CC - T727-2012

Sentencia T-727/12

LEGITIMACION POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA DE MENOR DE EDAD-No existe certeza de la condición de madre y representante legal AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Lineamientos para su ejercicio AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Condiciones y requisitos DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo DERECHO A LA SALUD-Protección mediante acción de tutela DERECHO A LA SALUD-Acceso a servicios que se requieran por conexidad con la vida digna e integridad personal DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Fundamental y prevalente DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Tratados internacionales MENOR DE EDAD-Sujeto de especial protección DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Protección mediante acción de tutela SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Inaplicación de norma que excluye suministro de tratamiento, intervención, medicamento o diagnóstico

INAPLICACION DE NORMAS PARA SUMINISTRO DE

TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS-Elementos SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS GENERICOS Y MEDICAMENTOS COMERCIALES-Parámetros que debe tener en cuenta el médico tratante 2 PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Procedimiento cuando orden de servicios ha sido expedida por médico no adscrito a EPS PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-No restringe acceso al servicio el hecho de que médico no se adscrito a EPS

PRESCRIPCION EMITIDA POR MEDICO NO ADSCRITO A

EPS-Entidad sólo podrá negar la prestación del servicio de salud si desvirtúa dictamen fundamentándose en razones científicas o técnicas DERECHO A LA VIDA E INTEGRIDAD DE MENOR DE EDAD QUE PACEDE HEMOFILIA-No existe vulneración por cuanto EPS suministra medicamento genérico y servicios y tratamientos que requiere para su enfermedad ACCION DE TUTELA DE MADRE DE MENOR DE EDAD QUE PACEDE HEMOFILIA CONTRA EPS Y SECRETARIA DE SALUD-Suministro de atención integral cada vez que médico tratante lo considere

Referencia: expediente T-3481758

Acción de tutela interpuesta por Samuel Flórez Buitrago, a través de agente oficioso, en contra de CAPRESOCA E.P.S.S. y la Secretaría de Salud Departamental del Casanare.

Magistrado Ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO

Bogotá, D.C., dieciocho (18) de septiembre de dos mil doce (2012) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Jorge Iván Palacio Palacio, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: 3 SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Primero Administrativo de Yopal (Casanare), en la acción de tutela instaurada por Samuel Flórez Buitrago, a través de agente oficioso, en contra de CAPRESOCA E.P.S.S. y la Secretaría de Salud Departamental del Casanare.

I. ANTECEDENTES.

La señora Flor Alba Hurtado Urrutia, quien actúa como agente oficiosa del menor Samuel Flórez Buitrago, promovió acción de tutela contra CAPRESOCA E.P.S.S. y la Secretaría de Salud Departamental del Casanare, por considerar vulnerados sus derechos a la salud, a la seguridad social, a la dignidad humana y a la integridad física.

1. Hechos relevantes. 1.1. La señora Flor Alba Hurtado Urrutia expone que su hijo de 14 años se encuentra afiliado a CAPRESOCA E.P.S.S.; que padece hemofilia B severa, diagnosticada cuando tenía un año de edad; y que ha sido atendido por los médicos tratantes de la mencionada E.P.S.S., quienes han formulado medicamentos que no han traído mejoría a su estado de salud. 1.2. En razón a lo anterior, afirma que decidió acudir a la doctora Amparo Plata García, especialista en Hematología, quien confirmó el diagnóstico, esto es, “hemofilia tipo B severa, sangrado en múltiples partes del cuerpo, sangrado severo a repetición en las articulaciones (rodillas) especialmente la rodilla derecha, sangrado severo, extremidades hipotróficas con artropatía hemofílica bilateral con movilidad disminuida y riesgo de muerte por sangrados”. 1.3. Indica que el pequeño requiere con urgencia y de manera permanente el suministro del medicamento “Factor IX Recombinante (Benefix)”, así como también necesita “valoración y manejo por médico especialista en hematología, medición de niveles de factor IX, medición de inhibidores de factor IX, valoración por ortopedia, nutrición y toda la atención técnico

científica integral que sea formulada por los médicos tratantes”. 1.4. Finalmente, señala que presentó ante la entidad prestadora de salud la orden médica emitida por la galena Plata García con el fin de que se autorizara el suministro del mencionado medicamento. Sin embargo, esta solicitud fue negada aduciendo que fue recetado por una profesional de la salud que no se encontraba adscrita a la red de I.P.S. con la que cuenta la E.P.S.S. 4 1.5. Por ello, solicita que se ordene “(…) a CAPRESOCA EPS-S Y A LA SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL CASANARE, que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, proceda a autorizar y asumir de manera integral todos los tratamientos médicos que requiera mi hijo menor, SAMUEL FLOREZ BUITRAGO en especial: EL MEDICAMENTO FACTOR IX RECOMBINANTE (BENEFIX); (…) proceda a dar la prestación integral, y todo lo que guardare relación en conexión con la recuperación integral de la salud de mi menor hijo SAMUEL FLOREZ BUITRAGO, sin importar, sin oponerse en modo alguno a las prescripciones que realice otro especialista (…)”.

2. Respuesta de las entidades demandas. 2.1. CAPRESOCA E.P.S.S. declaró que, conforme con los documentos aportados a la tutela, no se podía establecer que la señora Flor Alba Hurtado Urrutia fuera la madre y representante legal del niño Samuel Flórez Buitrago, ya que existía divergencia en los apellidos de este y aquella, y no había hecho manifestación expresa de actuar como agente oficioso.

En relación con lo solicitado por la accionante, expuso que era importante

resaltar que en la orden médica expedida por la galena particular solamente se prescribía el medicamento pero no los demás servicios requeridos en la demanda. Añadió que la doctora Plata García no se encontraba inscrita como profesional de la salud en la especialidad de Hemato-Oncología Pediátrica en la Secretaría de Salud del Departamento de Casanare, ni hacía parte de las I.P.S. adscritas a la red de servicios de la E.P.S.S.; y mucho menos podía señalársele como médica tratante del pequeño en mención, situación que pondría en riesgo su salud, debido a que se vería afectado el principio de continuidad en el tratamiento, toda vez que al menor se le está garantizando la entrega y el manejo del medicamento denominado Factor IX a través de su red de servicios. Finalmente, expresó que ha brindado la atención médica asistencial en el Hospital la Misericordia de la ciudad de Bogotá y en la E.S.E. Hospital de Yopal. 2.2. La Secretaría de Salud Departamental de Casanare indicó que la doctora Plata García formuló la referida droga como medida profiláctica, sin manifestar nada acerca de la urgencia o vitalidad del tratamiento, motivo por el cual no se evidencia la vulneración de algún derecho fundamental. 5 Expresó que el Sistema de Seguridad Social en Salud se soporta en protocolos técnicos y científicos para el tratamiento de las enfermedades, siendo estos la guía para el manejo de las patologías que tienen los médicos de la red de prestadores de servicios de las E.P.S.. Adicionalmente, que estas cubren los servicios incluidos en el POS y los ordenados por los galenos adscritos a su red prestadora, quienes cuentan con la formación, idoneidad y experiencia

necesaria para el manejo de las enfermedades conforme con su especialidad.

II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.

1. Fallo de única instancia.

El Juzgado Primero Administrativo de Yopal (Casanare), mediante sentencia de 25 de abril de 2012, legitimó a la señora Flor Alba Hurtado Urrutia para actuar como agente oficiosa del menor Flórez Buitrago, ya que si bien era cierto que no existía documento que acreditara la filiación madre-hijo, en tanto sus apellidos no se relacionan y en el registro civil de nacimiento aparecen como padres los señores Blanca Inés Buitrago y Hugo Flórez, también lo era que, estaban satisfechos los requisitos para tener a la accionante como agente oficiosa a pesar de no haber manifestado tal condición dada la necesidad de garantizar los derechos fundamentales del niño, los cuales no podían verse quebrantados por un formalismo. Además, que se trataba de un menor incapaz de actuar por sí mismo y que por lo tanto requería apoyo de un tercero. En cuanto al medicamento reclamado decidió negar su suministro, soportándose en que: (i) no existía un estudio científico que determinara que la droga Factor IX Recombinante (Benefix) tuviese características diferentes a su genérico Factor IX; (ii) el POS determina al Factor IX como medicamento genérico, diagnosticado por el galeno tratante de la E.P.S.S.; y (iii) el Factor IX Recombinante (Benefix) está formulado por un profesional de la salud particular que no se encuentra adscrito a la red prestadora de servicios de la entidad accionada, lo que estaría violando el principio de continuidad en el

tratamiento que se le adelanta. Conforme con el material probatorio, consideró que no había existido vulneración por parte de la E.P.S.S. y por el contrario se le había garantizado el acceso a la salud y a la seguridad social al menor, por lo que negó el amparo de tutela.

III. PRUEBAS.

De las pruebas que obran en el expediente se destacan: 6 - Copia de la orden del medicamento por parte de la doctora Amparo Plata García, médico particular (cuaderno original, folio 11). - Copia de la historia clínica de la galena Plata García (cuaderno original, folios 12 a 14). - Copia de la tarjeta de identidad del menor Samuel Flórez Buitrago (cuaderno original, folio 15). - Copia del formato de reporte de sospecha de reacción adversa a medicamentos (cuaderno original, folios 17 a 18).

IV. PRUEBAS DECRETADAS POR LA SALA DE REVISIÓN. 4.1. Mediante auto del 10 de agosto del año en curso, el Magistrado Sustanciador decretó la práctica de pruebas con el objeto de: (a) establecer el parentesco entre la petente Flor Alba Hurtado Urrutia y el menor Samuel Flórez Buitrago; (b) determinar si el suministro del medicamento Factor IX Recombinante (Benefix), ordenado por la doctora Amparo Plata García

(médica particular), resultaba beneficioso para la salud del niño; y (c) comprobar si efectivamente la galena en mención se encontraba registrada como médica en la especialidad Hemato-Oncología Pediátrica en la Secretaría

de Salud del Departamento de Casanare. En consecuencia resolvió: (i) Oficiar a la señora Flor Alba Hurtado Urrutia para que aclarara el parentesco, la relación o vínculo existente entre ella y el menor Samuel Flórez Buitrago, aportando la prueba pertinente. (ii) Ordenar a la doctora Amparo Plata García (médico particular), para que informara y acreditara en debida forma su inscripción en la Secretaría de Salud del Departamento de Casanare como profesional de la salud en la especialidad Hemato-Oncología Pediátrica. Asimismo, explicara de manera clara y precisa: (a) por qué el menor Samuel Flórez Buitrago requiere del suministro del medicamento Factor IX Recombinante (Benefix); (b) si la droga Factor IX Recombinante (Benefix) recomendada al joven Flórez Buitrago es una medida profiláctica o si por el contrario es vital y de suma urgencia en el tratamiento del paciente que padece de hemofilia tipo B severa y, a qué obedecía que el pequeño requiriera de manera permanente dicho medicamento; y (c) por qué para el niño es más efectiva esta droga que el denominado Factor IX. (iii) Ordenar a la Secretaría de Salud del Departamento de Casanare y al Ministerio de Salud y Protección Social, para que informaran si la doctora Amparo Plata García se encuentra registrada como médica en la especialidad 7 Hemato-Oncología Pediátrica de la Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto Nacional de Pediatría, y de ser así, señalaran cuál es su número de registro médico.

(iv) Ordenar a CAPRESOCA E.P.S.S., para que remitiera un resumen de manera clara y precisa de la historia clínica del niño Samuel Flórez Buitrago, indicando las medidas que se han adoptado para tratar la enfermedad hemofilia B severa que tiene. Igualmente, expresara si dicho menor viene siendo atendido en la E.P.S.S. por un médico especialista en hematología. Por último, sustentar por qué el niño no requiere del medicamento Factor IX Recombinante (Benefix). (v) Ordenar al Hospital de la Misericordia de Bogotá y a la E.S.E. Hospital de Yopal para que enviaran la historia clínica del menor Samuel Flórez Buitrago. (vi) Ordenar a Medicina Legal para que informara si el medicamento Factor IX Recombinante (Benefix) tiene características diferentes del denominado Factor IX y en qué consisten estas, y cuál de los dos medicamentos es más aconsejable para el tratamiento de la enfermedad hemofilia B severa. 4.2. En respuesta, la Secretaría de Salud de Casanare indicó que la doctora Amparo García Plata, identificada con cédula de ciudadanía Núm. 40.372.725 expedida en Villavicencio, se encuentra inscrita como Especialista en Pediatría en la Secretaría de Salud del Departamento de Casanare, libro de inscripción de especialista Núm. 1, inscripción 2, folio 4 de fecha 9 de agosto de 2012, título otorgado por la Universidad Nacional Autónoma de México (México D.C.), convalidado por el Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior (ICFES), mediante Resolución Núm. 001043 del 17 de

julio de 20031. Radicó los siguientes documentos: Diploma de especialidad en Oncología Pediátrica, título otorgado por la Universidad Nacional Autónoma de México, convalidado por el ICFES, mediante Resolución Núm. 4196 de fecha de 12 de noviembre de 2004. Ampliando dicha información, la Profesional de Talento Humano de la Secretaría de Salud de Casanare expuso que la mencionada galena se encuentra inscrita en la Secretaría de Salud del Departamento de Casanare como médico Cirujano y Partero, inscripción departamental Núm. 1224, libro 07, folio 142 de fecha 9 de agosto de 2012, otorgado por la Universidad de Monterrey (México), convalidado por el Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior (ICFES), mediante Resolución Núm. 600 del 20 de abril de 1999, Registro Médico 50-335 del 23 de junio de 2000, 1 Cuaderno 2, folio 21. 8 expedido por la Secretaría de Salud del Meta. Agregó que dentro de los procesos examinados en dicha Secretaría en materia de Registro de Profesionales de la Salud, no se encuentra contemplado el registro de Sub especialidades2. 4.3. El Ministerio de Salud y Protección Social manifestó que conforme con el archivo central y la base de datos de tarjetas profesionales de médicos, se encontró la doctora Plata García, identificada con cédula de ciudadanía 40.372.725 de Villavicencio, Universidad de Monterrey (México), Registro Médico Núm. 335 22/06/2000 Meta y tarjeta profesional 29130 11/07/2000.

Añadió que en relación con la verificación del título de especialista, la inscripción del mismo la realizan los profesionales en las respectivas secretarías departamentales de salud en donde ejercen3. Anexa copia de la Resolución Núm, 50-0335 de 2000, por la cual se concede autorización para el ejercicio profesional4. 4.4. La Fundación Hospital de la Misericordia -HOMIenvió copia de la historia clínica del menor Samuel Flórez Buitrago5. 4.5. La entidad CAPRESOCA E.P.S.S. sostuvo que al joven Flórez Buitrago se le están garantizando sus servicios y atenciones médicas a través de la Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá. Aclaró que conforme con el oficio SIAU Núm. 2012-195 del 24 de abril de 2012, la Profesional Universitaria de la Oficina de Atención al usuario les informó que la señora Hurtado Urrutia, madre del menor, ha mostrado poco interés de llevarlo a los controles médicos a pesar de que se han expedido las autorizaciones médicas solicitadas. Igualmente, expresó que en cuanto a las medidas que se han adoptado para tratar la enfermedad del pequeño, la E.P.S. ha autorizado asistencia por las especialidades de hematología, ortopedia y/o traumatología, oncología hematológica pediátrica, nutrición y dietética, medicina física y rehabilitación, entre otras. Respecto del por qué el joven no necesita el medicamento Factor IX Recombinante (Benefix), expuso que “si bien es cierto el paciente tiene una deficiencia del factor IX, también lo es, que cuando el paciente lo ha 2 Ídem, folio 22.

3 Cuaderno 2, folio 26. 4 Ídem, folio 27. 5 Ídem, folios 30 a 36. 9 requerido, CAPRESOCA EPS-S ha autorizado a través de nuestra red de servicios de salud la entrega del Factor que se encuentra incluido dentro del POS-S”; mientras que la droga solicitada tiene una calidad específica “recombinante”, condición que lo excluye del Plan Obligatorio de Salud. Resaltó que la negación de la entrega del medicamento obedece a que además de haber sido expedida por un médico particular no adscrito a la red de servicios de salud de la entidad, para la misma época se presentaron simultáneamente un total de 7 tutelas contra CAPRESOCA, “por los mismos hechos, con la misma planilla y con la misma formulación médica de la profesional Dra. AMPARO PLATA GARCIA, lo cual nos indica que lo que se pretendía era buscar un beneficio económico respecto al suministro de dichos medicamentos y el pago de consultas particulares, por parte de nuestros usuarios”.

Anexa copias de: (i) oficio SIAU 2012-195; (ii) autorización de medicamentos; (iii) historia clínica; y (iv) consolidado de autorizaciones de medicamentos6. 4.6. El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses informó que el medicamento Factor IX se trata de: “liofilizado el factor IX humano que se encuentra concentrado y liofilizado para ser aplicado en caso de ser necesario, el cual es aislado de la sangre humana. Este es un factor de coagulación dependiente de vitamina K, el cual se sintetiza en el hígado. El factor IX es activado por el factor IX en la

vía intrínseca de la coagulación y por el complejo factor VII/factor tisular en la vía extrínseca. El factor IX en combinación con el factor VIII activado, activan el factor X. Esto resulta finalmente en la conversión de protrombina en trombina, la cual convierte el fibrinógeno en fibrina y se forma un coágulo. La hemofilia B es un trastorno hereditario de la coagulación sanguínea ligada al sexo, debido a los niveles disminuidos del factor IX que resulta en un profuso sangrado en articulaciones, músculos u órganos internos, ya sea espontáneamente o como resultado de un trauma accidental o quirúrgico. Por la terapia de sustitución se aumentan los niveles plasmáticos de factor IX de este modo permite una corrección temporal del déficit de factor y una corrección de la tendencia hemorrágica”. Agregó que como ocurre con cualquier producto proteíco I.V. es posible que se presenten reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico incluyendo 6 Cuaderno 2, folios 38 a 52. 10 eczema, urticaria generalizada, opresión en el pecho, sibilancia, hipotensión y anafilaxia y, en el evento de presentar estos síntomas, la persona tiene que abstenerse del uso. En el caso que se de shock se debe tener en cuenta los parámetros médicos para el tratamiento del mismo. Finalmente sostuvo que los medicamentos que se derivan de sangre o plasma humana no excluyen la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos. Precisó que el Factor Recombinante (Benefix) “es una proteína purificada

producida por tecnología recombinante del DNA para usar en el tratamiento de la deficiencia de factor IX, conocida como hemofilia B (…). El factor IX de coagulación (recombinante) es una glucoproteína con una masa molecular aproximada de 55.000 Da, comprende 415 aminoácidos en una sola cadena. Tiene una secuencia primaria de aminoácidos que es idéntica a la forma alélica Ala del factor IX derivado de plasma y características estructurales y funcionales similares a las del factor IX endógenoBENEFIX es producido por una línea celular de ovario de hámster chino (OHC) manipulada genéticamente, que se ha caracterizado extensamente y demostró estar libre de agentes infecciosos. Los bancos de células almacenadas están libres de productos sanguíneos o plasmáticos. La línea celular de OHC secreta factor IX recombinante en un medio de cultivo celular definido que no contiene proteínas derivadas de fuentes animales ni humanas, y el factor IX recombinante se purifica por un proceso cromatográfico que no necesita un paso de anticuerpo monoclonal y rinde un producto activo de alta pureza”. Añadió que el Benefix está libre del riesgo de transmitir patógenos sanguíneos humanos, como el VIH, y otras enfermedades. Además, uno de los argumentos para la utilización de factores plasmáticos en lugar de recombinante para el tratamiento de la hemofilia es la diferencia en el importe económico, ya que el valor del tratamiento con productos recombinante es aproximadamente un 27% superior al precio de los productos plasmáticos. Por último, concluyó que: “(1) La diferencia fundamental entre el Factor IX

liofilizado concentrado y el Factor IX recombinante está en su extracción, mientras el primero es extraído de sangre humana el segundo lo es de una célula de un mamífero: (2) Los factores liofilizados se encuentran contemplados en el plan obligatorio de salud dentro de la lista de medicamentos esenciales; (3) El factor IX concentrado humano tiene mayor riesgo de transmisión de virus por ser derivados de sangre o plasma humano, no se puede excluir por completo la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos (…), riesgos que no se evidencia en los recombinantes por cuanto no tienen origen humano; (4) El mecanismo de acción y efectos secundarios 11 son similares entre los dos medicamentos; (5) (…) se sugeriría (…) el beneficio de la terapia con Factor IX recombinante sobre el Factor IX concentrado humano en un paciente con hemofilia B severa quien tiene un alto riesgo de sangrado y debe ser medicado con frecuencia por su baja presencia de dicho factor en sangre”7. 4.7. La doctora Amparo Plata García informó que, en relación con la acreditación como profesional de la salud, se encuentre pendiente de reclamar su tarjeta profesional en la Secretaría de Salud del Departamento de Casanare. En lo atinente al suministro del Factor IX Recombinante, sostuvo que, “como consta en la historia clínica el paciente es portador de Hemofilia B severa, presentando clínicamente múltiples episodios de sangrado por el cual requiere mantenerse en el programa de profilaxis con el fin de mejorar su calidad de vida, evitando sangrado a nivel articular”. Agregó que el suministro de dicho medicamento, se explica porque reduce “la formación de

inhibidores dando una mejor respuesta clínica”8. 4.8. Por último, la Secretaría General de la Corte Constitucional indicó que, vencido el término probatorio, no se recibió respuesta alguna de la señora Flor Alba Hurtado Urrutia ni del Hospital de Yopal E.S.E..

V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.

1. Competencia.

Esta Sala es competente para examinar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Problema jurídico.

Sobre la base de los antecedentes reseñados, corresponde a esta Sala de

Revisión:

1. Determinar si una persona podría actuar como agente oficioso de un menor cuando invoca la condición de madre pero no existe certeza sobre su condición de representante legal para interponer el recurso de tutela. 7 Cuaderno 2, folios 55 a 68. 8 Ídem, folio 72.

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2. Verificar si una entidad prestadora del servicio de salud vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la dignidad humana y a la integridad física de un menor, cuando le niega el suministro de un medicamento comercial que ha sido ordenado por un médico ajeno a su E.P.S.S..

Para ello esta Sala comenzará por reiterar su jurisprudencia constitucional en cuanto a: (i) legitimación por activa en el amparo constitucional y la agencia oficiosa en menores de edad; (ii) la salud como derecho fundamental; (iii) el derecho a la salud de los menores como fundamental y prevalente; (iv) el

suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos que no se encuentran incluidos en el POSS; (v) los medicamentos genéricos y medicamentos comerciales; y (vi) los procedimientos a observar en eventos en que la orden de servicios de salud ha sido expedida por un médico profesional de la salud que no está adscrito a la E.P.S.S.. Con base en lo anterior, (vii) resolverá el caso concreto.

3. Legitimación por activa en el amparo constitucional. La agencia oficiosa en menores de edad.

Conforme con el artículo 86 Superior, la acción de tutela podrá ser interpuesta por cualquier persona por sí misma o por quién actúe a su nombre, cuando considere que alguno de sus derechos constitucionales fundamentales ha sido vulnerado o amenazado por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública. En igual sentido, el artículo 10 del Decreto 2591 de 19919, expone: “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También, se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales”. Se entiende que una persona que considere violentadas sus garantías constitucionales podrá ejercer el amparo de tutela: (i) por sí misma, (ii) 9 “Por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución

Política”. 13 mediante un representante, (iii) a través de la agencia de derechos ajenos, siempre y cuando el interesado del mismo no se encuentre en condiciones para actuar en su propia defensa, o (iv) por el Defensor del Pueblo y los personeros municipales. Respecto a la agencia oficiosa, este Tribunal ha indicado que se presenta “cuando el titular del derecho no puede asumir su defensa personal”10, teniendo como fin garantizar la protección de los derechos fundamentales, admitiendo que un tercero presente la acción de tutela e intervenga a su favor sin que exista poder11. Además, ha señalado que para poder ejercer dicha función, se debe cumplir con los siguientes lineamientos: (i) la manifestación por parte del agente oficioso que quiere intervenir en tal sentido12; y (ii) que de los hechos sobre los cuales se sustenta la petición de amparo se deduzca que el titular de los derechos fundamentales presuntamente violados esté en situación física o mental que le imposibilite ejercer directamente la acción13. Igualmente, esta Corporación ha aseverado que “[l]as condiciones que autorizan la agencia oficiosa para la interposición de la acción de tutela, han de ser apreciadas por el juez constitucional, en cada caso y de manera concreta, no sólo para garantizar la adecuada y oportuna protección de los derechos fundamentales, sino también para evitar que se acuda a este mecanismo cuando ello no resulta indispensable, o el presuntamente afectado no considera vulnerado o amenazado su derecho, o considerándolo así, no quiere libremente reclamarlo (…).”14. De lo anterior se concluye que si bien es cierto los requisitos para que se

configure la agencia oficiosa en materia de tutela son acreditar la imposibilidad del titular del derecho para pedir dicha protección y la manifestación expresa de quien interviene como tal15, también lo es “[c]ualquier persona está legitimada para interponer acción de tutela en nombre de un menor, siempre y cuando en el escrito o petición verbal conste la inminencia de la violación a los derechos fundamentales del niño, o la ausencia de representante legal”16. 10 Sentencia T-203 de 2012. 11 Ídem. 12 Ídem. 13 Sentencias T-203 de 2012 y T-312 de 2009. 14 Sentencia T-573 de 2001. 15 Sentencia T-197 de 2011. 16 Sentencias T-408 de 1995 y T-197 de 2011. 14 Por lo anterior, cuando se trate de los derechos fundamentales de los menores, un individuo puede presentar la solicitud de tutela sin hacer un estudio exhaustivo “de la correcta utilización de la agencia oficiosa cuando no es propiamente el representante legal quien actúa en su nombre, puesto que, la finalidad de esta figura jurídica consiste en salvaguardar, ante todo, los derechos fundamentales de los niños, niñas y adolescentes como sujetos de especial protección”17.

4. La salud como derecho fundamental.

La Carta Política, en su artículo 48, señala que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Asimismo, en su artículo 49 dispone que “la atención en salud y saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de

promoción, protección y recuperación de la salud”. La jurisprudencia constitucional18 ha precisado que la salud es un derecho fundamental autónomo que comprende todo un conjunto de bienes y servicios que hacen posible conforme con los lineamientos consagrados en distintos instrumentos internacionales, garantizar su nivel más alto posible19. Al respecto, la sentencia C-252 de 2010 expuso: “La Corte en virtud de las atribuciones conferidas por el artículo 241 de la Constitución, vías control abstracto y concreto, ha protegido el derecho a la salud como un derecho fundamental bajo tres aspectos. Una inicial, en su carácter social por el factor de conexidad con derechos fundamentales como la vida, la integridad y la dignidad humana. Otra cuando el accionante tiene la calidad de sujeto de especial protección constitucional. Y finalmente, se ha reconocido el carácter de derecho fun