CC - T924-2010

Sentencia T-924/10

DERECHO A LA SALUD-Caso en que médico tratante ordenó práctica de cirugía bariátrica a paciente con obesidad mórbida pero EPS-S niega autorización por que dicha cirugía no se encuentra dentro del POS-S DERECHO A LA SALUD-Carácter autónomo REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDPrestación de servicios de salud se rige por el principio de integralidad, afiliados al recibir atención médica tienen derecho a la recuperación plena y óptima

LINEA JURISPRUDENCIAL RESPECTO A LA OBESIDAD

MORBIDA COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Y LA AUTORIZACION DE CIRUGIA BARIATICA DERECHO A LA SALUD-Valoración previa a la cirugía bariátrica por grupo multidisciplinario de especialistas y suministrar información pertinente sobre beneficios y riesgos que pueda generar la intervención médica ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Orden de autorizar y gestionar práctica de cirugía bariátrica una vez se haya obtenido el consentimiento informado del paciente y garantizar la atención integral

Referencia: expediente T-2.755.670

Acción de Tutela instaurada por María Betty Buriticá García contra Caprecom EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Tolima.

Magistrado Ponente:

JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB

Bogotá D.C., diecisiete (17) de noviembre de dos mil diez (2010). La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub -quien la preside-, Humberto Antonio Sierra Porto y Luís Ernesto Vargas Silva, en

ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, y específicamente las Expediente T-2.755.670 2 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, profiere la siguiente SENTENCIA En la revisión del fallo dictado por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Lérida (Tolima), el 6 de julio de 2010, en la acción de tutela instaurada por la señora María Betty Buriticá García contra Caprecom EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Tolima. De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección Número Ocho de la Corte Constitucional, en Auto del 25 de agosto de 2010, escogió para efectos de su revisión, la acción de tutela de la referencia.

1. ANTECEDENTES 1.1. SOLICITUD La señora María Betty Buriticá García actuando en nombre propio, interpuso acción de tutela contra Caprecom EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Tolima, por considerar que las entidades demandadas han vulnerado sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, al no autorizar la atención especializada por Gastrocirugía ordenada por el médico internista Dr. Germán Ruiz, ante al diagnóstico de obesidad mórbida. 1.1.1. Hechos 1.1.1.1. La accionante afirmó en su demanda, que tiene 50 años de edad y que pertenece al nivel I del Régimen Subsidiado, afiliada a través de

Caprecom EPS-S.

1.1.1.2. Refirió de igual manera, que desde hace 10 años empezó a subir de peso a pesar de comer normalmente, por lo que acudió al médico y le realizaron exámenes de tiroides y hemoglobina, sin encontrar alguna anormalidad. 1.1.1.3. Indicó que se ha sometido en varias ocasiones a dieta, ha tomado sibutramina y ornisolec, sin conseguir bajar de peso, y de pesar 70 Kg. pasó a pesar 131 Kg. Dicho peso le ocasiona múltiples molestias, entre ellas, tensión alta, dolor en las piernas, retención de líquidos, y depresión. Expediente T-2.755.670 3 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ 1.1.1.4. Adujo que en septiembre del año anterior, el Doctor Germán Ruiz, médico internista, ordenó atención por cirugía bariátrica, me remitió por tener obesidad mórbida, solicité el servicio a Caprecom EPS-S, conoció el Comité Técnico Científico, pero el servicio fue negado por CTC PORQUE SU DIAGNOSTICO DEMUESTRA HTA NI D.MELLITIS NO HAY DESCOMPENSACION. (sic) 1.1.1.5. Esta negativa la obliga a solicitar el amparo de sus derechos fundamentales, para que por este medio se ordene al Gerente de CAPRECOM EPS-S, de la ciudad de Ibagué (Tolima), que en el término de cuarenta y ocho (48) horas disponga autorizar la atención especializada por GASTROCIRUGÍA, ante el diagnóstico de OBESIDAD MÓRBIDA; de igual forma se practiquen los

procedimientos que se requieran y se necesiten; y los medicamentos que sean formulados por el médico tratante POS-S y no POS-S, reconocer los gastos de transporte y alojamiento en que tenga que incurrir con un acompañante desde Lérida (Tolima) hasta cualquier parte del país, debiendo cubrir la entidad prestadora el 100% del costo anteriormente referido, debido a la falta de recursos económicos. Que la atención del servicio de salud se preste de forma integral bajo los lineamientos de la Ley 972 de 2005 y que se ordene al FOSYGA reembolsar a Caprecom EPS-S los gastos que realicen en el cumplimiento de esta tutela. (sic)

1.2. TRASLADO Y CONTESTACIÓN DE LAS ENTIDADES

DEMANDADAS 1.2.1. Contestación de Caprecom EPS-S En respuesta a la solicitud de tutela, el Director Territorial de Caprecom Regional Tolima, pide se exonere a CAPRECOM EPS-S de toda responsabilidad que no esté incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y que en caso contrario, se ordene el recobro a la Gobernación del Tolíma -Secretaría de Salud Departamental-, en solidaridad con el FOSYGA. Para el efecto, precisó que efectivamente la accionante se encuentra activa como afiliada a Caprecom EPS-S, y se le han venido prestando y suministrando todos los servicios y medicamentos incluidos en el POSS. Manifestó que el servicio medico especializado de cirugía para adelgazar y/o gastrocirugía, según diagnóstico denominado obesidad mórbida que padece María Betty Buriticá García, no se encuentra incluido en el Acuerdo 008 de 2009 en concordancia con la Resolución

5261 de 1994, que contiene los procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, y que su realización debe ser asumida Expediente T-2.755.670 4 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ por la Secretaría de Salud Departamental según lo establece el artículo 49 de la Ley 715 de 2001 y el artículo 20 de la Ley 1122 de 2007, que le atribuye asumir los exámenes, consultas especializadas, procedimientos y suministros que requiere la demandante, pues de no ser así se estarían generando cargas adicionales a la EPS-S, para las cuales no cuenta con recursos. 1.2.2. Contestación de la Gobernación del Tolima Secretaría de Salud Departamental El Secretario de Salud solicita se declare improcedente la acción de tutela, y se le otorgue la responsabilidad de asumir la prestación del servicio de salud conforme a lo contemplado por el Acuerdo 008 del 2009 de la Comisión de Regulación en Salud, a EPS-S CAPRECOM, para que garantice la atención de la accionante, suministrándole todo lo requerido por ésta, para el tratamiento integral. Indicó que la Ley 1355 de 2009, definió la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a ésta, como una prioridad de salud pública, adoptando medidas para su control, atención y prevención. Por consiguiente, antes de poner en funcionamiento el sistema médico para tratar este tipo de patologías se debe agotar ciertas estrategias de promoción en alimentación balanceada y saludable, a fin de tratar de controlar la enfermedad y no requerir el procedimiento aquí incoado.

Una vez agotado el procedimiento alimenticio, debe esclarecer el médico tratante la finalidad de la cirugía, a fin de determinar si se trata de una rehabilitación funcional, por cuanto son acciones tendientes a la recuperación de la salud, contenidas en el Acuerdo 008 de 2009. Dicho acuerdo, aclara y actualiza integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, de tal suerte que, según lo estipulado en el artículo 61, dicha responsabilidad recae en la EPSS Caprecom. Artículo 61: ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD: El pos-s en el esquema de subsidiado pleno incluye las actividades, procedimientos e intervenciones según los niveles de cobertura y grados de complejidad, contenidos y definiciones establecidas en el presente acuerdo y en el anexo 2 del mismo:

2. Cobertura de servicios de segundo y tercer nivel el POS-S cubre: 3. g. Atención para rehabilitación funcional….

Expediente T-2.755.670 5 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ Por último, indicó que el médico tratante y una comisión interdisciplinaria de médicos son quienes determinarán el tratamiento, los medicamentos y procedimientos indicados en cada paciente para el manejo de su obesidad, y no le es permitido a la entidad promotora de salud ni al juez de tutela cuestionar sus decisiones. No obstante lo anterior, solicita que de ser contrario el fallo de tutela a la Secretaría de Salud Departamental, se autorice el recobro al FOSYGA, por concepto de tratamientos, medicamentos, procedimientos y demás que le corresponda asumir a ese ente

Departamental. 1.3. DECISION JUDICIAL Fallo único de instancia El 6 de julio de 2010, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Lérida (Tolima), resolvió no tutelar los derechos fundamentales invocados por la accionante, por cuanto no logró probar la necesidad de realizar la cirugía solicitada. En el análisis del caso concreto el juzgador advirtió, que la demandante no demostró el seguimiento del procedimiento alimenticio regulado en la Ley 1355 de 2009, así como la finalidad de la cirugía según el concepto del médico tratante. Tampoco acreditó la afectación en su salud, por el contrario, adjunta el concepto del Comité Técnico Científico, en el que se determina que no es necesaria la Gastrocirugía, al no evidenciarse descompensación. Por lo tanto concluye que las entidades demandadas no han vulnerado los derechos fundamentales invocados, en tanto han permitido el acceso a la salud de la peticionaria. 1.4. PRUEBAS 1.4.1. Pruebas documentales obrantes dentro del expediente. Obran en el expediente las siguientes pruebas relevantes: 1.4.1.1. Copia de la cédula de ciudadanía de la señora María Betty Buritica García1. 1.4.1.2. Copia del carnet de Caprecom EPS-S, donde consta que la señora María Betty Buriticá, se encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud, del Régimen Subsidiado2. 1 Folios 8 y 9, cuaderno principal. 2 Folios 8 y 9, cuaderno principal. Expediente T-2.755.670

6 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ 1.4.1.3.Copia de la solicitud de remisión de pacientes, emitida por el Doctor Germán Ruiz, medico internista del Hospital Reina Sofía de España E.S.E de Lérida Tolima3. Indicando el servicio de Gastrocirugía (Bariátrica) al cual se remite a la paciente María Buriticá García. 1.4.1.4. Copia del Acta del Comité Técnico Científico, negando el servicio de Cirugía Bariátrica solicitado por la paciente María Betty Buriticá, justificando la decisión NEGADO POR CTC PORQUE SU

DIAGNOSTICO NO DEMUESTRA HTA NI D.MELLITUS NO HAY

DESCOMPENSACION4. (sic)

2. CONSIDERACIONES DE LA CORTE 2.1. COMPETENCIA La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución, es competente para revisar los fallos de tutela adoptados en el proceso de esta referencia. Además, procede la revisión en virtud de la selección realizada por la Sala correspondiente y del reparto verificado en la forma establecida por el reglamento de la

Corporación. 2.2. CONSIDERACIONES JURÍDICAS 2.2.1. Problema jurídico Corresponde a esta Sala determinar si Caprecom EPS-S, vulneró los derechos fundamentales a la vida y la salud de la señora María Betty Buriticá García, al no autorizar la práctica de la cirugía bariátrica requerida por la demandante, tras el diagnóstico de obesidad mórbida

determinada por el doctor Germán Ruiz, bajo el argumento de no encontrarse dentro del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). Para el efecto, esta Corporación procederá a reiterar su jurisprudencia sobre: (i) El derecho a la salud en su connotación de servicio público esencial; (ii) la prestación de servicios de salud en el régimen subsidiado de seguridad social en salud; (iii) la línea jurisprudencial de la Corte relacionada con el problema de salud pública de obesidad mórbida y la autorización de la cirugía bariática; (iv) procederá al análisis del caso concreto. 2.2.2. El derecho fundamental autónomo a la salud. Reiteración de jurisprudencia. 3Folio 7, cuaderno principal. 4 Folios 5 y 6, cuaderno principal. Expediente T-2.755.670 7 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, reconoce, 1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales

y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad. En el mismo sentido, la Observación No 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud. 1. La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La Corte Constitucional ha entendido por derecho a la salud la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser.5 La jurisprudencia constitucional sobre este aspecto ha determinado que el derecho a la salud es esencial para el mantenimiento de la vida, no sólo cuando se limita a la idea restrictiva de peligro de muerte, que daría lugar al amparo de tutela únicamente en el caso de encontrarse el individuo a punto de fenecer o de perder una función orgánica de manera definitiva, sino que se extiende al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones dignas6. Concibiendo dichas condiciones en el sentido que el individuo pueda desarrollarse como ser autónomo, con la suficiente idoneidad para desempeñar cualquier función productiva dentro de la sociedad y ante todo con una vida saludable. Ahora bien, los lineamientos jurisprudenciales han reconocido recientemente el derecho a la salud, como un derecho fundamental autónomo, cuando quiera que se concrete en una garantía subjetiva

prevista en una norma de naturaleza constitucional, legal o de otra especie, que cree y estructure el Sistema Nacional de Salud, y delinee 5 Sentencia T597 de 1993, MP. Eduardo Cifuentes Muñoz. 6Sobre los ámbitos de protección de la dignidad humana véase, entre otras, Sentencia T881 de 2002 MP, Eduardo Montealegre Linett: Según ésta Corte, el derecho a la vida no sólo tiene una dimensión material o biológica, sino también una dimensión de “vida digna”, la cual, de conformidad con decisiones jurisprudenciales recientes , comprende los campos de autonomía en el diseño del plan vital (“vivir como se quiera”), ciertas condiciones materiales de existencia (“mínimo vital”) y la intangibilidad de bienes como la integridad física o moral (“vivir sin humillaciones”). Expediente T-2.755.670 8 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ los servicios específicos a los que las personas tienen derecho. Es en este sentido, en el que la Corte Constitucional ha reconocido que el acceso a un servicio de salud que se requiere, previsto en los planes obligatorios en la materia como tal, es un derecho fundamental autónomo, cuya protección, se alcanza a través de la acción de tutela en los siguientes casos: (i) cuando el servicio médico requerido se encuentre incluido en los planes obligatorios de salud, siempre que su negación no responda a un criterio medico y (ii) cuando se niegue una prestación excluida de los citados planes que se requiera de manera urgente, siempre y cuando se acredite el cumplimiento de los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha señalado para tal fin.

En concordancia con lo anterior y conforme lo proclaman los artículos 48 y 49 de la Constitución Política7, la salud además de ser un derecho constitucional, es un servicio público esencial, cuya prestación se encuentra a cargo del Estado y debe orientarse por los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad y sostenibilidad financiera, en los términos que establezca la ley. En el mismo sentido, el artículo 365 de la Carta Política determina que los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado, quien deberá asegurar su prestación de manera eficiente a todos los habitantes del territorio nacional. En desarrollo de dicho objetivo, el Congreso de la República y el Gobierno Nacional, concurrieron a regular y reglamentar el aludido servicio público esencial por medio de la Ley 100 de 1993, mediante la cual se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud que permite a las personas acceder a los servicios específicos que requieran, a través de dos tipos de afiliaciones cuya clasificación se encuentra en 7 Enfatizando la protección constitucional del derecho a la salud como derecho fundamental, la Sentencia T200 de 2007, menciona las dimensiones de amparo de este derecho, para lo cual estableció: …En abundante jurisprudencia esta Corporación ha señalado que la protección ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jurídico que goza de especial protección, tal como lo enseña el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el bloque de constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al artículo 49 de la Constitución, la salud es un servicio público cuya organización, dirección y reglamentación corresponde al Estado. La prestación de este servicio debe ser realizado bajo el

impostergable compromiso de satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según dispone el artículo 49 superior, orientan dicho servicio. En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia T-016 de 2007, el diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación del servicio público de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecución de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, según lo establece el artículo 2° del texto constitucional. (ii) La segunda dimensión en la cual es protegido este bien jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por vía de tutela. No obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a su estructuración como derecho fundamentalpor medio de la regulación ofrecida por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos subjetivos… Expediente T-2.755.670 9 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ el artículo 1578 de la precitada ley, los del Régimen Subsidiado y los del Régimen Contributivo. De manera que, la Corte ha señalado que todas las personas sin excepción, pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud, cuando

el mismo ha sido conculcado. Por tanto, las entidades encargadas de prestar la atención en salud, deben procurar no solo de manera formal sino también material la mejor prestación del servicio, con el fin de satisfacer los derechos de sus afiliados, pues la salud comporta a la vez el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad; derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y jurisprudenciales. 2.2.3. Reiteración de jurisprudencia. La prestación de servicios de salud en el régimen subsidiado de seguridad social en salud. El artículo 211 de la Ley 100 de 1993, define el régimen subsidiado como un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley. Este régimen ha sido creado con la finalidad específica de financiar el acceso al servicio de salud, de aquellas personas de escasos recursos que no tienen la capacidad económica para cotizar al Sistema, cuya administración está a cargo de las direcciones locales, distritales y departamentales de salud, quienes suscriben contratos con las EPS del régimen subsidiado, encargadas de suministrar directa o indirectamente las prestaciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. El Estado debe garantizar la efectividad de dicho 8ARTÍCULO 157. TIPOS DE PARTICIPANTES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. A partir de la sanción de la presente Ley, todo colombiano participará en el servicio esencial de

salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados.

A. Afiliados al Sistema de Seguridad Social.

Existirán dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:

1. Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente Ley.

2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el Artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres durante el embarazo, parto y postparto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago.

Expediente T-2.755.670

10 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ acceso, a través de las entidades públicas y privadas, previstas para tal fin. Esta Corporación, en Sentencia T-760 de 20089, compendió sistemáticamente las reglas jurisprudenciales que en los diferentes contextos constitucionales presenta el derecho a la salud, avanzando, dentro del marco que brinda la Constitución, en la identificación de los elementos que comportan el goce efectivo del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud10. La Corte, al resolver cada uno de los casos acumulados en la providencia citada, erigió la ratio decidendi invocada, como el cánon normativo conforme al cual los jueces de tutela -individuales o colegiadoshabrán de resolver los problemas jurídicos que en materia de derecho a la salud les sean sometidos a su consideración. Así que, cuando un afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud, en cualquiera de sus dos regímenes, reclama la protección de su derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, la única alternativa que tendría un juez de instancia para no aplicar la regla jurisprudencial fijada por el máximo órgano de la jurisdicción constitucional, so pena de violar el derecho a la igualdad de trato jurídico, la confianza legítima y la seguridad jurídica, es la de presentar razones claras, poderosas y suficientes que le permitan cumplir una estricta carga de argumentación en aras de justificar su decisión. En este caso, y a la luz del problema jurídico planteado, se trata de la negativa de una Empresa Promotora de Salud Subsidiada11 de realizar a

una de sus afiliadas una cirugía bariátrica que requiere. El argumento de la EPS-S es puramente reglamentario, es decir, que dicho procedimiento está excluido del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), por su parte la accionante sostiene la carencia de recursos económicos para cubrir por su cuenta dicho procedimiento quirúrgico. Acorde con la Sentencia T-760 de 2008, referida, a esta situación, requerir un servicio y no contar con los recursos económicos para poder proveerse por sí mismo el servicio, se le denominará en adelante, requerir con necesidad. El concepto de “requerir” se concreta en que: a) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b) el 9 M.P. Manuel José Cepeda. 10Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, artículo 12. 11 Artículo 14, inciso segundo, Ley 1122 de 2007: Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S). Expediente T-2.755.670 11 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y c) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a

quien está solicitándolo. Por su parte, la noción de “necesidad” alude a que el interesado no puede costear directamente el servicio, ni está en condiciones de pagar las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del mismo se encuentra autorizada a cobrar (copagos y cuotas moderadas), y adicionalmente que el paciente no pueda acceder a lo ordenado por su médico tratante, a través de otro plan distinto que lo beneficie. En este sentido, la regla aplicable en el presente caso y que se extrae de la citada sentencia, es aquella conforme a la cual una entidad de salud viola el derecho fundamental a la salud si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, cuando el servicio se requiera con necesidad, lo cual impone al juez de tutela restablecerlo, debiéndose resolver el caso entonces no con las reglas reglamentarias sino con la cláusulas constitucionales aplicables. Igualmente, es de mencionar, que las prestaciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, se rigen por el principio de integralidad, el cual se erige como su pilar fundamental, en el entendido que los afiliados al momento de recibir atención médica, tienen derecho a la recuperación plena y óptima de su estado de salud. Al respecto, esta Corporación ha establecido que: La prestación del servicio de seguridad social en salud debe estar caracterizada por la integralidad. Una manifestación de la misma se da en el deber de prestar tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, por ejemplo, a través de la terapia física. (…) El tratamiento médico que se le brinde a los usuarios del

servicio de salud no puede limitarse a la atención de urgencias, o al diagnóstico de un médico tratante sin que este se complemente con el suministro de los medicamentos que integran el tratamiento y la realización de terapias de rehabilitación requeridas para una plena u óptima recuperación.12 12 Sentencias: T122 del 1º de febrero de 2001. M.P. Dr. Carlos Gaviria Díaz y T-133 del 7 de febrero de 2001. M.P. Dr. Carlos Gaviria Díaz. Expediente T-2.755.670 12 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub _________________________________________ Lo anterior, permite concluir que, a la luz de este principio, las instituciones que prestan los servicios de salud, ya sean EPS, ARS o IPS, deben buscar la recuperación total de la persona, ya que no basta con el diagnóstico aislado de un médico, si no se acompaña de los procedimientos y tratamientos necesarios que materialicen el derecho a la salud. Todo ello, según lo contemplado en la Resolución 5261 de 1994, por medio de la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; así como en el Acuerdo 306 de 2005, que comprende el Plan Obligatorio de Salud para el régimen subsidiado y el Acuerdo 008 de 2009, por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado. 2.2.4. La línea jurisprudencial de la Corte respecto a l