CC - T795-2008

Sentencia T-795/08

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Integración al sistema general de seguridad social en salud CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Principios de integralidad y progresividad

PLANES ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Definición

PLANES ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance

PRINCIPIO DE LA BUENA FE EN CONTRATO DE

MEDICINA PREPAGADA-Alcance CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicación del principio de la buena fe CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias no excluidas al momento del contrato CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y taxativamente CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance de exclusiones CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia La acción de tutela constituye por regla general el mecanismo idóneo para conjurar las vulneraciones o amenazas del derecho a la salud que puedan tener lugar con ocasión de la ejecución de un contrato de medicina prepagada, pues a pese a tratarse de un negocio jurídico cuya celebración emana de la voluntad de las partes contratantes y en consecuencia podría considerarse ajena a la esfera de competencia del juez constitucional, intereses constitucionales de mayor entidad activan dicha competencia en orden a garantizar la protección efectiva de los derechos fundamentales que puedan resultar afectados, para lo cual no

es necesario distinguir si tal lesión se dirige contra una persona que hace parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud en calidad Expediente T-1759108 de afiliado, vinculado o beneficiario de un plan adicional de salud – como en el caso de quienes celebran un contrato de medicina prepagada-. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como parte de la salud DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-No puede negarse a practicar examen médico por aspectos económicos o administrativos

Referencia: expediente T-1.759.108

Acción de tutela instaurada por Fernando Díaz del Castillo Hernández contra la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO

Bogotá D.C., diecinueve (19) de agosto de dos mil ocho (2008). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Jaime Araujo Renteria, Clara Inés Vargas Hernández y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, así como el conjuez designado para el efecto, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado Cuarto Civil Municipal y Treinta y Seis Civil del Circuito de Bogotá en la acción de tutela instaurada por Fernando Díaz del Castillo

Hernández contra la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A. 2 Expediente T-1759108

I. ANTECEDENTES.

El pasado doce (12) de julio de dos mil siete (2007), el ciudadano Fernando Díaz del Castillo Hernández interpuso acción de tutela ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá, solicitando el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, la integridad física y la vida digna, los cuales, en su opinión, han sido vulnerados por la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A. De acuerdo con la solicitud de tutela y algunas pruebas obrantes en el expediente, el accionante sustenta su pretensión en los siguientes hechos: 1.- El señor Fernando Díaz del Castillo Zarama, padre del accionante, suscribió con la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A. un contrato familiar de servicios de medicina prepagada -plan integrala partir del primero (01) de diciembre de mil novecientos ochenta y tres (1983). 2.- El accionante -Fernando Díaz del Castillo Hernándezes beneficiario del contrato de medicina prepagada antes mencionado desde el primero (01) de diciembre de mil novecientos ochenta y siete (1987). 3.- La relación contractual entre la familia Díaz del Castillo Hernández y COLSANITAS S. A. se ha mantenido vigente hasta la fecha. 4.- En el año dos mil cinco (2005), mientras se encontraba adelantando sus estudios superiores en los Estados Unidos, médicos especialistas del Dana Farber Cancer Institute de la ciudad de Cambridge – Massachussets y del Brigham and Womens Hospital de Boston, diagnosticaron al señor

Díaz del Castillo Hernández linfoma de hodkings en etapa IIB, utilizando para el efecto el examen denominado PET CT (tomografía de emisión de positrones combinada con tomografía computarizada). 5.- La enfermedad padecida por el accionante fue tratada con diversas sesiones de radioterapia y quimioterapia. Servicios todos estos asumidos en forma total por el seguro médico de la universidad, que amparaba al señor Díaz del Castillo Hernández. 6.- Durante el tratamiento de la enfermedad, el accionante fue sometido en una oportunidad más al examen denominado PET CT. Así mismo, se recomendó que tal prueba le fuera practicada cada seis (06) meses durante el término de dos (02) años, con el objeto de establecer el estado de la patología y el tratamiento a seguir. 3 Expediente T-1759108 7.- A su regreso a Colombia, el accionante acudió a consulta con el Dr. Juan Guillermo Restrepo Molina, oncólogo clínico adscrito a la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S. A., quien el pasado once (11) de agosto de dos mil seis (2006), prescribió la realización de un nuevo examen PET CT, con el objeto de llegar a una conclusión definitiva en relación con la posible actividad tumoral de algunos ganglios presentes en el cuello del paciente (folio 20). 8.- Ante la salida del país del Dr. Restrepo Molina el accionante consultó con otro especialista igualmente adscrito a la Compañía demandada, quien el veintinueve (29) de enero de dos mil siete (2007) reiteró la orden para la realización del examen PET CT.

9.- El pasado dieciocho (18) de abril de dos mil siete (2007), COLSANITAS S. A. por conducto de su Directora de Servicios Médicos, contestó a la solicitud de autorización del examen PET CT dirigida el diez (10) de marzo del mismo año por el señor Díaz del Castillo Hernández. En tal sentido, afirmó la entidad accionada que, dicha prueba no se encuentra dentro de la cobertura del contrato de medicina prepagada al tenor la cláusula segunda (2ª) numeral primero (1º) del contrato1. Agregó asimismo que, este examen tampoco hace parte del Plan Obligatorio de Salud, razón por la cual, no es posible para la E. P. S. Sanitas –a la cual cotiza el peticionarioasumir su costo. 10.- Sostiene el accionante en su solicitud que, al tenor de lo previsto por la cláusula tercera (3ª) numeral segundo (2º) del contrato de medicina prepagada2, COLSANITAS S. A. se encuentra obligada a asumir los 1“Delimitación de Servicios. COLSANITAS S. A., sólo se obliga a contratar y a cubrir el valor de los servicios que se determinan en el presente contrato, cuando el usuario los requiera de acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualesquiera otros servicios diferentes no generan obligación alguna para COLSANITAS S.A., salvo que así se acuerde expresamente mediante anexo al presente contrato.” 2“CLÁUSULA TERCERA.- OBLIGACIONES DE COLSANITAS S.A.: 2.A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SÉPTIMO MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA

DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de afiliación a cada usuario en particular, COLSANITAS S. A. prestará los siguientes servicios a usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un profesional adscrito a COLSANITAS S. A. y mediando autorización de la misma , en las entidades adscritas para tal efecto. (…) 2.3 Medios complementarios de diagnóstico: Ecocardiogramas, Pruebas de esfuerzo, Holter, Doppler, Encefalogramas, Electroencefalogramas, Ventriculografías, Arteriografías, Exploraciones 4 Expediente T-1759108 costos del examen PET CT por tratarse de una prueba que hace parte de la categoría de Medicina Nuclear.

II. TRÁMITE DE REVISIÓN La sala de decisión de la tutela de la referencia tuvo lugar el pasado ocho (08) de mayo de dos mil ocho (2008), fecha para la cual, la Magistrada Clara Inés Vargas Hernández se encontraba ausente con permiso aprobado por la Presidencia de esta Corporación. En atención al salvamento de voto presentado por el Magistrado Jaime Araujo Rentería en relación con el proyecto de decisión y al consecuente empate en la votación del mismo, los magistrados presentes seleccionaron por sorteo efectuado ante la Secretaria General de la Corte al doctor Héctor Riveros Serrato como conjuez integrante de la Sala de Decisión y convinieron establecer una fecha posterior para la adopción del fallo.

III. PRUEBAS RECAUDADAS EN EL CURSO DEL PROCESO 1.- Junto con la solicitud de amparo el accionante acompañó las pruebas

documentales que a continuación se enlistan:

 Contrato Familiar de Servicios de Medicina Prepagada Plan Integral (folios 13 a 14 cuaderno 1).  Certificación expedida por COLSANITAS S.A. en relación con la vinculación de Fernando Díaz del Castillo Zarama, Fernando y Adriana Díaz del Castillo Hernández a dicha compañía de medicina prepagada (folio 3 cuaderno 1).  Historia Clínica del señor Fernando Díaz del Castillo Hernández expedida por el BRIGHAM & WOMENS HOSPITAL de Boston – Estados Unidos (folios 4 y 5 cuaderno 1).  Historia Clínica del señor Fernando Díaz del Castillo Hernández proferida por el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá y orden médica para la práctica del examen PET CT suscrita por el Doctor Juan Guillermo Restrepo Molina (folios 8 y 9 cuaderno 1). eléctricas, Endoscopias y Pruebas Funcionales de Riñón e Hígado, Artografías, Mamografías, Escanografías, Tomografías, Urografías, Ecografías, Medicina Nuclear, Resonancia Magnética Nuclear (…)” 5 Expediente T-1759108  Orden médica para la práctica del examen PET CT suscrita por el Doctor. Carlos J. Castro el veintinueve (29) de enero de 2007 (folio 10 cuaderno 1).  Escrito dirigido por el accionante al vicepresidente de salud de COLSANITAS S.A. en el que se solicita la autorización del examen PET CT, radicada el dos (02) de marzo de dos mil siete (2007) (folio 11 y 12 cuaderno 1).

 Respuesta dirigida por COLSANITAS S.A. al accionante en relación con la autorización del examen PET CT (folio 13).  Fotocopia de la “Guía del usuario y cuadro médico regional Bogotá de COLSANITAS S.A.” (folios 14 a 16 cuaderno 1).  Información obtenida de la página Web del Hospital Niza 9 de octubre, en relación con la medicina nuclear y el examen PET CT (folios 17 a 24 cuaderno 1). 2.- En auto fechado el diecisiete (17) de julio de dos mil siete (2007), el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá admitió la acción de tutela de la referencia y ordenó oficiar al Doctor Carlos José Castro, médico adscrito a la entidad demandada que suscribió una de las órdenes del examen PET CT, para que en el término de dos (02) días informara al Despacho sobre la necesidad de practicar dicho examen al señor Fernando Díaz del Castillo Hernández. Así mismo, se le solicitó señalar las consecuencias que acarrearía no practicárselo. En respuesta al anterior requerimiento, el Doctor Carlos José Castro afirmó en relación con la información indagada por el Juzgador de Instancia: “He visto al Sr. Díaz solo (sic) una vez (29 de Enero de 2007) en mi consultorio. No he sido su médico tratante, pero en ausencia del Dr. Juan G. Restrepo puedo informarle lo siguiente: (…) Cuando vino a mi consultorio se encontraba ASINTOMÁTICO y al examen físico no se le encontró evidencia de recurrencia de su linfoma. Crei (sic) conveniente solicitarle un PETCT de control

pero el paciente no volvió a mi consulta y no sé de su evolución desde entonces. El PET-CT es un estudio que seria (sic) importante tener por su antecedente. De no hacerlo se podría realizar un TAC de abdomen y torax (sic) a fin de evaluar el estado de su enfermedad. Pero insisto que hace mas (sic) de 6 meses que no lo veo en consulta y no sé si las condiciones clínicas hayan variado.” (folio 45 cuaderno 1) 6 Expediente T-1759108 3.- En auto fechado el pasado veintidós (22) de abril de dos mi ocho (2008), el magistrado ponente a quien correspondió por reparto la tutela de la referencia, solicitó al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Grupo Clínico, un Informe Técnico Médico Legal que expusiera en forma clara y suficiente, los siguientes aspectos: (i) la necesidad de practicar el examen de PET CT como prueba de diagnóstico dirigida a establecer el estado de salud y la posible existencia de actividad tumoral debida al Linfoma de Hodking etapa II B padecida por el peticionario, en atención a la presencia de ganglios en su cuello; (ii) la pertenencia del examen PET CT a la categoría de medicina nuclear; (iii) la posibilidad de reemplazar el examen PET CT por un TAC de abdomen y tórax, así como (iv) la eficacia de estos dos tipos de prueba en relación con el diagnóstico y tratamiento del Linforma de Hodking. De igual manera, dispuso requerir a la Superintendencia Nacional de Salud para que en el término improrrogable de dos (2) días, informara si la prueba denominada PET CT (i) forma parte de la categoría

denominada medicina nuclear y (ii) se encuentra incluida dentro de la cobertura legal y reglamentaria del Plan Obligatorio de Salud. En respuesta escrita allegada a esta Corporación el veintitrés (23) de abril de dos mil ocho (2008), el Dr. Oscar Armando Sánchez Cardoso, profesional especializado del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, tras efectuar una completa exposición a propósito del examen PET (tomografía por emisión de positrones) combinado con CT (tomografía computarizada), señaló en relación con los aspectos demandados por el Magistrado Sustanciador:

“CONCLUSIONES

7 Expediente T-1759108

1. LA NECESIDAD DE PRACTICAR EL EXAMEN PET TC COMO

PRUEBA DIAGNOSTICA DIRIGIDA A ESTABLECER EL ESTADO

DE SALUD Y LA POSIBLE EXISTENCIA DE ACTIVIDAD

TUMORAL DEBIDA A LINFOMA DE HODKING ETAPA II B,

PADECIDA POR EL PETICIONARIO, EN ATENCIÓNA A LA

PRESENCIA DE GANGLIOS EN EL CUELLO?

Respuesta: Según la bibliografía aportada es pertinente practicar el examen y está indicado para la enfermedad que padece el peticionario.

2. La pertinencia del examen PET TC a la categoría de medicina nuclear?

Respuesta: Evidentemente, es un examen que usa un “análogo” de glucosa radioactiva que se aplica por vía intravenosa y por lo tanto pertenece a la Medicina Nuclear.

3. La posibilidad de reemplazar el examen PET TC POR UN TAC de abdomen y tórax?

Respuesta: El artículo en referencia ampliamente sustentado por bibliografía médica seria, indica que el PET TC tiene muchas ventajas sobre el TAC de abdomen y tórax (…).

4. La eficacia de estos dos tipos de prueba en relación con el diagnóstico y tratamiento del Linfoma de Hodgking Por lo expuesto anteriormente se espera, sustentados en los estudios científicos, que el diagnóstico y tratamiento del paciente,

8 Expediente T-1759108 será mucho más adecuado si se practica el PET combinado con el TAC, que si se realizara solo uno o los dos por separado.” (folios 22 y 23 cuaderno 3) Igualmente, la Superintendencia Nacional de Salud por conducto de la jefe de su oficina asesora jurídica, contestó el oficio remitido por la Secretaría de esta Corporación en escrito recibido el pasado treinta (30) de abril de dos mil ocho (2008), en el cual afirmó en relación con el objeto del requerimiento: “En el artículo 76 de la precitada Resolución [5261 de 1994] se definieron los procedimientos radiológicos dentro de los cuales se encuentran diferentes tomografías, pero no esta de forma taxativa el procedimiento de PET – TC, por lo tanto la Entidad Promotora de Salud no tiene la obligación de asumir la cobertura de este procedimiento” (folio 27 cuaderno 3).

IV. INTERVENCIÓN DEL DEMANDADO Dentro del término concedido por el juez de instancia, la entidad demandada –por intermedio de su representante legalcontestó la acción de tutela interpuesta por Fernando Díaz del Castillo, afirmando la improcedencia de la misma debido a que, en su concepto, el contrato de

prestación de servicios de medicina prepagada de COLSANITAS S.A. tiene una amplitud delimitada de cobertura que, al tenor de la cláusula segunda, sólo obliga a esta entidad a cubrir el valor de los servicios determinados expresamente en el contrato, razón por la cual, no existe para la accionada, obligación alguna en relación la práctica de exámenes como el PET CT que han sido excluidos de tal cobertura. La accionada agrega asimismo que, en el caso de la referencia, el peticionario tiene derecho a gozar de los medios necesarios para la recuperación de su salud, siendo lo procedente para tal efecto, vincular al proceso a Sanitas EPS con el objeto de que tal entidad pueda ser condenada a proporcionar este examen, advirtiendo que por encontrarse excluido del POS, la EPS podrá ejercer el respectivo recobro ante el

FOSYGA.

En tal sentido, la accionada afirma que no ha vulnerado los derechos fundamentales del señor Fernando Díaz del Castillo, razón por la cual, 9 Expediente T-1759108 solicita al juez de amparo despachar desfavorablemente la petición elevada por el accionante.

V. DECISIÓNES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN 1.- En sentencia del trece (30) de julio de dos mil siete (2007) el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá decidió negar el amparo solicitado.

De acuerdo con la consideraciones del a quo, “después de haber realizado un estudio de todas y cada una de las pruebas obrantes dentro (sic) del expediente se ha podido establecer que no concurren todos y cada uno de los requisitos exigidos en la jurisprudencia antes comentada

[relativa a la inaplicación de las normas que regulan la cobertura del Plan Obligatorio de Salud]. En efecto, conforme a lo indicado por el médico tratante CARLOS CASTRO, existe otro procedimiento que se le puede realizar [al peticionario], esto es, un TAC de abdomen y tórax, además no se indica por el citado galeno que el procedimiento PET CT, requerido por el accionante es de urgencia ni de carácter vital.” En tal sentido, agregó el juzgador que si así lo desea, el accionante debe dirigirse a la Superintendencia Nacional de Salud para que dicha entidad resuelva administrativamente las diferencias que se presentan en el caso de la referencia. 2.- Una vez notificado del fallo, el ciudadano impugnó la decisión proferida por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá. 3En segunda instancia, el expediente correspondió por reparto al Juzgado Treinta y Seis Civil del Circuito de Bogotá, autoridad que en sentencia del siete (7) de septiembre de dos mil siete (2007) confirmó el fallo de primera instancia. Como fundamento de su decisión señaló en primer término el ad quem que, si el afiliado al régimen contributivo o subsidiado debe financiar directamente los servicios que requiera cuando éstos se encuentren excluidos del P. O. S., con mayor razón debe hacerlo el contratante del servicio de medicina prepagada, quien se presume cuenta con los recursos necesarios para acceder a los beneficios que tales compañías garantizan por encima de los mínimos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud. De otro lado, concluyó el juez de segunda instancia que, en el caso sub judice, la pretensión del accionante no estaba llamada a prosperar por

cuanto, el conflicto planteado “se contrae a una diferencia puramente contractual entre el usuario de un servicio prepagado y la empresa de 10 Expediente T-1759108 medicina con la cual contrató, en primer lugar, descartando de plano la posibilidad para el juez constitucional de inmiscuirse en tal relación jurídica. Para ello el accionante cuenta con los mecanismos ordinarios de controversia. En segundo lugar, por cuanto, en efecto, existe un procedimiento alternativo que si ofrece su contrato de medicina y finalmente por cuanto en aplicación de lo reiteradamente expuesto por la Corte Constitucional se ha dicho que para que le Estado asuma y subsidie el costo de un tratamiento o bien autorice el servicio con cargo al Fosyga, debe acreditarse que el usuario carece de recursos o no tiene capacidad de pago para sufragar los costos del tratamiento”.

VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Problema jurídico Corresponde a la Sala establecer si al negarse a autorizar la práctica del examen de diagnóstico denominado PET CT en el marco del contrato de medicina prepagada, COLSANITAS S. A. vulneró el derecho fundamental a la salud y particularmente el derecho al diagnóstico del

señor Fernando Díaz del Castillo Hernández. Así, para dar solución al problema jurídico es preciso reiterar la doctrina constitucional en relación con (i) la integración de los contratos de

medicina prepagada al Sistema General de Seguridad Social en Salud como desarrollo de los principios de integralidad y progresividad, (ii) la procedencia de la acción de tutela como medio de defensa ante las vulneraciones de derechos fundamentales que tengan lugar con ocasión de contratos de medicina prepagada, (iii) la interpretación de los contratos de medicina prepagada a la luz de las normas constitucionales y (iv) el derecho al diagnóstico. Consideraciones con fundamento en las cuales, (v) se abordará el estudio del caso concreto. 2.1. Los contratos de medicina prepagada y su integración al sistema general de seguridad social en salud. Principios de integralidad y progresividad. 11 Expediente T-1759108 Según el artículo 49 de la Constitución Nacional, la salud tiene una doble connotación –derecho constitucional fundamental y servicio público3-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad4. Los principios antes mencionados son complementados con formulaciones de igual valor que buscan orientar la organización y funcionamiento del Sistema de Seguridad Social Integral creado por la ley 100 de 1993 y regulado en sucesivas reformas, sistema en el marco del cual se pretende garantizar la salud en su doble dimensión.5 Entre los mencionados principios, incluye el artículo segundo de la ley la integralidad, la unidad y la participación. A la luz del mandato de universalidad, el sistema debe garantizar la protección de todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida. A su turno, la integralidad -en lo relativo a la saludpretende la cobertura de aquellos servicios necesarios para la atención de todas las contingencias que afecten la salud de la población en las fases de educación, información y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las patologías, en condiciones de cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia. Es pues, un objetivo central del Sistema de Seguridad Social Integral y en particular del Sistema General de seguridad Social en Salud, proveer a todas las personas la cobertura necesaria para atender en forma adecuada las contingencias que afecten su salud. Lo anterior sin embargo, atendiendo a la escasez de recursos y la infraestructura que demanda tanto para el Estado como para los particulares prestadores de servicios de salud, es un objetivo que, como lo dispone la misma ley, debe perseguirse en forma progresiva. Tal previsión, como es evidente, 3 En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuéstales, procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia del servicio público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T304 de 2005, entre otras. 4 Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. 5 En tal sentido señala el preámbulo de la ley 100 de 1993: “La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio

nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.” 12 Expediente T-1759108 constituye un desarrollo del principio de progresividad que a propósito de los derechos económicos, sociales y culturales, vincula al Estado colombiano.6 En estos términos, la adopción progresiva de medidas tendentes a la consecución efectiva de la universalidad y la integralidad en materia de atención en salud constituye uno de los principales propósitos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como conjunto de instituciones, reglas y procedimientos dirigidos a garantizar la salud en su faceta de derecho fundamental y servicio público de carácter esencial. Así, dentro del conjunto de medidas dirigidas a dar cumplimiento a los principios en comento y particularmente con la intención de dar plena vigencia al principio de universalidad, el legislador previó la obligatoria pertenencia de todas las personas al sistema de seguridad social en salud7, mediante la inserción en una de dos categorías8: la de los afiliados o la de los vinculados. Los primeros pueden hacer parte del régimen contributivo -al cual pertenecen quienes cuenten con un vínculo laboral en el sector público o privado, los pensionados y los trabajadores independientes con capacidad de pago y sus familiaso del régimen subsidiado -mediante el cual se afilia a la población sin posibilidades económicas para acceder al régimen contributivo-. En cuanto a los participantes vinculados, se trata de personas que debido a su precaria situación económica y mientras logran ingresar al régimen subsidiado, reciben los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y privadas que para tal efecto tengan contrato con el Estado.

Ahora bien, con el objeto de desarrollar en forma progresiva la integralidad y en consecuencia, proveer la atención adecuada de todas aquellas contingencias que puedan afectar la salud de los ciudadanos y ciudadanas, la ley contempló la creación de cinco instrumentos que definen los servicios y procedimientos que en materia de promoción y 6Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Parte II, Artículo 2: “Cada uno de los Estados Partes en el presente Pacto se compromete a adoptar medidas, tanto por separado como mediante la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los derechos aquí reconocidos”. Convención Americana sobre Derechos Humanos, Artículo 26: “Los Estados partes se comprometen a adoptar providencias, tanto a nivel interno como mediante la cooperación internacional, especialmente económica y técnica, para lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos que se derivan de las normas económicas, sociales y sobre educación, ciencia y cultura, contenidas en la Carta de la Organización de los Estados Americanos, reformada por el Protocolo de Buenos Aires, en la medida de los recursos disponibles, por vía legislativa u otros medios apropiados.” 7 Artículo 153 Numeral 2o de la ley 100 de 1993. 8Artículo 157 de la ley 100 de 1993. 13 Expediente T-1759108 fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las patologías, serán proporcionados a los usuarios del Sistema

General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-: (i) el Plan de Atención Básica (PAB), (ii) el Plan Obligatorio de Salud (POS), (iii) el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS), (iv) la atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos y (v) la atención inicial de urgencias. De acuerdo con la ley, el conjunto de prestaciones incluidas en estos planes será ampliado periódicamente atendiendo a las necesidades y la disponibilidad de recursos, en cumplimiento de la obligación de desarrollo progresivo que en materia de seguridad social vincula al legislador. Sin embargo, producto de la definición de los instrumentos antes enlistados, existen ciertas exclusiones en materia de procedimientos, medicamentos y otra serie de servicios que corresponde financiar directamente a los usuarios del sistema. Para atenuar tales limitaciones el legislador previó la creación de los denominados Planes Adicionales de Salud, definidos por el artículo 18 del decreto 806 de 1998 en los siguientes términos: “Se entiende por Plan de Atención Adicional aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria (…)” Se trata entonces, de instrumentos adicionales a los cinco mencionados líneas atrás, adquiridos por los usuarios del sistema que cuenten con capacidad económica –pertenecientes por supuesto al régimen contributivocon el objeto de ampliar la cobertura de servicios necesarios para la atención de las contingencias que puedan afectar su salud. Dentro de esta categoría se encuentran, a la luz del artículo 19 del decreto 806 de 1998: (i) los planes de atención complementaria, (ii) los planes de

medicina prepagada y (iii) las pólizas de salud. En cuanto a la medicina prepagada, ésta es definida por el artículo 1º del decreto 1486 de 1994 como “[e]l sistema organizado y establecido por entidades autor