CC - T787-2014

Sentencia T-787/14

FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUDPrincipios rectores como oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad, continuidad/DERECHO A LA SALUD-Vulneración al imponer barreras administrativas y burocráticas SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos Para establecer en qué casos una persona puede acceder a un servicio no P.O.S. la jurisprudencia ha establecido una serie de requisitos, a saber: “a. Que la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b. Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; c. Que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y d. Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”. INCAPACIDAD ECONOMICA-Carga de la prueba es de EPS demandada Esta Corte ha expuesto que si el peticionario afirma no tener recursos económicos suficientes para costear la prestación del servicio de salud requerido, tal hecho debe presumirse cierto. Sin embargo, tal presunción puede ser desvirtuada por parte de la obligada a prestar el servicio, pues las E.P.S. tienen en sus archivos información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, y, por tanto, están en la

capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Obligación de las EPS y EPS-S de prestar los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe 2 ser oportuna, eficiente y de calidad Este Tribunal Constitucional ha expuesto que la atención de los usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, esto es, completa, pues de otra manera no sólo se afecta el derecho a la salud, sino que la inobservancia del mismo invade la órbita de protección de otros derechos como la vida y la dignidad, entre otros. De esta manera, esta Corporación ha expuesto que la integralidad hace referencia al “cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”. Ahora bien, como la integralidad hace referencia a un conjunto de medicamentos, tratamientos y procedimientos, necesarios para la materialización del derecho a la salud, ello implica que el paciente reciba toda la atención, sin que haya

que acudir al ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo para tal efecto.

DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD

HACE PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD POR PARTE DE EPS-No se puede suspender aun cuando el empleador se encuentre en mora en el pago de los aportes PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Imposibilidad de interrumpir de manera intempestiva servicio médico cuando no se ha logrado el restablecimiento pleno de la salud del paciente La jurisprudencia de la Corte Constitucional establece el derecho a que a toda persona le sea garantizada la continuidad del servicio de salud. Es decir, que una vez que se ha iniciado un tratamiento éste no puede ser interrumpido de manera imprevista, antes de la recuperación o estabilización del paciente.

SUSPENSION DE AFILIACION AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD A TRABAJADORES ASALARIADOS-Aplicación según sentencia C-177/98

3 TRABAJADOR ASALARIADO-Suspensión de afiliación por no pago de aportes en salud por empleador, resulta desproporcionada para el trabajador, según sentencia C-177/98 Resulta desproporcionado que las E.P.S. suspendan la afiliación al sistema de seguridad social en salud a un trabajador porque su empleador no ha efectuado los aportes correspondientes, toda vez que la ley ha facultado a tales entidades para obligar al empleador moroso a que cancele lo adeudado, incluso, por la vía del cobro coactivo. En ese

sentido, las Entidades Promotoras de Salud no pueden anteponer su propia negligencia en sus funciones de vigilancia, para restringir, limitar o suspender el derecho fundamental a la salud al empleado que tiene la plena confianza de que tanto su patrón, como la entidad de salud a la que se encuentra afiliado, han actuado de manera diligente. EMPLEADOR-Responsabilidad por no descuento y giro de aportes en salud PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Caso en que el accionante sufrió accidente que le produjo pérdida de visión en el ojo derecho, acudió a EPS quien le suspendió afiliación por cuanto el empleador no estaba al día en los aportes en salud DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Vulneración por EPS por cuanto suspendió afiliación por mora en aportes a salud del empleador, y no requirió a éste para realizar dichos aportes DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Orden a EPS levante suspensión de afiliación y practique cirugía de trasplante de córnea ordenado por médico tratante

Referencia: expediente T-4.375.201

Acción de tutela instaurada por Arístides Huertas contra Saludcoop E.P.S. y Fernando Tovar Tamayo. Magistrada (e) Ponente:

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ

4 Bogotá D.C., veintitrés (23) de octubre de dos mil catorce (2014). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada María Victoria Calle Correa, el Magistrado Luis Ernesto

Vargas Silva y la Magistrada (e) Martha Victoria Sáchica Méndez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en el artículo 241, numeral 9° de la Constitución Política y en el artículo 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Puerto López, departamento del Meta, el veinticuatro (24) de enero de dos mil catorce (2014), mediante el cual se resolvió la acción de tutela promovida por Arístides Huertas contra Saludcoop E.P.S. y Fernando Tovar Tamayo.

I. ANTECEDENTES El presente expediente fue seleccionado para revisión por medio de auto del once (11) de junio de dos mil catorce (2014) proferido por la Sala de Selección Número Seis y repartido para su sustanciación a este despacho, a partir del siete (7) de julio del mismo año.

La solicitud de amparo se fundamenta en los siguientes:

1. Hechos 1.1. Arístides Huertas de 51 años de edad, inició una relación laboral cuyos términos fueron pactados de manera verbal con el señor Fernando Tovar Tamayo, el once (11) de abril de dos mil trece (2013), en una finca de propiedad de este último en la zona rural de Puerto López, departamento del Meta, en la cual se obligó a realizar “tareas y oficios propios del campo”1. 1.2. Señala que el catorce (14) de junio de dos mil trece (2013), cuando

realizaba sus labores diarias en el corral de la finca del señor Tovar “se me devolvió un rejo y me golpeó el ojo derecho ocasionándome una 1 Cuaderno principal de la demanda, folio 1. Nota: En adelante si no se hace referencia a un cuaderno específico se entenderá que las pruebas relacionadas corresponden al cuaderno principal. 5 lesión.”2, razón por la cual se comunicó inmediatamente con su empleador para informarle de la situación y para que le manifestara cual era la Entidad Promotora de Salud (en adelante E.P.S.), a la cual le había afiliado con el propósito de acudir a la misma con urgencia. El actor aduce que el señor Tovar le informó que no lo había afiliado a seguridad social en salud, razón por la cual, ante la urgencia de su estado de salud, se dirigió a las instalaciones de la Cruz Roja en ciudad de Villavicencio para solicitar atención médica, la cual le fue prestada por un funcionario que luego de efectuar el procedimiento de primeros auxilios le formuló unas gotas oftalmológicas y recomendó que acudiera a un especialista3. 1.3. Relata que luego de insistir a su empleador que le afiliara al servicio de salud, este lo afilió a Saludcoop E.P.S., entidad a la cual asistió el nueve (9) de julio de dos mil trece (2013). En aquella oportunidad fue valorado y remitido a un especialista en oftalmología con el cual tenía cita el veintitrés (23) de octubre del mismo año, la cual no se llevó a cabo porque su empleador no estaba al día con los pagos de

seguridad social. 1.4. Ante esa situación, se comunicó con el señor Tovar y le solicitó que efectuara el respectivo pago, el cual, aunque no se exponga nada en la presentación de la acción de tutela, se infiere que fue realizado porque el demandante fue valorado el seis (6) de diciembre de dos mil trece (2013), en la Clínica de Cirugía Ocular Ltda., en la cual se determinó la siguiente patología:

“OD CON NEOVASOS SUPERIORES BOTÓN DE

QUETOPLASTIA LAMELAR DESCENTRADA CON EDEMA

EPITETAL Y LEUCOMA DIFUSO EN OD. OI CONJUNTIVA

TARNQUILA CORNEA TRANSPRENTE CÁMARA ANTERIOR

FORAMADA PUPILA REDONDA EN OI”4 (sic).

En la misma cita, se determinó que no veía por el ojo derecho, razón por la cual se diagnosticó:

“LEUCOMA OD

TRANSPLANTE DE CORNEA OD”

[…] 2 Ibíd. 3 Ibíd. 4 Folio 6. 6 Procedimiento (s) solicitado (s): VALORACIÓN PRO (sic) ESPECIALISTA CORNEA”5. 1.5 El ciudadano Huertas afirma que a partir del anterior diagnóstico, procedió a legalizar la autorización para continuar con su tratamiento, pero la E.P.S. le informó que no podía acceder al mismo porque su empleador, de nuevo, se encontraba en mora. Con base en ello, el diecinueve (19) de diciembre de dos mil trece (2013), el actor solicitó a Saludcoop E.P.S., que certificara el estado de su afiliación, petición ante la cual esa entidad expidió un oficio en el que señala6:

“CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN COTIZANTE Estado actual del SUSPENDIDO. cotizante: Razón del estado: Mora 30 días – Empleador sin pagos al día.

Cotizante: Dependiente. 1.6. Sobre la base de los anteriores hechos, el actor solicitó por medio de acción de tutela la protección de su derecho a la vida en condiciones dignas y a la salud, toda vez que ante el proceder omisivo del señor Tovar, no ha podido acceder a los servicios médicos. En ese sentido, solicita que se ordene a su empleador garantizar de “manera inmediata mi servicio de salud y a que se haga de manera ininterrumpida a fin de garantizar mi cirugía de trasplante de córnea y mi total recuperación o en su defecto el señor Juez, ordene al Fosyga o a quien corresponda la práctica de la cirugía. Con el fin de que mi recuperación total contribuya en algo a mi precaria condición ya que mi familia deriva su sustento única y exclusivamente de mi trabajo.”7.

2. Trámite dado a la acción de tutela El trece (13) de enero de dos mil catorce (2014), el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Puerto López, departamento del Meta, admitió la acción de tutela y comunicó al ciudadano Fernando Tovar Tamayo del contenido de la misma para que ejerciera su derecho a la contradicción y a la defensa sobre los hechos y pretensiones expuestos en la misma. 5 Ibíd. 6 Folio 10. 7 Folio 2.

7 A su vez, vinculó a Saludcoop E.P.S., para que se pronunciara sobre los hechos que habían sido de su conocimiento y para que rindiera su

concepto respecto a la solicitud presentada por el ciudadano Arístides Huertas. 2.1 Pronunciamiento del ciudadano Fernando Tovar Tamayo En constancia proferida el quince (15) de enero de dos mil catorce (2014), por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Puerto López, departamento del Meta, señaló que “el señor ARÍSTIDES HUERTAS portador de la C.C. Nº 17.386.402 accionante dentro de la presente causa, ha informado que se desplazó hasta el kilómetro 11 vía a Villavicencio lugar de residencia del accionado a fin de hacerle entrega del traslado de la tutela, estando allí llamó vía celular al señor FERNANDO TOVAR TAMAYO pero le contestó de manera grosera y le dijo que se encontraba en Villavicencio, siendo imposible la entrega de la documentación. – CONSTE.-”8. En la sentencia que resolvió la acción de tutela el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Puerto López, señaló que “logró notificar vía telefónica sobre la existencia de la presente acción de tutela, conforme aparece en la constancia expedida por la secretaría del Centro de Servicios Judiciales con fecha 14 de enero del presente año, sin haberse logrado correrle el traslado ordenado por la renuencia del mismo y la falta de una dirección a donde enviarle la documentación del caso para tal fin.”9. 2.2 Respuesta de Saludcoop E.P.S. La entidad expuso que, mientras el actor estuvo activo en su base de datos, se le garantizó el servicio médico de manera idónea razón por la cual no vulneró ninguno de sus derechos fundamentales. A su vez, indicó

que la acción de tutela debe ser declarada improcedente porque en este caso no hay conexidad entre los derechos a la vida y a la salud.

3. Decisión en primera instancia En sentencia proferida el veinticuatro (24) de enero de dos mil catorce (2014), el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Puerto López, departamento del Meta, negó el amparo reclamado con base en las siguientes consideraciones: 8 Folio 21. 9 Folio 37.

8 (i) No se agotó el requisito de subsidiariedad porque “el accionante cuenta con la jurisdicción ordinaria laboral, que es a donde debe acudir a reclamar sus derechos como empleado del señor FERNANDO TOVAR TAMAYO y haber resultado lesionado en su ojo derecho cuando realizaba labores propias del encargado de la finca de su propiedad, sin haberse encontrado afiliado a una ARL y no haberse cancelado en forma oportuna a la EPS para que reciba el tratamiento debido, haciéndole saber que cuenta con un término de tres años para iniciar la respectiva acción ante el Juez competente para reclamar las indemnizaciones, que estime pertinentes.”10. (ii) Saludcoop E.P.S. no vulneró los derechos fundamentales del ciudadano Arístides Huertas, porque “su función y la prestación del servicio depende de la afiliación y la cancelación de los pagos respectivos; sin el cumplimiento de estas exigencias, no es posible obligar a la entidad a prestarlo.”11. De otra parte, como el fallo no fue impugnado envío el expediente a esta Corte para su eventual revisión.

4. Pruebas que obran en el expediente

La Sala considera relevante la siguiente información para adoptar una decisión: 4.1. Dictamen expedido por la Cruz Roja Colombiana Seccional Meta, el catorce (14) de junio de dos mil trece (2013), que constituye el primer diagnóstico después del accidente ocurrido al actor. 4.2. Evolución de historia clínica externa. No. 260860123. SC IPS EL Parque, correspondiente a Arístides Huertas del quince (15) de noviembre de dos mil trece (2013), que contiene la siguiente información:

“Consulta: NO VEO POR EL OJO DERECHO

Enfermedad Actual: PTE QUIEN RECIBIÓ TRAUMA EN GLOBO

OCULAR DERECHO CON CEGUERA DEL OJO DERECHO

DESDE JUNIO DEL 2013.

Variable: Anormal. 10 Folio 39. 11 Folio 40.

9 Especialidad OFTALMOLOGÍA”12. 4.3. Orden de la clínica de cirugía ocular LTDA, del seis (6) de diciembre de dos mil trece (2013), en la cual se puede observar: “Examen Extern (sic): DERMATOCHALASIS

BI OMICROSCOPIA: OD CON NEOVASOS SUPERIORES

BOTON DE QUETOPLASTIA LAMELAR DESCENTRADA CON

EDEMA EPITELIAL Y LEUCOMA DIFUSO EN OD.

OI CONJUNTIVA TARNQUILA CORNEA TRANSPARENTE

CAMARA ANTERIOR FORAMDA PUPILA REDONDA EN OI

(sic).

PARACLINICOS PTE CON QUERATOPLASTIA LAMELAR

EN OD CON LEUCOMA Y EDEMA EPITLIAL MICROQUISTICO

EN OD. EL PACIENTE REEIERE BASTANTE FOTOFOBIA Y Q

TODOS LOS SINTOMAS APARECIERON POSTERIOR AL

TRAUMA HACE 5 MESES.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

OJ

FECHA: DIAGNOSTICOS

O

06-dic-13 LEUCOMA OD

06-dic-13 TRANSPLANTE DE CORNEA OI

PLAN: SE EXPLICAN HALLAZGOS. RECOMENDACIONES Y

SIGNOS DE ALARMA.

Plan de atención: Procedimiento(s) solicitado(s):

- VALORACIÓN PRO ESPECIALISTA DE CORNEA

(sic) Se prescribe, (Fórmula Médica)

• Hipersol – No. 1. - Aplicar dos veces al día 1 gota en Ojo Derecho hasta terminar.

Carboximetilcelulosa Sodica Gotas Oftalm – Corboximetilcelulosa Sodica – Solución Oftálmica No. 1. Aplicar 5 veces al día 1 gota en Ojo derecho hasta nueva orden. Gafas de sol – no. 12 Folio 5. 10 PERMANENTE 1 Gota en ambos ojos.”13. 4.4. Solicitud de autorización de servicio. Clínica de Cirugía Ocular LTDA, seis (6) de diciembre de 2013. Entidad SALUDCOOP E.P.S. Valoración por especialista de córnea (sic)14.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia De conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 de la Constitución y 33 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991, esta Sala es competente para revisar el fallo proferido por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Puerto López, departamento del Meta, el veinticuatro (24) de enero de dos mil catorce (2014), mediante el cual se

resolvió la acción de tutela promovida por Arístides Huertas contra Saludcoop E.P.S. y Fernando Tovar Tamayo.

2. Síntesis del caso y presentación del problema jurídico 2.1 De conformidad con los hechos expuestos Arístides Huertas sufrió un accidente laboral que le produjo ceguera en su ojo derecho, el catorce (14) de junio de dos mil trece (2013), razón por la cual expuso a su empleador tal situación, para que este le informara a que E.P.S. lo tenía afiliado y así poder acudir al servicio médico.

En vista de que su empleador le indicó que no lo tenía afiliado a seguridad social en salud, el actor le solicitó que realizara tal procedimiento, el cual se adelantó ante Saludcoop E.P.S. el veinticuatro (24) de junio de dos mil trece (2013). A partir de ese momento, el ciudadano Huertas fue valorado por profesionales de la salud, lo cuales consideraron que debía ser remitido a un especialista en oftalmología debido a la complejidad que presentaba su salud. Sin embargo, cada vez que el actor ha tratado de acceder a la atención médica, Saludcoop E.P.S. le niega la misma, argumentando que su empleador se encuentra en mora con esa entidad, razón por la cual no puede atenderlo hasta que no se efectúen los respectivos aportes. 2.2. El juez de primera instancia, consideró que la E.P.S. vinculada a la acción de tutela no vulneró los derechos fundamentales del ciudadano 13 Folio 7. 14 Folio 8. 11 Arístides Huertas, pues la entidad no está obligada a prestarle el servicio de salud si su empleador no se encuentra al día con los pagos de

seguridad social. De otra parte, considera que la acción de tutela no es procedente, pues ante este tipo de situaciones debe acudirse ante la jurisdicción laboral ordinaria a efectos que se declare la responsabilidad del empleador y la indemnización que se genera frente al particular. 2.3. Con fundamento en lo expuesto, la Sala encuentra que el asunto sometido a su revisión plantea el siguiente problema jurídico: ¿Saludcoop E.P.S. vulneró el derecho fundamental a la vida en condiciones dignas y a la salud del ciudadano Arístides Huertas, al suspenderle su afiliación para acceder a los servicios de salud que necesita y han sido prescritos por los médicos adscritos a esa entidad, argumentando que su empleador no ha cumplido con la obligación de efectuar los aportes a seguridad social en salud? 2.4. Para fundamentar una respuesta al problema planteado, la Sala abordará el siguiente orden de análisis: (i) el derecho fundamental a la salud; y (ii) la suspensión de la afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud por mora del empleador. Luego, con base en el estudio propuesto y las reglas que se susciten del mismo, se resolverá el caso en concreto.

3. El derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia15. 3.1. Esta Sala de Revisión en las Sentencias T-201 de 2014, T-395 de 2014 y T-691 de 2014 ha expuesto que la salud debe entenderse desde una perspectiva amplia e integral que reivindique el concepto de dignidad humana y la posibilidad de desarrollarse como sujeto de derechos, “[p]or tanto, la salud ya no se define como la antítesis de la

enfermedad o como un estado, sino como una relación y un hecho que denota un proceso comunicativo entre el sujeto con su cuerpo - mente, con la sociedad y con el ambiente.”16. 3.2. Por ello, al entenderse como un proceso comunicativo de constante cambio, el derecho a la salud no puede comprenderse como un 15 La Sala procederá a reiterar las Sentencias T-201 de 2014, T-395 de 2014 y T-691 de 2014. 16 Ruiz, A. (2014). Hacia una teoría de la justicia del derecho a la salud: concepto y fundamento en perspectiva de integralidad. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. Pág. 99. http://www.bdigital.unal.edu.co/39914/1/80213266.2014.pdf 12 elemento estático o una garantía absoluta, sino que dependerá del análisis de situaciones específicas y concretas, toda vez que “[d]e la justiciabilidad de un derecho, civil o social, no se deriva su protección absoluta en todo litigio. Siempre, en todo caso, sea derecho civil o social, hay que resolverlo haciendo un análisis de imputación y verificar cómo operan las obligaciones de respeto y garantía respecto a cada situación que se alega violatoria de un determinado derecho”17. 3.3. Por tanto, aunque el derecho fundamental a la salud incorpore una visión subjetiva, particular y concreta del sujeto que lo reivindica, es posible identificar un conjunto de prestaciones objetivas necesarias para la materialización del mismo, las cuales constituyen condiciones mínimas para su ejercicio. En ese sentido, la Corte Constitucional ha señalado que el derecho a la salud tiene un carácter fundamental y

autónomo, el cual puede exigirse por medio de la acción de tutela18. Sin embargo, ello no significa que todas las facetas del derecho a la salud, sean susceptibles de ser exigibles por medio de ese mecanismo jurídico, toda vez que “el plan de beneficios contemplado en los regímenes subsidiado y contributivo del sistema de salud no tiene recursos ilimitados”19. 3.4. A partir de ello, se ha expuesto que el derecho a la salud “tiene límites, razonables y justificados constitucionalmente”20, los cuales tienen fundamento en las limitaciones presupuestales, la garantía del derecho para un mayor grupo de personas y la racionalización del gasto público. No obstante, ello no puede convertirse en una barrera al usuario, pues se reconocería que derechos como la vida, la dignidad y la integridad, que componen el núcleo del derecho a la salud, deben limitarse y ajustarse a un esquema de prestación de servicios, cuando cualquier construcción argumentativa de derecho que se repute coherente diría lo contrario. En ese sentido, anteponer argumentos de índole económica o administrativa para limitar, o incluso negar, procedimientos, 17 Sentencia T-201 de 2014. 18 Esta decisión ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas en la sentencia T-076 de 2008, T631 de 2007, T-837 de 2006, en este caso la Corte consideró que “(…) tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S..., se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. En consecuencia, no es necesario, que exista amenaza a la

vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de la acción de tutela (…)”. En este caso se tuteló el acceso de una persona beneficiaria del régimen subsidiado a servicios de salud incluidos en el POSS (Histerectomía Abdominal Total y Colporragia posterior) pero cuya cuota de recuperación no podía ser cancelada por el accionante. 19 Sentencia T-575 de 2013. 20 Ibíd. 13 tratamientos, prestaciones y medicamentos que las personas requieren para garantizar de manera efectiva su derecho a la salud, vulnera sus derechos fundamentales. Por ello, la Sala reiterará los pronunciamientos que ha efectuado respecto a las obligaciones positivas específicas en cabeza del Estado que componen la faceta prestacional del derecho fundamental a la salud, con énfasis en sus dimensiones de acceso, integralidad y continuidad como se expondrá en los siguientes acápites. 3.5. Acceso a medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia. Como esta Corte –y ahora, una ley estatutariaha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud, la negativa de prestar un servicio de salud, en principio, puede controvertirse mediante acción de tutela21. Sin embargo, el hecho que el derecho a la salud tenga carácter fundamental, no significa que se trate de una garantía absoluta. Al igual que todos los derechos, sus límites están determinados por criterios de razonabilidad y proporcionalidad, circunstancia que tiene como consecuencia que no todas las dimensiones del mismo puedan ser exigibles por medio del mecanismo de acción de tutela.

Como vivimos en una sociedad construida sobre el principio de solidaridad, los recursos para cubrir las contingencias derivadas de la enfermedad o las políticas para la prevención y tratamiento oportuno de síntomas, no son infinitos. Debido a ello, algunos medicamentos, tratamientos, procedimientos y servicios han sido excluidos del P.O.S., por su alto costo, con el propósito de ampliar la cobertura del servicio. En razón a ello, existen dos tipos de servicios, los incluidos y los no incluidos en el P.O.S. No obstante, “toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera. Esto sin importar si los mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido”22. Por tanto, si una persona requiere un servicio de salud, y este le es negado debido a un trámite administrativo, tal situación constituye un hecho que vulnera su derecho a la salud. 21 Sentencia T-575 de 2013. 22 Ibíd. 14 Para establecer en qué casos una persona puede acceder a un servicio no P.O.S. la jurisprudencia ha establecido una serie de requisitos, a saber: “a. Que la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b. Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; c. Que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie23; y

d. Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”24. A partir de la Sentencia T-760 de 2008, los anteriores requisitos fueron agrupados y se estableció que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el P.O.S., cuando el mismo sea necesario. Así las cosas, “toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que sí carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad”25. 23 Frente a este requisito, esta Corporación, en la sentencia T-044 de 2007, señaló que “no basta con que el accionante cuente con los recursos para sufragar el medicamento requerido, sino que se hace necesario que el juez valore si con la compra de este se compromete el derecho al mínimo vital para acceder a un nivel de vida digno”. Además, en la sentencia T-1024 de 2010, se estableció que “el asunto de la incapacidad económica está condicionado a la sana crítica que de las pruebas haga el juez, factor que debe nutrirse de las reglas en la materia, las cuales parten de

un principio general de inexistencia de una tarifa legal al respecto y la ubicación de la carga de la prueba en cabeza de la E.P.S. o E.P.S.-S correspondiente. Consideración adicional se hace respecto de la presunción, en cabeza de los beneficiarios del SISBEN, sobre su falta de capacidad de pago”. 24 Sentencia T-760 de 2008. 25 Sentencia T – 760 de 2008. 15 Para tramitar estas autorizaciones la Corte expuso26 que el médico tratante debía solicitar al Comité Técnico Científico, la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio de salud. De modo que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud, cuando niega un tratamiento, procedimiento, medicamento o prestación, argumentando que quien necesita del mismo, no ha presentado la solicitud al referido Comité. De esta manera, este Tribunal Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el P.O.S. “resulta procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio médico por parte de la E.P.S., siempre y cuando el paciente o sus familiares no puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”.27 En relación a ello, esta Corte ha expuesto que si el peticionar