CC - T815-2012

Sentencia T-815/12

PROTECCION DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica/EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales La acción de tutela procede para solicitar la protección del derecho fundamental a la salud, siempre y cuando se cumplan con los requisitos señalados por la jurisprudencia. En el caso de los copagos, en principio estos deben ser cobrados por las entidades prestadoras de salud, sin embargo, no pueden convertirse en una barrera de acceso a través de la cual se nieguen servicios sujetos al principio de necesidad, esta circunstancia debe valorarse en cada caso concreto, teniendo en cuenta las reglas probatorias esbozadas para analizar la capacidad de pago, previamente expuestas Referencia: expedientes T-3480878 y 3482209 Acciones de tutela instauradas por Yhinguiola Abaunza Abaunza contra Compensar EPS y por María Elena Sevillano, en representación de su hijo Christian Arnulfo Botache Sevillano, contra la EPS Servicio Occidental de Salud SOS

Magistrado Ponente:

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ

Bogotá DC, dieciséis (16) de octubre de dos mil doce (2012) La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y

241.9 de la Constitución Política y 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente

SENTENCIA

2 En el proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado 49 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá y el Juzgado 29 Civil Municipal de Cali, correspondientes al trámite de las acciones de amparo constitucional impetradas por Yhinguiola Abaunza Abaunza contra Compensar EPS y por María Elena Sevillano, en representación de su hijo Christian Arnulfo Botache Sevillano, contra la EPS Servicio Occidental de Salud SOS.

I. ANTECEDENTES

1. Expediente T-3480878

1. Hechos 1.1. Afirma la señora Abaunza que se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo, desde hace aproximadamente 5 años. 2.2. En el 2008 le fue diagnosticada una deficiencia renal crónica, por lo que el 28 de mayo de 2010 fue sometida a un transplante de riñón y a partir de esa fecha requiere de controles médicos mensuales. 2.3. Indica la accionante que en el mes de octubre de 2011 le informaron que debía cancelar la suma de $42.400 pesos por concepto de copago o cuota moderadora en cada control médico, correspondiente al 10% del valor total de la consulta. Lo anterior sin tener en cuenta que padece de una enfermedad de alto costo y catastrófica. 2.4. Por lo demás, también afirma que dada su patología no ha podido volver a trabajar pues no consigue empleo y, por lo tanto, no cuenta con recursos

económicos para solventar el valor de los copagos. Agrega que convive con su marido, el cual devenga como trabajador independiente un salario mínimo que es utilizado para pagar la alimentación y los servicios públicos de la familia, que incluye un hijo menor. 2.5. Con fundamento en lo anterior, la accionante solicita la protección de sus derechos fundamentales a la vida y a la salud y, en consecuencia, pide que se ordene a Compensar EPS que la exonere de los copagos y autorice el tratamiento integral frente a la insuficiencia renal crónica que padece. De manera “que en el evento que el tratamiento, exámenes, medicamento (sic) y procedimientos médico quirúrgicos posteriores ordenados por los médicos tratantes, [que] se encuentre[n] por fuera del POS, o no cumplan con las semanas mínimas exigidas, la EPS accionada debe autorizarlos, valga decir consultas, servicios médicos quirúrgicos, farmacéuticos, terapéuticos y hospitalarios, y en fin los que sean necesarios para que sea tratada en su integridad la enfermedad que 3 padezco, a fin de conservar mi vida en condiciones dignas sin hacer mas gravosa mi situación.”1

2. Documentos relevantes que obran en el expediente - Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante.2 - Copia del carné de afiliación a Compensar EPS.3 - Copia de exámenes de laboratorio correspondientes al mes de agosto de 2011.4 - Copia de los recibos de los copagos realizados en los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2011 y de enero y febrero de 2012.5 - Copia de la historia clínica de la accionante, en donde se evidencia que le fue

realizado un transplante renal.6

3. Contestación de la demanda Compensar EPS dio respuesta a la acción de tutela indicando que, la accionante se encuentra afiliada a la entidad en calidad de beneficiaria de su esposo, con un Ingreso Base de Cotización de quinientos sesenta y siete mil pesos ($567.000).

A su vez corroboró que inicialmente fue atendida por la entidad por presentar cefalea y deficiencia renal, luego de lo cual le fueron realizados varios exámenes que terminaron con el transplante de riñón en el año 2010. Respecto del cobro de los copagos, se señaló que su fundamento se encuentra en el Acuerdo 260 de 2004 y en el artículo 160 de la Ley 100 de 1993, normatividad que establece que su porcentaje debe corresponder al 11.5% del servicio prestado cuando el Ingreso Básico de Cotización es inferior a un salario mínimo legal mensual vigente. En todo caso, su valor máximo por evento es de $162.643 pesos y un máximo por año de $325.853. En virtud del artículo 7° del Acuerdo 26 de 2004, están exoneradas de copagos las enfermedades catastróficas –tal como lo manifestó la accionante– pero, en el caso de controles médicos y demás tratamientos postransplante, diferentes a la diálisis peritoneal y hemodiálisis, se debe proceder a su pago. Dicha obligación debe ser asumida por el cotizante en aras de mantener la estabilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En criterio de la empresa demanda, la acción de tutela no está llamada a prosperar, por cuanto se le ha reconocido a la accionante todos los servicios médicos requeridos. En relación con el tratamiento integral, solicitó que el

amparo sea negado, ya que versa sobre hechos futuros, aleatorios e inciertos 1 Folio 5, cuaderno 2. 2 Folio 10, cuaderno 2. 3 Folio 11, cuaderno 2. 4 Folios 12-15, cuaderno 2. 5 Folios 16-21, cuaderno 2. 6 Folio 56, cuaderno 2. 4 frente a los cuales no existe orden médica. No obstante, en caso de que se resuelva tutelar los derechos invocados por el accionante, solicita se ordene el recobro de los mismos al FOSYGA.

2. Expediente T-3482209

1. Hechos 2.1. La señora María Elena Sevillano, actuando como agente oficiosa de su hijo menor discapacitado Christian Arnulfo Botache Sevillano, afirma que éste se encuentra afiliado como beneficiario al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el régimen contributivo, en la EPS Servicio Occidental de Salud SOS. 2.2. Pone de presente que el menor sufrió un accidente automovilístico que le ocasionó graves lesiones en la medula espinal, las cuales le generaron una pérdida de movilidad definitiva en sus miembros superiores e inferiores. Al respecto refiere que el estado de salud del menor es delicado y requiere de cuidado permanente de enfermería, el cual le fue autorizado por la EPS con una duración de 12 horas diarias. 2.3. Indica que la EPS le exige el pago de cuotas compartidas y cuotas moderadoras cada vez que le presta un servicio de salud al menor, las cuales no puede sufragar pues carece de ingresos, es madre cabeza de familia y se encuentra

impedida para trabajar, ya que debe quedarse en el hogar cuidando a sus dos hijos que tienen discapacidad, esto es, Christian Arnulfo quien tiene una discapacidad física, como ya se mencionó, y una hija de 23 años con síndrome de Down. 2.4. Con fundamento en lo anterior, la accionante solicita la protección de los derechos fundamentales de su hijo a la vida digna, a la salud, a la seguridad social y a los derechos de los niños y, en consecuencia, pide que se ordene a la EPS Servicio Occidental de Salud SOS, que se abstenga de realizar cobros por concepto de cuotas moderadoras o copagos. Asimismo, requiere que se ordene a la EPS que autorice la atención de enfermería durante las 24 horas del día.

2. Documentos relevantes que obran en el expediente - Copia de la tarjeta de identidad del menor Botache Sevillano, donde se observa que éste nació en febrero de 1996.7 - Copia de fórmulas médicas en las que se ordena el uso de toxina botulínica, silla de ruedas y enfermera auxiliar por 12 horas al día durante 3 meses.8 7 Folio 5, cuaderno 2. 8 Folios 9-11, cuaderno 2. 5 - Copia de tres pagarés firmados por la accionante a favor de la EPS Servicio Occidental de Salud SOS, que ascienden a la suma de 327.717 pesos, por concepto de copagos de servicios y consultas.9 - Copia de la historia clínica del menor Botache Sevillano, en la cual se observa que es un paciente con antecedentes de trauma a nivel cervical, con cuaraplejia y

difícil manejo de la vía urinaria.10 - Copia de la tarjeta de identidad de María Angélica Amaya Sevillano. - Copia de concepto médico que establece que la señora María Angélica Amaya padece de síndrome de Down.

3. Contestación de la demanda Por medio de apoderado la entidad accionada dio respuesta a la acción de tutela solicitando que se declarará su improcedencia, pues –según afirma– no ha vulnerado ningún derecho fundamental. En su criterio, las pretensiones de la accionante son de contenido meramente económico, lo que conduce a su improcedencia.

En relación con la pretensión de ordenar la atención de enfermería durante las 24 horas del día, señala que la prescripción del médico tratante fue por el término de 3 meses por 12 horas diarias; atención que ya fue autorizada por la entidad prestadora de salud. De manera que no es posible que se establezca dicho servicio por 24 horas, pues no hay una orden médica que respalde esa pretensión. Por lo demás, afirma que no se le ha negado ningún tratamiento o procedimiento al menor, por lo que la acción no está llamada a prosperar. Frente a la solicitud de exoneración de copagos y cuotas moderadoras, la entidad advierte que estos tienen como finalidad lograr la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social y racionalizar el uso de los servicios del Sistema, por lo que la normatividad vigente exige su cobro a todos los usuarios que sean parte del régimen contributivo. Si bien reconoce que la normatividad vigente contempla algunas excepciones, estima que ellas no operan en el caso bajo estudio.

II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN

1. Expediente T-3480878

El 19 de marzo de 2012, el Juzgado Cuarenta y Nueve Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá D.C., negó el amparo de los derechos fundamentales invocados por la accionante, al estimar que las personas afiliadas al régimen contributivo tienen la obligación de cancelar los copagos y cuotas moderadoras, de acuerdo con el marco legislativo vigente. Sobre la materia 9 Folios 16-21, cuaderno 2. 10 Folios 6-8, cuaderno 2. 6 consideró que las únicas personas que están exentas de dichos pagos son aquellos beneficiarios del SISBEN nivel 1. Adicionalmente, señaló que si bien es cierto que la señora Abaunza padece de una enfermedad catastrófica, no probó su incapacidad económica, por lo que no es posible conceder el amparo tutelar. En todo caso, el juez de instancia le ordenó a Compensar EPS brindarle a la accionante el tratamiento integral que requiera respecto de la insuficiencia renal crónica, pues se trata de una enfermedad catastrófica que requiere de especial atención. En este orden de ideas, le impuso a la EPS la obligación de autorizar los exámenes, medicamentos, servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos, terapéuticos y hospitalarios que le sean ordenados por el médico tratante, sin importar si se encuentran incluidos o no en el POS y autorizó su recobro al FOSYGA, en lo referente a las erogaciones que no estén comprendidas en dicho plan obligatorio.

2. Expediente T-3482209

El 10 de febrero de 2012, el Juzgado Veintinueve Civil Municipal de Cali, denegó

el amparo impetrado por la accionante, por considerar que en el presente caso no se cumplen los requisitos jurisprudenciales ni legales para que proceda la exoneración de copagos. Adicionalmente, afirmó que el menor no padece de una enfermedad catastrófica y su madre no probó la insuficiencia de recursos para sufragar el valor de los copagos.

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia Esta Sala es competente para revisar las decisiones proferidas en la acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política. Los expedientes fueron seleccionados y acumulados por medio de Auto del 14 de junio de 2012 proferido por la Sala de Selección número Seis, con el fin de que sean resueltos en una única sentencia, en razón de la similitud de los hechos alegados.

2. Planteamiento del problema jurídico A partir de las circunstancias fácticas que dieron al ejercicio de las acciones de tutela y de las decisiones adoptadas en las respectivas instancias judiciales, esta Corporación debe dar respuesta a los siguientes problemas jurídicos: ¿Vulneraron las entidades accionadas los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social de los accionantes al cobrar el copago para la prestación de los servicios de salud, estando afiliados al régimen contributivo, sin tener en cuenta que en el primer caso la accionante padece de una enfermedad catastrófica y, en el segundo, se trata de un menor de edad discapacitado cuya madre –aduce– no contar con recursos económicos para sufragar sus necesidades?

7 ¿Compensar EPS desconoce los derechos fundamentales a la vida digna y a la seguridad social de la señora Abaunza Abaunza, al no autorizar el tratamiento integral en salud que requiere, teniendo en cuenta que padecía de insuficiencia renal crónica y es paciente con transplante renal? ¿La EPS Servicio Occidental de Salud SOS vulnera los derechos fundamentales a la vida digna, a la seguridad social y a los derechos de los niños, por no autorizar el servicio de enfermería las 24 horas, teniendo en cuenta que el menor Christian Arnulfo Botache Sevillano no tiene movilidad en sus miembros inferiores y superiores, presenta problemas de control de esfínteres y su madre no cuenta con los ingresos necesarios para sufragar una ayuda profesional? Con el propósito de dar respuesta a los citados interrogantes, esta Corporación (i) reiterará la jurisprudencia sobre el derecho fundamental a la salud; luego (ii) recordará la naturaleza jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y de las hipótesis en las que cabe su exoneración; y, por último, (iii) resolverá el caso concreto.

3. La protección del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia 3.1. La Constitución Política de Colombia, en el artículo 48, consagra el derecho a la seguridad social y lo describe como “un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social”. En desarrollo de este mandato

constitucional, el legislador expidió la Ley 100 de 1993, por medio de la cual se reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se prevé que todo colombiano será beneficiario de éste, como afiliado al régimen contributivo11 o subsidiado12 o, en su defecto, en calidad temporal de persona vinculada.13 11 El artículo 157 de la Ley 100 de 1993, dispone que: “1. Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente Ley.” 12 El mismo precepto previamente señalado, determina que: “2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el Artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres durante el embarazo, parto y postparto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes,

maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago.” 13 Sobre los vinculados se puede examinar el artículo 157, literal B, de la Ley 100 de 1993. 8 Dada la complejidad que plantean los requerimientos de atención en los servicios de la salud, en numerosas oportunidades la jurisprudencia constitucional se ha referido a sus dos facetas: por un lado, su reconocimiento como derecho y, por el otro, su carácter de servicio público14, las cuales se deben atender conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad15. Frente a su reconocimiento como derecho, inicialmente la jurisprudencia de esta Corporación, le otorgó a la salud un carácter eminentemente prestacional, cuya protección vía tutela sólo era procedente cuando su vulneración implicaba la afectación de derechos fundamentales, como la vida, la dignidad humana o la integridad personal16. Sin embargo, en años recientes, la jurisprudencia ha replanteado dicha concepción y ha reconocido la procedencia del amparo vía tutela del derecho a la salud cuando el mismo se traduce en un derecho de contenido subjetivo. Al respecto, en la sentencia T-126 de 2010 se señaló que: “(…) En la sentencia T-760 de 2008 la Corte Constitucional sistematizó y compiló las reglas jurisprudenciales que esta corporación ha establecido sobre el derecho a la salud. En esta providencia se argumentó, al igual que en reiteradas oportunidades, que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo: “3.2.1.3. Así pues, considerando que “son fundamentales (i)

aquellos derechos respecto de los cuales existe consenso sobre su naturaleza fundamental y (ii) todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo”, la Corte señaló en la sentencia T-859 de 2003 que el derecho a la salud es un derecho fundamental, ‘de manera autónoma’, cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría, finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas tienen derecho.[16] Concretamente, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el acceso a un servicio de salud que se requiera, contemplado en los planes obligatorios, es derecho fundamental autónomo. En tal medida, la negación de los servicios de salud contemplados en el POS es una violación del derecho fundamental a la salud, por tanto, se trata de una 14 Sentencias T-134 de 2002 y T-544 de 2002. 15 Artículo 49 de la Constitución Política de 1991. 16 Sentencias T-494 de 1993 y T-395 de 1998. 9 prestación claramente exigible y justiciable mediante acción de tutela. (…) ”17 De conformidad con lo expuesto, en criterio de la jurisprudencia, es claro que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo (visto en su condición de derecho subjetivo), el cual puede ser invocado directamente en sede de tutela si

llega a verse amenazado o vulnerado. De esta manera, la Corte ha indicado que la protección por vía del amparo constitucional procede en los casos en que dicho servicio se ajusta al principio de necesidad, esto es, cuando el médico tratante lo ordena, bajo el entendido de que el servicio o tratamiento es indispensable para conservar la salud, la vida digna o la integridad personal del paciente.18 Ahora bien, como ya se mencionó, en vista de que los recursos económicos con que cuenta el Sistema General de Seguridad Social son limitados y deben ser asignados cuidadosamente, existen en el ordenamiento jurídico unos planes de cobertura impuestos de forma obligatoria por el sistema de salud. La inclusión en estos planes se basa en el perfil epidemiológico de la población colombiana y comprende aquellos medicamentos y tratamientos que son requeridos con mayor intensidad y frecuencia por parte de los asociados. De esta manera, la garantía en la cobertura de los servicios de salud, está en principio sujeta al suministro de los servicios y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS)19, en la atención de urgencias, etc.20 3.2. A partir del reconocimiento de la existencia de planes de cobertura, la jurisprudencia constitucional ha establecido que la protección por vía de tutela para amparar el derecho fundamental a la salud21, procede i) cuando hay una falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios de salud y la negativa no tiene un fundamento estrictamente médico22; ii) cuando no se reconocen prestaciones excluidas de los planes obligatorios que son urgentes y la persona no puede acceder a ellas por incapacidad económica23; y, iii) excepcionalmente, en los casos en los cuales se solicita el reconocimiento de un

tratamiento integral para una patología24. 3.2.1. Frente al segundo escenario, la jurisprudencia ha indicado que la procedencia de la acción de tutela –en el caso de servicios o medicamentos que no estén incluidos en el POS– requiere acreditar lo siguiente: “(i) si no se autoriza el servicio de salud pedido se pone en riesgo [la] vida o se desmejoran [las] condiciones de salud; (ii) no existe dentro del POS o POS-S otro medicamento, tratamiento o procedimiento con 17 Sentencia T-760 de 2008. 18 Sentencia T-520 de 2012. 19 Sentencia T-520 de 2012. 20 Artículo 159 de la Ley 100 de 1993. 21 Sentencia T-763 de 2007. 22 Sentencia T-736 de 2004. 23 Sentencia T-392 de 2011, que hace referencia a la sentencia T-576 de 2008. 24 Sentencia T-322 de 2001. 10 el mismo nivel de efectividad por el cual pueda ser reemplazado; (iii) el usuario carece de los recursos económicos para sufragar el costo del servicio de salud que requiere; y (iv) dicho medicamento, tratamiento o procedimiento fue prescrito por el médico tratante adscrito a la EPS o EPS-S.”25 “En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)]. Como lo mencionó esta Corporación, “(…) esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el

contexto del régimen contributivo de salud,26 como en el régimen subsidiado27, indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección28, a la enfermedad que padece la persona29 o al tipo de servicio que ésta requiere.30”31”32 3.2.2. Frente al tercer escenario, esto es, en relación con el reconocimiento de tratamientos integrales, es importante tener en cuenta que dicha pretensión se encuentra relacionada con el principio de integralidad del derecho a la salud33, 25 Sentencia T-760 de 2008. 26 Sentencias T-080 de 2001; T-591 de 2003; T-058, T-750, T-828, T-882, T-901 y T-984 de 2004; T-016, T-024 y T-086 de 2005. 27 Sentencias T-829, T-841, T-833 y T-868 de 2004 y T-096 de 2005 28 Por ejemplo, la jurisprudencia ha señalado que “cuando un menor afiliado al Régimen Subsidiado de Salud, que cumpla todos los requisitos para exigir una protección, padezca una grave patología para la cual se necesite, en forma oportuna, de un tratamiento no contemplado en el POS-S, ordenado por los médicos tratantes, tiene derecho a que la entidad prestadora de salud a la cual está afiliado le preste el tratamiento requerido, quedando dicha entidad facultada para repetir en contra del FOSYGA.” (Sentencia T-972 de 2001 reiterada, entre otras, en las sentencias T-280 de 2002 y T-069 de 2005). 29 Tal es el caso, por ejemplo, de personas con VIH o SIDA. Como lo ha señalado la propia

Corporación, ha “(…) sido abundante la jurisprudencia de la Corte Constitucional en materia de protección de los derechos constitucionales de los enfermos de VIH. Debido al carácter de su enfermedad, la Corte ha señalado que el enfermo de VIH no sólo goza de iguales derechos que las demás personas, sino que además las autoridades están en la obligación de dar a estas personas protección especial con el fin de defender su dignidad y evitar que sea objeto de un trato discriminatorio.” Sentencia T-074 de 2005 (en este caso se siguieron, entre otras, las siguientes sentencias: T-505 de 1992; T-502 de 1994; T-271 de 1995; C-079 de 1996; SU-256 de 1996; T-417 de 1997; T-328 de 1998; T-171 de 1999; T-523 de 2001; T-436 de 2003; T-925 de 2003; T-326 de 2004). 30 Por ejemplo, la jurisprudencia constitucional ha fijado condiciones específicas para que se pueda ordenar la remisión de un paciente al exterior y para que reciba un servicio médico que requiere. Sentencia T-395 de 1998 reiterada, entre otras, en las sentencias SU-819 de 1999 y T597 de 2001. 31 Sentencia T-1022 de 2005. 32 Sentencia T-760 de 2008. 33 El numeral 3° del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, enuncia este principio: “El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico,

tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad 11 por el cual se establece en cabeza del Estado y de las entidades encargadas de prestar el servicio, el deber de asegurar y de propender por la mejoría en las condiciones de salud y de calidad de vida de los habitantes del territorio nacional34. En términos prácticos, este principio implica que el servicio de salud debe ser prestado de forma eficiente, por lo que se deben autorizar “todos los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su enfermedad y que sean considerados como necesarios por el médico tratante.”35 De igual forma, en la sentencia T-576 de 2008 se precisó el contenido de este principio, en los siguientes términos: “16.- Sobre este extremo, la Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio de integridad o de integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este (…) ha sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la jurisprudencia constitucional colombiana. En concordancia con ello, la Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la (sic) paciente36.

En esta sentencia también se precisaron las facetas del principio de atención integral en materia de salud. Al respecto, se dijo que: “A propósito de lo expresado, se distinguen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la garantía del derecho a la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir, requerimientos de orden preventivo, educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional, social, para nombrar sólo algunos aspectos.[16] La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de proteger el derecho constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud” 34 Al respecto, el literal c del artículo 156 de la misma ley, dispone que: “Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud.” 35 Sentencia T-322 de 2012. 36 Sentencia T-518 de 2006. 12 modo efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación de enfermedad particular de un(a) paciente.” De manera que el amparo por medio de la acción de tutela del tratamiento integral es procedente, siempre y cuando i) el conjunto de las prestaciones relacionadas con las afecciones del paciente hayan sido previamente

determinadas por el médico tratante37 y ii) se esté en presencia de sujetos de especial protección constitucional38 o de personas que padezcan enfermedades catastróficas39. En casos excepcionales, la jurisprudencia ha ordenado el tratamiento integral cuando las