CC - T899-2008

Sentencia T-899/08

DERECHO A LA SALUD-Línea jurisprudencial sobre su procedencia mediante tutela SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Exoneración de cuotas de recuperación de la población vinculada INCAPACIDAD ECONOMICA PARA ASUMIR EL COSTO DE CUOTAS MODERADORAS-Reglas respecto a la carga de la prueba PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Perspectivas desarrolladas por la Corte Constitucional Existen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integralidad de la garantía del derecho la salud. Una relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que tienen las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir necesidades preventivas, educativas, informativas, fisiológicas, psicológicas, entre otras. La otra perspectiva es la que da cuenta de la necesidad de proteger el derecho fundamental a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación particular de un(a) paciente. Desde esta segunda óptica, el principio de integralidad puede definirse en general como la obligación, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento y demás requerimientos que un médico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a); con límite únicamente en el contenido de las normas legales que regulan la prestación del servicio

de seguridad social en salud y su respectiva interpretación constitucional. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-No puede entenderse de manera abstracta, sino que debe ir acompañada de indicaciones precisas del médico tratante El reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes Expediente T-1922644 indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. El principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta, lo cual supone que las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud se encuentran sujetas a los conceptos que emita el personal médico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente. En tal sentido, se trata de garantizar el derecho constitucional a la salud de las personas, siempre teniendo en cuenta las indicaciones y requerimientos del médico tratante. DERECHO A LA SALUD-Atención integral de la accionante y exoneración total de las cuotas de recuperación relacionados con la enfermedad catastrófica que padece, y no, para todo tipo de servicios médicos La enfermedad que padece la accionante es una enfermedad de catastrófica o de alto costo según el artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994 y que, según lo reseñado, esta Corporación ha dispuesto que tratándose de personas que sufran este tipo de enfermedades se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas o no de los planes obligatorios. Ahora bien, es necesario reiterar que la orden de

tratamiento integral y de exoneración total de las cuotas de recuperación está atada a los servicios médicos que requiera la accionante para tratar su estenosis mitral y a lo que determine el médico tratante adscrito a la ESE, pues no se puede entender esta orden como una “cheque en blanco” que la habilite para solicitar todo tipo de servicios médicos sin pago alguno, ya que ésta no es la finalidad de la decisión, lo que se busca con ella es evitar que la demandante se vea en la obligación de recurrir a la acción de tutela para exonerarse de las cuotas de recuperación cada vez que requiera una cita, un medicamento, un procedimiento o un servicio determinado por su médico para su enfermedad cardiaca.

Referencia: expediente T-1922644

Acción de tutela instaurada por Luz Marina Castaño Pérez contra la Dirección Territorial de Salud de Caldas

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO

2 Expediente T-1922644 Bogotá D.C., dieciséis (16) de septiembre de dos mil ocho (2008). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Jaime Araujo Rentería, Clara Inés Vargas Hernández y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el

Juzgado Tercer Laboral del Circuito de Manizales en la acción de tutela instaurada por Luz Marina Castaño Pérez contra la Dirección Territorial de Salud de Caldas.

I. ANTECEDENTES El pasado veintitrés (23) de enero de dos mil ocho (2008), la ciudadana Luz Marina Castaño Pérez interpuso acción de tutela ante el Juzgado Tercer Laboral del Circuito de Manizales, solicitando el amparo de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, los cuales, en su opinión, han sido vulnerados por la Dirección Territorial de Salud de Caldas.

De acuerdo con la solicitud de tutela y las pruebas obrantes en el expediente, la accionante sustenta su pretensión en los siguientes Hechos 1.- La señora Luz Marina Castaño Pérez, de 51 años de edad, está clasificada en el nivel 2 de SISBEN, sin que se le haya asignado ninguna ARS (folio 8, cuaderno 1), por lo que hace parte de la llamada población vinculada al sistema de seguridad social en salud. La accionante ha sido atendida por la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas con cargo a la Dirección Territorial de Salud de Caldas (folio 33, cuaderno 1). 2.- Según consta en el expediente, la señora Castaño fue hospitalizada en 3 Expediente T-1922644 diciembre de 2007 “por un cuadro de neumonía derecha, al parecer asociada a cuadro de falla cardiaca” (folio 16, cuaderno 1), lo cual fue comprobado mediante un ecocardiograma que arrojó como resultado una

“estenosis mitral severa” (folio 16, cuaderno 1). 3.- El 17 de enero de 2008 el médico especialista en cirugía cardiovascular Manuel Gordillo Angulo, adscrito a la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, ordenó la realización de un procedimiento quirúrgico a la accionante consistente en el “cambio valvular mitral, resección haces anomales, extracción de cuerpo extraño intracardíaco” (folio 13, cuaderno 1). El médico tratante también señaló que esta intervención era “prioritaria por riesgo de embolización” (folio 16, cuaderno 1). 4.- El mismo día, el médico mencionado ordenó a la señora Castaño varios exámenes previos necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico requerido (folios 9, cuaderno 1). Los exámenes prescritos eran: tiempo de protombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (APTT), hemograma IV, hemoclasificación grupo ABO y factor RH, creatinina en suero, orina u otros, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina, nitrógeno uréico (BUN), potasio, proteínas diferenciadas, sodio, hormona estimulante del tiroides (TSH), hepatitis C, y VIH 1y 2 anticuerpos, hepatitis B, serología y uroanálisis con sedimento y densidad urinaria (folio 2, cuaderno 1), además de un electrocardiograma (folio 12, cuaderno 1). 5.- La Dirección Territorial de Salud de Caldas autorizó los exámenes

indicados pero exigió a la accionante el pago del 10% de su valor por “concepto de copago” (folio 10, cuaderno 1). En realidad, según la normatividad vigente, el cobro hecho a la peticionaria corresponde a una cuota de recuperación, que es el pago moderador al que está sujeta la población vinculada al sistema de seguridad social en salud. 6.- La señora Castaño manifestó que no cuenta con la capacidad económica para cubrir este costo ya que “soy una persona sola, levanté tres hijos que ya son mayores de edad, pero ninguno convive conmigo ni me ayudan, mi sostenimiento personal dependía de los trabajos que realizaba en casas de familia, pero debido a mi enfermedad no ha podido volver a laborar, hoy por hoy subsisto de la caridad de las vecinas, por tal motivo no estoy en condiciones de cubrir siquiera el pasaje en buseta para los controles médicos, hasta el punto que me ha tocado venirme a pie desde el Hospital Santa Sofía hasta mi casa, por no contar con los recursos necesarios para cubrir las mínimas necesidades; si bien es cierto que resido en casa propia también lo es que en la actualidad tengo 4 Expediente T-1922644 todos los servicios suspendidos por falta de pago, pues no poseo ningún ingreso que pueda subsanar estas dificultades” (folio 2, cuaderno 1). En este mismo sentido señala que “en el día de ayer me presente al Hospital Santa Sofía con la muestra de orina, misma que no me recibieron por no cancelar la suma de $34.000” (folio 2, cuaderno 1). 7.- La accionante indicó que sólo se ha practicado el examen de tórax que le costó $4.000.

Solicitud de Tutela 8.- Con fundamento en los hechos narrados, la ciudadana Luz Marina Castaño solicitó la protección de sus derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social que considera han sido vulnerados al negarse la entidad demandada a exonerarla de los “copagos” para la realización de los exámenes ordenados por el médico tratante. Así mismo solicita que se le ordene tratamiento integral y que la exoneración de “copagos” “se haga en forma integral, esto es, que incluya citas médicas con especialistas, médico general, hospitalización, cirugías, procedimientos prequirúrgicos, posquirúrgicos y demás tratamientos, medicamentos y exámenes con cubrimiento del 100%, que se encuentren dentro y fuera del POS con recobro al FOSYGA y que llegare a requerir como consecuencia de la enfermedad coronaria” (folio 6, cuaderno 1). Respuesta de la entidad demandada 9.- Mediante escrito fechado el día 30 de enero de 2008, la Dirección Territorial de Salud de Caldas expresó que en ningún momento se ha negado a prestarle la atención médica a la señora Castaño, pues lo procedimientos objeto de la tutela habían sido autorizados. A continuación la entidad se limita a transcribir algunas normas sobre las cuotas de recuperación. Agrega el demandado que como el procedimiento quirúrgico ordenado a la demandante está consagrado dentro de acuerdo 306 de 2005 “será la EPS subsidiada a la que posteriormente se afiliará por estar pendiente la accionante, la que deberá continuar con el tratamiento integral posterior con todo lo demás que por ley le corresponda para procedimientos POSS” (folio 27, cuaderno 1). 5 Expediente T-1922644 Decisiones judiciales objeto de revisión Sentencia de instancia única 10.- El Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales, después de hacer algunas consideraciones generales sobre los derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social basadas en la jurisprudencia de esta Corte, resolvió conceder el amparo del derecho al mínimo vital en conexidad con la vida digna de la señora Luz Marina Castaño Pérez, mediante providencia fechada el día 6 de febrero de 2008. El despacho afirmó que “de los hechos de esta acción de tutela, se desprende de manera clara que [la demandante] carece de los recursos para su subsistencia, ello constituiría una imposibilidad para acceder a la protección en salud la cual el Estado se la está prodigando a través de la accionada DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS, quien de acuerdo al tipo de vinculación es la llamada directa a responder, esto es, ha exonerarla del COPAGO, pues de lo contrario se afectaría el MINIMO VITAL, y por ende no podría acceder a su recuperación” (folio 43, cuaderno 1). Como consecuencia de lo anterior el juzgado ordenó exonerar a la señora Castaño de los “copagos” por los exámenes ordenados por el médico tratante. Además consideró que la entidad demanda debería asumir en su totalidad el costo de los procedimientos ordenados con cargo a los recursos del subsidio a la oferta y que, en el evento de que se hiciera a través de una I.P.S. o E.P.S de su red de servicios, se le concedía a ésta la

facultad del recobro ante el FOSYGA por los gastos que en exceso asumiera. El juez de instancia única no se pronunció sobre la solicitud de tratamiento integral ni sobre la exoneración integral de los “copagos”.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia 1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.

6 Expediente T-1922644 Problema jurídico 2.- En atención a lo expuesto, esta Sala de Revisión debe determinar si la Dirección Territorial de Salud de Caldas vulneró el derecho constitucional fundamental a la salud de Luz Marina Castaño Pérez al condicionar la realización de los exámenes prescritos por su médico tratante a la cancelación de las cuotas de recuperación. Así mismo debe establecer si es procedente ordenar en este caso la exoneración integral de las cuotas de recuperación que se deriven del tratamiento de la patología sufrida por la accionante cuando sean ordenados por el médico tratante adscrito a la ESE que la atiende. 3.- A fin de resolver el asunto, la Sala se pronunciará sobre: (i) la protección del derecho a la salud mediante acción de tutela; (ii) los casos en los cuales la jurisprudencia de esta Corte ha considerado que se debe exonerar a la población vinculada al sistema de seguridad social en salud de las cuotas de recuperación; (iii) el principio de integridad o integralidad en el derecho a la salud y la procedencia de la orden de tratamiento integral y la exoneración

total de los pagos moderadores; y (iv) la resolución del caso concreto. La protección del derecho a la salud mediante la acción de tutela 4.- Según el artículo 49 de la Constitución Nacional, la salud tiene una doble connotación –derecho constitucional y servicio público1-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad2. Señala el artículo 49 de la Constitución Nacional que le "[c]orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud está conectada con la 1En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuéstales, procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia del servicio público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T304 de 2005, entre otras. 2 Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. 7 Expediente T-1922644 realización misma del Estado social de derecho y con los propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución: “Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los

principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.” 5.- La protección que le otorga el ordenamiento constitucional al derecho a la salud se complementa y fortalece por lo dispuesto en el ámbito internacional. Son varios los instrumentos internacionales que reconocen el derecho de las personas a la salud3. El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos afirma en su párrafo 1º que ‘toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios’. El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen 3 El derecho a la salud se reconoce en el inciso iv) del apartado e) del artículo 5 de la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en el partado f) del párrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas

las formas de discriminación contra la mujer, de 1979; así como en el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos, como la Carta Social Europea de 1961 en su forma revisada (art. 11), la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también reconocen el derecho a la salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la Comisión de Derechos Humanos, así como también en la Declaración y Programa de Acción de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales.” 8 Expediente T-1922644 “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.” La Observación General 14 del Comité de Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales con fundamento en la cual el Comité fijó el sentido y los alcances de los derechos y obligaciones derivados del Pacto, recordó que: “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente.” (Subrayas fuera de texto)4.” 6.- En el ordenamiento jurídico colombiano y, durante un amplio lapso,

la doctrina constitucional – incluida la jurisprudencia de la Corte Constitucional -, acogió la distinción teórica entre derechos civiles y políticos, de una parte, y derechos sociales, económicos y culturales, de otra. Los primeros reconocidos en su calidad de derechos fundamentales susceptibles de protección directa por vía de tutela. Los segundos, vistos como derechos de orden prestacional requeridos, por tanto, de una acción legislativa o administrativa para lograr su efectivo cumplimiento. Desde muy temprano, el Tribunal Constitucional colombiano admitió, sin embargo, que los derechos sociales, económicos y culturales, llamados también de segunda generación, podían ser amparados directamente por vía de tutela cuando se lograba demostrar un nexo inescindible entre estos derechos de orden prestacional y el derecho fundamental a la vida u otro derecho fundamental, postura que se denominó “la tesis de la conexidad”. Como se ve muy bien, el asunto más relevante respecto de la conexidad no se ligaba tanto con el carácter fundamental de los derechos sino, se vinculaba, más bien, con la manera misma de hacerlos efectivos en la práctica. 7.- Es por ello que en pronunciamientos más recientes esta Corte ha señalado que los derechos civiles y políticos así como los derechos sociales, económicos y culturales son derechos fundamentales que implican obligaciones de carácter negativo como de índole positiva5. El Estado ha de abstenerse de realizar acciones orientadas a desconocer 4 Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, Observación General 14, (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), (22º período

de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). 9 Expediente T-1922644 estos derechos (deberes negativos del Estado) y con el fin de lograr la plena realización en la práctica de todos estos derechos – políticos, civiles, sociales, económicos y culturales – es preciso, también, que el Estado adopte un conjunto de medidas y despliegue actividades que implican exigencias de orden prestacional (deberes positivos del Estado). En este sentido, todos los derechos constitucionales fundamentales – con independencia de si son civiles, políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente - poseen un matiz prestacional, y por ello su implementación práctica siempre dependerá de una mayor o menor erogación presupuestaria. En este orden de ideas, despojar a los derechos prestacionales – como el derecho a la salud, a la educación, a la vivienda, al acceso al agua potable entre otros - de su carácter de derechos fundamentales resulta no sólo confuso sino contradictorio, pues si se adopta esta tesis de ninguno de los derechos, ni siquiera del derecho a la vida, se podría predicar la fundamentalidad. Restarles el carácter de derechos fundamentales a los derechos prestacionales, no armoniza, por lo demás, con las exigencias derivadas de los pactos internacionales sobre derechos humanos ya mencionados, que hacen parte del bloque de constitucionalidad según el artículo 93 de la Constitución. Como se vio, en ellos se ha superado esta diferenciación artificial que hoy resulta obsoleta así sea explicable desde una perspectiva histórica. 8.- De acuerdo con la línea jurisprudencial expuesta y que reitera la Sala

en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención). Significan, de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de derecho, no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios – económicos y educativosindispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen 5 Ver las sentencias T-016-07 y T-1041-06 sobre el derecho a la salud, T585-08 sobre el derecho a la vivienda y T-580-07 sobre el derecho a la seguridad social. 10 Expediente T-1922644 razones para valorar. De ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en un situación de desventaja social, económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de acción). 9.- Ahora bien, una cosa es la fundamentalidad de los derechos y otra – muy distinta – la aptitud de hacerse efectivos tales derechos en la práctica

o las vías que se utilicen para ese fin. En un escenario como el colombiano caracterizado por la escasez de recursos, en virtud de la aplicación de los principios de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de eficiencia, le corresponde al Estado y a los particulares que obran en su nombre, diseñar estrategias con el propósito de conferirle primacía a la garantía de efectividad de los derechos de las personas más necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen, por lo general, de los medios indispensables para hacer viable la realización de sus propios proyectos de vida en condiciones de dignidad. En el caso del derecho fundamental a la salud, por ejemplo, la Corte Constitucional ha subrayado en múltiples ocasiones que éste no es un derecho cuya protección pueda solicitarse prima facie por vía de tutela. Su connotación prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión suficiente para que su garantía tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene también la garantía de otros derechos dentro de un contexto de recursos escasos. 10.- Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de procedibilidad de la tutela consistente en la conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros - una connotación prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros términos, es decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental. Así, a propósito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las solicitudes de inaplicación de las normas legales o

reglamentarias que rigen el sistema de salud únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la 11 Expediente T-1922644 vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección constitucional6 y/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho. 11.- La fundamentalidad de los derechos cuyo contenido es acentuadamente prestacional, tal como sucede con el derecho a la salud, se manifiesta, entre otras cosas, en el hecho que ante la renuencia de las instancias políticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la práctica, los jueces pueden hacer efectivo su ejercicio por vía de tutela cuando la omisión de las autoridades públicas termina por desconocer por entero la conexión existente entre la falta de protección de los derechos fundamentales y la posibilidad de llevar una vida digna y de calidad, especialmente de personas colocadas en situación evidente de indefensión. La falta de capacidad económica, el estado de indigencia, el alto riesgo de ver afectadas las personas la posibilidad de vivir una vida digna, son circunstancias que han de ser consideradas por los jueces para determinar la procedencia de la tutela en caso de omisión legislativa y administrativa pues se trata de derechos fundamentales. 12.- De otra parte, en materia de amparo del derecho fundamental a la salud por vía de tutela la Corte ha estimado que, una vez adoptadas las

medidas de orden legislativo y reglamentario orientadas a determinar cuáles son las prestaciones obligatorias en salud y a trazar las vías de acceso a la seguridad social, si se cumplen los requisitos previstos en estos escenarios, todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud cuando quiera que este derecho se encuentre amenazado de vulneración o haya sido conculcado. Es por este motivo que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido constante y enfática en afirmar que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS), en el Plan de Atención Básica (PAB), en el Plan de Atención Complementaria (PAC) así como ante la no prestación de servicios relacionados con la 6 En relación con lo anterior, la jurisprudencia constitucional ha afirmado de manera reiterada que existen personas a quienes la Constitución misma dota de un amparo específico bien sea por razón de su edad – niños, niñas – o por causa de encontrarse en especiales circunstancias de indefensión – personas con enfermedades catastróficas, reclusos, mujeres embarazadas o personas colocadas en situaciones de debilidad económica, física o psíquica manifiesta. Frente a estas personas, el amparo del derecho constitucional fundamental a la salud es reforzado debido al grado de vulnerabilidad que, en ocasiones, deben afrontar. Ver sentencias T-1081 de 2001, T-850 de 2002, T-859 de 2003 y T-666 de

2004. 12 Expediente T-1922644 obligaciones básicas definidas en la Observación No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, puede acudirse directamente a la tutela para lograr su protección. Exoneración de las cuotas de recuperación a las que están sometida la población vinculada al sistema de seguridad social en salud 13.- La Ley 100 de 1993 en su artículo 157 define a los participantes vinculados como aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, mientras logran su afiliación al régimen subsidiado y la asignación de una entidad Administradora del Régimen Subsidiado ARS. 14.- Los pagos moderadores a los que se encuentra sujeta la población no afiliada se regulan por el Decreto 2351 de 1995, el que estipula, en el artículo 18, lo siguient