CC - T730-2013

Sentencia T-730/13

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo PAGOS COMPARTIDOS Y CUOTAS MODERADORAS-Principios básicos al momento de fijar montos a pagar De conformidad con el artículo 5° del Acuerdo 260 de 2004 de la Comisión de Regulación en Salud, existen principios que se deben tener en cuenta al momento de exigir una cuota moderadora, a saber, equidad, información al usuario, aplicación general y no simultaneidad. De los principios en comento el de equidad reitera la voluntad expresa del legislador de acuerdo con la cual en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres, postura que ha sido apoyada por esta Corporación al señalar que la capacidad económica no puede convertirse en un obstáculo para obtener un servicio de salud, toda vez que todos los usuarios tienen derecho a acceder al Sistema sin ningún tipo de discriminación. INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba Para saber si una persona cuenta con la capacidad económica o no para acceder a un servicio de salud que requiere, que incluye, también, sufragar los pagos moderadores, la jurisprudencia constitucional ha trazado unas reglas probatorias. Ha sostenido, por ejemplo, que las entidades de salud siempre cuentan con información acerca de la condición económica de la persona, lo que le permite inferir si puede o no cubrir el costo de tales servicios; por eso, uno de los deberes de estas entidades consiste en valorar, con la información disponible o con la que le solicite al interesado, si el

usuario carece de los medios para soportar la carga de sufragar el servicio. PRESUNCION DE INCAPACIDAD ECONOMICA FRENTE A PERSONAS QUE SE ENCUENTRAN INSCRITAS EN EL SISBEN Cuando se trata del acceso a un servicio de salud de una persona que se encuentra clasificada el nivel más bajo de los sistema de estratificación, la Corporación presume su incapacidad económica. Tal es el caso de las personas que hacen parte del régimen subsidiado en salud en el nivel I del

SISBEN.

ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Orden a EPS exonerar a menor con 2 discapacidad de pagos moderadores para citas médicas y cuando se le realicen las terapias físicas GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUDConcepto/GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD-Contenido ACCESIBILIDAD AL DERECHO A LA SALUD-Transporte y copagos no puede ser obstáculo para acceder a los servicios de salud de quienes no tienen capacidad económica para asumirlos Esta Corporación ha siendo enfática al señalar que la accesibilidad económica supone tanto el derecho a acceder a un servicio que se requiere, como a los medios indispensables para hacer efectivo tal acceso, como el transporte. Lo anterior ha significado, por ejemplo, que cuando un usuario requiere un servicio de salud en un municipio diferente al de residencia, el cual supone gastos de transporte que no pueden ser cubiertos por él, se está dentro del ámbito del derecho a la accesibilidad económica. Lo mismo ocurre cuando se requiere transporte en el mismo lugar de residencia para llegar a la entidad en la que se le va a suministrar un tratamiento, porque las

condiciones económicas y de salud le impiden al usuario desplazarse en medios masivos. El contenido de la garantía de accesibilidad económica garantiza, que a los usuarios que cuentan con menores recursos no se les impongan cargas económicas desproporcionadas, en comparación con quienes sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo tiempo, prohíbe que las entidades de salud no adelanten acciones para superar esa dificultad. ACCESIBILIDAD AL DERECHO A LA SALUD-Orden a EPS brinde servicio de transporte como medio para acceder al servicio médico hemodiálisis DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE CON NECESIDAD-Suministro de pañales para persona en situación de discapacidad mientras médico tratante determina cantidad y periodicidad requerida

Referencia: expedientes T-3941444,

T-3946084 y T-3958568 Acciones de tutela presentadas por (i) Adriana María Angarita Gómez en representación de su menor hijo Juan Pablo Gómez Angarita contra Compensar EPS; (ii) Elías Zabala Valbuena contra Salud 3 Total EPS; y, (iii) José Armando Bilbao Niño contra la Nueva EPS

Magistrada Ponente:

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA

Bogotá, D.C., diecisiete (17) de octubre de dos mil trece (2013) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos por los siguientes despachos

judiciales: (i) en primera instancia por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Conocimiento de Bogotá, el 7 de febrero de 2013, y en segunda instancia por el Juzgado Treinta y Cinco Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, el 22 de marzo de 2013, en el proceso de tutela de Adriana María Angarita Gómez en representación de su menor hijo Juan Pablo Gómez Angarita contra Compensar EPS; (ii) en única instancia por el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, el 6 de mayo de 2013, en el proceso de tutela de Elías Zabala Valbuena contra Salud Total EPS; y, (iii) en única instancia por el Juzgado Cuarenta y Cuatro Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá, el 4 de junio de 2013, en el proceso de tutela de José Armando Bilbao Niño contra la Nueva EPS.1

I. ANTECEDENTES Los usuarios del Sistema de Salud en los procesos de la referencia solicitaron al juez de tutela la protección de su derecho fundamental a la salud, que consideran vulnerado por cuanto las EPS a las cuales se encuentran afiliados no les autorizan servicios de salud que han sido ordenados por los especialistas o que requieren para la asistencia diaria de sus enfermedades. A continuación se presentan los hechos de los casos concretos, la respuesta de las accionadas y la decisión objeto de revisión.

1. Caso del niño Juan Pablo Gómez Angarita 1.1. El menor Juan Pablo Gómez tiene 4 años de edad. Desde que nació sufre de epilepsia focal sintomática por encefalia, hemiparesia izquierda y retardo

1 Los expedientes T-394144 y T-3946084 fueron seleccionados para revisión por la Sala de Selección Número Seis, en Auto del 28 de junio de 2013. El proceso T-3958568 fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Siete, en auto del 18 de julio de 2013. Los procesos fueron acumulados entre sí por la Sala Primera de Revisión, mediante auto del 4 de octubre de 2013. 4 severo del desarrollo psicomotor. Relato la madre del niño, la señora Adriana María Angarita, que al momento de presentación de la acción de tutela (23 de enero de 2012) el menor llevaba hospitalizado 1 mes en el Instituto de Ortopedia Infantil, razón por la cual la familia se encuentra en una difícil situación económica, tratando de asumir los gastos médicos que demanda el menor. Sobre la situación actual de la familia, manifestó: “Vivimos de los que devenga mi esposo por cuidar a mis dos hijos no trabajo mi hijo es totalmente indefenso y depende de mí para todo, no se puede sentar ni voltear por el daño cerebral severo que compromete el sostén cefálico por tal razón siempre pasa acostado de igual forma la disciplina con los medicamentos y en sí toda mi lucha para lograr aunque sea un progreso en mi bebe me imposibilita vincularme laboralmente, tenemos una hija de 7 años, aparte de los copagos y cuotas moderadoras por el valor de $7.100, cada uno por la atención mensual obligatoria que requiere nuestro hijo con las siguientes especialidades: pediatría, neuropediatría, fisiatra, oftalmología, por lo anterior requerimos su consideración

para que esto sea excluido por parte nuestra y respaldado por la EPS Compensar, ya que en varias oportunidades no hemos podido cumplir con diversas citas de control médico por falta de dinero.” Aunado a lo anterior la tutelante sostuvo que el niño también requiere pañales desechables dado que por su edad y diversos padecimientos no controla sus esfínteres;2 además, suplemento alimenticio y atención médica domiciliaria, servicios que fueron negados por Compensar EPS, por no haber sido ordenados por un especialista adscrito a la entidad, a la cual se encuentra afiliado en calidad de beneficiario de su padre. Por lo tanto, solicitó que se ordene a Compensar cubrir los servicios de hospitalización, exonerar al niño de pagos moderadores, que se le continúe el tratamiento integral de su enfermedad, y se le suministre de los demás servicios señalados. 1.2. A su turno Compensar EPS, a través de su apoderada general, solicitó que se niegue el amparo pedido por la señora Adriana María Angarita a nombre de su menor hijo. Señaló que a Juan Pablo se le han prestado oportunamente los servicios a que tiene derecho en virtud de la legislación vigente y el Plan Obligatorio de Beneficios, especialmente, los que ha requerido por razón de su hospitalización y han sido determinados como necesarios por los especialistas adscritos a la entidad. Sostuvo que los servicios y suministros requeridos a través de la acción de tutela no han sido ordenados por los especialistas vinculados a la entidad, y que no están cubiertos por el POS. Finalmente, explicó que el valor de la cuota moderadora que se cobra a la familia de Juan Pablo es de $7.100, cifra que considera puede ser asumida por

el padre del niño, el señor José Miller Gómez Lozano. 2Historia clínica del menor, folios 6 a 15. 5 1.3. El Juzgado Segundo Penal Municipal de Conocimiento de Bogotá, en fallo de primera instancia del 7 de febrero de 2013, negó el amparo al derecho fundamental a la salud de Juan Pablo. Expresó el Despacho: “(…) al constatar la concurrencia o no de los requisito en procedencia, se observa que ninguno se cumple, por cuanto no existe servicio médico ordenado por el médico tratante y menos su negación, aunado, causa extrañeza y asombro que se pretenda a través de esta acción la exoneración de una cuota de siete mil cien pesos ($7.100)”. Finalmente dijo que los demás servicios: pañales desechables, suplemento alimenticio y la asistencia médica domiciliaria, no fueron prescritos por un médico tratante. 1.4. La accionante impugnó el fallo. Sostuvo que en el año 2012 Juan Pablo estuvo hospitalizado en 4 oportunidades, y que en ese tiempo la familia tuvo que asumir copagos por valor de $988.779. Reiteró que los ingresos de la familia son por $1.215.000, de los cuales $338.000 están destinados al pago de la hipoteca que tiene su vivienda, $100.000 para transporte de su esposo hacia su trabajo, y el de ella y su hijo para atender citas médicas y hospitalizaciones y el desplazamiento de su otra hija, $82.000 para la educación de ésta (costo del plantel donde estudia), y el resto para alimentación y servicios públicos.

Explicó que el valor de los copagos que debe asumir por terapias físicas, de leguaje y ocupacional es superior a $150.000 y adjunto las órdenes de autorización de tales servicios en las cuales se lee que por cada sesión se deben pagar $3.800 (mensualmente se le ordenan 60 sesiones).3 Considera entonces que el costo de los servicios que demanda la salud de su hijo afecta el mínimo vital de la familia. 1.5. En providencia de segunda instancia del 22 de marzo de 2013, el Juzgado Treinta y Cinco Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, confirmó íntegramente la sentencia de primera instancia.

2. Caso del señor Elías Zabala Valbuena 2.1. El 13 de febrero de 2013 al señor Elías Zabala (75 años) le fue practicada una cirugía denominada adenomectonomía prostática transversal. Durante su recuperación presentó un choque hipovolémico como resultado de un cuadro infeccioso que surgió mientras se encontraba hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivo del Centro Policlínico del Olaya; dado su delicado estado de salud fue inducido a estado de coma. El 29 de marzo de 2013 fue dado de alta, ofreciéndole al actor un plan de manejo médico domiciliario para su adecuada recuperación. Sobre el plan de manejo domiciliario, explicó el actor:

3Folio 64 del cuaderno principal. En adelante siempre que se cite un folio se entenderá que hace parte del cuaderno principal si no se dice expresamente otra cosa. 6 “Dentro del tratamiento médico tendiente a mi recuperación contemplado en el plan de hospitalización domiciliaria PHD, se

ordena que debo recibir los siguientes cuidados y procedimientos médicos: a) aplicación de antibiótico (fluconazol), b) terapia física, en razón al desacondicionamiento global de mi cuerpo, lo cual creó secuelas, surgidas éstas por los procedimientos posteriores a la infección que sufrí en la UCI como pérdida de fuerza, inadaptación en la marcha, (electroterapia ejercicio de cadera cadena cerrada ejercicios por series repetidas), dificultad respiratoria grave (neumonía bacteriana no especificada) por la cual requiero oxígeno que se me fue retirado del lugar de residencia el 17 de abril, y en razón al choque hipovolémico que causó la falla orgánica, la cual produjo que mis riñones no funcionaran (siempre sanos durante 75 años), procedimiento de hemodiálisis cada 3 días, teniendo que desplazarme por mis propios medios, en razón a que la EPS Salud Total a pesar de mi grave situación para la locomoción, no me presta el servicio de transporte.” Continuó relatando que de los servicios médicos prescritos y relacionados sólo ha recibido cumplidamente el fluconazol, y que los demás cuidados, como terapias físicas, respiratorias y la atención médica integral, se la han brindado en forma intermitente. Manifestó que alquiló una silla de ruedas y un caminador, necesarios para desplazarse a tomar el transporte públicos que lo lleva a las citas de hemodiálisis, y que desde el cuadro infeccioso que contrajo cuando estaba en cuidados intensivos, luego de la intervención quirúrgica que le fue practicada, debe usar pañales desechables pues quedó con secuela

incontinencia urinaria. Explicó entre los gatos de hospitalización y demás servicios ha pagado aproximadamente $1.266.000, cifra superior a su ingreso mensual que es por $1.024.000, para sostenerse él y su esposa, quien también es de edad avanzada. El actor solicitó al juez de tutela que ordene a Salud Total EPS suministrar de forma continua los servicios que hacen parte de su plan de atención domiciliaria, así como el transporte para acudir a las citas de hemodiálisis y los pañales desechables que en la actualidad debe sufragar. 2.2. Por su parte, Salud Total EPS manifestó que le ha proporcionado al accionante todos los servicios que le han sido prescritos por la red prestadora (anexó documento con los servicios que fueron autorizados para tratar el problema de salud que le quedó como consecuencia del choque hipovolémico4), además que el actor reporta un ingreso mensual equivalente a $ 1.396.000 como pensionado del Consorcio FOPEP.5 2.3. Varias entidades fueron vinculadas al trámite por el juzgado de única instancia: el Ministerio de Salud y la Protección Social manifestó que es Salud Total EPS la entidad que tiene a su cargo el suministro de los servicios que requieren los usuarios a afiliados a ella. El Centro Policlínico del Olaya afirmó 4 Folios 105 a 118. 5Esta suma no coincide con la anotada por el actor, porque es el monto neto de la pensión sin descuentos. 7 que: “al accionante se le ha prestado toda la atención requerida,” además alega “se evidencia que en el escrito de tutela que la parte accionada está solicitando de su EPS la autorización de medicamentos, plan médico

domiciliario, terapia física, terapia respiratoria (…), son peticiones que se salen completamente de las competencias del Centro Policlínico del Olaya en su calidad de IPS.” De manera similar la IPS Virrey Solís manifiesta que las pretensiones del accionante se desbordan del marco legal y de sus obligaciones como IPS. 2.4. En sentencia de única instancia del 6 de mayo de 2013, el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, negó el amparo al derecho fundamental a la salud del actor. Sostuvo el despacho: “(…) frente a medicamentos, terapias físicas, respiratorias, cambio de catéteres, atención ambulatoria en el domicilio, atención médica domiciliaria hospitalaria, con aplicación de medicamentos, actividades médicas domiciliarias ambulatoria se observa en el paginario, que le han sido autorizados y suministrados en su debida oportunidad por la EPS accionada por lo que no se observa que estén vulnerando los derechos fundamentales invocados por estos conceptos, por lo que se negará el amparo constitucional solicitado.” Finalmente, agregó que no aparece en el expediente prueba que constate que un médico adscrito a la entidad accionada ordenó los demás servicios pedidos a través de la acción de tutela, y que no corresponde al juez hacerlo, dado que en su labor de proteger los derechos fundamentales de las personas que acuden a la tutela, no es constitucionalmente admisible sustituir los conocimientos y criterio de los profesionales en el área de salud.

3. Caso del señor José Armando Bilbao Niño 3.1. El señor Bilbao (46 años) sufrió impacto con arma de fuego en el año

1990, que le dejó como secuela permanente cuadriplejia espástica (lesión raquimedular nivel C6-7). Sostuvo que desde el accidente usa de forma permanente una silla de ruedas, y no le resulta posible desplazarse hasta el baño, pues su movilidad es casi nula. Además, que ha tenido la misma silla por más de 20 años, y que actualmente no se encuentra en buen estado. Relató igualmente que el 17 de septiembre de 2012 fue atendido en el Centro Integral de Rehabilitación de Colombia (CIREC), en donde lo valoró la médica Liliana Baquero Casas, quien le ordenó algunos servicios: (i) silla de ruedas sobre medidas, plegable con llantas traseras inflables y de desmonte rápido, sin arco, con descasa-brazos tipo escritorio, altura graduable a su medida, descansa pies con soporte en las piernas; (ii) cojín anti escaras adaptable a la silla de ruedas; (iii) ortesis antideformante para ambas manos controlando deformidad flexsora del puño y extensora de los dedos. La médica justificó el cambio de silla así: “requiere silla de ruedas con esas características, teniendo en cuenta que la edad del paciente, nivel de lesión, compromiso 8 neurológico en fase de secuelas.6 El 20 de septiembre del mismo año, el accionante radicó petición de los servicios señalados a la Nueva EPS, la cual fue negada por la entidad el 26 de septiembre mediante “formato de negación de servicios y/o medicamentos”.7 Requiere el actor que se ordene a la accionada entregar los servicios ordenados por la médica que lo valoró en el

CIREC, así como 90 pañales mensuales, que en ocasiones no puede sufragar de forma particular. Desde 1992, adujo el accionante, goza de una pensión de invalidez por valor equivalente al salario mínimo,8 que es el único ingreso para el sostenimiento suyo de su familia.9 3.2. La entidad accionada respondió la tutela por intermedio del Apoderado General para Tutelas de la Región Centro Oriente y Bogotá. Solicitó: “(…) que se deniegue por improcedente la acción de tutela contra la Nueva EPS por no acreditarse la ocurrencia de las exigencias previstas por la Corte Constitucional para inaplicar las normas que racionalizan la cobertura del servicio”. Y explicó “en cuanto a la solicitud de silla de ruedas y cojín anti escaras se valida suministro no pos el cual fue evaluado por COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO el cual conceptúo: exclusión expresa del POS basados en la normatividad vigente ACUERDO 029 DE 2011 ARTÍCULO 49. EXCLUSIONES EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (…)”. 3.3. En fallo del 17 de mayo de 2013, el Juzgado Cuarenta y Cuatro Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá tuteló el derecho fundamental del actor, y ordenó a la Nueva EPS suministrarle la silla de ruedas con las características prescritas en el CIREC. No obstante, negó la pretensión de suministro de los pañales desechables: “contrario sensu, en cuanto al suministro de los pañales desechables, si bien, es posible concluir que existen eventos en los que es

necesario que el juez de tutela ordene a la EPS accionada que preste un determinado tratamiento o suministre determinados medicamentos o insumos, que resultan de vital importancia para el paciente, o bien porque de ellos depende su vida, o bien porque sin ellos se vulneran sus derechos fundamentales como la dignidad humana; en el presente caso, el insumo consistente en 90 pañales desechables, no fueron prescritos por el médico tratante como para que tanto la NUEVA EPS, como el FOSYGA determine si están o no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, por lo menos el accionante no aportó la formula médica que así lo determine.” 6 Folios 22 a 24. 7 Folios 25 y 26. 8 Resolución No. 009707 de 1992 del ISS, mediante la cual se le reconoció el derecho a la pensión de invalidez. 9Folio 1 a 7. 9 El juzgado no se pronunció sobre la autorización para el cojín anti escaras y el servicio ortesis antideformante. 3.4. El peticionario presentó solicitud de aclaración. Señaló que pese a que el fallo fue favorable, porque se tuteló su derecho fundamental a la salud, en la parte resolutiva del mismo, no se pronunció sobre la petición de los servicios cojín anti escaras y ortesis antideformante. 3.5. El 4 de junio de 2013, el juzgado de la causa decidió sobre la petición, sostuvo al respecto: “(…) considera el Despacho que la decisión proferida el 17 de marzo de 2013, es clara y concreta en el sentido que se ordenó al

Director de la NUEVA EPS en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo autorice el suministro de una silla de ruedas con las características prescritas por el médico tratante, es decir, al solicitar la autorización para el suministro de dicho elemento con las características mencionadas, conlleva igualmente a la entrega del cojín y la ortesis antideformante, en la medida que fueron prescritas por el galeno tratante.” Y concluyó “en ese sentido, no observa este despacho que la orden emitida se observa concepto o frases que ofrezcan motivos de duda, como para ser motivo de corrección.”

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de

1991.

2. Problemas jurídicos a tratar

1. La Sala considera que la presente sentencia debe abordar tres aspectos del derecho a la salud, (i) sobre cómo los usuarios del Sistema de Salud cubren sus obligaciones con el mismo (pago de cuotas moderadoras), (ii) acceden a servicios de salud incluidos en el POS y (iii) acceden a un servicio expresamente excluido del Plan de Beneficios (pañales desechables).

Para ello es necesario reiterar la línea jurisprudencial pacifica en cada una de esas materias. Sobre el primer aspecto que responderá a la cuestión concreta

del caso del niño Juan Pablo Gómez, el problema jurídico a tratar es: ¿vulnera una EPS el derecho fundamental a la salud de un menor de edad, cuando exige el pago de una suma de dinero para garantizar el acceso a un servicio que (i) ha sido ordenado por el médico tratante, (ii) se requiere de forma continua y 10 por tiempo indefinido, y (ii) los padres o acudientes del menor han manifestado que el costo de servicio pone en riesgo el mínimo vital de su familia, conformada, entre otras personas, por otra menor? Frente al segundo aspecto, que se origina en la solicitud elevada por el señor Elías Zabala Valbuena, la Sala responderá: ¿vulnera una EPS el derecho fundamental a la salud de un usuario por negarse a proveer el servicio de transporte, a pesar de que conoce las deficiencias físicas que padece la persona y su avanzada edad, aduciendo que el servicio no se encuentra incluido en el POS? El tercer aspecto, referente al suministro de pañales desechables será estudiado para todos los casos. Así que la Sala responderá al interrogante: ¿vulnera una EPS el derecho fundamental a la salud por negar el suministro de pañales desechables a una persona que sufre una enfermedad grave e irreversible que ha afectado el control de sus esfínteres?

2. El niño Juan Pablo Gómez Angarita tiene derecho a que Compensar EPS lo exonere de los pagos moderadores que se originen por su hospitalización, terapias y visitas a los especialistas en la IPS designada por la entidad para atenderlo 2.1. El legislador estableció en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras

disposiciones”10 que los afiliadas al Sistema de Salud están sujetos a pagos moderadores entendidos éstos como pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. En el caso de los afiliados cotizantes los pagos moderadores sólo pueden ser aplicados con un exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema; mientras que en el caso de los beneficiarios, tales pagos también se aplican con el objetivo de complementar la financiación del plan obligatorio de salud.11 Advirtió asimismo el legislador que los pagos moderadores no pueden constituirse en una barrea de acceso para las personas con menos recursos económicos, de forma tal que se repercuta en su derecho a disfrutar del mejor nivel de salud posible. 2.2. De conformidad con el artículo 5° del Acuerdo 260 de 2004 de la Comisión de Regulación en Salud, existen principios que se deben tener en cuenta al momento de exigir una cuota moderadora, a saber, equidad, 10 Ley 100 de 1993, artículo 187: De Los Pagos Moderadores. Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica,

según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía. PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. 11 Sobre la diferencia entre copagos y cuotas moderadoras, ver el artículo 3° del Acuerdo 260 de 2004 de la Comisión de Regulación en Salud: Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. 11 información al usuario, aplicación general y no simultaneidad. De los principios en comento el de equidad reitera la voluntad expresa del legislador de acuerdo con la cual en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres, postura que ha sido apoyada por esta Corporación al señalar que la capacidad económica no puede convertirse en un obstáculo para obtener un servicio de salud, toda vez que todos los usuarios tienen derecho a acceder al Sistema sin ningún tipo de discriminación.12 2.3. Según el apartado [4.4.5.1.] de la sentencia T-760 de 2008 una EPS irrespeta el derecho fundamental a la salud de un usuario si se le exige un

pago moderador como condición previa para acceder a un servicio, y la persona no tiene la capacidad económica para hacerlo, o la familia, si se trata de un sujeto de especial protección constitucional, como las niñas y los niños.13 La tendencia jurisprudencial de esta Corte ha sido la de afirmar que toda persona tiene derecho a acceder a un servicio de salud que requiere con necesidad; la necesidad se refiere que el usuario no tiene los medios económicos para cubrir algún pago a que está legalmente obligado por la prestación del servicio, y por lo tanto, en virtud del principio de solidaridad, el Estado y la entidad de salud responsable, deben asumirlo. Si no se trata de un servicio, sino del costo de acceso, concurren a través de la figura de la exoneración. 2.4. Y para saber si una persona cuenta con la capacidad económica o no para acceder a un servicio de salud que requiere, que incluye, también, sufragar los pagos moderadores, la jurisprudencia constitucional ha trazado unas reglas probatorias. Ha sostenido, por ejemplo, que las entidades de salud siempre cuentan con información acerca de la condición económica de la persona, lo que le permite inferir si puede o no cubrir el costo de tales servicios; por eso, uno de los deberes de estas entidades consiste en valorar, con la información disponible o con la que le solicite al interesado, si el usuario carece de los medios para soportar la carga de sufragar el servicio. De la misma forma, cuando se trata del acceso a un servicio de salud de una persona que se encuentra clasificada el nivel más bajo de los sistema de estratificación, la Corporación presume su incapacidad económica. Tal es e