CC - T903-2007

Sentencia T-903/07

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes vinculados SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDResponsabilidad de entes territoriales en prestación de salud a personas que ostenten la calidad de vinculados

DERECHO A LA SALUD DE PARTICIPANTES VINCULADOS

AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Atención prioritaria

Referencia: expediente T-1681160

Acción de tutela instaurada por Julio César Rodríguez Rodríguez contra la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud Ecoopsos, la Gobernación de Cundinamarca y el Ministerio de la Protección social, con vinculación oficiosa de la Secretaria de Salud de Cundinamarca y la Secretaría de Planeación del municipio de Soacha – Cundinamarca.

Magistrado Ponente:

Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA

Bogotá, DC., treinta (30) de octubre de dos mil siete (2007). La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado de Menores del Circuito Judicial de Soacha que resolvió la acción de tutela promovida por Julio César Rodríguez Rodríguez contra la Entidad Cooperativa Solidaria de

Salud Ecoopsos, la Gobernación de Cundinamarca y el Ministerio de la Protección social.

I. ANTECEDENTES El día 13 de abril de 2007, Julio César Rodríguez Rodríguez interpuso acción de tutela contra la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud Ecoopsos, la Gobernación de Cundinamarca y el Ministerio de la Protección social, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y vida digna.

Fundamentó su acción en los siguientes:

1. Hechos: 1.1 El actor señala que en el mes de junio del año 2005 se desplazó del corregimiento de Tres Esquinas – Tolima al municipio de Soacha – Cundinamarca, por razones de orden público. 1.2 Indica que el día 17 de mayo de 2006, él y su núcleo familiar fueron incluidos en el nivel uno (1) del Sistema de Identificación y Selección de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales – SISBEN del municipio de Soacha. Sostiene que aunque posteriormente fueron afiliados a la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud Ecoopsos, se produjo su desafiliación de esta Entidad “[S]in justificación y explicación alguna.” 1.3 Afirma que en virtud de lo anterior, y como resultado de una nueva aplicación de la encuesta del SISBEN que el municipio de Soacha realizó el día 1 de abril de 2006, en la actualidad, se encuentra en el nivel dos (2) del SISBEN en calidad de participante vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud. 1.4 Señala que en el mes de febrero de 2007, presentó síntomas de enfermedad

cardiaca, razón por la cual fue internado en el Hospital Cardiovascular de Cundinamarca, en donde se le practicó un procedimiento médico denominado “Angioplastia coronaria con implantación de stent en tercio medio de la circunfleja.” 1.5 Sostiene que como consecuencia de los servicios médicos prestados, el Hospital Cardiovascular de Cundinamarca hizo efectivo el cobro de un pago compartido por el valor de $867.400. 1.6 Manifiesta que el día 21 de marzo de 2007, en el Hospital Cardiovascular de Cundinamarca, por su grave estado de salud se le practicó un cateterismo. Dado que al día siguiente sintió un fuerte dolor en el pecho, ahogo y sangrado en el lugar del cateterismo, su médico tratante le ordenó rehabilitación cardiaca, control médico permanente y el suministro de seis medicamentos. 1.7 Comenta que debido a su condición de paciente vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud, el municipio de Soacha negó el suministro de la atención médica ordenada por su médico tratante. 1.8 Por último, manifiesta que no cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar de manera particular el costo de los servicios médicos que requiere para la recuperación de su salud, así como tampoco el valor de los pagos compartidos y cuotas moderadoras exigidas de acuerdo con el nivel del SISBEN en que se encuentra clasificado.

2. Solicitud de tutela 2.1 Por lo anterior, el día 13 de abril de 2007, Julio César Rodríguez Rodríguez interpuso acción de tutela contra la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud Ecoopsos, la Gobernación de Cundinamarca y el Ministerio de la

Protección social, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y vida digna. 2.2 Con fundamento en las consideraciones y hechos descritos anteriormente, el actor solicitó al juez de tutela que ordenara a las entidades accionadas la prestación de la atención médica ordenada por su médico tratante, la exoneración de los pagos compartidos y cuotas moderadoras que debe pagar por ello, y su reclasificación en el SISBEN.

3. Trámite de instancia 3.1 La acción de tutela fue tramitada ante el Juzgado de Menores del Circuito de Soacha – Cundinamarca, el cual mediante auto del día 16 de abril de 2007 ordenó su notificación a las entidades accionadas. Adicionalmente, solicitó al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses que practicara al actor un “[R]econocimiento médico legal”, a fin de determinar la enfermedad que padece y la atención médica que necesita.

Respuesta del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses 3.2 En escrito dirigido al juez de tutela el día 18 de abril de 2007, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses indicó que de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, dado que en casos como el presente el concepto del médico tratante tiene prevalencia sobre otro tipo de conceptos médicos, a su juicio, no es procedente pronunciarse sobre la solicitud hecha por el juez de instancia. Respuesta del Ministerio de la Protección Social 3.3 En escrito remitido al juez de instancia el día 20 de abril de 2007, el Ministerio de la Protección Social sostuvo que de conformidad con las normas que regulan la materia, no es de su competencia el suministro de la atención

médica que requieren los pacientes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud. En este sentido, afirmó que en concordancia con los dispuesto en la ley 715 de 2001, dicha competencia es responsabilidad de los departamentos y los distritos respecto de la población vinculada que resida en su jurisdicción. Respuesta de la Oficina de Asuntos Jurídicos de la Gobernación del Departamento de Cundinamarca 3.4 El día 21 de abril de 2007, la Oficina de Asuntos Jurídicos de la Gobernación del Departamento de Cundinamarca manifestó al juez de tutela que no es competencia de esta Entidad el suministro de servicios de salud. Sin embargo, señaló que la Secretaría de Salud de Cundinamarca es la entidad responsable de garantizar la prestación de la atención médica que el actor requiere, pues éste es participante vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud y reside en el municipio de Soacha. Respuesta de la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud Ecoopsos 3.5 El día 23 de abril de 2007, la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud Ecoopsos expresó al juez de instancia que en la actualidad el actor no se encuentra afiliado a esta Entidad, razón por la cual no es de su competencia el suministro de los servicios médico exigidos.

4. Pruebas relevantes que obran en el expediente. 4.1 Folio 3, cuaderno 2, copia de la fórmula expedida por el Hospital Cardiovascular de Cundinamarca el día 22 de marzo de 2007, suscrita por el médico Rafael Alberto Álvarez, mediante la cual señala que el paciente vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud en el nivel dos (2) del

SISBEN Julio César Rodríguez, requiere el suministro de los siguientes medicamentos: Medicamentos Cantidad Vigencia de la prescripción Ácido acétil salicíclico TAB. 100MG, 1 tableta 30 3 días cada día durante 1 mes vía oral treinta Clopidogrel TAB 75MG, 1 tableta cada día 30 3 días durante 1 mes vía oral treinta Omeprazol CAPS 20MG, 1 cáps. cada día 30 3 días durante 1 mes vía oral treinta Lovastatina TAB 20MG, 2 tabletas cada noche 60 3 días durante 1 mes vía oral sesenta Enalapril TAB. 5MG, 1 tableta cada 12 horas 60 3 días durante 1 mes vía oral sesenta Metroprolol TAB 50MG, 1 tableta cada 12 60 3 días horas durante 1 mes vía oral sesenta 4.2 Folios 4, cuaderno 2, copia del formato “Instrucciones de Egreso” expedido por el Hospital Cardiovascular de Cundinamarca el día 22 de marzo de 2007, suscrita por el médico Rafael Alberto Álvarez, mediante el cual señala que el paciente vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud en el nivel dos (2) del SISBEN Julio César Rodríguez, presenta los siguientes “[S]ignos de alerta: dolor en el pecho, ahogo, sangrado por el sitio del cateterismo”; requiere “[C]ontrol por rehabilitación cardiaca.”, el suministro de los medicamentos ordenados y “[C]ita de control por radiología.” 4.3 Folio 5, cuaderno 2, copia del certificado médico expedido por el Hospital

Cardiovascular de Cundinamarca, suscrito por el médico Ciro Olaya, mediante el cual señala que el paciente vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud en el nivel dos (2) del SISBEN Julio César Rodríguez, requiere de la realización del procedimiento médico “Cateterismo izquierdo: Ventriculograma y coronariografía selectiva bilateral”, pues 15 días atrás, fue sometido al procedimiento médico “Angioplastia en tercio medio mas implante Stent medicado en la Circunfleja. ” Adicionalmente, se indica que de acuerdo con los resultados de la coronariografía, se concluye: “Stent permeable en la circunfleja” y “Manejo médico.” 4.4 Folio 6, cuaderno 2, copia del formato “Certificado de paz y salvo” expedido por el Hospital Cardiovascular de Cundinamarca, mediante el cual se indica que el paciente vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud en el nivel dos (2) del SISBEN Julio César Rodríguez, “Debe cancelar $867.400” por concepto de pago compartido por los procedimientos médicos prestados. 4.5 Folio 8, cuaderno 2, copia del carné de afiliación del Sr. Julio César Rodríguez a la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud Ecoopsos en el nivel uno (1) del SISBEN. 4.6 Folio 9, cuaderno 2, copia del certificado de registro del Sr. Julio César Rodríguez en el nivel dos (2) del SISBEN del municipio de SoachaCundinamarca, en virtud de la encuesta realizada el día 1 de abril de 2006. 4.7 Folio 10, cuaderno 2, copia del certificado expedido por el Inspector de

Policía del corregimiento de Tres Esquinas – Tolima el día 15 de junio de 2005, mediante el cual se señala que el núcleo familiar del Sr. Julio César Rodríguez “[S]e desplazó de este corregimiento por situación de orden público.” 4.8 Folios 21 y 22, cuaderno 2, declaración juramentada rendida por el accionante Julio César Rodríguez Rodríguez el día 19 de abril de 2007 ante el Juzgado de Menores del Circuito Judicial de Soacha, mediante la cual reitera los hechos que fundamentan la presente acción de tutela. En este sentido, el actor manifestó ante este despacho judicial, respecto de su situación económica: “Trabajo en construcción, me gano 15 mil pesos diarios, son trabajos que a veces le salen a uno, como a veces duro 20 días sin encontrar nada que hacer.” 4.9 Folio 30, cuaderno 2, copia de la certificación expedida por la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud Ecoopsos el día 18 de abril de 2007, mediante la cual se indica: “Nombres: Julio César Rodríguez; estado en base de datos: retirado; (…) nivel de Sisben: 1; Municipio: Soacha; semanas cotizadas: 8. ”

5. Integración del contradictorio y pruebas practicadas por la Corte Constitucional 5.1 Por encontrar necesario para la adecuada protección de los derechos invocados, aplicando los principios de prevalencia del derecho sustancial, celeridad y economía procesal, en atención de la condición de salud y desplazamiento forzado del Sr. Julio César Rodríguez Rodríguez, y en consideración de sus pretensiones formuladas durante el trámite de la acción

relativas a la prestación de la atención médica ordenada por su médico tratante; la exoneración de los pagos compartidos y cuotas moderadoras que debe pagar por ello; y su reclasificación en el SISBEN, el magistrado sustanciador mediante auto del día 4 de octubre de 2007, dispuso que la Secretaría General de esta Corporación pusiera en conocimiento de la Secretaria de Salud de Cundinamarca y de la Secretaria de Planeación del municipio de Soacha - Cundinamarca, la solicitud de tutela interpuesta, con el fin de que se pronunciaran sobre los hechos y pretensiones que fundamentan la presente solicitud de amparo. 5.2 En escrito dirigido a la Corte Constitucional el día 16 de octubre de 2007, la Secretaria de Salud de Cundinamarca solicitó denegar la acción de tutela interpuesta. En su escrito, la Entidad sostuvo que el Sr. Julio César Rodríguez tiene la calidad de participante vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud en el nivel dos (2) del SISBEN. En este sentido, precisó que el pago compartido que el Sr. Rodríguez debe efectuar por el suministro de los servicios médicos que requiere, corresponde al 10% del total del valor de dicho servicio, “[S]in sobrepasar el tope de dos salarios mínimos legales vigentes por el mismo evento (Decreto 2357 de 1995).” Así mismo, la Secretaria de Salud de Cundinamarca indicó que de acuerdo con la base de datos de su Dirección de Aseguramiento, Urgencias, Emergencias y Desastres, autorizó la prestación de los servicios médicos requeridos por el Sr. Rodríguez el día 27 de marzo de 2007 (No. 152787) y el

día 25 de abril de 2007 (No. 158296), con una cobertura del 90% del total del valor de la atención médica prestada. Por último, adujo que de conformidad con las normas que regulan la materia, la reclasificación en los niveles del SISBEN es competencia de la secretaría de planeación del municipio en el que reside el actor. 5.3 Por su parte, la Secretaria de Planeación del municipio de Soacha – Cundinamarca guardó silencio sobre los hechos y pretensiones que fundamentan la presente acción de tutela.

II. LA SENTENCIA QUE SE REVISA En sentencia única de instancia del día 27 de abril de 2007, el Juzgado de Menores del Circuito Judicial de Soacha denegó el amparo invocado.

Para sustentar su decisión, indicó que no existe prueba de que la Secretaría de Salud de Cundinamarca, dada su responsabilidad en la atención de los participantes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud que residen en su jurisdicción, haya negado al actor la prestación de la atención médica ordenada por su médico tratante.

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE.

1. Competencia De conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y con la selección y el reparto efectuados el 24 de agosto de 2007, esta Sala es competente para revisar la decisión judicial mencionada.

2. Problema Jurídico 2.1 De acuerdo con los antecedentes expuestos, en el presente caso corresponde a la Corte Constitucional examinar el siguiente problema

jurídico: ¿La Secretaría de Salud de Cundinamarca vulneró los derechos fundamentales a la salud y vida digna del Sr. Julio César Rodríguez Rodríguez, (i) al omitir la prestación de los servicios médicos que éste requiere para la recuperación de su salud, dada su calidad de participante vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud en su jurisdicción, y (ii) al exigirle la realización de pagos compartidos para el suministro de tales servicios médicos, a pesar de su precaria situación económica? Para dar solución al problema jurídico planteado, en primer lugar, esta Sala de Revisión se referirá a la responsabilidad de las entidades territoriales en la atención médica de las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. En segundo lugar, reiterará el criterio jurisprudencial que la Corte Constitucional ha definido respecto de la exigencia de pagos compartidos y cuotas moderadoras a la población de escasos recursos económicos para el suministro de la atención médica que requieren. Finalmente, y con base en lo anterior, ésta Sala determinará si es menester amparar los derechos fundamentales a la salud y vida digna del Sr. Julio César Rodríguez, presuntamente vulnerados por las entidades accionadas.

3. Responsabilidad de las entidades territoriales en la atención en salud de las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3.1 El artículo 49 de la Constitución Política dispone que el Estado es responsable de garantizar a todas las personas el acceso al servicio público de atención en salud. Razón por la cual, en concordancia con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, le corresponde la organización,

dirección y reglamentación de dicho servicio. En este orden, hace parte de sus funciones la definición de las normas y políticas que las entidades privadas que prestan los servicios de salud deben cumplir, así como la de ejercer su vigilancia y control. 3.2 En desarrollo de la norma constitucional, el Congreso de la República expidió la ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones”. En su contenido se encuentra prevista la regulación del conjunto de instituciones públicas y privadas que integran el Sistema, así como las normas y procedimientos orientados al funcionamiento de los regímenes de pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios contenidos en la ley. 3.3 Así, con el objetivo de “[r]egular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención”, el legislador dispuso la creación de dos regímenes de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud: el régimen subsidiado y el régimen contributivo. En este sentido, indicó que “[t]odo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud.”, para ello, “Unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados.” 3.4 En efecto, en concordancia con el artículo 157 de la ley 100 de 1993, los participantes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud, “[s]on aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de

atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.” 3.5 En relación con la atención médica de los pacientes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud, el artículo 3 del Acuerdo 77 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por el cual se define la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado, señala que en los municipios, la identificación de los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado se hará mediante la aplicación de la encuesta que el Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales - SISBEN prevé para este fin. En este sentido, en su artículo 49, el Acuerdo indicado determina que todas aquellas personas que se encuentren en el listado de potenciales beneficiarios del régimen subsidiado deben ser atendidas, en calidad de participantes vinculados al Sistema, en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas o privadas o en las Empresas Sociales del Estado que hayan suscrito contrato con el Estado para esto con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. 3.6 Ahora bien, el artículo 33 del Decreto 806 de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional.”, dispone que, las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tendrán acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, mientras se garantiza su afiliación al régimen subsidiado a través de la asignación de una

Empresa Promotora de Salud de dicho régimen. 3.7 Es así como la Ley 715 de 2001 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”, en su artículo 43, dispone que les corresponde a los departamentos gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población vinculada al Sistema, que resida en su jurisdicción, mediante Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas o privadas. También les corresponde la financiación -con recursos propios o asignados por concepto de participaciones-, de la prestación de servicios de salud de esta población, así como la organización, dirección, coordinación y administración de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas en el departamento. Por su parte, el artículo 44 de la ley en comento, indica que los municipios tiene la responsabilidad de dirigir y coordinar la prestación de los servicios de salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual, deben identificar a la población pobre de su territorio a fin de seleccionar los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado, y financiar o cofinanciar su afiliación a dicho Régimen. Por último, con relación a la responsabilidad en la atención en salud de las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el artículo 45 de la ley dispone que los distritos tienen las mismas competencias que los municipios y departamentos, excepto aquellas que correspondan a la

función de intermediación entre los municipios y la Nación. 3.8 En el mismo sentido, el artículo 20 de la Ley 1122 de 2007 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones” dispone que las Entidades territoriales deben contratar con Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas, la atención de la población vinculada al Sistema de Seguridad Social en Salud. Al respecto, la norma precisa: “Cuando la oferta de servicios no exista o sea insuficiente en el municipio o en su área de influencia, la entidad territorial, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o por quien delegue, podrá contratar con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debidamente habilitadas.” 3.9 En suma, si bien los pacientes vinculados no se encuentran afiliados a los regímenes de salud subsidiado y contributivo, tienen derecho a recibir la atención médica que requieran. Para ello, el Estado, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta, a través de sus entes territoriales, deberá suscribir los contratos respectivos con las Empresas Sociales del Estado y con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando la oferta de servicios no exista o sea insuficiente en su jurisdicción, previa autorización de la autoridad correspondiente. En este orden, a los departamentos les corresponde gestionar, financiar y prestar la atención en salud de la población vinculada que resida en su jurisdicción; y a los municipios, adelantar el censo de identificación de los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado y financiar o cofinanciar su afiliación a éste. Por su parte, los distritos tienen las mismas competencias que

los departamentos y los municipios, excepto aquellas relacionadas con sus funciones de intermediación entre los municipios y la Nación.

4. Alcances de la exigencia de pagos compartidos y cuotas moderadoras a los afiliados, beneficiarios y participantes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia. 4.1 En varias oportunidades, esta Corporación ha sostenido que la exigencia de pagos compartidos a los afiliados, beneficiarios y participantes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud, no es absoluta. Ello por cuanto, con el fin de garantizar la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, en los casos en que aquellos, en razón de su situación económica, no puedan efectuar los pagos compartidos o cuotas moderadoras para acceder a la prestación de los servicios médicos que requieren, corresponde la inaplicación de las normas legales y reglamentarias que prevén tal exigencia.

Al respecto, en la sentencia T-499 de 2006 la Corte señaló: “Así las cosas, no es razón suficiente para negar la prestación de servicios médicos requeridos por una persona, el simple hecho de que no tenga capacidad para asumir el pago de las cuotas de recuperación, pues de presentarse esta extralimitación de la exigencia de dicho pago, ello conllevaría el desconocimiento de postulados del Estado Social de Derecho y la obvia violación de sus derechos fundamentales. Por lo tanto, cuando una persona pobre, requiere atención médica para garantizar su derecho a la vida en condiciones de dignidad o a la salud en conexidad con el anterior derecho, no se podrá negar la prestación de la

atención médica reclamada, anteponiendo para ello argumentos de carácter económico.” 4.2 Esta Corte ha sostenido que la necesidad de inaplicar la disposición reglamentaria según la cual, los afiliados del sistema de seguridad social en salud deben hacer pagos compartidos y pagar cuotas moderadoras, no obedece a que una exigencia en tal sentido no se encuentre amparada por la Constitución y las leyes, pues “lo discutible no es la razón de ser de tales copagos y cuotas moderadoras, se trata de instituciones legítimas, que realizan el principio de solidaridad y que contribuyen a viabilizar el sistema.” Por el contrario, la Corte ha afirmado que aunque los pagos compartidos y las cuotas moderadoras encuentran su justificación en la realización de principios constitucionales, la obligación en comento no puede hacerse exigible en los casos en que con ello, se amenace o vulnere los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de los pacientes de escasos recursos. Sobre el particular, la Corte precisó en la sentencia T-841 de 2004: “Con todo, esta Corporación ha hecho énfasis en que una exigencia reglamentaria, si bien no es contraria a la Constitución, no puede aplicarse cuando con ella se desconozcan los derechos fundamentales a la vida y a la salud, por lo que “la protección y conservación del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual.” Bajo estas premisas, si la dignidad humana se encuentra comprometida, las entidades públicas y privadas están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago.” 4.3 De acuerdo con lo anterior, en la sentencia T-296 de 2006 la Corte precisó

las condiciones bajo las cuales, a fin de proteger la eficacia de los derechos fundamentales, corresponde la inaplicación de las normas que fundamentan la exigencia de los pagos compartidos y cuotas moderadoras. En la citada sentencia, la Corporación concluyó: “En los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor. [2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstáculo para acceder a la prestación del servicio. Se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela". 4.4 En efecto, en reiteradas ocasiones, la Corte ha tutelado los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de los pacientes de escasos

recursos, en los eventos en que la exigencia de pagos compartidos o cuotas moderadoras, ha constituido un obstáculo para su acceso efectivo a los servicios médicos que requieren. En estas oportunidades, la Corporación ha ordenado que la entidad territorial, la EPS del Régimen Subsidiado o Contributivo, según el caso, continúe suministrando el tratamiento médico prescrito, así como la atención que para el efecto necesite el paciente, absteniéndose de exigir para ello pagos compartidos o cuotas moderadoras. 4.5 Ahora bien, tal y como se indicó anteriormente, una condición esencial para que a través de la acción de tutela proceda la exoneración de los pagos compartidos y cuotas moderadoras, es la imposibilidad económica del accionante para sufragar su valor. Esto por cuanto, de acuerdo con las normas que regulan la materia y la jurisprudencia constitucional, precisamente los fundamentos jurídicos de las cuotas de recuperación y de las cuotas moderadoras, corresponden al principio constitucional de la solidaridad, así como a la necesidad de hacer un uso razonable del sistema de seguridad social. Así, sólo en los casos en que el juez de tutela logre determinar que dada su situación económica, el afiliado no puede coadyuvar al sostenimiento del sistema de salud mediante los copagos y cuotas referidas, podrá ordenar la exoneración de la obligación económica en comento. Fre