CC - T841-2012

Sentencia T-841/12

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Caso en que la EPS niega la autorización y el suministro de una silla de ruedas argumentando que no es su deber prestarlo porque está excluido del POS ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de suministrar silla de ruedas La Corte Constitucional advierte que el suministro de una silla de ruedas es un servicio expresamente excluido en el POS, de conformidad con el numeral 5 del artículo 49, Acuerdo 029 de 2011. Sin embargo, debe reiterar que una constatación de esta naturaleza no es por sí misma una justificación suficiente para negar la autorización y prestación de dicho servicio. Precisamente la jurisprudencia constitucional ha sostenido que cuando se trata de servicios no incluidos en el POS, las EPS están obligadas a autorizar y a brindar el servicio si se dan las siguientes condiciones: a.Si la persona requiere el servicio médico no incluido o excluido en el plan obligatorio de salud; es decir, (i) si la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la salud, a la vida digna y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) si el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; y (iii) si el servicio médico ha sido ordenado por su médico tratante, que, en principio, debe estar adscrito a la EPS. b. Si el servicio es requerido con necesidad por el usuario, lo que significa que (iv) el interesado no puede sufragarlo por sus propios medios.

DERECHO A LA SALUD Y CONCEPTO DEL MEDICO

TRATANTE-Es el principal criterio para determinar el servicio que se requiere pero no es el único Cuando un usuario pide una prestación asistencial sin orden de su médico tratante, aunque en principio no tiene derecho a que se ordene dicha prestación, en todo caso no pierde el derecho a que la EPS valore sus condiciones de salud con el fin de establecer si requiere dichas prestaciones, cuando la necesidad de la valoración no se evidencie como manifiestamente infundada. 2 ACCESO A SERVICIOS DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD Y SUMINISTRO DE PAÑALES DESECHABLES-Reiteración de jurisprudencia Para determinar si un paciente requiere o no el suministro de pañales desechables no siempre es necesario identificar previamente si un médico tratante ha prescrito dicho servicio. En múltiples oportunidades esta Corporación ha sostenido que en ciertos casos, por ejemplo de personas que por su edad o sus críticas condiciones de salud no controlan esfínteres urinarios y fecales, el juez constitucional puede concluir válidamente que los pacientes requieren pañales desechables aunque no exista orden de su médico tratante en ese sentido. Para definir si una persona tiene derecho a los pañales (servicio que no se encuentra incluido en el POS) no basta con establecer que los requiere sino que además es preciso verificar si los requiere con necesidad. Lo cual significa que adicionalmente debe haber suficientes elementos de juicio en el caso para concluir que el interesado no puede sufragar los costos totales.

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO

MAYOR-Orden a EPS suministro de silla de ruedas y pañales desechables DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Orden a EPS realizar los exámenes diagnósticos y valoraciones médicas necesarias para establecer si el actor requiere el servicio de enfermería permanente y el suministro de gasas y pañitos

Referencia: expediente T-3512747

Acción de tutela presentada por Magda Cristina Montaña Murillo como agente oficioso de su padre, José Joaquín Montaña Sanabria, contra Sanitas EPS.

Magistrada Ponente:

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA

Bogotá, D.C., veintitrés (23) de octubre de dos mil doce (2012) 3 La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos expedidos, en primera instancia, por el Juzgado Dieciséis Civil Municipal de Bogotá el veinte (20) de marzo de dos mil doce (2012), y en segunda instancia, por el Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá el catorce (14) de mayo de dos mil doce (2012). El proceso de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Seis, mediante Auto proferido el veintiocho (28) de junio de dos doce (2012).

ANTECEDENTES

Hechos

1. La señora Magda Cristina Montaña Murillo interpuso acción de tutela en

nombre de su padre, el señor Joaquín Montaña Sanabria, contra Sanitas EPS. La actora invoca la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su padre, los que considera han sido vulnerados por la entidad accionada al negar la autorización y el suministro de los siguientes servicios médicos: silla de ruedas, pañales, elementos básicos para realizarle curaciones (gasas y pañitos), terapias físicas y de lenguaje y un enfermero permanente. Según la tutela, el señor Joaquín Montaña Sanabria tiene sesenta y siete (67) años de edad, padece trauma lumbar, parálisis de cuerdas vocales, hiperplasia síndrome vesical con antecedente de trombo embolismo pulmonar y múltiples complicaciones por las que ha tenido que ser hospitalizado en varias ocasiones.1 En la última hospitalización fue dado de alta para ser tratado de manera permanente por medio del programa de hospitalización domiciliaria. 1 En el escrito de tutela y en la respuesta emitida por Sanitas EPS al derecho de petición presentado por la accionante se puede constatar el diagnóstico médico del señor José Joaquín Montaña Sanabria. Folios 5-20 y Folio 5 del cuaderno principal del expediente. expediente (en adelante cuando se haga mención a un folio deberá entenderse que hace parte del cuaderno principal del expediente, a menos que se diga expresamente algo distinto). 4

2. Refiere la peticionaria que, como consecuencia de las afectaciones de salud que padece, su padre no puede ya movilizarse de manera autónoma y de hecho no controla esfínteres parte de experimentar lesiones en diferentes partes de

su cuerpo debido a que permanece postrado en cama. A ello agrega que su señor padre no tiene vivienda propia, ni cuenta tampoco con recursos suficientes para sufragar por sí mismo los servicios médicos que requieren sus patologías; de hecho, el actor accede al Sistema de Salud en calidad de beneficiario de la accionante. Asimismo, manifiesta la tutelante que su padre vive con ella y su madre. Esta última, según la actora, tiene actualmente sesenta y nueve años de edad (69), y durante un tiempo, y de forma exclusiva, fue la única persona a cargo de cuidarlo. No obstante, dice la accionante, su madre ya no está en condiciones de asistir al señor Joaquín Montaña Sanabria, debido no sólo a su avanzada edad y la paulatina pérdida de fuerzas que ha experimentado con el paso del tiempo, sino también a causa de ciertos quebrantos de salud que la aquejan.

3. Refirió la accionante que su núcleo familiar está compuesto por su esposo, dos hijos, su padre y su madre. Entre ella y su esposo se hacen cargo de los gastos del hogar; sin embargo, en la actualidad, el señor está desempleado.

Para acreditar de donde provienen los ingresos para sufragar el sostenimiento del hogar, la accionante sostuvo que es propietaria de la empresa Montaña y Consultores Asociados de SAS; que su salario supera los 5 salarios mínimos, debe ser repartido para cubrir las necesidades de las personas a su cargo. Por lo tanto, la familia en ocasiones se ve en dificultades para suplir las necesidades en salud que requiere el señor Joaquín Montaña.2

4. Por lo anterior, la actora presentó en dos oportunidades una petición a

Sanitas EPS solicitando la autorización y prestación de los servicios anteriormente enunciados.3 Sin embargo, el trece (13) de enero de dos mil 2 La Corte Constitucional en el ejercicio de su función de Revisión de fallos de tutela ha considerado, en diversas oportunidades, que en ocasiones, para lograr una protección efectiva de los derechos fundamentales resulta pertinente, e incluso necesario, requerir información por vía telefónica a los peticionarios o sus familiares sobre algunos aspectos fácticos puntuales que requieran mayor claridad dentro del trámite de la acción. Esta decisión encuentra pleno sustento en los principios de celeridad, eficacia, oficiosidad e informalidad que guían la actuación del juez de tutela. Al respecto, se pueden revisar entre otras decisiones, las sentencias T-603 de 2001 (MP. Clara Inés Vargas Hernández), T-476 de 2002 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), T-341 de 2003 (MP. Jaime Araujo Rentería), T-643 de 2005 (MP. Jaime Córdoba Triviño), T-219 de 2007 (MP. Jaime Córdoba Triviño) y T-726 de 2007 (MP. Catalina Botero Marino). 3 En los folio 1-3 obra copia de los dos derechos de petición que presentó la accionante a Sanitas EPS. En ellos solicita la autorización de servicio de enfermería permanente, terapias físicas y de salud ocupacional y el suministro de: pañales, una silla de ruedas, terapias físicas y de salud ocupacional, pañitos, gasas. 5 doce (2012) la entidad le informó lo siguiente, respecto de los servicios

solicitados. Primero, le señaló que no podía atender positivamente su solicitud de pañitos, pañales y silla de ruedas, por cuanto a su juicio están expresamente excluidos del POS. Segundo, le indicó que el servicio de enfermería 24 horas tampoco debía ser cubierto por la EPS, pues la clase de atención que demanda el señor Joaquín Montaña no tiene que ser prestada por un profesional de la salud, como por ejemplo por una enfermera permanente, sino que es suficiente con que un cuidador le brinde la atención. Por último, le manifestó que tanto el servicio de atención médica domiciliaria como las terapias físicas ya habían sido autorizados, y que la terapia ocupacional no podía ser autorizada porque no había orden médica en tal sentido. Respuesta de la entidad accionada

5. Dentro del término, Sanitas EPSSeccional Bogotá- dio respuesta a la tutela y solicitó que se negara el amparo invocado. Sustentó su posición así: (i) respecto del suministro de pañales, silla de ruedas, gasas y pañitos, sostuvo que no está obligada a autorizarlos pues no son insumos requeridos por el señor Montaña Sanabria, en tanto no han sido prescritos por su médico tratante, y además son servicios expresamente excluidos del POS. (ii) Frente al plan de atención médica domiciliaria afirmó que el servicio ya está siendo prestado por la entidad, a través del programa de hospitalización domiciliaria “Cuidarte Tu Salud”, y además que de conformidad con el concepto médico de dicho programa en el momento el paciente no necesita una enfermera permanente, pues según su perspectiva lo que realmente necesita es un

cuidador que le proporcione las atenciones básicas, servicio que no es responsabilidad de la EPS. (iii) Finalmente, adujo la entidad que los servicios relativos a terapias físicas y de lenguaje han sido autorizados y cubiertos de manera permanente por la entidad, todas las veces que han sido prescritos por su médico tratante. Fallos objeto de revisión

6. En sentencia de marzo veinte (20) de dos mil doce (2012) el Juzgado Dieciséis Civil Municipal de Bogotá resolvió negar el amparo del derecho a la salud bajo la consideración de que la EPS accionada no había vulnerado los derechos fundamentales del señor José Joaquín Montaña, pues desde su punto de vista está probado en el expediente que las terapias solicitadas y la atención domiciliaria están siendo brindadas por la entidad, en la medida en que fueron ordenadas por un médico. Por lo demás, en su criterio la accionante no acreditó que los demás servicios y elementos asistenciales solicitados hubieran 6 sido prescritos por su médico tratante, por lo cual no puede el juez de tutela proceder a ordenar su prestación.

7. Inconforme con la decisión la accionante la impugnó, reiterando los argumentos expuestos en la tutela. Del asunto conoció el Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá, autoridad que consideró necesario oficiar por medio de auto a la DIAN, a la Oficina de Registro de Instrumentos Públicos, a la Secretaría de Movilidad y a la Cámara de Comercio para que certificaran si la accionante y su padre son titulares de bienes, si declaran renta

o tienen patrimonio gravable, con el fin de conocer su situación económica.4 Y el diecinueve (19) de abril de dos mil doce (2012), la Oficina de Registro de Instrumentos Públicos de la Zona Sur de Bogotá informó que ni la actora, ni su padre aparecían como propietarios de bienes inmuebles;5 la Oficina de Registro e Instrumentos Públicos de la Zona Norte manifestó que la accionante figuraba como titular del derecho de dominio de tres inmuebles.6 Por su parte, la Secretaría de Movilidad allegó respuesta señalando que el señor José Joaquín Montaña Sanabria es propietario de dos vehículos, un camión tipo volqueta y un automóvil modelo 1995.7 Por lo demás, la Cámara de Comercio comunicó que la señora Magda Cristina Murillo Montaña aparece en el registro mercantil como representante legal de la sociedad Montaña & Consultores asociados.8

8. Con fundamento en estos medios de prueba, el catorce (14) de mayo de dos mil doce (2012) el Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá profirió fallo de segunda instancia, por medio del cual confirmó la sentencia impugnada por la parte accionante. Al igual que el de primera instancia, el de segunda consideró que el amparo constitucional debía ser negado en tanto a 4 El Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá por medio de auto de abril dieciséis de 2012 admitió la acción de tutela y ordenó además oficiar a las mencionadas entidades para que allegaran esta información. 5 Así se puede constatar en la respuesta de la entidad. Folio 33.

6 En los folios 20-24 reposa copia de la respuesta de la Oficina de Registro e Instrumentos Públicos y de los certificados de libertad y tradición de los tres inmuebles. 7 La Secretaría Distrital de Movilidad así lo informó por medio de escrito de diecinueve (19) de dos mil once 2011. Folio 27. 8 La Cámara de Comercio de Bogotá allegó al proceso copia del registro mercantil de la sociedad Montaña & asociados. En esta figura la accionante como representante legal. 7 su juicio no hay prueba de que los insumos solicitados en la acción hubieran sido ordenados por el médico tratante del paciente, ni aparece en el expediente que la EPS hubiera negado los servicios, porque ni siquiera hay copia del formato de negativa de la EPS. Actuación en sede de Revisión

9. Mediante auto de veintitrés (23) de agosto de dos mil doce (2012), esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional ordenó oficiar a la señora Magda Cristina Montaña Murillo, agente oficioso del señor Joaquín Montaña Sanabria, para que informara a esta Sala de Revisión si tenía medios de prueba en los cuales se pudiera constatar que a este último le prescribieron médicamente los servicios de (i) pañales, (ii) silla de ruedas, (iii) elementos básicos para realizarle curaciones (gasas y pañitos), terapias físicas y de lenguaje, (iv) plan de atención médica domiciliaria y (iv) un enfermero permanente. Además, se le instó para que informara si cada uno de esos servicios está siendo prestado actualmente por la entidad o si aún está a la

espera de que se lo presten. Vencido el término probatorio la accionante allegó un escrito en el que manifiesta lo siguiente respecto de cada uno de los servicios: a) La silla de ruedas: anexa orden médica suscrita por el Dr. Ernesto Olaya Reyes, médico adscrito a la entidad del área de rehabilitación, quien lo ha atendido durante sus hospitalizaciones en el Hospital Mayor Mederi. De igual manera expone que la entidad le sigue contestando que no le puede suministrar el equipo porque está excluido del POS y no ha sido prescrita por un profesional de la salud del programa de atención domiciliaria “cuidarte tu salud”. Agrega que aún padecen la necesidad de la silla, ya que a pesar de las terapias el paciente no puede valerse por sí mismo y depende de alguien para que lo movilice. b) Los pañales: asegura que no existe orden específica de algún médico para esta prestación, debido a que los profesionales del programa “cuidarte tu salud” siempre le dicen que no pueden ordenarlos porque no están incluidos en el POS. c) Los elementos básicos para realizarle curaciones: manifiesta que tampoco hay prescripción médica para estos insumos, a pesar de que el paciente tuvo heridas por más de seis meses. También informa que cubrió este gasto por su cuenta y que actualmente las heridas están curadas. 8 d) Las terapias físicas y de lenguaje: informa la tutelante que el cinco (5) de marzo de dos mil doce (2012) se autorizó el ingreso del señor Montaña Sanabria al Plan Integral de Rehabilitación que incluye fisioterapia, fonoaudiología, terapia ocupacional y psicología. En consecuencia, dice que

estos servicios actualmente se le vienen prestando debidamente a su padre. e) Plan de atención médica domiciliaria: afirma que en la actualidad Sanitas EPS está prestando el servicio de hospitalización domiciliaria por parte de “Cuidarte Tu Salud”. f) Un enfermero permanente: reconoce que en ningún momento un médico tratante le ha prescrito el servicio. Sin embargo, agrega que el paciente ha sido asistido por una persona contratada de manera particular porque por sus condiciones no puede valerse por sí mismo y depende permanentemente de una persona que, en su criterio, debería ser un enfermero que esté atento a prestarle los servicios y el cuidado que requiere, en condiciones mínimas de funcionalidad y adaptabilidad, suficientes para llevar una vida en condiciones de dignidad.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Presentación del caso y problema jurídico 2.1. De acuerdo con la situación fáctica expuesta, se le atribuye a Sanitas EPS la vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del señor José Joaquín Montaña Sanabria, de la tercera edad, al no autorizarle y suministrarle los siguientes servicios e insumos: una silla de ruedas, pañales,

elementos básicos para realizarle curaciones (gasas y pañitos), terapias físicas y de lenguaje y un enfermero permanente. La entidad accionada, por su parte, argumenta que no puede brindar dichos servicios: (i) porque están expresamente excluidos del POS, y (ii) también debido a que no han sido prescritos por el médico tratante. 9 2.2. No obstante, la Sala advierte que Sanitas EPS ha cumplido con el deber de prestarle al paciente la atención médica domiciliaria y las terapias físicas y de lenguaje, desde el momento en el cual las requirió. En efecto, de acuerdo con la información suministrada a este proceso por la propia peticionaria, la atención domiciliaria prescrita por el médico tratante del paciente viene siendo prestada por la entidad desde el seis (6) de diciembre de dos mil once (2011), fecha en la cual fue dado de alta del Hospital Mederi para ser tratado por medio del programa de atención médica domiciliaria “Cuidarte Tu Salud”.9 Lo mismo puede decirse de las terapias físicas y de salud ocupacional, las cuales han sido prestadas por la entidad desde entonces, de manera efectiva, de acuerdo al concepto de los profesionales de la salud que atienden al paciente en el servicio de atención médica domiciliaria “Cuidarte Tu Salud”.10 2.3. Así las cosas, la Sala considera que el asunto plantea los siguientes problemas jurídicos: - ¿Vulnera una EPS los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de un usuario de la tercera edad que padece varias enfermedades graves, al negarle la autorización y el suministro de una silla de ruedas argumentando que no es su deber prestarlo porque está excluido del POS?

• ¿Desconoce una EPS los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de un usuario de la tercera edad que padece varias enfermedades graves al negar el suministro de elementos básicos para realizarle curaciones (gasas y pañitos) y el servicio de enfermería permanente, con fundamento en que no fueron prescritos por el médico tratante? 9 En efecto, de conformidad con los derechos de petición que presentó a la entidad, en los derechos de y con el recuento que hace la actora en los hechos en la acción de tutela, el 6 de diciembre de dos mil once 2011, la entidad autorizó el servicio de atención médica domiciliaria. (folios 1-3 y 12-20) Así también lo sostiene la entidad en las respuestas de los derechos de petición y en la contestación de la acción de tutela (folio 5 y folios 30-35 respectivamente. 10 La accionante en la acción de tutela anexa un cuadro con las autorizaciones de las terapias desde enero de 2012. De igual manera en pruebas allegadas por la actora al trámite de revisión se puede constatar que a partir de marzo 5 del presente año se incluyó al paciente en un programa de Rehabilitación integral en el que prestan servicio de terapias físicas, de lenguaje y de psicología. (folios 27-33) 10 - ¿Viola una EPS los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de un usuario de la tercera edad que padece varias enfermedades graves, cuando se niega a suministrar los pañales desechables que este requiere, debido a que (i) son un insumo excluido del POS y (ii) no hay orden médica

que los prescriba? 2.4. Para resolver los anteriores interrogantes la Sala hará uso de la siguiente metodología. Primero se pronunciará acerca del deber de la entidad respecto de los servicios e insumos incluidos y excluidos del POS, y luego frente a los deberes de la entidad cuando no hay orden médica que prescriba un servicio o insumo que el paciente afirma que requiere. Por último se referirá a la obligación de las EPS en relación con el suministro de pañales desechables no prescritos por médico tratante, para usuarios que no controlan esfínteres.

3. Primer problema. Sanitas EPS debe suministrarle la silla de ruedas al señor Montaña Sanabria, aunque esté expresamente excluida del POS 3.1. La Corte Constitucional advierte que el suministro de una silla de ruedas es un servicio expresamente excluido en el POS, de conformidad con el numeral 5 del artículo 49, Acuerdo 029 de 2011.11 Sin embargo, debe reiterar que una constatación de esta naturaleza no es por sí misma una justificación suficiente para negar la autorización y prestación de dicho servicio.

Precisamente la jurisprudencia constitucional ha sostenido que cuando se trata de servicios no incluidos en el POS, las EPS están obligadas a autorizar y a brindar el servicio si se dan las siguientes condiciones: a. Si la persona requiere el servicio médico no incluido o excluido en el plan obligatorio de salud; es decir, (i) si la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la salud, a la vida digna y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) si el servicio no puede ser sustituido por otro que se

encuentre incluido en el plan obligatorio; y (iii) si el servicio médico ha sido ordenado por su médico tratante, que, en principio, debe estar adscrito a la EPS.12 11 El artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011 establece “exclusiones en el POS: Se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologías en salud: (…) 5. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, (…)”. 12 De conformidad con la Regla recogida en la sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) - Apartado 4.4.2-, se debe entender que un servicio “se requiere” cuando se cumplen dichas condiciones. 11 b. Si el servicio es requerido con necesidad por el usuario, lo que significa que (iv) el interesado no puede sufragarlo por sus propios medios.13 3.3. Por ende, el hecho de que una silla de ruedas no esté incluida en el POS no es suficiente para que una EPS se niegue a autorizarla y brindarla. Es necesario verificar si se presentan las otras dos condiciones. Y luego de examinar si concurren en este caso, la Sala encuentra que sí se presentan con suficiencia todas estas condiciones. Así, (i) en primer lugar, la falta de la silla de ruedas puede considerarse una amenaza para la integridad personal del señor Montaña Sanabria, pues de acuerdo con el informe de evolución terapéutica aportado por la accionante al trámite de revisión está expuesto constantemente a sufrir heridas en la piel, debido a que no puede movilizarse por sí mismo y en consecuencia se ve obligado a permanecer postrado en

cama, a no tener cambios de posición suficientes que alivien al menos en parte sus úlceras, o frenen su agravación.14 En una situación así, para esta Sala es razonable concluir que una silla de ruedas le da al peticionario mayores posibilidades de cambiar de posición y de airearse, con menores dificultades para quienes lo ayudan. Igualmente la silla acabaría por prestarle una contribución positiva para evitar ulteriores menoscabos a la integridad personal del paciente, y también para impedir afectaciones posibles a la integridad de quienes lo asisten, ya que pueden tratar sus úlceras, y ayudarlo a movilizarse con menos esfuerzo físico y mejores instrumentos. 3.4. Por otra parte, (ii) a juicio de esta Sala no hay razones suficientes para considerar que la silla de ruedas puede ser sustituida por otro instrumento funcionalmente similar, que se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud. Para empezar, en este proceso Sanitas EPS no se ha encargado de señalar cuál podría ser ese sustituto, ni por qué debería considerarse igual de idóneo que la silla de ruedas para facilitar los cambios de posición y la movilidad del paciente. Y aparte de eso, la razón más poderosa para concluir que la silla de ruedas no puede ser remplazada por otro equipo, es que el médico que ha tratado al señor Montaña Sanabria mientras estuvo en el Hospital Mederi conceptuó que este último requiere puntualmente la silla de ruedas, y no otra ayuda distinta de esa, para que quienes lo asisten puedan movilizarlo con más facilidad.15 Así es que la prestación solicitada, contrario a

13 Ibíd. -Apartados 4.4.2 y 5.1.2.5-, se requiere “con necesidad” cuando el interesado no puede costear el servicio directamente. 14 Escrito de tutela. (folios 12-20). También se puede constatar la condición de salud. en el informe suscrito por los profesionales de la salud del área de rehabilitación y en los controles de medicina domiciliaria, allegado por la accionante al trámite de revisión (folios 27-36 del cuaderno de la Corte Constitucional). 15 La accionante allegó al trámite de Revisión copia autenticada de la orden suscrita por el médico Ernesto Olaya Reyes profesional de la salud adscrito a 12 lo que afirma la entidad en su escrito de contestación de la tutela y en las respuestas de los derechos de petición que reposan en el expediente, sí fue prescrita por el médico tratante adscrito a la entidad. 3.5. Y para terminar, (iii) obra orden médica suscrita por el Dr. Ernesto Olaya Reyes, médico adscrito a la entidad del área de rehabilitación, en la cual le prescribe al señor Montaña Sanabria la silla de ruedas. 3.6 En consecuencia, el accionante requiere la silla de ruedas que solicita para garantizar su derecho a la salud y, por lo tanto, la Sala concederá el amparo invocado y ordenará a la EPS accionada que entregue la silla de ruedas al actor, en virtud de su obligación de asegurar el acceso a los servicios de salud requeridos por sus afiliados y beneficiarios. La última de las subreglas citadas,

referente a la verificación de la capacidad económica del demandante, tiene por objeto determinar quién debe asumir el costo del servicio, aspecto que será estudiado en los párrafos siguientes. 3.7. La incapacidad económica como condición para que el sistema de salud asuma el costo de un servicio excluido del POS, refleja un equilibrio entre diversos principios constitucionales asociados al goce efectivo del derecho a la salud, entre los que se destacan los de universalidad, solidaridad, equidad y cargas soportables. En ese sentido, el sistema de salud en el régimen contributivo se financia mediante los aportes y cotizaciones derivados de las relaciones laborales, junto con otros recursos provenientes, por ejemplo, de las cuotas moderadoras y los copagos. Esos recursos sirven de soporte económico para estructurar el plan obligatorio de salud, es decir, el conjunto de prestaciones que el sistema debe garantizar a todos los usuarios, sin condición distinta al criterio médico pertinente. Como el monto de los aportes y cotizaciones se calcula en proporción al nivel de ingresos de los afiliados, aquellos que gozan de mayores ingresos contribuyen a sufragar los requerimientos de quienes perciben una contraprestación menor por sus actividades productivas. De esa manera se concretan principios constitucionales básicos de la seguridad social: primero, se avanza hacia la universalidad en la prestación de servicios, pues todos los usuarios tienen derecho a recibir las prestaciones del plan obligatorio de salud; y segundo, se concreta el deber de solidaridad, pues se transfiere el apoyo de los más poderosos a los más vulnerables desde el punto de vista económico. 3.8. Sin embargo, el plan obligatorio de salud no comprende todas las prestaciones que potencialmente puedan requerir los afiliados o beneficiarios

del sistema, debido a que los recursos que maneja son limitados. Por ese motivo, para determinar quién debe asumir el costo de un servicio excluido la entidad que se desempeña en el área de rehabilitación. (folio 20 del cuaderno de la Corte Constitucional). 13 del POS, la Corte Constitucional ha considerado que el principio d