CC - T820-2008

Sentencia T-820/08

DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTALReiteración de jurisprudencia/REGIMEN SUBSIDIADO DEL

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD/

COPAGO EN EL REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

Referencia: expediente T-1.836.761

Acción de tutela instaurada por María del Carmen Colorado de Loaiza contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y otro.

Magistrado Ponente:

Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA

Bogotá, D.C., veintiuno (21) de agosto de dos mil ocho (2008) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA dentro del trámite de revisión del fallo proferido por el Juzgado Noveno de Familia de Medellín en el asunto de la referencia.

I. ANTECEDENTES

1. Hechos María del Carmen Colorado de Loaiza formuló acción de tutela en contra de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S Comfenalco por considerar que se le han vulnerado sus derechos fundamentales a la salud, vida, dignidad humana e integridad física.

Expuso la gestora del amparo que se encuentra en un “tratamiento vascular periférico y úlceras varicosas por estenosis venosa”, que como beneficiaria del régimen subsidiado en salud con “Sisbén nivel 2 del Municipio de

Medellín, con EPS-S asignada Comfenalco”, debe sufragar para la realización del tratamiento un “copago” y que se encuentra imposibilitada absolutamente para cancelarlo, ya que, según manifestó, es viuda, no tiene ayuda de nadie y vive arrimada en una pieza. T-1.836.761 2

2. Solicitud de tutela En virtud de lo anterior, la accionante solicita que sus derechos fundamentales sean tutelados y que en consecuencia se le ordene a la “DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA Y/O COMFENALCO EPS-S que proceda a exonerarme de los copagos para todo el tratamiento que requiera debido a la imposibilidad de asumirlos”.

3. Actuación del juzgador de primera instancia El 4 de diciembre de 2007 el Juzgado Noveno de Familia de Medellín recibió declaración juramentada de Gustavo Mesa Pérez, quien, con respecto a la gestora del amparo, manifestó que “… se encuentra ‘arrimada’ por ahí, enferma por problemas en las piernas, … ella toma más pastillas que una farmacia; ella tiene por ahí unos 50 o 60 años, es casada, no convive con su esposo, vive totalmente sola, tiene hijos, todos ellos tienen obligación (sic) y no se alcanzan a ver ni la de ellos,…, mas que todo vive de los buenos vecinos, su presupuesto es a voluntad de lo que hagan por ella las buenas personas. Esta señora se cansa mucho caminando, tiene problemas de la circulación, la familia poco la ayuda, eso… mejor dicho le dan más los particulares que la propia familia”, en lo que atañe a la capacidad económica

de la accionante adujo que ella “…no ha podido comprar unas fórmulas médicas por falta de dinero, se mantiene mendigando que le den una ayuda, hasta para un pasaje tiene que pedir. Sinceramente MARÍA DEL CARMEN esta es de limosna. Yo no veo que los hijos le ayuden” (fl. 17 cdno. 1ª instancia).

4. Intervención de las entidades accionadas 4.1 La Caja de Compensación Familiar Comfenalco-Antioquia, por medio de apoderada judicial, pidió, el 3 de diciembre de 2007, que se declare improcedente la acción de tutela interpuesta y se libere a la entidad de la prestación económica pretendida, como quiera que, según expresó, “no tiene incidencia en el cobro de las cuotas de recuperación o copagos que le están exigiendo a la actora en razón al tratamiento integral para el manejo de las patologías que la aquejan”.

Manifestó, como sustento de su solicitud, que la accionante en calidad de afiliada a la EPS-S Comfenalco programa régimen subsidiado en el municipio de Medellín, tiene derecho a que se le presten las atenciones incluidas en el Acuerdo 306 de 2005. Indicó que “mediante fallo de tutela de primera instancia del Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín de Mayo de la anualidad, se tutelaron los derechos fundamentales del paciente, y con ocasión de las patologías que la aquejan (varices MIS), disponiendo al respecto que el tratamiento integral en salud del paciente, correría por cuenta del ente territorial, como sucede con las atenciones que ha demandado a la

fecha la accionante”. T-1.836.761 3 4.2 El Director Seccional de Salud de Antioquia solicitó la improsperidad de la acción de tutela, pues, según adujo, el pago de la cuota de recuperación “es una obligación legal del paciente y no del DSSA” (artículo 18 Decreto 2357 de 1995). Expresó, asimismo, que “el deber de la DSSA es garantizar las atenciones en salud que le corresponde brindar a la población pobre y vulnerable vinculada o subsidiada del Departamento en lo niveles 1, 2 y 3 del sisbén, es decir, se autorizan los servicios y se cancela a cada IPS o EPS el valor del procedimiento o actividad realizada, pero no la cuota que cada usuario está obligado a cancelar como contraprestación del servicio recibido, este es el único aporte que el estado le exige al paciente, y que por ley esta establecido de acuerdo al porcentaje asignado por el nivel del sisbén otorgado a cada afiliado o vinculado”. Finalmente señaló que “la exoneración de copagos de cuotas de recuperación que se aplica por las IPS, EPS y EPS-S, con respecto a la Ley 1122 de 2007, es para los afiliados al régimen subsidiado en el nivel 1 y que la atención este contemplada en el acuerdo 306 de 2005 POS-S. En el presente caso el paciente es un afiliado al régimen subsidiado en el nivel 2 del sisbén, por lo tanto con el nivel 2 que tiene no está exonerado de copagos”.

5. Pruebas relevantes aportadas al proceso

a. Factura por valor de $12.000 y $2.500 pesos a pagar por la accionante por “copago” (fl. 8 cdno. 1ª instancia).

b. Certificado del Sisbén donde la accionante fue reclasificada en el nivel I (fl. cdno. de la Corte).

II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN El diez (10) de diciembre de dos mil siete (2007) el Juzgado Noveno de Familia de Medellín determinó la improcedencia de la tutela, pues consideró que “encontrando capacidad de copago por la accionante, debe cancelar las cuotas de recuperación correspondiente para acceder al servicio solicitado”.

Adujo como sustento de su decisión que “correspondía a la accionante demostrar su falta de pago para los procedimientos que requiere, para lo cual presentó el testimonio del señor Gustavo Mesa Pérez, quien manifiesta la pobreza de la accionante, afirmando que tiene marido e hijos, los cuales tienen obligación con su cónyuge y madre, es decir, de subvenir a las ordinarias necesidades domésticas de su madre, mismos que entre todos deben tener para cancelar los copagos por una madre, como obligados a ello por la ley, art. 411 y ss. del C.C. y además encontrarse su inscripción en el Sisben, en el nivel II, o sea, con capacidad de copago II” (fl. 24 cdno. 1ª instancia).

III. REVISIÓN POR LA CORTE CONSTITUCIONAL

T-1.836.761 4 Remitido el expediente a esta Corporación, la Sala de Selección Número Tres, mediante auto de siete (7) de marzo de dos mil ocho (2008), dispuso su revisión por la Corte Constitucional.

1. Competencia Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisión, de

conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes, así como por la escogencia del caso por la Sala de Selección.

2. Trámite surtido ante la Corte Constitucional – Suspensión del término para resolver la revisión 2.1 Mediante auto de 8 de mayo de 2008, esta Sala de Revisión ordenó vincular a este trámite constitucional al Departamento Administrativo del municipio de Medellín, solicitándosele información acerca de “cuándo se realizó la encuesta Sisbén a la señora María del Carmen Colorado de Loaiza identificada con cédula de ciudadanía número 32.453.882 de Medellín

(Antioquia), cuál fue el puntaje y el nivel allí asignado y, si se ha realizado una segunda visita a la gestora del amparo”. En la misma providencia se requirió a Comfenalco EPS-S -Seccional Antioquiapara que informe si a la accionante le fue ordenado un “tratamiento vascular periférico y úlceras varicosas por estenosis venosa” o similar, y si ha sido sujeto anteriormente de análogos procedimientos; en caso afirmativo, que determine si se le ha prestado de manera adecuada el servicio de atención en salud. Asimismo se solicitó al Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín allegar a esta Corporación copia de la sentencia proferida, en mayo de 2007, en el proceso de tutela incoado por la señora María del Carmen Colorado de Loaiza contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia en la

cual se dispuso tutelar los derechos fundamentales de la accionante; y a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia para que comunique las actuaciones surtidas en razón del fallo aludido en el que se ordenó que el tratamiento integral en salud de la paciente correría por cuenta de ese ente territorial. Finalmente, se dispuso suspender el término para la resolución del trámite de revisión del fallo proferido dentro del expediente de la referencia, hasta cuando sea recibida y evaluada por esta Corporación la información indicada anteriormente. 2.2 El Departamento Administrativo de Planeación del municipio de Medellín solicitó declarar improcedente la acción de tutela impetrada por María del Carmen Colorado de Loaiza, como quiera que, según expresó, “no tiene competencia para prestar servicios, evaluaciones, atenciones, tratamientos, T-1.836.761 5 realización de exámenes, suministro de medicamentos, cobro o exoneración de copagos y demás en el Sistema de Salud para ningún usuario; estas funciones corresponden a la Secretaría de Salud Municipal a través de las EPS-S y a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia”. Agregó que “en cuanto al programa SISBEN se refiere; consistente en la realización de la encuesta, aplicación y registro en la base de datos (software), según lo establecido por el Departamento Nacional de Planeación, se cumplió a cabalidad y la base de datos se encuentra completamente actualizada” (resaltado en el texto); la fecha de modificación y segunda encuesta realizada a María del Carmen Colorado de Loaiza fue el día 15 de abril de 2008 y fue clasificada en el nivel uno (1) del Sisbén (Resalta la

Sala). 2.3 El Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín remitió copia de la sentencia única de instancia por ese despacho proferida el 22 de mayo de 2007 dentro de la acción de tutela interpuesta por Gustavo de Jesús Mesa Pérez actuando como agente oficioso de María del Carmen Colorado de Loaiza en contra de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la A.R.S., hoy E.P.S-S., Comfenalco. Lo pretendido en la mencionada acción de tutela era “autorizar la evaluación, control y manejo por Cirugía General o Vascular Periférico para Tratamiento Quirúrgico de Insuficiencia Venosa de Miembros Inferiores y Úlceras Varicosas por Estenosis Venosa, procedimientos ordenados por el médico tratante; al igual que el tratamiento integral requerido” (fl. 35 cdno. de la Corte). El juez de instancia consideró que “en cuanto a la oportuna realización de los servicios médicos ordenados tenemos que de la demanda se desprende una flagrante violación de los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la dignidad humana y a la vida de la señora MARÍA DEL CARMEN COLORADO DE LOAIZA, por cuanto, sin justificación alguna, no se le ha brindado la atención médica requerida y ordenada por el médico tratante (folio 6)” (fl. 42 cdno. de la Corte); respecto del tratamiento integral determinó que “como quiera que la señora MARÍA DEL CARMEN COLORADO DE LOAIZA a la fecha se encuentra afectada por una enfermedad de la cual se van a derivar tratamientos y servicios médicos necesarios para su recuperación, se concederá la solicitud de tutelar el

tratamiento médico integral que se derive de su problema de INSUFICIENCIA VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES Y ÚLCERAS VARICOSAS POR ESTENOSIS VENOSA y que sea debidamente ordenado por el médico tratante. Por lo tanto, todo tratamiento que requiera el (sic) accionante como consecuencia de su enfermedad actual deberá suministrarse adecuada y oportunamente por la Dirección Seccional de Salud en lo de su competencia…” (fl. 44 cdno. Corte). Decidió el Juez Sexto Administrativo del Circuito de Medellín “1. Tutelar a la señora MARÍA DEL CARMEN COLORADO DE LOAIZA, identificada con la T-1.836.761 6 cédula de ciudadanía Nro. 32.453.882 los Derechos Fundamentales a la Vida Digna, a la Integridad Física, a la Seguridad Social, a la Salud y a la Dignidad Humana. En consecuencia, se ordena al DIRECTOR SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contado a partir de la notificación del presente fallo, autorice a través de las instituciones con las que tiene contratada la evaluación y manejo por Cirugía General o Vascular Periférico para Tratamiento Quirúrgico de Insuficiencia Venosa de miembros inferiores y Úlceras Varicosas por Estenosis Venosa, ordenada a la tutelada (folio 6). 2. La Dirección Seccional de Salud de Antioquia de acuerdo con sus competencias en materia de lo contemplado en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, deberá brindar el TRATAMIENTO

MÉDICO INTEGRAL que requiera la accionante, suministrándole a la misma las ayudas diagnosticas, exámenes de laboratorio, medicamentos y todos aquellos tratamientos que requiera como consecuencia de su problema de ‘INSUFICIENCIA VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES Y ÚLCERAS VARICOSAS POR ESTENOSIS VENOSA’ …” (fl. 45 cdno. Corte). 2.4 El apoderado de la Caja de Compensación Familiar Comfenalco – Antioquia, determinó que “el tratamiento vascular por ulceras varicosas se sale de las competencias dispuestas en el acuerdo 306 de 2005 y por ello acertadamente los anteriores jueces constitucionales nos relevaron de cualquier obligación… Es de anotar además que ninguno de los especialistas Vasculares de la red Comfenalco Antioquia ha tratado a la señora Colorado de Loaiza por su patología venosa” (fl. 57 cdno. Corte). 2.5 La Dirección Seccional de Salud de Antioquia dijo que “dando cumplimiento al fallo proferido por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín, la DSSA expidió varias órdenes de cumplimiento a favor de la Sra. MARIA DEL CARMEN COLORADO DE LOAIZA…” (fl. 59 cdno. Corte).

3. Consideraciones y fundamentos 3.1. Problema jurídico y esquema de resolución Pasa esta Sala a analizar si la exigencia de pagos compartidos -copagospara acceder a los servicios médicos requeridos vulnera los derechos fundamentales a la salud, vida, dignidad humana e integridad física del paciente que posee incapacidad económica para sufragarlos.

Previamente a resolver el problema jurídico puesto a consideración, esta Sala definirá los aspectos generales en que se cimenta la i) naturaleza fundamental del derecho a la salud, las ii) características del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y iii) la exigencia de pagos compartidos a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado. 3.2 Naturaleza fundamental del derecho a la salud T-1.836.761 7 La garantía de la satisfacción del derecho a la salud que debe proveer el Estado a todos los habitantes está inserta en el artículo 49 de la Constitución Política bajo los siguientes términos: “Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación en la salud” y “Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”(Resalta la Sala). La naturaleza fundamental del derecho a la salud se edifica en dos pilares armónicos y complementarios, éstos son, el carácter autónomo e independiente que abarca este derecho en sí mismo y en la conexidad que posee con otros derechos de rango fundamental. Previamente al desarrollo propuesto acerca de la naturaleza fundamental, se ha de determinar la noción que sobre el derecho a la salud ha fijado esta Corporación. Así, la salud definida como la facultad de “mantener la normalidad orgánica y funcional tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación”1, responde al imperativo de garantizar al individuo una vida

digna, toda vez que la garantía de una buena salud, posibilita al ser humano desarrollar plenamente sus funciones y actividades naturales, lo que repercute a su vez en el aumento de las opciones para ejecutar su propia vida en ejercicio del derecho pleno a la libertad2. Así, con base en lo precedentemente señalado, la garantía de la salud implica la recuperación no sólo cuando el individuo está en peligro de muerte sino también cuando la alteración de las funciones vitales constituye una enfermedad sin categoría de ‘terminal’, ya que la ausencia en su protección constituiría una falta a la dignidad, pues “al hombre no se le debe una vida cualquiera sino una vida saludable”3 y por ende tiene derecho a “abrigar esperanzas de recuperación, a procurar alivio a sus dolencias y buscar la posibilidad de una vida que pueda llevarse con dignidad”4. Ahora bien, en lo que atañe con la naturaleza fundamental, al señalar el artículo 49 de la Constitución como sujeto destinatario del derecho a la salud a “todas las personas”-“los habitantes”, se reconoce que este derecho es atribuible a todo ser humano por ser tal, es decir, el ser humano lleva ínsita la facultad de estar bien, este bienestar ha sido caracterizado por el Estado por medio de una serie de atributos -denominado carta de derechos, entre éstos el de la salud-, que deben ser satisfechos para de este modo cumplir el objetivo estatal5. 1Ver entre otras sentencia de tutela T-597-03, T-1218-04, T-361-07. 2T-224-97, T-949-04, T515-07. 3T494-93 reiterada entre otras en sentencia de tutela T-412-08.

4Ver pie de pagina 1. 5 El artículo 2° de la Constitución Política establece que:”Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en T-1.836.761 8 El derecho a la salud es así un derecho “predicable y reconocido para todas las personas sin excepción, en su calidad de tales, de seres humanos con dignidad”. De este modo, la naturaleza fundamental del derecho a la salud radica en el carácter universal que se predica de éste. Universalidad que se manifiesta tanto en el sujeto a quien le ha sido reconocido el derecho como en el objeto o la prestación de los servicios de salud en general. La universalidad predicable del sujeto, determinó esta Corporación6, “implica que todas las personas habitantes del territorio nacional tienen que estar cubiertas, amparadas o protegidas en materia de salud” y en lo que corresponde con el objeto, se refiere a la prestación de “…todos los servicios de salud, bien sea para la prevención o promoción de la salud, o bien para la protección o la recuperación de la misma” 7(Resalta la Sala). Es así como la universalidad y el valor innato de la salud para el desarrollo del ser humano, caracteriza la autonomía e independencia de este derecho, que para la procedencia de su amparo excluye la condición de estar conexo con un derecho catalogado tradicionalmente como fundamental. La naturaleza fundamental del derecho a la salud relacionada con la conexidad con otros derechos fundamentales tiene que ver con que la satisfacción de éste, garantiza el amparo de derechos esenciales como la vida, la integridad y la dignidad personal. De esta forma, este vínculo sustancial con el derecho a la

vida, base fundamental de la organización estatal, hace que la salud sea, igualmente por este medio, considerado un derecho fundamental. Así, la naturaleza fundamental del derecho a la salud permite que ante la presencia de alguna vulneración sea procedente su amparo inmediato, pues al desmedrarse la calidad de vida del individuo se ha de propender por su restablecimiento, para de este modo conseguir su bienestar, fin esencial de la estructura Estatal y adicionalmente, en razón a que con esa actuación se le otorga al individuo la posibilidad de mantener o adquirir una vida en condiciones de dignidad. Concluyendo de esta forma que, ante la transgresión del derecho a la salud, es procedente su amparo, pues al ser un derecho fundamental autónomo y por conexidad, su vulneración aminora el derecho a la vida misma, lo que impone al juez la carga de propender por su salvaguarda a fin de cumplir los fines esenciales del Estado, como lo son el de satisfacer los derecho, y el de propender por el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población en general. la Constitución”(Resalta la Sala) 6C-463 de 2008 7Ibídem. T-1.836.761 9 3.3 Características del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud La salvaguarda del derecho a la salud es una obligación estatal que debe ser ejecutada, de acuerdo con el ordenamiento constitucional, bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Operativamente el Estado a través del legislador instituyó el Sistema General de Seguridad Social Integral (Ley 100 de 1993) guiado por estos mismas bases, caracterizándolas de la siguiente manera8, el principio relacionado con

la universalidad como “la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida” y la solidaridad entendida como “la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones, las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el mas débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del erario público en el Sistema de Seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerable”. Entre los resultados que puede arrojar la actuación concatenada de los mencionados principios, se encuentra la regulación de lo que se ha denominado régimen subsidiado. La finalidad del régimen subsidiado es garantizar el derecho a la salud “a la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana”9, dado que como el sistema de salud para su mantenimiento necesita de un aporte económico mensual, al ostentar esta población una incapacidad económica para sufragar el costo, el Estado interviene mediante “el pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad…”10 a fin de formalizar la afiliación de estos individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud y hacer de este modo más eficaz la prestación de los servicios médicos necesarios para mantener y recuperar la salud del ser humano. De este modo, el régimen subsidiado desarrolla los principios antedichos, toda vez que “la sociedad asiste con recursos para atender a la población más débil y vulnerable” (solidaridad), aumentando de esta forma la cobertura para la satisfacción del derecho fundamental a la salud (universalidad).

El Plan Obligatorio de Salud -POSes el instrumento por medio del cual se ejecuta la garantía del derecho a la salud, cuya finalidad es “la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y 8Artículo 2° de la Ley 100 de 1993. 9Numeral 2° artículo 157 de la Ley 100 de 1993. 10Artículo 211 de la Ley 100 de 1993. T-1.836.761 10 rehabilitación para todas las patologías…”11, es el conjunto de servicios de atención en salud mínimo que garantiza el Estado y que se efectúa a través de las Entidades Promotoras de Salud, previa mediación de las direcciones locales, distritales o departamentales, entes, éstos últimos, encargados de administrar el régimen subsidiado y en general de coordinar la destinación de los recursos para los servicios de salud y para suplir las necesidades insatisfechas en torno a este derecho12. Así, la operatividad del régimen subsidiado pretende hacer eficaz el derecho a la salud de la población más pobre y vulnerable mediante la implementación de un subsidio que permita el suministro de un plan básico de salud (Acuerdo 306 de 2005 CNSSS), enfocando de esta forma la actividad estatal al bienestar social y al mejoramiento de la calidad de vida de esta población (artículo 366 C.P.), mediante, entre otros instrumentos, la imposición de la obligación constitucional y legal a los entes territoriales de salvaguardar y ejecutar políticas para la satisfacción y garantía de este derecho fundamental. 3.4 Exigencia de pagos compartidos a los afiliados del Sistema General de

Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado 11Artículo 162 de la Ley 100 de 1993. 12 Así, el artículo 174 de la Ley 100 de 1993 determinó que “…corresponde a los departamentos, distritos y municipios, funciones de dirección y organización de los servicios de salud para garantizar la salud pública y la oferta de servicios de salud por instituciones públicas, por contratación de servicios o por el otorgamiento de subsidios a la demanda… Las direcciones de salud en los entes territoriales organizarán, de acuerdo con las disposiciones de la presente Ley, el sistema de subsidios a la población más pobre y vulnerable…” (Resalta la Sala). El artículo 4° del Decreto 2357 de 1995 estableció que le “corresponde a los Departamentos, Distritos y Municipios a través de las Direcciones de Salud:… a) Dirigir el Régimen Subsidiado en Salud a nivel territorial de conformidad con las normas y orientaciones expedidas por el Gobierno Nacional, Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud;…i) Crear una base de datos de todos los beneficiarios del régimen subsidiado a nivel territorial, así como de las administradoras del régimen subsidiado que operan en su territorio que permita el adecuado control de la operación del sistema…” (Resaltado fuera del texto original). La Ley 715 de 2001 señaló de manera específica las obligaciones de los entes territoriales, al respecto y acorde con el caso bajo estudio se resaltan las siguientes: ARTÍCULO 43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD. Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de

Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: …43.1.6. Adoptar, implementar, administrar y coordinar la operación en su territorio del sistema integral de información en salud, así como generar y reportar la información requerida por el Sistema….43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental. 43.4.2. En el caso de los nuevos departamentos creados por la Constitución de 1991, administrar los recursos financieros del Sistema General de Participaciones en Salud destinados a financiar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable de los corregimientos departamentales, así como identificar y seleccionar los beneficiarios del subsidio y contratar su aseguramiento. ARTÍCULO 44. COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS. Corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán las siguientes funciones, sin perjuicio de las asignadas en otras disposiciones:… 44.1.1.

Formular, ejecutar y evaluar planes, programas y proyectos en salud, en armonía con las políticas y disposiciones del orden nacional y departamental. …44.2.2. Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia. T-1.836.761 11 El principio de equidad que guía el Sistema de Seguridad Social en Salud determina que el servicio de salud se “proveerá gradualmente… de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago”13(Resalta la Sala), lo anterior sumado a que el derecho a la salud es fundamental y atribuible a todo ser humano como manifestación de su dignidad, deriva en que la capacidad de pago no es una condición necesaria para la prestación de los servicios médicos que se requieran. No obstante, el marco normativo que regula la prestación del derecho a la salud impone a los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la carga, entre otras, de “facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar”14. De forma específica y armonizando la carga precedentemente señalada con el principio de equidad y la consideración del derecho a la salud como fundamental, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 dispuso que “los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás

beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también pa