CC - T736-2010

Sentencia T-736/10

(Septiembre 13, Bogotá DC) DERECHO A LA SALUD-Caso en que médico particular ordenó práctica de cirugía bypass gástrico por laparoscopia pero EPS niega autorización por que la paciente no ha sido valorada por un grupo multidisciplinario DERECHO A LA SALUD Y DERECHO AL DIAGNOSTICO-EPS está obligada a autorizar cirugía bariátrica cuando tiene conocimiento del concepto medico externo pero no lo desecha con base en información científica emitida por personal médico adscrito a la entidad Esta Sala considera que la prescripción emitida por el médico externo resulta vinculante para la Nueva EPS, debido a que esta entidad no evaluó la situación de la paciente, ni le asignó un médico que tuviera los conocimientos especializados para éste tipo de patologías, así como tampoco le ordenó una cita con el grupo multidisciplinario ni con el grupo de obesidad de la entidad. Dado que la accionada ha retardado la realización de una valoración adecuada a la usuaria, está obligada a impartir la autorización del tratamiento requerido, no obstante que la orden de la cirugía provenga de un médico no adscrito. DERECHO A LA SALUD-Doctrina constitucional sobre cubrimiento de gastos de transporte para pacientes y sus acompañantes por las EPS DERECHO A LA SALUD Y CIRUGIA BARIATRICA O BYPASS GASTRICO POR EPS-Procede práctica de intervención quirúrgica de conformidad con las prescripciones e indicaciones del grupo interdisciplinario de especialistas de la EPS

Referencia: Expediente T-2.659.442.

Accionante: Sindy Patricia Ledezma Tapia.

Accionado: Nueva EPS.

Fallos de tutela objeto revisión: Sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó – Sala Única – del 19 de marzo de 2010, que revocó la sentencia del Juzgado Primero Laboral del Circuito de Quibdó, del 26 de febrero de 2010. Magistrados de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Juan Carlos Henao Pérez y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.

Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.

Expediente T-2.659.442 2

I. ANTECEDENTES

1. Demanda de tutela. 1.1. Elementos de la demanda1. - Derechos fundamentales invocados: salud y vida digna. - Conducta que causa la vulneración: negativa de la EPS demandada de autorizar la práctica de la cirugía denominada “bypass gástrico por laparoscopia”, solicitada por la accionante. - Pretensión: ordenar a la Nueva EPS autorice: i) la práctica del “bypass gástrico por laparoscopia”, ii) los procedimientos y medicamentos dependientes del tratamiento y; iii) los pasajes aéreos a la ciudad donde le realicen la cirugía tanto para ella como para un acompañante. 1.2. Fundamentos de la pretensión: 1.2.1. La señorita Sindy Patricia Ledezma Tapia de 25 años de edad2 es afiliada cotizante de la Nueva EPS seccional Quibdó3 y recibe atención en la IPS primaria Caprecom Clínica Quibdó. 1.2.2. En el mes de octubre de 2009, el Dr. Julio Cesar Coutin R., fisiatra de la

IPS Caprecom, le diagnosticó a la accionante obesidad mórbida y le ordenó “cita cirugía bariátrica”. Posteriormente, el médico Harold E. Hoyos, igualmente médico de la IPS, le dictaminó obesidad tipo III y le recomendó “bajar de peso por medios quirúrgicos (cirugía bariátrica)”4. 1.2.3. El 05 de noviembre de 2009, la Dr. Luz Amparo Jaimes, quién labora en la IPS Caprecom, dictaminó que la paciente Sindy Patricia era “apta para Qx Bariátrica” y ordenó continuar “apoyo psicológico pre y post quirúrgico.”5 1.2.4. El 09 de noviembre de 2009, el médico cirujano Carlos Lopera, no adscrito a la EPS, le ratificó el diagnostico de obesidad mórbida y realizó las siguientes observaciones “Paciente posiblemente candidato a Bypass Gástrico por laparoscopia. Explico de manera clara y precisa el tipo de cirugía y los posibles riesgos y compleciones. La obesidad deteriora la calidad y expectativa de vida de manera importante. La cirugía bariátrica es actualmente la única opción segura y efectiva para el tratamiento de la misma.” Posteriormente, el 21 de enero de 2010, ordenó la práctica de la “cirugía bariátrica: gástrica por laparoscopia.”6 1La demanda fue interpuesta el 12 de febrero de 2010, ver folios 1 al 27 del cuaderno 1. 2La cédula reposa en el folio 10 del cuaderno 1. 3El carné de afiliación reposa en el folio 1 del cuaderno 1.

4Ver folio 12 del cuaderno 1. 5Ver folio 13 del cuaderno 1. 6Ver folio 7 del cuaderno 1. Expediente T-2.659.442 3 1.2.5. El 14 de enero de 2010, el médico internista Dr. Ophny Prens ordenó la práctica de estudios necesarios para la realización de la cirugía bariátrica requerida por la accionante para tratar su obesidad7. El 18 de febrero del mismo año éste doctor le recomendó a la señorita Ledezma manejo quirúrgico de su obesidad por ser la solución a gran parte de sus problemas de salud8. 1.2.6. El 15 de enero de 2010, el médico particular Alejandro D. Velásquez, endocrinólogo, remitió a la Nueva EPS un concepto médico acerca del estado de salud de la señorita Ledezma Tapias indicando: “con un peso de 118 kilos y una talla de 1.72 mts, presenta un IMC de: 40.65%, la cual la hace una candidata muy óptima para corrección de cirugía bariátrica. Con un índice tan alto como este los tratamientos convencionales son de poca utilidad y es necesario hacer una corrección inmediata del peso, para evitar las consecuencias conocidas de la obesidad.”9 1.2.7. El 26 de enero de 2010, la nutricionista Nicida Abadía Mosquera anotó en la historia clínica de la accionante: “se sugiere la cirugía bariátrica (Bypass Gástrico).10”

1.2.8. El 15 de febrero de 2010, el Dr. Alejandro Velásquez envío a la Nueva EPS otra comunicación de la cual sobresale la siguiente información: “se remite a manejo quirúrgico por: síndrome metabólico de difícil manejo, por hipertensión secundaria a resistencia a la insulina, por un índice corporal por encima de 37% y con el agravante de poca respuesta a tratamiento convencional por apnea de sueño y cambios en la estructura ósea. Es prioritario proceder a un manejo quirúrgico, por las alteraciones respiratorias, apnea de sueño, por la hipertensión, por disminución en la capacidad pulmonar, deterioro de rotula y alteración de su estado metabólico.”11 1.2.9. La historia clínica de la accionante fue remitida a un comité científico del nivel central donde le informaron verbalmente que habían decidido no practicar el procedimiento porque no había sido justificado suficientemente12. 1.2.10. El procedimiento tiene un valor aproximado de $18.000.000 costo que no está en condiciones de asumir la accionante13. 7Ver folio 16 del cuaderno 1. 8Ver folio 6 del cuaderno 2. 9Ver folio 24 del cuaderno 1. 10Ver folios 25 y 26 del cuaderno 1. 11Ver folio 2 del cuaderno 1. 12Afirmación realizada por la accionante en la acción de tutela, ver folio 4 del cuaderno 1. 13Afirmación realizada por la accionante en la acción de tutela, ver folio 4 del cuaderno 1.

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2. Respuesta de la Nueva EPS14.

El señor Cesar A. Arroyave Zuluaga en calidad de Coordinador Jurídico Regional Nor Occidental de la Nueva EPS solicitó declarar improcedente la acción de tutela por los siguientes motivos: 2.1. Hasta el momento no existe una negación del procedimiento Bypass Gástrico, puesto que el Comité Técnico Científico el 29 de enero de 2010, emitió respuesta especificándole a la accionante que debía ampliar la justificación. Aún le hace falta ser evaluada por un grupo multidisciplinario15, pues las únicas valoraciones anexadas son de cirujano bariátrico y radiólogo los cuales no tienen nada que ver con este procedimiento. 2.2. La usuaria tiene un índice de masa corporal de 36, según historia clínica que anexa, está en obesidad tipo II, no es quirúrgico y en cambio puede ingresar al programa de obesidad para manejo multidisciplinario. Una vez valorado el paciente por el grupo multidisciplinario, la Nueva EPS presentará el caso al Grupo de Obesidad conformado para la evaluación, discusión, definición de mejores opciones terapéuticas, definición del manejo de los factores de riesgo y de las comorbilidades16, a partir de la cual se definen todas las acciones requeridas para el manejo integral de la paciente. 2.3. Con relación al pago de tiquetes aéreos, no es procedente acceder a esta pretensión teniendo en cuenta que la tutelante cuenta con sustento económico, puesto que tiene un salario mensual de $1.817.00017 y de ella no depende

económicamente nadie, al ser soltera y no tener hijos. 2.4. Con relación al tratamiento integral, el artículo 162 del Plan Obligatorio de Salud y el literal c del articulo 156 ibídem, contempla que éste es válido respecto del cubrimiento de los servicios de salud que se encuentren expresamente incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Éste debe estar limitado a los servicios requeridos por el paciente, siempre y cuando estén relacionados con la patología que padece.

3. Decisión de tutela objeto de revisión: fallo del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó, del 19 de marzo de 2010. 14 Ver folios del 10 al 69 del cuaderno 1.

15Adicionalmente esta escrito que “La EPS no niega su disposición a llevar a cabo tratamientos para la enfermedad que padece y para ello pone a su disposición todo el equipo médico y nutricional para seguir tratamientos alternos la cirugía bariátrica que requieren del compromiso de la paciente.” 16Son las enfermedades asociadas a una enfermedad de base, que puede coexistir y que pueden empeorar el control, evolución y pronóstico del paciente. 17Información sustraída de la base de datos de la EPS. Expediente T-2.659.442 5 3.1. Primera instancia18: Sentencia del Juzgado Primero Laboral del Circuito de Quibdó, del 26 de febrero de 2010. Concedió el amparo. Consideró que “[C]omo quiera que se trata de un procedimiento que está incluido en el POS y que la entidad accionada al conocer del diagnostico del médico tratante que no pertenece a dicha EPS no

sometió a la accionante a los exámenes requeridos a fin de que los médicos adscritos a la misma, corroboraran el diagnostico dado a Sindy Ledezma, tal como lo ha dicho la Corte Constitucional, el Despacho concederá el amparo tutelar solicitado (…)” Acorde a lo anterior, ordenó a la Nueva EPS autorizar a la accionante la realización de la cirugía de “bypass gástrico”, junto con los procedimientos y demás tratamientos conexos con la enfermedad padecida, incluyendo el desplazamiento requerido. 3.2. Impugnaciones. 3.2.1. Argumentó la Nueva EPS que no es responsable ordenar la práctica de la cirugía solicitada por la accionante sin que previamente a la misma, la paciente sea valorada por un grupo multidisciplinario, toda vez que el procedimiento tiene un grado muy alto de complejidad, para ser ordenada sin soporte médico19. 3.2.2. Sindy Patricia Ledezma Tapia alegó que el motivo por el cual se vio en la obligación de acudir a un médico particular fue por la pasividad asumida por su EPS con relación a su caso. 3.3. Segunda instancia20: sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó, del 19 de marzo de 2010. Revocó el fallo de primera instancia. Consideró que si bien está probado que la accionante tiene una obesidad mórbida, no aparece en el expediente orden del especialista adscrito a la EPS a la que se halla afiliada la reclamante ordenando la práctica de la cirugía bariátrica, razón por la cual el juez de tutela no puede ordenar de entrada su realización, sino está previamente

dispuesto por un profesional adscrito a la EPS.

II. CONSIDERACIONES.

18Ver folios 51 al 61 del cuaderno 1. 19Ver folios 64 al 80. 20 Ver folios 10 al 22 del cuaderno 1. Expediente T-2.659.442 6

1. Competencia.

Esta Sala es competente para revisar la providencia de tutela antes reseñada, con base en la Constitución Política, artículos 86 y 241 numeral 9; en el Decreto 2591 de 1991, artículos 33 a 36; y en el auto del veintisiete de mayo de 2010 de la Sala de Selección de Tutela Número Cinco de la Corte Constitucional.

2. Problemas jurídicos. ¿Se vulneran los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de una paciente a quien un médico particular le ordenó la práctica de la cirugía denominada “bypass gástrico por laparoscopia”, y la EPS se negó a realizarla argumentando que previamente a autorizar el procedimiento debe ser valorada por un grupo multidisciplinario, pero pasados 8 meses21 no han realizado dicha evaluación?

Para resolver la cuestión planteada estima la Sala importante reiterar su jurisprudencia sobre la línea jurisprudencial de la Corte relacionada con el problema de salud pública de obesidad mórbida y la autorización de la cirugía bariátrica, sumando esto a las reiteraciones sobre el derecho al diagnóstico. Teniendo en cuenta que la accionante solicitó ordenar a la EPS el cubrimiento de pasajes aéreos para ella y para un acompañante con ocasión de la práctica de la cirugía, la Sala también reiterará jurisprudencia al respecto.

Seguidamente resolverá el caso concreto. 2.1. Autorización por parte de las Entidades Promotoras de Salud de la cirugía bariátrica -“bypass gástrico”- y derecho al diagnóstico. Respecto al problema de la obesidad mórbida, que es una dolencia que puede dar lugar a la cirugía bariátrica (“bypass gástrico”), esta Corporación22 ha analizado las dificultades que representa esta patología para la salud y calidad de vida de una persona. Por esta razón, la Corte23 ha arribado a la conclusión 21Tiempo calculado desde el 29 de enero de 2010, fecha en cual la Nueva EPS le solicitó a la accionante ampliar la justificación de la práctica de la cirugía. Ver folios 10 al 69 del cuaderno 1. 22 Ver sentencias T-867/06, T-469/06, T-384/06, T-265/06, T-060/06, T-027/06, T-1272/05, T-1229/05, entre otras. 23 En la sentencia T-384 de 2006 la Corte, afirmó que la obesidad mórbida, “es una enfermedad crónica y progresiva, vinculada a numerosas enfermedades crónicas asociadas, que llevan a una prematura incapacidad y mortalidad”. De igual manera explicó que, en la mayoría de los casos relacionados con esa dolencia “se ha demostrado que las terapias convencionales, es decir, dietas, drogas antiobesidad y el ejercicio físico, son ineficaces en los obesos mórbidos”, por lo que la cirugía bariátrica, - como procedimiento quirúrgico que consiste “en reducir, mediante distintas técnicas (principalmente la gastroplastia, el by pass

gástrico y la banda ajustable) la capacidad del estómago”-, contribuye a mejorar la calidad de vida de estas personas y aumentar su expectativa de vida. Expediente T-2.659.442 7 de que con la negativa de la Empresa Promotora de Salud de autorizar esa clase de cirugías, no sólo se esta permitiendo que con el tiempo se prolonguen los padecimientos colaterales o que pueda empeorar el cuadro clínico de las personas que la sufren, sino que se agrave su estado de salud por las comorbilidades que indudablemente repercutirán en su calidad de vida. En la sentencia T-414 de 2008 con ocasión del estudio sobre la problemática de salud pública en relación con la obesidad mórbida y su tratamiento a través de la cirugía bariátrica en su especialidad de “bypass gástrico”, la Corte sostuvo que dichos procedimientos deben entenderse como incluidos dentro del POS. A tal conclusión llegó en razón de que el artículo 62 de la Resolución No. 5261 de 1994, que regula el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, contempla las “DERIVACIONES DE ESTÓMAGO” bajo el código 07631 y que si bien dentro de esa denominación no se incluye en ninguno de sus apartes la palabra “cirugía bariátrica”, ni la “cirugía bypass gástrico”, si se hace referencia al siguiente procedimiento: “Anastomosis del estomago; incluye gatroduodenostomía con el código 07630 y Anastomosis en Y de Roux Código 07631”. Para tomar tal decisión en esa oportunidad se consultó el criterio del Instituto

de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Dicha entidad manifestó en relación con la terminología utilizada por el artículo 62 de la Resolución 5261 de 1994, lo siguiente: “La resolución 5261 de 1994, que establece las actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, no expresa taxativamente el procedimiento utilizando la expresión inglesa de By-pass gástrico pero sí estableció en su ARTICULO 62 las intervenciones quirúrgicas abdominales que como técnicas quirúrgicas se utilizan para realizar la derivación de estomago, como son: i) Anastomosis del estómago; incluye gatroduodenostomía con el código 07630. ii) Anastomosis del estómago en Y de Roux Código 07631. Procedimiento que, como ya se mencionó anteriormente, SON LOS QUE SE UTILIZAN EN EL BY PASS GÁSTRICO...” En consecuencia, si en sede de tutela se reclama la autorización de la cirugía “bypass gástrico” (cirugía bariátrica), ante la negativa de las Entidades Promotoras de Salud de realizarlo, el juez de tutela debe ordenar su práctica con cargo total a la Entidad Promotora de Salud accionada, sin la posibilidad de repetir contra el Fondo Nacional de Solidaridad -FOSYGA-, por estar dicho procedimiento quirúrgico incluido en el Plan Obligatorio de Salud24. 24Lo anterior fue reiterado posteriormente en la sentencia T-586 de 2008 donde se dijo: “… el procedimiento consistente en la realización del Bypass gástrico para la reducción de peso y masa corporal, ocasionado por la enfermedad de obesidad mórbida, está incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud, bajo una

denominación distinta. En ese orden de ideas, las Entidades Promotoras de Salud deben cubrir la totalidad del costo de la cirugía bariátrica, en los pacientes con obesidad mórbida que así lo requieran, siempre que el Expediente T-2.659.442 8 Para el caso particular de la cirugía bariátrica (bypass gástrico etc.), dada la peligrosidad de este procedimiento25, se debe obtener el “consentimiento informado del paciente”26, así como una valoración técnica realizada al paciente “candidato” de la cirugía, por parte de “un grupo multidisciplinario de médicos”, que debe realizarse antes de la emisión de la orden médica en el que se le prescriba dicho procedimiento27. Ahora bien, con relación al derecho a un diagnóstico médico oportuno, la Corte28 ha sostenido que éste constituye una parte esencial de los derechos fundamentales a la salud, vida digna e integridad personal29 y en tal medida las entidades encargadas de la prestación de los servicios de salud que niegan a sus afiliados la posibilidad de ser diagnosticados por un médico adscrito a la entidad, ponen en grave peligro los derechos fundamentales anotados, pues se dilata injustificadamente la determinación de la enfermedad, y por tanto, la iniciación del tratamiento médico necesario para la recuperación o mejoramiento del estado de salud del afiliado. Para la Corte el derecho al diagnóstico médico está fundamentado en dos razones: (i) el deber que tienen las entidades responsables de prestar servicios de salud de determinar el estado de salud de sus usuarios, con base en el médico tratante y un grupo multidisciplinario de médicos así lo dictaminen y, el paciente dé su

consentimiento informado. Consecuencia de lo anterior es que, si en sede de tutela se reclama la autorización de la cirugía Bypass gástrico por la negativa de las Entidades Promotoras de Salud de realizarlo, el juez de tutela debe ordenar su práctica con cargo total a la Entidad Promotora de Salud accionada, sin la posibilidad de repetir al Fondo Nacional de Solidaridad – FOSYGA-, por estar dicho procedimiento quirúrgico incluido en el Plan Obligatorio de Salud”. Posición reiterada en las sentencias T-163/09 y T-363/09 25 Sentencia T-1229/05. 26 Requisito que ya había introducido la sentencia T-1229/05. 27 En la sentencia T-264/03, ante el caso análogo de paciente con diagnóstico de obesidad mórbida grado III, esta Corporación tras estudiar la historia clínica del accionante decidió: “se ordenará a SaludCoop E.P.S. que programe una valoración por un equipo multidisciplinario compuesto por los especialistas adscritos a su red de servicios, que indique el Dr. Hernán Yupanqui (especialista tratante) a efectos de que se establezca el tratamiento a seguir en el caso de la señora Glaris María Roa Sánchez y en consecuencia, se le practiquen todos los procedimientos e intervenciones que requiera, incluyendo la cirugía bariátrica, si ello es lo que concluye el equipo médico”. Sobre el consentimiento informado en un caso de Obesidad Mórbida, la Corporación ha señalado que “cuando la realización de un procedimiento médico, implica la intervención o manipulación del cuerpo del paciente, el médico tratante o los médicos que hayan intervenido o participado

con sus conceptos científicos especializados en la elaboración de propuestas médicas que buscan solucionar los problemas de salud que aquejan al paciente, deberán suministrar a éste, la información suficiente, que ajustada a la realidad científica y fáctica que rodean su caso en particular en ese momento, permita que el paciente, haciendo uso de su autonomía individual, asienta sobre el procedimiento a él propuesto, y acepte en consecuencia someterse o no al mismo en aras de mejorar su estado de salud, o en el caso extremo, el de salvaguardar su propia vida”, sentencia T-1229/05. 28 En la Sentencia T-055 de 2009, la Corte tuvo oportunidad de pronunciarse sobre “la orden médica” al analizar el caso de una menor de 14 años que requería de una cirugía de bypass gástrico por laparoscopia para tratar la obesidad mórbida que padecía y donde no se cumplía con el requisito de que el diagnóstico médico debe ser efectuado por el personal adscrito a la entidad accionada, pues dicho procedimiento había sido formulado por un médico particular. En dicha providencia se le concedió el amparo. 29 Al respecto, se pueden consultar, entre muchas otras, las sentencias: T-1083/06, T-887/06, T-343/04, T364/03, T-178/03, T-775/02, T-849/01 y T-366/92. Expediente T-2.659.442 9 principio de calidad en la prestación del servicio de salud30; y, (ii) garantizar el cumplimiento del requisito jurisprudencial relativo a que las órdenes dadas en sede de tutela tengan un respaldo médico31.

Sobre la relevancia del diagnóstico dado por un médico no adscrito a la empresa promotora de salud accionada, la Corte ha afirmado que: “El concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto.32 (…) La jurisprudencia constitucional ha valorado especialmente el concepto de un médico no adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio, cuando éste se produce en razón a la ausencia de valoración médica por los 30 Respecto de la primera razón, en la sentencia T-1080 de 2008, la Corte señaló: “Forma parte del principio de calidad en la prestación del servicio de salud, la exigencia de especificar desde el punto de vista médico, la condición de salud de los afiliados al sistema. Así, existe en estricto sentido, un derecho al diagnóstico, cuyo contenido normativo se refiere a que las empresas prestadoras del servicio están obligadas a determinar la condición médica de sus usuarios. Si no fuera así, ¿de qué otra manera se configuraría un derecho a determinadas prestaciones en salud? Éstas surgen de una calificación médica. Forma parte de los deberes de

quienes prestan el servicio, emitir estas calificaciones, sin las cuales no podría existir prescripción médica alguna que soportara la necesidad de una prestación (medicamento o tratamiento). El servicio de salud no podría prestarse de manera satisfactoria, atendiendo el principio de calidad, si no existiera la obligación de emitir un diagnóstico médico del estado de salud de los afiliados.” 31 Sobre el particular, en la sentencia T-1080 de 2008, este Tribunal explicó: “Dicha regla busca de un lado, satisfacer el principio según el cual todo aquello que un juez ordene en materia de reconocimiento de prestaciones en salud, debe estar respaldado por la orden de un médico, lo cual se mantiene independientemente de que el médico labore o no en una determinada empresa. De otro lado, resulta lógico que las mencionadas empresas busquen reconocer aquellas prestaciones que sus médicos adscritos prescriben; pues las órdenes médicas, tal como se explicó, implican un procedimiento previo de seguimiento y análisis científico del estado de salud de las personas, lo que a su vez, se presume, es labor de estas empresas frente a sus afiliados. Aunque, ello no puede implicar que se anule la posibilidad de que el paciente, por ejemplo, acceda a “segundas” opiniones médicas de su condición de salud. Y, en dicho sentido, se puede afirmar que del procedimiento y seguimiento que precede la orden del médico tratante, forma parte también la controversia médica que se pueda suscitar en relación con la condición de salud del paciente y la manera de tratarla. Lo que, tendrá como conclusión, por supuesto, aquello que redunde en un mayor beneficio para

el paciente. En el mismo sentido, no se puede entonces afirmar, que lo anterior corresponda a una vulneración de la exigencia general de que las prestaciones en salud, a las que tiene derecho una persona, deben ser prescritas por el médico tratante. Por el contrario, se puede concluir que, aceptar que la valoración del médico tratante puede ser complementada o controvertida, realiza de mejor manera aquel principio que procura que los pacientes obtengan del servicio de salud aquello que más los beneficie.” En igual sentido, se pueden consultar las sentencias T-398 y T-324 de 2008. 32 En la sentencia T-500 de 2007, por ejemplo, la Corte consideró que el concepto emitido por un médico contratado por la accionante, según el cual era necesario practicar un examen diagnóstico (biopsia) para determinar la causa del malestar que sufría la persona (un brote crónico que padece en la frente que le generaba “una picazón desesperante”), obligaba a la EPS, que había considerado la patología en cuestión como de ‘carácter estético’ sin que hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran dicha consideración, a evaluar la situación de la paciente adecuadamente, “(i) asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste eventualmente llegare a considerar necesarios”. Expediente T-2.659.442 10 profesionales correspondientes,33 sea cual fuere la razón que dio lugar a la mala prestación del servicio.34 También ha indicado la jurisprudencia que la orden médica obliga a la entidad, si en el pasado ha valorado y aceptado sus conceptos como

‘médico tratante’,35 incluso así sean entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.36 Una interpretación formalista de la jurisprudencia constitucional en materia de acceso a los servicios de salud, por ejemplo, con relación a la exigencia de que el médico que ordene el servicio requerido debe estar adscrito a la entidad, puede convertirse en una barrera al acceso. Por eso, cuando ello ha ocurrido, la jurisprudencia constitucional ha considerado que las órdenes impartidas por profesionales de la salud idóneos, que hacen parte del Sistema, obligan a una entidad de salud cuando ésta ha admitido a dicho profesional como ‘médico tratante’, así no éste adscrito a su red de servicios.37 En el mismo sentido se ha pronunciado la Corte cuando la EPS no se opuso y guardó silencio cuando tuvo conocimiento del concepto de un médico externo.38” (…) En la medida que la Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el 33 Recientemente, en la sentencia T-083/08 la Corte resolvió tutelar el derecho a la salud de una persona de la tercera edad (87 años), “que ante la omisión de la EPS acudió a un médico particular, quien, en sentido totalmente contrario al de la EPS, emitió un diagnóstico que refleja una condición médica grave con

características de urgencia vital y le recomendó un tratamiento urgente.”. 34 Al respecto ver las sentencias T-304/05, T-835/05 y T-1041/05. 35 En la sentencia T-1138/05 se decidió dar validez a un concepto de un médico tratante no adscrito a la entidad encargada (Mutual Ser) de garantizar la prestación del servicio requerido (un implante coclear), por cuanto existía una probada relación contractual, y se trataba de un profesional competente que atendía al paciente. 36 En la sentencia T-662/06 la Corte ordenó a una entidad de medicina prepagada autorizar el servicio de salud (implante coclear) ordenado por un médico no adscrito a su entidad (Colmédica Medicina Prepagada), entre otras razones, porque una autorización previa por parte de la entidad para un servicio similar, había implicado “el reconocimiento a la idoneidad del médico tratante para atender la enfermedad del actor y, de otra, el reconocimiento tácito de la existencia de un vínculo jurídico, para el caso concreto, entre ella y el médico tratante, dada la autorización de la cirugía practicada por este último y la asunción del mayor costo del servicio prestado.” En este caso la Corte tuvo especial atención a los principios de continuidad en el servicio y confianza legítima. 37 En las sentencias T-1138/05 y T-662/06, por ejemplo, la Corte consideró