CC - T725-2010

Sentencia T-725/10

DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDADAlcance REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD Y COPAGOS-Creación, naturaleza y justificación de su existencia REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Capacidad de pago del usuario y carga de la prueba Cuando el accionante manifiesta no tener capacidad económica para sufragar los copagos, la carga de la prueba se invierte, y es a las entidades demandadas a quienes corresponde probar lo contrario, toda vez que cuentan con las bases de datos que contienen la información necesaria para establecer la veracidad o no de tal afirmación. ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Orden de exoneración de copagos por cuanto el actor es sujeto de especial protección constitucional y no tiene recursos económicos para realizar el pago

Referencia: expediente T-2663175

Acción de tutela instaurada por Luz Estella Rincón Giraldo en calidad de agente oficiosa de Salomón Rincón López contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y COMFENALCO Antioquia EPS-S

Magistrado Ponente:

Dr. JUAN CARLOS HENAO PÉREZ

Bogotá, D.C., trece (13) de septiembre de dos mil diez (2010). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO, JORGE IVÁN PALACIO PALACIO y JUAN CARLOS HENAO PÉREZ, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente

SENTENCIA en el trámite de revisión del fallo emitido por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí con función de conocimiento dentro del proceso de tutela iniciado por Luz Estella Rincón Giraldo en calidad de agente oficioso de Salomón Rincón López contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y COMFENALCO Antioquia EPS-S.

I. ANTECEDENTES.

1. Hechos.

El 16 de marzo de 2010, Luz Estella Rincón Giraldo en calidad de agente oficiosa de Salomón Rincón López interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y COMFENALCO Antioquia EPS-S, por considerar que a su padre le estaban siendo vulnerados sus derechos a la salud en conexidad con la vida y a la dignidad humana, con base en los siguientes hechos: 1.1 El padre de la accionante, Salomón Rincón López es beneficiario del Sisben, nivel 2. 1.2 El Señor Rincón López fue hospitalizado1 y, como consecuencia le fueron cobrados unos copagos que ascienden a la suma de $446.869. 1.3 Informa la agente oficiosa que ni su padre ni ella cuentan con el dinero para sufragar tales gastos, puesto que son una familia de escasos recursos. 1.4 Por todo lo anterior, solicita la protección de los derechos fundamentales de su señor padre, de manera que se le exonere de la cancelación de los copagos exigidos.

2. Intervención de las Partes demandadas.

2.1 Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. El Secretario Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia dio

respuesta a la acción de tutela, estableciendo que el señor Rincón López es beneficiario del Régimen Subsidiado afiliado a la Administradora del Régimen Subsidiado COMFENALCO EPSS, SISBEN Nivel 2. Manifestó que “[f]rente a la solicitud de exonerar copagos, no es en este caso un[a] pretensión que pueda dirigirse a[sic]l ente territorial ni contra la DSS Y PSA, pues quienes cobran los copagos y [sic] quienes l[o]s aprovechan 1 En el expediente no se hace mención alguna acerca del motivo de la hospitalización, sin embargo de las cuentas de cobro se puede deducir que el afectado fue sometido a una cirugía. 2 [son] las IPS’S, o sea, dichos dineros ni son cobrados por nosotros ni entran a nuestras arcas, de modo que no podemos exonerar a una persona de una suma de dinero[sic] que no le estamos cobrando y que pertenece por Ley a las IPS.” Así mismo, citando el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, establece que para la población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 2 del SISBEN se estableció que pagaría, un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente. Esta regla, también se aplica para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atención por servicios no incluidos en el POS-S. Finalmente concluye que “[e]l deber de la DSS y PSA, es garantizar las atenciones en salud que le corresponde brindar a la población pobre y vulnerable vinculada o subsidiada, es decir, se autorizan los servicios y es un

tema particular entre el paciente y cada IPS o ESE el valor de la cuota de recuperación por procedimiento o actividad realizada, pero no es de nuestro resorte pagar la cuota que cada usuario está obligado a cancelar como contraprestación por el servicio de salud recibido, este es el único aporte que el Estado le exige al paciente, y por ley se ha establecido de acuerdo al porcentaje asignado por el nivel otorgado .” (Subraya y negrilla dentro del texto.) Por todo lo anterior, solicita que se exonere a la entidad que representa de toda responsabilidad, ya que como dejó consignado en sus argumentos, no son competentes para ordenar la exoneración de copagos que pretende la actora. 2.2 Caja de Compensación Familiar Comfenalco Antioquia. Mediante apoderado especial, Comfenalco Antioquia dio respuesta a la acción de tutela, solicitando que se declare improcedente el amparo bajo los argumentos que se expondrán a continuación. Sostiene que el aspecto económico jamás ha sido obstáculo para la prestación de los servicios de salud del señor Rincón López y, que de ser así se le informe a la accionante que puede acercarse a sus oficinas para realizar un compromiso de pago por el valor del copago, ya que la EPSS Comfenalco les brinda a sus afiliados la posibilidad de cancelar el valor correspondiente por cuotas. Respecto a la petición de exoneración de los copagos, establece que “… en el presente caso no se dan los presupuestos para ordenar dicha exención, pues el Acuerdo 260 de 2004, en el artículo 11, numeral 1, sólo permite la exención del copago en los casos de indigencia, y en la presente acción de tutela no se

demostró la insolvencia económica de la afectada que aunque puede ser precaria, no tiene porque [sic] corresponder a un estado de indigencia total.” 3

3. Pruebas relevantes aportadas al proceso.

Se aportaron al proceso las siguientes pruebas: 3.1 Copia de las cuentas de cobro de los copagos, por valor de $257.000, $121.710 de fecha 27 de febrero de 2010, $53.904 y $13.755 con fecha del 20 de diciembre de 2009. (Folios 4 a 7, cuaderno 1). 3.2 Copia de la cédula de ciudadanía del señor Salomón Rincón López, en la que consta que actualmente su edad es de 90 años. (Folio 8, cuaderno 1).

II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN.

El 7 de abril de 2010, el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí con función de conocimiento, profirió sentencia de única instancia que negó el amparo solicitado por la accionante. El a quo encontró “… que el señor SALOMÓN RINCÓN LÓPEZ fue hospitalizado en el Hospital San Rafael de Itagüí, habiéndosele prestado los servicios asistenciales que requirió, conforme a lo prescrito por el médico tratante, es decir, no existió negativa alguna para colegir [que]el estado de salud de[l] paciente, se vio comprometido y con ello la vida. Estamos en presencia de una exigencia económica pos atención, lo que deviene en un asunto que escapa a la finalidad del amparo constitucional, y por ende, no es procedente desplazar a la autoridad que deba conocer de una eventual

controversia patrimonial. … Así las cosas el Despacho no avizora violación alguna a los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida y la dignidad humana, invocados por la accionante a favor de su padre, como quiera que lo pretendido por esta es de contenido netamente económico, pues se trata de la exoneración de una obligación que ha contraído con la entidad que le ha prestado sus servicios en salud, además no se puede exonerar de copagos que se puedan generar, o sea en hechos futuros.” La sentencia no fue impugnada por ninguna de las partes.

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Remitido el expediente a esta Corporación, la Sala de Selección número Cinco, mediante Auto del 27 de mayo de 2010, dispuso su revisión por la Corte Constitucional.

1. Competencia.

4 Esta Corte es competente para conocer de la revisión de los fallos materia de acción de tutela, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes, y en cumplimiento de lo dispuesto en el Auto del 27 de mayo de 2010.

2. Trámite surtido ante la Corte Constitucional 2.1 Mediante Auto del 4 de agosto de 2010, esta Corporación solicitó a la accionante, que bajo la gravedad del juramento informara a este despacho judicial: “a) Si alguno de los integrantes de su núcleo familiar desempeña alguna labor de la cual deriven su sustento diario. En caso afirmativo señale qué función ejerce y el monto de la remuneración otorgada por dicha labor. En

caso negativo, determine la razón por la cual no se encuentran trabajando. b) Si su padre es beneficiario de alguna pensión. En caso afirmativo indique qué entidad es la encargada de cancelarla y la modalidad y cuantía de la misma. c) Cuál es el lugar de residencia de su padre y si éste tiene la característica de ser propia o arrendada. d) Si además de su padre, tiene a su cargo el cuidado de otras personas. En caso afirmativo identifique las características de ésta (s). e) Informe qué enfermedad padece su padre, para lo cual puede anexar los documentos que considere pertinentes, tales como la historia clínica, o fórmulas médicas en las que se especifique la misma. f) Si a su padre le han sido negados servicios de salud posteriores a la operación que se menciona en la acción de tutela, con base en la ausencia de pago de los copagos que se le están cobrando. g) Exponga cualquier información adicional que considere relevante para la definición del asunto de la referencia.” 2.2 El 20 de agosto del año en curso, se recibió el memorial que dio respuesta al auto citado, con fecha del 12 de agosto de 2010 en el que la accionante manifestó: “Mi núcleo familiar está compuesto por 4 integrantes; mi padre, mi madre, mi esposo y yo. Los 4 vivimos del sueldo que devengo desempeñándome como tejedora en la empresa C.I COLTEJER cuyo monto es de $630.000 mensuales. 5 Mi padre no recibe ningún tipo de pensión, ni ayuda alguna de carácter monetario o en especie [y], vive en mi mismo lugar de residencia… que es

propio. Además de mi padre, mi madre también se encuentra a mi cargo ya que es una persona de la tercera edad, mi esposo quien se quedó sin trabajo luego de estar laborando 32 años en la compañía COLTEJER S.A., y quien además sufre de un problema de columna de origen profesional y que no recibe algún tipo de remuneración o pensión por dichos motivos. Mi padre padece de cáncer de piel hace más de 40 años; a raíz del cual le desencadenó una protuberancia en la nariz… que tuvo que ser operado e injertado, granos en la piel que le deben hacer crioterapias y quemarse para dar continuidad con el tratamiento; [además padece de,] demencia senil, ceguera, patologías de tipo psiquiátrico y neurológico y tiene una platina en la pierna a raíz de una operación. Así mismo, al responder la pregunta según la cual se pidió información sobre posibles servicios de salud negados a causa de la ausencia de cancelación de los copagos, afirmó que a su padre le negaron servicios de urología por no encontrarse en el POS-S y terminó asumiendo ella misma los gastos que estos generaron.

Finalmente establece que: [h]asta el mes de abril de 2009 la EPS ASMER SALUD, me cubría algunos fallos que se habían dado para las tutelas instauradas por las diferentes enfermedades que sufre mi padre las mismas que son de alto costo. Y la dirección seccional se encargaba de los otros fallos a favor nuestro. Después de abril de 2009 nos cambiaron de EPS por la terminación de contrato, a esto nos toco [sic] comenzar de nuevo a instaurar las tutelas con ésta nueva EPS, las cuales nos salieron con el fallo favorable e

integral. Para el mes de octubre de 2009 el tribunal superior de Medellín optó por separar los fallos que anteriormente estaban con la EPS ASMET, dividiéndome los copagos entre una entidad: COMFENALCO, y la otra LA DIRECCIÓN SECCIONAL. Esto me ha generado un gasto doble ya que dichas entidades me cobran el copago de los tratamientos, hospitalizaciones y cirugías que se le han hecho.” Como anexos a la respuesta, aportó en 148 folios varios documentos, de los cuales se mencionan los más relevantes a continuación: a) Copia de la historia clínica de la señora Ana Libia Giraldo de Rincón, madre de la accionante, en la que consta que al 2009 contaba con 79 años de edad, y ha tenido problemas de disminución de la vista, con un diagnóstico de “cambios indicativos de degeneración macular relacionada a la edad y membrana neovascular coroidea con aparentes signos de fibrosis” (Folios 15 a 51 del cuaderno de la Corte). 6 b) Copia de la historia clínica del señor Salomón Rincón López, en la que constan sus diversas dificultades de salud, entre las que se encuentran fracturas causadas por caídas, cáncer de piel, hipoacusia neurosensoria, demencia vascular mixta cortical y subcortical Principal, insomnio entre otras. (Folios 52 a 150 del cuaderno de la Corte). c) Copia de una epicrisis del señor Salomón, en la que se lee una anotación del 14 de febrero de 2010 que manifiesta: “sufriendo trauma uretral, se solicitó

evaluación por urología que no se consiguió (…)” (Folio 52 cuaderno de la Corte.)

3. Consideraciones y fundamentos. 3.1 Problema jurídico y esquema de resolución.

Le corresponde a la Sala determinar si al padre de la accionante le fueron vulnerados sus derechos a la salud en conexidad con la vida, y a la vida digna, en razón al cobro de unos copagos producto de los gastos de la hospitalización a la que se vio sometido. Para resolver el problema planteado, (i) esta Sala reiterará el alcance del derecho a la salud cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional como adultos mayores, (ii) posteriormente estudiará el régimen subsidiado en salud y los copagos en el mismo, (iii) se harán algunas consideraciones acerca de la carga probatoria respecto de la falta de capacidad económica del accionante, y (iv) finalmente se resolverá el caso en concreto. 3.2 Alcance del derecho a la salud, tratándose de sujetos de especial protección constitucional como los adultos mayores.

1. El derecho a la salud, fue consagrado en el artículo 49 de la Constitución, el cual sitúa en cabeza del Estado la protección y satisfacción del mismo al establecer que: “[l]a atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. …” (Subraya la Sala.)

2. Se tiene entonces que la salud en nuestro ordenamiento jurídico es tanto un servicio público como un derecho y, es responsabilidad del Estado la protección y satisfacción de los dos ámbitos señalados.

3. Respecto del derecho a la salud, esta Corte lo ha definido como “la facultad de “mantener la normalidad orgánica y funcional tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación”2, [lo cual,] responde al imperativo de garantizar al individuo una vida digna, toda vez que la garantía de una buena salud, posibilita al ser

2Ver entre otras sentencia de tutela T-597-03, T-1218-04, T-361-07. 7 humano desarrollar plenamente sus funciones y actividades naturales, lo que repercute a su vez en el aumento de las opciones para ejecutar su propia vida en ejercicio del derecho pleno a la libertad3”4. (Subraya fuera de texto.) Además de lo anterior, es importante también mencionar que, históricamente la salud se había entendido como un derecho de carácter prestacional, por lo que su protección por vía de tutela sólo era posible en la medida en que afectara otros derechos fundamentales tales como la vida y a la dignidad humana; sin embargo, en razón precisamente a la cercanía con tales derechos fundamentales, se ha sostenido que la salud es en sí misma un derecho fundamental.

4. En relación con la evolución de la protección de este derecho, en la sentencia T-760 de 2008, citada en la T-165 de 2009 se sostuvo: “El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvimiento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos

Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente’5, y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos6.Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’ contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar “toda una gama de facilidades, bienes y servicios” que aseguren el más alto nivel posible de salud.7”

5. Ahora bien, cuando se trata de personas de la tercera edad, teniendo en cuenta sus especiales condiciones de debilidad frente a los demás habitantes de la sociedad, se ha entendido que el derecho a la salud adquiere el carácter 3 T-224-97, T-949-04, T515-07. 4 Sentencia T-820 de 2008.

5El PIDESC, artículo 12, contempla ‘el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’. 6Observación General N° 14 (2000) ‘El derecho del más alto nivel posible de salud’ (2). 7Observación General N° 14 (2000) ‘El derecho del más alto nivel posible de salud’ (9). “(…) un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y

la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona […].” 8 de fundamental sin necesidad de acudir a criterios como el de conexidad con otros derechos para lograr su protección en sede de tutela. Así se estableció en la sentencia T-365 de 2009: “… las personas en condición de debilidad s[o]n sujetos de especial protección por parte del Estado como es el caso de los niños, los discapacitados y los adultos mayores (C.P. arts. 13, 46 y 47).8 En tales eventos, la salud tiene el alcance de derecho fundamental autónomo9 para efectos de disponer su protección constitucional a través de la acción de tutela, debido a sus especiales características de vulnerabilidad y su conexidad con los derechos de rango superior, tales como la vida y a la dignidad humana.10. En consecuencia, las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud y, en tal medida, el Estado y las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a brindarles la atención médica que requieran, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante.11” (Subraya la Sala.)

6. En conclusión, se tiene que el derecho a la salud debe ser protegido y promovido por el Estado a todas las personas por el solo hecho de tener tal condición, no solo cuando esté en peligro su vida, sino también cuando no puedan tener unas condiciones dignas para su subsistencia; y cuando se trata de personas de la tercera edad, la protección se refuerza debido a las circunstancias de debilidad en las que se suelen encontrar estos integrantes de

la población. 3.3 Régimen subsidiado de salud y copagos. Reiteración de jurisprudencia.

7. Mediante la ley 100 de 1993, se creó el Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual dispuso que existirían dos regímenes a los cuales se puede estar vinculado, estos son el contributivo y el subsidiado.

El régimen subsidiado fue creado para poder garantizar la salud a las personas con poca capacidad económica, tal como lo dispuso el numeral 2 del artículo 157 de la citada ley: “ARTICULO. 157.-Tipos de participantes en el sistema general de seguridad social en salud. A partir de la sanción de la presente ley, todo colombiano participará en el servicio público esencial de salud que permite el sistema general de seguridad social en salud. Unos lo harán en su condición 8La Constitución Política de 1991 amplió el marco de protección de aquellas personas que en razón de sus especiales condiciones físicas, mentales o económicas requieren de garantías que les permitan vivir dignamente. 9Ver Sentencia T-666 de 2004. 10 Ver entre otras las Sentencia T-171 de 2005. 11 Ver Sentencias T-420 de 2007 y T-989 de 2005 9 de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados. …

2. Los afiliados al sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la presente ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el sistema general de seguridad social en salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este

grupo, personas tales como (…) las personas mayores de 65 años, (…) desempleados y demás personas sin capacidad de pago.” (Subraya fuera de texto.)

8. Ahora bien, para ayudar a mantener el sistema, se crearon los copagos o pagos moderadores los cuales también fueron establecidos por la ley 100 de 1993 en su artículo 187, que fue declarado condicionalmente exequible por esta Corte mediante sentencia C-542 de 1998, el cual dispone que todas las personas afiliadas al sistema ya sea en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado, están sujetas a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles con el fin de ser un apoyo para el mismo. En dicha sentencia, a propósito de la declaración de constitucionalidad condicionada del mencionado artículo se sostuvo que: “… si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes…”12.

9. Visto lo anterior, es importante recordar que la justificación de la exigencia de pagar cuotas compartidas es que con éstas, se colabora con el mantenimiento del sistema lo cual es una ayuda proporcional más aún cuando el usuario posee capacidad económica y, se fundamenta en el principio de solidaridad que rige al sistema. Por lo tanto,“lo discutible no es la razón de ser de tales copagos y cuotas moderadoras, se trata de instituciones legítimas, que realizan el principio de solidaridad y que contribuyen a viabilizar el

sistema.”13

10. Ahora bien, conforme se ha visto, a lo largo de la creación del sistema de seguridad social se ha tenido en cuenta la realidad económica de nuestro país, y en esta medida al reglamentar el mecanismo de los copagos, se tuvieron en cuenta las especiales condiciones en las que se pueden encontrar los usuarios del sistema subsidiado, y en esta medida fueron instituidos algunos topes para el cobro de los mismos. Así, mediante el Decreto 2357 de 1995 se dispuso:

12Sentencia C-542 de 1998. 13 Sentencia T-411 de 2003. 10 “Artículo 18. Cuotas de Recuperación. Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los siguientes casos: 2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes; … 4) Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente artículo…”

11. No obstante lo anterior, esta Corte ha encontrado que en algunas situaciones se deben inaplicar las normas antes citadas, teniendo en cuenta las condiciones específicas que se presentan en cada caso, de manera que se ha venido sosteniendo que: “… una exigencia reglamentaria, si bien no es

contraria a la Constitución, no puede aplicarse cuando con ella se desconozcan los derechos fundamentales a la vida y a la salud, por lo que “la protección y conservación del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual”14. Bajo estas premisas, si la dignidad humana se encuentra comprometida, las entidades públicas y privadas están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago.”15

12. Por otra parte, también se sostuvo que los copagos no podían ser una barrera de acceso al sistema, por lo que no es posible negarle a una persona el servicio de salud que requiera basándose en la falta de cancelación de los mismos.

13. Conforme a esto, se ha llegado a la conclusión que en algunos casos se debe exonerar a los usuarios de la cancelación de copagos, ya que priman los derechos a la salud, a la vida y a la dignidad humana, y por lo tanto, en la sentencia T-296 de 2006 se dijo: “Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la 14 Consultar entre otras, las sentencias T370 de 1998. M.P. Alfredo Beltrán Sierra y T-214 de 2000, M.P.

Álvaro Tafur Galvis. Así mismo, se puede consultar la sentencia T-849 de 2006. 15Sentencia T-841 de 2004.

11 prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor.16 [2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstáculo para acceder a la prestación del servicio17. Se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela.”

14. En tal medida, es claro que si bien el sistema se fundamenta en el principio de solidaridad y con base en este se cobran los copagos y cuotas moderadoras, también es cierto que se aplica el principio de equidad y si el cobro de los mismos afecta la salud, el mínimo vital y la vida digna de los usuarios, se deben dejar de aplicar las normas que permiten dichos recaudos, con el fin de salvaguardar derechos superiores.

15. A esta conclusión se ha llegado en varias ocasiones, en las que se ha afirmado: “Cuando las personas no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a ciertos tratamientos, y

éstos se requieren con urgencia por que de lo contrario se verían afectados derechos como la vida y la salud en conexidad, la Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra consideración legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, porque por encima de la legalidad, está la vida como fundamento de todo el sistema.”18 (Subraya fuera de texto.) 16 En la sentencia T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) esta Corporación resolvió tutelar los derechos a la vida y a la salud del accionante y en consecuencia, ordenar a la Secretaría de Salud Departamental de Santander que adopte las medidas necesarias para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la sentencia, garantice al accionante el acceso a los servicios de salud que requiriera para el tratamiento del cáncer que le fue diagnosticado, indicando a la IPS correspondiente que se subsidiara el 100% del valor de tales servicios. 17 Cfr. T – 908 de 2004. Op. Cit. 18Sentencia T-1132-01. 12

16. Se tiene entonces que no se controvierte la naturaleza y cobro de los copagos, puesto que tienen un fin altruista que es el de ayudar al mantenimiento del sistema de seguridad social en salud. Sin embargo, se ha aceptado que atendiendo a las características económicas y la gravedad y costo de la enfermedad y su respectivo tratamiento, se puede exonerar del pago de estas sumas de dinero a los usuarios si se concluye como necesario para la salvaguarda del derecho a la salud, a la vida e incluso al mínimo vital.

3.4 Capacidad económica del usuario. Carga de la prueba.

17. Conforme a las reglas jurisprudenciales vistas anteriormente, para que la tutela se torne procedente en los casos en los que se solicita la exoneración de copa