía “mantener controlada la glándula tiroidea dentro de los parámetros normales de los exámenes de TS, T.3 y T.4 (…)”.8 La accionante informa que en un primer momento la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional le suministraba el referido medicamento hasta que éste fue reemplazado por el fármaco levotiroxina, de denominación genérica y que, al parecer, “a pesar de haber sido recetado en una cantidad de 300 miligramos diarios en ayunas, no están [sic] produciendo los resultado positivos que se requieren [sic]”.9 De acuerdo con su dicho y varios conceptos médicos allegados al expediente de tutela, el medicamento genérico ha provocado reacciones adversas en contraste con las generadas por el de distribución comercial, razón por la cual se vio obligada a su provisión personal. Sin embargo, aduce que “debido a sus altos costos [le] es dispendioso e imposible cubrirlo en forma permanente, además ya se han hecho varios requerimientos a la Regional II de Sanidad con sede en la ciudad de Neiva (a quien le compete por jurisdicción) sin que hasta la fecha se [le] autorice el cambio del medicamento, pero de acuerdo a las disposiciones actuales y según lo dispuesto por el Ministerio de Protección Social (cuando se trata de medicamentos por enfermedades permanentes, debe

autorizarse por las entidades prestadoras de salud, la asignación y el cubrimiento de los medicamentos ordenados por los especialistas) lo que en este caso no ocurre y se [le] cambia permanentemente el medicamento , lo que [le] descompensa permanentemente [su] estado anímico, físico, psicológico, emocional y hormonal.”10 Así pues, corresponde a esta Sala determinar si resulta procedente el suministro del medicamento eutirox, versión comercial, en sustitución del genérico que hasta ahora ha sido autorizado por la entidad demandada, debido a que existen ciertos diagnósticos sobre los efectos negativos que el último ha provocado en la salud de la accionante. Bajo este entendido, 8 Op. Cit., folio 39, cuaderno 2. 9Ibidem. 10Op. Cit., folio 39. 10 Expediente T-2662701 resulta preciso hablar de la salud como derecho fundamental y servicio público, tópico que encierra la referencia al punto sobre la autorización de medicamentos de marca para así llegar a la resolución del caso concreto. La salud como derecho fundamental y servicio público. La salud fue consagrada por el Constituyente de 1991 en el artículo 49 de la Carta Política como un concepto que goza de una doble connotación: como derecho fundamental y como servicio público. Esta norma atribuye al Estado la carga de asegurar la atención en salud, como servicio público, al tiempo que reconoce en todo individuo la potestad de exigir el acceso satisfactorio a todas las dimensiones que le integran, lo que se traduce en su proclamación como derecho. Este mandato tiene una relación estrecha con los fines del Estado Social de Derecho que en nuestro contexto aparecen consignados en el artículo

2° de la Constitución Política vigente. En sí, la norma sugiere que “son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución (…) las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.” En relación con el deber estatal de asegurar la salud de los habitantes, el artículo 49 admite que la atención en salud y el saneamiento ambiental son componentes de la salud como servicio público, cuyo disfrute debe ser garantizado por el Estado a la totalidad de los habitantes en los ámbitos de promoción, protección y recuperación de la salud. En este orden de ideas, son tareas del Estado: organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. 11 Expediente T-2662701 En tanto derecho fundamental, calidad que no deriva de forma expresa de la categorización trazada en el texto de la Carta, su designación ha resultado de la evolución jurisprudencial que, a la par de la doctrina y los instrumentos internacionales en la materia, ha conducido a la superación

de la clasificación que en antaño se hacía respecto de los derechos –en derechos civiles y políticos de un lado y económicos, sociales y culturales de otroy a la correspondiente variación de la perspectiva que se tiene sobre los medios para su exigibilidad. Previamente, la etiqueta de fundamental era asignada al derecho a la salud dependiendo de su vínculo con otro derecho distinguido como fundamental de acuerdo con la clasificación expuesta en la Constitución –tesis de la conexidado de la calidad de los sujetos que participaran en el debate expuesto a consideración de la Corte – el derecho a la salud era adjetivado como fundamental cuando se trataba de sujetos de especial protección constitucional, como las niñas y los niños, las personas con discapacidad o las que pertenecen a la tercera edad-. Recientemente se ha entendido que los derechos fundamentales están dotados de ese carácter por su identidad con valores y principios propios de la forma de Estado Social de Derecho, mas no por su positivización o la designación expresa del legislador de manera tal que “la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución”.11 Bajo esta mirada renovada, los derechos edificados en el marco de este modelo son fundamentales y susceptibles de tutela, declaración que debe ser entendida con recurso al artículo 86 de la Constitución Política que prevé a esta acción como un mecanismo preferente y sumario. A nivel internacional, son varios los instrumentos que se refieren a este

derecho desde esta nueva perspectiva que le define como un derecho 11 Esta propuesta teórica fue inicialmente elevada em sentencia T-573 de 2005 que fue posteriormente desarrollada por sentencia T-016 de 2007. 12 Expediente T-2662701 humano –y que, por ende, adquiere categoría fundamental al trasladarse al ámbito del derecho interno.- Por ejemplo, la Convención sobre los Derechos del Niño, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas mediante Resolución 44/25 de 20 de noviembre de 1989, obliga a los Estados Parte a proporcionar a los niños y niñas “el disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”12 mandato que vuelve sobre la definición planteada en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, suscrito el 16 de diciembre de 1966, en el que se exhorta a los países contratantes a reconocer a sus habitantes el goce de condiciones de salud física y mental en igual medida –el más alto nivel posible-, objetivo para el cual se promueve la implementación de planes como: “a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.”13 Es éste –el Pacto Internacional de Derechos Sociales, Económicos y

Culturalesel instrumento internacional más destacado en la materia por su exhaustiva definición del derecho a la salud, razón por la cual se hace ineludible la referencia a la Observación General 14 adoptada por el Comité DESC en el año 2000 para facilitar su labor de vigilancia en el cumplimiento del pacto. Esta Observación rechaza la visión de la salud como un concepto limitado a la idea de sanidad. Reconoce, por el contrario, que la salud debe ser asumida “como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud.”14 Esta medida plantea una ponderación entre las exigencias para el establecimiento de plenas 12Artículo 24, numeral 1° de la Convención sobre los Derechos del Niño 13Artículo 12 del Pacto de Derechos Sociales, Económicos y Culturales. 14Punto 9 de la Observación. 13 Expediente T-2662701 posibilidades para el disfrute de todas las dimensiones que integran el derecho a la salud y los recursos con los que cuenta el Estado para su garantía, circunstancia que es apropiadamente atendida por el Comité al exigir de los estados el cumplimiento de las obligaciones propuestas en la mayor medida de sus potencialidades. En este sentido también se plantea que “un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la

persona.”15 De la misma forma, el Comité especifica los elementos esenciales para la formulación de las medidas conducentes al aseguramiento del derecho a la salud, que son: a) Disponibilidad: exigencia que implica que los Estados parte aseguren la existencia de un número suficiente de establecimientos, bienes, servicios públicos y programas de salud para el cubrimiento de los factores determinantes básicos de este derecho. b) Accesibilidad: este elemento hace referencia a las posibilidades de acceso generalizado de la población a los elementos previamente anunciados, lo cual presupone: i) la no discriminación, ii) la accesibilidad física y geográfica, iii) la accesibilidad económica o asequibilidad y iv) el acceso a la información. c) Aceptabilidad: se conceptúa como la obligación, de parte de las instituciones que integran el sistema, de cumplir con criterios de ética médica y de respeto a la identidad cultural y de género de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades que se pretenda atender. d) Calidad: este requisito exige de los establecimientos, bienes y servicios su estructuración adecuada en cuanto a criterios culturales, científicos y médicos. Esto se ve reflejado en la presencia de personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario 15 Ibidem. 14 Expediente T-2662701 científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.16 La jurisprudencia de esta Corporación ha delineado el asunto de la accesibilidad en el sentido de especificar que el cumplimiento de este criterio se supedita a la aparición de algún factor que haga estimar la

necesidad y/o el requerimiento del servicio médico para la prevención, conservación o superación de circunstancias que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud. Al respecto, en sentencia T-760 de 2008 se precisó que “toda persona tiene el derecho constitucional a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios que requiera, esto es, servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal, o su dignidad. El orden constitucional vigente garantiza a toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud de los cuáles depende su mínimo vital y su dignidad como persona.”17 Así las cosas, el derecho a la salud es tutelable, prima facie¸ en lo que respecta a su núcleo esencial que está comprendido por la enunciación fijada en el plan de beneficios médicos dispuestos en cada régimen. Sin embargo, este Alto Tribunal ha aceptado que en ciertas ocasiones el derecho a la salud admite un mayor ámbito de protección, espectro que excede el asentado en cada listado de prestaciones obligatorias. En términos generales, en un primer momento, toda persona tiene derecho al acceso a un servicio de salud que i) se encuentre contemplado en el POS, POS-S o el plan de beneficios respectivo; ii) es ordenado por médico tratante, generalmente adscrito a la entidad promotora del servicio18; iii) es indispensable para garantizar el derecho a la salud del paciente y iv) fue solicitado previamente a la entidad encargada de la prestación del servicio de salud, es decir, se agotó el recurso a la administración.19 16Punto 12 de la Observación.

17Fundamento Jurídico 4.4.1. de la Sentencia 18Ver, entre otras, la sentencia T-760 de 2008. En esta providencia se señaló que para poder negar un servicio bajo el argumento de que no se t