CC - T797-2008

Sentencia T-797/08

LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN EL AMBITO

DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDPrincipios orientadores REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Identificación de beneficiarios y afiliación. REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDPersonas sin capacidad de pago SISBEN-Sistema de identificación de potenciales beneficiarios SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliación al Régimen Subsidiado y libertad de elección SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Mecanismos legales para hacer frente a los problemas de selección de riesgos SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Rechazo de solicitud de afiliación El rechazo de una solicitud de afiliación comporta una violación del derecho a la igualdad de las personas, al tiempo que atenta contra los derechos a la salud, la libertad de escogencia, la autonomía individual y la dignidad humana, por lo que aparece como una situación censurable constitucionalmente por comportar, en principio, una selección de riesgos del administrador del sistema de salud. En estos escenarios, la autoridad administrativa, el juez ordinario o el juez de tutela que conozca del rechazo de la solicitud de afiliación conforme a los mecanismos legales desatados por el afectado, debe valorar con estricto detenimiento las pruebas presentadas por las partes, como quiera que, prima facie, el diseño institucional comprende de forma idónea un espectro amplio de situaciones que enfrentan los aseguradores, a las que acompasa instrumentos legales y reglamentarios para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema en el largo plazo, sin

sacrificar la efectividad de los derechos de las personas, de manera que preliminarmente resulta inadmisible el rechazo de una solicitud de afiliación, inclusive bajo el argumento de selección adversa.

CONTRATO DE REASEGURO EN ENFERMEDADES DE ALTO

COSTO-Obligatoriedad

ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Definición

T-1.780.253 2 ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-La incurabilidad o cronicidad de la enfermedad no es óbice para la continuación en la prestación del servicio médico ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Información al afiliado sobre posibilidad de atención en servicio no incluido en POS REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Libertad de escogencia del afiliado

ENTIDADES TERRITORIALES EN REGIMEN SUBSIDIADO DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Deber de acompañamiento

Referencia: expediente T-1.780.253

Accionante: Isaías Otálvaro Ríos

Demandado: Coosalud ESS

Magistrado Ponente:

Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL

Bogotá D.C., veinte (20) de agosto de dos mil ocho (2008) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Mauricio González Cuervo y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Cimitarra -Santander-, dentro de la acción de tutela

promovida por Isaías Otálvaro Ríos contra Coosalud ESS.

I. ANTECEDENTES

1. La Solicitud El 3 de octubre de 2007, el señor Isaías Otálvaro Ríos instauró acción de tutela contra Coosalud ESS con el fin de obtener la protección de su derecho a la T-1.780.253 3 salud en conexidad con la vida, presuntamente vulnerado por la entidad accionada al rechazar la solicitud de afiliación que a favor del accionante promovió la Alcaldía Municipal de Cimitarra, en consideración de que el trámite adelantado no había atendido a la lista de priorizados que exige la ley, con lo que se incurría en un caso de selección adversa debido a la enfermedad de alto costo que el actor padece.

2. Hechos A través de la Resolución No. 02 del 29 de mayo de 2006, la Alcaldía Municipal de Cimitarra incluyó al señor Isaías Otálvaro Ríos en la ARS Coosalud, en reemplazo de personas excluidas de ésta, según lo establecido en los Acuerdos 77 de 1997 y 244 de 2003 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, dentro del contrato de la vigencia 01/04/2005 al 31/03/2006.

El 8 de agosto de 2006, Coosalud ESS informó al Alcalde Municipal de Cimitarra el rechazo de dicha solicitud por considerarse un caso de selección adversa, debido a que el actor padece una enfermedad de alto costo, cual es, insuficiencia cardiaca congestiva. El accionante pretendió la atención médica por cuenta del SISBEN, servicio

que fue negado por cuanto se encontraba afiliado al régimen subsidiado de Salud, de manera que solicitó su exclusión de dicho régimen para poder recibir la atención requerida. Mediante Resolución No. 41 del 24 de septiembre de 2007, la Secretaría de Salud del Municipio de Cimitarra -Santanderexcluyó del régimen subsidiado de salud al señor Isaías Otálvaro Ríos, atendiendo a su petición.

3. Fundamentos de la Acción El accionante aduce que su estado de salud se encuentra deteriorado y que requiere de atención médica urgente por lo que solicita al juez de tutela que ampare sus derechos y ordene a la entidad demandada que brinde oportunamente la atención médica que necesite.

4. Oposición a la demanda de tutela El 10 de octubre de 2007, Coosalud ESS dio contestación a la acción de tutela formulada en su contra manifestando que el accionante no es afiliado activo de dicha entidad y que si bien el Municipio de Cimitarra, mediante la Resolución No. 002 del 29 de mayo de 2006, pretendió la inclusión, entre otros, del actor a la EPS-S accionada, esta solicitud fue rechazada porque el acto administrativo referido era contrario a lo reglamentado para los nuevos ingresos, especialmente, por cuanto no existía una base de datos de priorizados y se trataba de un paciente diagnosticado con patología cardiaca de alto costo, circunstancia que lo ubica como una selección adversa.

T-1.780.253 4 Coosalud ESS señaló igualmente que la falta de elaboración de lista de priorizados por parte del municipio de Cimitarra y el padecimiento del actor, no permiten ubicarlo dentro de ninguna de las 8 prioridades establecidas

reglamentariamente. En este sentido precisó que no desconoce los derechos que tiene el accionante pero que no puede cubrir las falencias de la administración municipal porque, de lo contrario, desconocería derechos adquiridos de otros afiliados. De otra parte, la entidad demandada informó al juez de tutela que la administración municipal de Cimitarra expidió la Resolución No. 41 del 24 de septiembre de 2007 por medio de la cual excluyó al accionante del régimen subsidiado de salud por su propia voluntad, circunstancia que éste no puso de presente en el escrito de tutela. Así, Coosalud señala que con su actuación no ha violado los derechos fundamentales del actor por cuanto éste no es afiliado de dicha entidad ni es beneficiario del régimen subsidiado de salud.

5. Pruebas que obran en el expediente Las partes del proceso aportaron los siguientes documentos: - Copia del Carné del SISBEN del señor Otálvaro Ríos Isaías (folio 2 – Cuaderno 1). - Certificado de fecha 14 de agosto de 2007 expedido por la Alcaldía Municipal de Cimitarra en el que reporta como activa la afiliación del actor a Coosalud ESS (folio 3 – Cuaderno 1). - Copia del oficio mediante el cual Coosalud ESS rechaza la solicitud de ingreso del accionante (folio 4 – Cuaderno 1). - Certificado de no afiliación expedido por Coosalud ESS respecto del accionante (folio 5 – Cuaderno 1). - Copia de Resolución No. 41 de 2007 por la cual la Alcaldía Municipal de Cimitarra excluye de la base de datos del régimen subsidiado al accionante

(folio 24 – Cuaderno 1).

• Certificación de la Secretaría de Salud Municipal de Cimitarra en relación con la existencia de una base de datos de priorizados (folio 27 – Cuaderno 1). - Copia de la Resolución No. 47 de 2007, por la cual se ingresa al actor a la EPS-S Saludvida (folios 36 a 37 – Cuaderno 2). - Copia de la Resolución No. 002 del 29 de mayo de 2006, por la cual se pretendió el ingreso del actor a Coosalud ESS (Folios 39 a 44 – Cuaderno

2).

II. DECISIÓN ÚNICA DE INSTANCIA Mediante providencia del 18 de octubre de 2008, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Cimitarra -Santandernegó el amparo de los T-1.780.253 5 derechos fundamentales invocados por el accionante como quiera que de acuerdo con los documentos allegados al expediente de tutela se tiene que el actor no se encuentra vinculado con la entidad accionada y que a partir del 24 de septiembre de 2007 se encuentra excluido del régimen subsidiado por voluntad del actor.

De esta forma, el juez de instancia advierte que la entidad demandada no pudo desconocer derechos al demandante en atención a que (i) entre ellos no existe una relación vigente, (ii) no se perfeccionó la afiliación, (iii) el actor no tiene carné que lo autorice a recibir servicios de Coosalud y (iv) no se tiene una historia clínica que dé cuenta de sus novedades en salud.

III. PRUEBAS SOLICITADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL Mediante Auto del 4 de abril de 2008 la Sala Cuarta de Revisión decidió

vincular al proceso de tutela de la referencia a la Alcaldía Municipal de Cimitarra -Santander-, en atención a que dicha autoridad gestionó ante la EPSS demandada la afiliación del actor al régimen subsidiado de salud. Adicionalmente, en dicha providencia, la Corte solicitó a la Alcaldía Municipal de Cimitarra y al señor Isaías Otálvaro Ríos información relevante para mejor proveer en el caso concreto. En atención a lo anterior, la Secretaría de Salud del municipio de Cimitarra manifestó a la Corte Constitucional que mediante Resolución No. 002 del 29 de mayo de 2006 ingresó al régimen subsidiado de salud al accionante, quien cumplía los requisitos para ser priorizado por pertenecer a la zona rural, ser adulto mayor y pertenecer al nivel uno del SISBEN. Además, en ese momento el cupo disponible estaba en la EPS-S Coosalud. Tres meses después esta EPS-S comunicó a la Secretaría el rechazo de la afiliación del actor por considerarlo selección adversa al no haber lista de priorizados y dada la enfermedad de alto costo que éste padecía. Frente al rechazo de la afiliación, la Secretaría de Salud respondió a la EPS-S Coosalud que la inclusión del actor atendió a lo ordenado por el Acuerdo 194 de 1994 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, la EPS-S no se manifestó al respecto y sólo hasta el segundo semestre del año 2007 se conoció que el ingreso fue negado. La Secretaría de Salud Municipal de Cimitarra informó igualmente a esta Corporación que el accionante se acercó a solicitar atención a través del SISBEN la cual fue negada por cuanto éste contaba con afiliación al régimen

subsidiado, de manera que, para poder recibir la atención médica que requería solicitó la exclusión de dicho régimen que fue concedida mediante Resolución No. 41 del 24 de septiembre de 2007. Sin embargo, el actor continuó como priorizado para la afiliación al régimen subsidiado y fue nuevamente T-1.780.253 6 ingresado a dicho régimen a través de la EPS-S Saludvida, mediante resolución No. 047 del 23 de Octubre de 2007.

IV. CONSIDERACIONES

1. Competencia Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de 1991.

2. Procedibilidad de la Acción de Tutela 2.1 Legitimación activa El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. En el presente caso, el accionante es una persona mayor de edad que actúa en defensa de sus derechos e intereses, razón por la cual se encuentra legitimado para presentar la acción. 2.2 Legitimación pasiva A la luz de lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, la EPS-S Coosalud se encuentra legitimada por pasiva en el proceso de tutela de la referencia, por tratarse de un particular encargado de la prestación del servicio público de salud. Igualmente, de acuerdo con el artículo 5 de la

misma norma, el Municipio de Cimitarra -Santanderestá legitimado como parte pasiva en el presente proceso, dada su condición de autoridad pública.

3. Problema Jurídico Corresponde a la Sala determinar si la EPS-S Coosalud y/o la Alcaldía Municipal de Cimitarra -Santandervulneraron los derechos a la seguridad social en salud y a la libertad de elección del señor Isaías Otálvaro Ríos, con motivo del rechazo que la primera hizo de la solicitud de afiliación al régimen subsidiado de salud que la segunda promovió a favor del accionante, y en atención a la dilación en la resolución de la controversia administrativa suscitada por la fallida afiliación y a la ulterior exclusión del actor del régimen subsidiado de salud que ejecutara la Alcaldía Municipal de Cimitarra.

Con el fin de resolver el problema jurídico planteado, la Sala presentará el marco normativo del régimen subsidiado de salud destacando (i) sus principios orientadores, (ii) el proceso de identificación de beneficiarios y su T-1.780.253 7 afiliación al sistema; (iii) los mecanismos legales para hacer frente a los problemas de selección adversa y selección de riesgos, (iv) los deberes de acompañamiento, información e instrucción de las EPS-S y de las Secretarías de Salud respecto de los afiliados, y (v) el tratamiento de las enfermedades de alto costo. De igual forma, la Sala tendrá en cuenta que, dentro del trámite de Revisión que adelanta esta Corporación, la Secretaría de Salud del Municipio de Cimitarra comunicó que en la actualidad el accionante se encuentra afiliado a

la EPS-S Saludvida, circunstancia que se valorará en el caso concreto para determinar si da lugar a la declaratoria de la existencia de un hecho superado.

4. Marco Normativo del Régimen Subsidiado de Salud De acuerdo con el artículo 48 de la Constitución Política, la seguridad social en salud es un derecho irrenunciable de todas las personas y un servicio público de carácter obligatorio.

En su dimensión de derecho, la jurisprudencia constitucional ha establecido que, no obstante estar íntimamente relacionado con la dignidad humana, es de naturaleza prestacional y asistencial, que no fundamental, en razón de que su goce efectivo no opera de forma inmediata sino que requiere de desarrollo legal y de la provisión de la estructura y los recursos adecuados para tal propósito1. En su perspectiva de servicio público, la Carta dispone que la seguridad social en salud se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en colaboración con los particulares, conforme a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, progresividad, obligatoriedad, libertad de escogencia y sostenibilidad financiera, entre otros, en los términos que establezca la ley. La Carta Política dotó al Congreso de la República de amplia libertad de configuración legislativa en materia de seguridad social, en desarrollo de la cual se expidió la Ley 100 de 1993 en la que se creó el Sistema de Seguridad Social Integral cuyo objetivo principal es procurar la calidad de vida acorde con la dignidad humana de todos los habitantes del territorio nacional, mediante la cobertura de las contingencias que menoscaben su salud y capacidad de generar ingresos económicos. La Ley 100 de 1993 reguló, además de los sistemas de pensiones y riesgos

profesionales y de los servicios sociales complementarios, el Sistema General de Seguridad Social en Salud que se rige, entre otros, por los principios que a continuación se desarrollan. 1 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias T-221 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-271 de 1995, M.P. Alejandro Martínez Caballero. T-1.780.253 8 4.1. Principios Orientadores del Sistema de Salud - Eficiencia De conformidad con la Ley 100 de 1993, el principio de eficiencia en la prestación del servicio de seguridad social en salud comprende un uso óptimo de los recursos del sistema con el fin de otorgar de forma adecuada, oportuna y suficiente las prestaciones a que tengan derecho los afiliados. De igual forma, la jurisprudencia constitucional ha señalado que de la materialización de dicho principio depende la efectiva garantía de la eficacia, la adecuada atención de los usuarios y la continuidad en la prestación de los servicios médicos2. - Universalidad La Corte Constitucional ha sostenido que el principio de universalidad implica la extensión paulatina de la cobertura a todos los habitantes del territorio nacional a través de un proceso igualitario en el que se proscriben las discriminaciones hacia sectores determinados de la población3. Se trata de un principio de desarrollo progresivo y programático que propende por la cobertura general del servicio de salud en todo el territorio nacional. - Solidaridad Como se ha sostenido por la Corte, el principio de solidaridad comporta la esencia y proyección del Estado Social de Derecho al imponer a todas las personas el deber de vincular su propio esfuerzo y actividad al beneficio o

apoyo de otros asociados o a la realización del bienestar general4. En el mismo sentido, se ha establecido que dicho principio se materializa en la práctica de mutua ayuda entre las personas e incluso entre generaciones5, y que inspira la conducta de los individuos para fundar la convivencia en la cooperación y no en el egoísmo6. - Progresividad El principio de progresividad implica el deber del Estado de procurar la materialización paulatina del derecho a la seguridad social en salud de todos 2 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-235 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 3 Corte Constitucional, Sentencia SU-623 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil. 4 Corte Constitucional, Sentencia T-309 de 1995, M.P. José Gregorio Hernández Galindo. 5 Corte Constitucional, Sentencia C-1054 de 2004, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 6 Corte Constitucional, Sentencia T-550 de 1994, M.P. José Gregorio Hernández Galindo. T-1.780.253 9 los habitantes del territorio nacional, a la vez que contiene la prohibición, prima facie, de establecer medidas regresivas que limiten o retrocedan en el reconocimiento de los beneficios colectivos7. En la misma dirección, la jurisprudencia Constitucional ha señalado que este principio hace alusión al reconocimiento de prestaciones mayores y superiores en relación con cada uno de los derechos sociales prestacionales8. - Obligatoriedad El numeral segundo del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 dispone que la afiliación al Sistema de Salud es obligatoria para todos los habitantes en

Colombia, sin distingo de su capacidad económica. Efectivamente, la misma norma impone a los empleadores el deber de afiliar a sus trabajadores al sistema y al Estado el de facilitar la afiliación de quienes carezcan de vínculo laboral o, incluso, de capacidad de pago. La jurisprudencia constitucional ha considerado que el establecimiento de esta carga en cabeza de los asociados no es arbitraria ni opuesta a la Carta Política, sino que, por el contrario, es desarrollo de principios superiores como los de solidaridad y responsabilidad, como quiera que no puede echarse de menos que de la inserción social del individuo derivan cargas y obligaciones ineludibles y, sobre todo, necesarias para el funcionamiento colectivo. En la misma dirección, la Corte ha establecido que la vida en sociedad implica restricciones tendientes a privilegiar intereses colectivos, las cuales en ocasiones consisten en la imposición de deberes cuyo efectivo cumplimiento puede exigirse coercitivamente, no obstante contrariar la voluntad individual9. Adicionalmente, la afiliación obligatoria en el sistema de seguridad social, permite materializar los principios de solidaridad, sostenibilidad financiera, equidad y eficiencia, con lo que la cotización además de garantizar al afiliado el derecho a percibir diferentes beneficios, preserva el sistema en su conjunto10. - Libertad de Escogencia El numeral cuarto del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 establece la garantía a los usuarios de elegir libremente entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Esta garantía se encuentra 7 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-221 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar

Gil. 8 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-38 de 2004, M.P. Eduardo Montealegre Lynett. 9 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-663 de 1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo. 10 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-967 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. T-1.780.253 10 contemplada, igualmente, en el numeral tercero del artículo 159 ejusdem, conforme a los procedimientos, tiempos, límites y efectos que determine el Gobierno Nacional. Este principio orientador del Sistema de Salud es, a la vez, un derecho de los afiliados cuyo ejercicio efectivo garantiza la dignidad y autonomía individual, de manera que surge para el Estado el deber de garantizar un amplio grado de libertad para los individuos en el campo de la autodeterminación vital11. De igual forma, la jurisprudencia constitucional ha establecido que la libertad de escogencia de que gozan los afiliados del sistema de salud desarrolla los principios de eficiencia y calidad que deben regir la prestación del servicio obligatorio de seguridad social, como quiera que en el marco de un modelo de libre competencia regulada en el que se desarrolla el sistema de salud, la libre elección de los agentes conduce a la reducción de costos y a la mejora en las condiciones de prestación de los servicios12. En la misma dirección, la Corte Constitucional ha establecido que la libertad de escogencia en el sistema de salud constituye un derecho fundamental en conexidad con la libertad individual, la igualdad, la dignidad humana y la vida, a la vez que garantiza el derecho de acceso al servicio público de

seguridad social en salud y permite materializar una prestación regular, continua, oportuna y eficiente de los servicios médicos que requieran los asociados13. No obstante la estrecha relación de la libertad de escogencia con otros derechos fundamentales de las personas, no se trata de un derecho absoluto sino que, su ejercicio está sujeto a restricciones legales y reglamentarias, generalmente definidas en relación con el traslado de los usuarios entre entidades promotoras de salud que se dirigen a garantizar la sostenibilidad financiera del sistema. Ahora bien, resulta claro que los administradores de los regímenes contributivo y subsidiado de salud no pueden erigir mayores barreras a la libertad de escogencia que las que legal y reglamentariamente se han definido, so pena de someterse a las sanciones que, conforme a la Ley 100 de 1993, puede imponer la Superintendencia Nacional de Salud. Es pertinente aclarar, finalmente, que de acuerdo con lo dispuesto en la norma en comento, las restricciones a la libertad de elección sólo operan en los supuestos en que las entidades promotoras de salud presten servicios en condiciones satisfactorias de calidad y eficiencia. 11 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-207 de 2008, M.P. Clara Inés Vargas Hernández. 12 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-10 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. 13 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-247 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández. T-1.780.253 11 - Sostenibilidad Financiera El principio de sostenibilidad financiera hace referencia al equilibrio que debe

existir en el Sistema de Salud en relación con los ingresos y egresos de los agentes que participan en el mismo en los niveles de organización y dirección, aseguramiento y prestación de los servicios médicos. Con fundamento en este principio, el Estado debe armonizar la escasez de recursos del Sistema de Salud con las garantías de universalidad, progresividad e integralidad de los servicios médicos, con el fin de definir escenarios óptimos de cobertura que paulatinamente deben converger al amparo pleno de la población colombiana. El desarrollo de este principio impone a los administradores y prestadores del servicio de salud el deber de optimizar las condiciones de prestación de los servicios y a los usuarios la carga de hacer uso de los mismos con el mayor grado de responsabilidad y solidaridad social. La jurisprudencia constitucional ha establecido que lo relevante en el sistema de salud es que los recursos se destinen a la función propia de la seguridad social, siendo su finalidad específica la atención en salud de quienes lo requieran, para lo cual resulta relevante el equilibrio estructural del sistema. Dicho equilibrio se fundamenta en la relación Estado-EPS-Usuario y tiene como objetivo la garantía de la viabilidad del sistema en el largo plazo de manera que sea posible mantener en el tiempo la cobertura de las necesidades sociales14. Los principios referidos irradian la prestación del servicio de salud en los regímenes contributivo y subsidiado que fueron creados por la ley, el primero para regular el vínculo de los afiliados con el sistema cuando aquél tiene origen en el pago de una cotización o un aporte económico financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador15, y el

segundo para regir la relación con el sistema de aquéllos que la entablan a partir de una cotización subsidiada total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad16. Como quiera que el problema jurídico que se deriva de la acción de tutela en revisión guarda relación con el régimen subsidiado de salud, a continuación se analizará sucintamente su funcionamiento y la forma en que se identifican los potenciales beneficiarios y se materializa su afiliación al sistema. 4.2. Funcionamiento del Régimen Subsidiado de Salud: Identificación de Beneficiarios y Afiliación. 14 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-508 de 2001, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 15 Ley 100 de 1993, artículo 202. 16 Ley 100 de 1993, artículo 211. T-1.780.253 12 Según ya fue referido, el artículo 211 de la Ley 100 de 1993 define al régimen subsidiado como un conjunto de normas que rigen la vinculación al sistema de salud de aquellas personas sin capacidad de pago que acceden al mismo a través de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Por su parte, el artículo 212 ejusdem establece que el propósito de este régimen es el de financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y a sus grupos familiares. De acuerdo con el artículo 213 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con lo dispuesto por el artículo 157 de la misma, son beneficiarios de este régimen las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización, es decir, la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y

urbana quienes, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 2 del Acuerdo 244 de 2003, proferido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, pueden recibir un subsidio total o parcial, según los criterios de identificación y priorización y a través del surtimiento del proceso en él establecido. - Identificación de Potenciales Beneficiarios Según el artículo 3 del Acuerdo 244 de 2003, la identificación es el procedimiento a través del cual las autoridades municipales, por medio de la encuesta del SISBEN, establecen los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado de salud. El Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales – SISBEN17 es una herramienta diseñada por el Departamento Nacional de Planeación para seleccionar a los beneficiarios de los programas sociales dirigidos a los sectores más pobres y vulnerables de la población colombiana, cuyo objetivo es focalizar el gasto social. Dicha selección se logra a partir de la recolección de datos mediante el mecanismo de encuesta que, una vez analizados, arrojan un puntaje que permite ubicar a las familias o individuos entrevistados en alguno de los seis niveles de pobreza preestablecidos. Cualquier ciudadano puede pedir que le sea realizada la encuesta por primera vez e igualmente tiene derecho a pedir que ésta sea realizada nuevamente con el fin de actualizar la información. Existe, sin embargo, población especial cuya identificación se realiza mediante mecanismos alternativos a la encuesta SISBEN18, como es la población infantil abandonada, los indigentes, las personas en condiciones de desplazamiento forzado, las comunidades

indígenas, la población desmovilizada, los núcleos familiares de las madres 17 Dentro de las normas que regulan el SISBEN se destaca el artículo 30 de la Ley 60 de 1993, el Documento CONPES 40 de 1997, el artículo 3 del Acuerdo 77 de 1997 CNSSS, el Documento CONPES 55 de 2001 y la Ley 715 de 2001. 18 Según el artículo 4 del Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS, para la identificación de la población especial, entidades determinadas como el ICBF, la Alcaldía Municipal y la Red de Solidaridad Social, entre otras deben realizar los listados pertinentes. T-1.780.253 13 comunitarias, las personas de la tercera edad en protección de ancianatos y la población rural migratoria19. Una vez identificada la población pobre y vulnerable a través de la encuesta SISBEN o de los mecanismos alternativos para la población especial, debe darse aplicación a los criterios de priorización contemplados en el artículo 7 del Acuerdo 244 de 2003, que establece que los clasificados en los niveles 1 y 2 de la encuesta deben organizarse en orden de puntaje conforme a los siguientes grupos: 1. recién nacidos, 2. población del área rural, 3. población indígena, 4. población del área urbana. Adicionalmente, dentro de los grupos 2 a 3 deben priorizarse los potenciales afiliados en el siguiente orden: 1. Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y postnatal, 2. niños menores de cinco años, 3.

población con discapacidad identificada mediante la encuesta SISBEN, 4. mujeres cabeza d