CC - T924-2011

Sentencia T-924/11

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Finalidad El principio de integralidad tiene por finalidad mejorar las condiciones de existencia de los pacientes, prestando los servicios médicos en el momento adecuado, en otras palabras este mandato de optimización responde “a la necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que los afiliados al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva, es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una protección integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar la calidad de vida de manera efectiva”. Así mismo, la integralidad en el servicio de salud implica que el doliente debe recibir el tratamiento de calidad que requiere según las condiciones de la patología que lo aquejan y las realidades científicas y médicas. MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante

TRATAMIENTO DE SALUD EMITIDO POR MEDICO NO

ADSCRITO A LA EPS TRATANTE-Obligatoriedad CUOTAS DE RECUPERACION Y COPAGOS-Naturaleza jurídica

EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS DE

RECUPERACION EN EL REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUDReiteración de jurisprudencia TRATAMIENTO MEDICO O MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL POS-Requisitos establecidos por la Corte Constitucional para solicitarlo mediante acción de tutela DERECHO A LA SALUD-Orden a EPS practicar tratamiento y cirugía ocular sin exigir copagos y cuotas de recuperación

Referencia: expediente T-3193668

Acción de tutela instaurada por Antonia Angarita Mojica contra Secretaria de

Salud de Santander y Solsalud EPS-S

LUIS ERNESTO VARGAS SILVA

Bogotá, D.C., dos (2) de diciembre de dos mil once (2011) 1 La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Ernesto Vargas Silva en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente:

SENTENCIA

I. ANTECEDENTES Dentro del proceso de revisión del fallo emitido por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Bucaramanga Santander, en el trámite de la acción de tutela incoada por Antonia Angarita Mojica contra Secretaria de

Salud de Santander y Solsalud EPS-S. La solicitud de amparo se fundamentó en los siguientes:

1. Hechos 1.1 La señora Antonia Angarita Mojica es una persona de 48 años de edad, residente de la ciudad de Floridablanca - Santander, que se encuentra afiliada a Solsalud EPS-S en el régimen subsidiado, a quien le fue diagnosticado hace 5 años “ulcera de cornea: catarata ojo derecho, miopía alta y glaucoma”1. 1.2 Como resultado de esta patología, el 28 de diciembre de 2010 un médico adscrito a la Fundación Oftalmológica de Santander - Clínica Carlos Ardila Lulle FOSCAL, a través de una consulta externa le recomendó a la petente el procedimiento quirúrgico de “Faco + Lio + Anillo de Tensión Capsular OD”. Es de resaltar que, esta institución no tiene contrato vigente

con la EPS accionada ni con la Secretaria de Salud de Santander. 1.3 Siendo así, la recurrente le pidió a la Secretaria de Salud que le practicara dicha cirugía. Sin embargo, el ente territorial le informó a la paciente que en el momento no podía adelantar la ejecución del procedimiento toda vez que, no tiene el dinero requerido para costear la operación, de modo que debe esperar el desembolso del presupuesto nacional, dado que la referida prestación en salud se carga a éste. De otro lado, Solsalud aduce que no cubre el valor total de la cirugía, pues asciende a 5 millones de pesos aproximadamente. 1.4 Adicionalmente, señaló que requiere del procedimiento clínico porque tiene tal afectación en su visión que casi no ve. Incluso, ha estado en 1Diagnóstico aportado por la EPS Solsalud en la contestación de la acción de tutela (fl. 32 Cuaderno 2) 2 tratamiento con gotas hace 5 años con el fin de engrosar la retina para poder practicar la operación. De hecho, el médico especialista le informó que por la demora de la cirugía corre el peligro de quedarse ciega. 1.5 Así mismo, aseveró la accionante que no cuenta con los recursos económicos para seguir sufragando los gastos de gotas, medicamentos y consultas con especialistas, los cuales se vio forzada a cubrir ya que la Secretaría de Salud no autorizó ningún otro servicio. Así, el salario que devenga como empleada del servicio doméstico solo le alcanza para sufragar sus necesidades básicas, no para los costos de su enfermedad.

1.6 Por esta razón, la peticionaria suplica la protección de sus derechos a la vida, a la seguridad social y a la salud, en consecuencia, se ordene como medida cautelar y pretensión definitiva a la E.P.S Solsalud y a la Secretaría de Salud de Santander que autoricen y ejecuten el procedimiento médico “Faco + Lio + Anillo de Tensión Capsular OD”. De igual manera, solicita que las demandadas brinden a la paciente la atención medica integral y que exoneren a la tutelante de cancelar los copagos o cuotas de recuperación exigidos para el acceso de cualquier servicio de salud.

2. Intervención de la parte demandada 2.1. Sonia Stella Márquez Reyes, asesora del despacho de la Secretaría de Salud Departamental, contestó la acción de tutela en los siguientes términos: Las funciones desarrolladas por esta dependencia se concentran en  “contratar instituciones prestadoras de servicios en salud, las asistencias que requerían los beneficiarios del sistema de selección de beneficiarios del sistema del Sisben, ó aquellos que no cuenten con la capacidad económica que les permita sufragar el costo de los procedimientos, medicamentos, y/o tratamientos que requieran para el manejo de enfermedades que les ha sido diagnosticada”. De este modo, informa que la señora Angarita registra afiliación al Sisben del municipio de FloridablancaSantander, con la ficha número 34750 nivel socioeconómico 02, con inscripción vigente a la EPS-S Solsalud con un subsidio total.  En este sentido, la ejecución de la cirugía requerida por la demandante es responsabilidad de la EPS-S Solsalud, debido a que el Acuerdo 08 de

2009 expedido por la Comisión de Regulación de Salud, contiene en su Anexo Técnico 2 el procedimiento de “extracción extracapsular de cristalino por facoemulsificación”. Por ello, la obligatoriedad conforme a la normatividad legal existente en el régimen subsidiado recae sobre la EPS a la cual se encuentra afiliada la señora Angarita, es decir Solsalud EPS-S. 3 2.2 Cesar Augusto Pinzón Agudelo, apoderado de Solsalud EPS-S, se opuso a las pretensiones de la tutela apoyándose en los siguientes argumentos:  En primer lugar manifestó que, le ha proporcionado a la petente todos los servicios requeridos para su enfermedad conforme lo establece el Plan Obligatorio de Salud.  Ahora bien, respectó del procedimiento quirúrgico objeto de pretensión recalcó el representante de la demandada que, no se encuentra incluido en el plan de beneficios del POS, en razón a que no tiene cobertura el manejo de la patología ulcera corneal, catarata. Adicionalmente comunicó que, las valoraciones del 8, 10 y 15 de septiembre de 2010, al igual que la del 28 de diciembre del mismo año, fueron garantizadas por la Secretaría de Salud de Santander. Entonces, la IPS Foscal ha venido tratando la dolencia de la usuaria, “entidad que no tiene contratación con Solsalud EPS”. De ahí que, en cumplimiento de la medida provisional emitida por el juez de primera instancia la accionada programó una cita de oftalmología con el Doctor Jorge Pongo, para el 15 de abril de 2011 a las 9:30 p.m. con el fin de que examinara a la

señora Antonia Angarita para determinar la autorización del procedimiento “Faco + Lio + Anillo de Tensión Capsular OD”. Especialmente, para el representante, la Secretaria de Salud es quien negó darle trámite a la solicitud de la demandante, pues la EPS solo tuvo conocimiento de la misma a través del traslado de la acción de tutela. Así las cosas, imponerle la prestación a su apoderada afecta el equilibrio financiero del contrato de aseguramiento, en la medida que “ordenar la prestación de los servicios No Pos a la EPS subsidiado, el recobro que efectúa el Ente Territorial solo es del 50% con fundamento en lo señalado en la sentencia T-760 de 2008, configurándose así un claro incentivo para que las entidades territoriales, encargadas por la Ley de asumir la prestación de los servicios No Pos del régimen subsidiado, los nieguen y propicien la interposición de acciones de tutela para así no tener que asumir el 100% del valor de los servicios sino solamente un 50% en virtud al fallo de tutela”. Lo anteriormente dicho, se desprende de la Ley 715 de 2001 que radica en cabeza de las entidades territoriales la obligación de cubrir las prestaciones No Pos para los usuarios del régimen subsidiado, con dineros que le asigna el Estado para cumplir con tal función.  De otro lado, con relación a la solicitud de tratamiento integral, consideró que es una petición improcedente, porque versa sobre servicios que no han sido determinados por los médicos. Así, al juez constitucional le está vedado amparar hechos futuros e inciertos como 4 los que pretende la accionante. Encima, esboza que de proceder esta

pretensión se quebranta el derecho al debido proceso, toda vez que se presume que la EPS incumplirá las prescripciones que el médico le formule a la paciente. En este punto cita in-extenso la jurisprudencia de la Corte2.  Entretanto, con la exoneración de los copagos o cuotas de recuperación discurre que conforme a los artículos 2º y 11 del Acuerdo 260 de 2004, son pagos que sirven para financiar el sistema cuando un servicio de salud no se encuentra previsto en el POS-S, en consecuencia es el ente territorial quien debe asumir la prestación y el que decide cobrar o no el señalado monto. Conjuntamente, destaca que solo puede exonerarse del pago de las cuotas de recuperación a los usuarios Nivel I Sisben, por lo tanto la tutelante no se encuentra exenta de tales pagos por ser subsidio parcial Nivel II.  Por lo anterior, la accionada pide no acceder a las pretensiones de la tutela, comoquiera que: i) la obligada para costear el manejo de la enfermedad que padece la señora Angarita y el procedimiento quirúrgico “Faco + Lio + Anillo de Tensión Capsular OD”, es la secretaria de salud de Santander, más no la EPS; y ii) la petición de tratamiento integral es una orden hacia el futuro que presupone el incumplimiento de Solsalud en la atención a la paciente, ordenes que son prohibidas para el juez de tutela. 2 Sentencia T-854 de 2004 5

3. Actuaciones de instancia y el fallo de tutela 3.1. El Juzgado Octavo Administrativo de Bucaramanga, por medio de auto

del 31 de marzo de 2011, admitió la demanda y ordenó como medida provisional a la EPS-S Solsalud que realizará el procedimiento quirúrgico “extracción extracapsular de cristalina por facoemulsificación OD con anillo de tensión capsular”, pese a que no se encuentra contemplando en el POS-S. Por eso, autorizó a la demanda para repetir contra la Secretaria de Salud departamental de Santander por los gastos en que incurra en el suministro del procedimiento, insumos y medicamentos No POS-S. Así mismo, en esta providencia se ordenó el apoyo del Cuerpo Técnico de Investigaciones seccional Floridablanca, para que a través de una visita domiciliaria a la residencia de la accionante estableciera: 1. Quienes integran su grupo familiar, en qué estrato reside y en qué condiciones se encuentra su vivienda (…); 2. Actividad económica de la accionante Antonia Angarita Mojica y de su núcleo familiar (…); 3. Personas y obligaciones a su cargo de la accionante, o si por el contrario, ésta depende de otra persona en cuyo caso, establecerá la capacidad económica de aquél; así mismo relacionar egresos tales como gastos, deudas servicios, alimentación, vestuario, gastos médicos, (…); 4. Indicar si recibe ayudas o subsidios de personas naturales o juritas; 5. Señalar quién provee económicamente el hogar de la accionante, de donde proviene los ingresos, y porqué valor, y si los mismos son suficientes para su subsistencia congrua”. 3.2. Posteriormente, el despacho de primera instancia, en sentencia proferida el 13 de abril de 2011, decidió negar el amparo, por considerar que

la petente no le dio la posibilidad a los médicos adscritos a la EPS-S Solsalud que la valoraran y estudiaran la procedencia de la atención clínica requerida. Por consiguiente, estimó que no se cumple con una de las subreglas previstas por la Corte Constitucional para ordenar un medicamento no incluido en POSS, como es la existencia de la orden del médico tratante. Con esta lógica, el a-quo resaltó que la demandada en cumplimiento de la medida provisional le programó a la paciente una cita de oftalmología el 15 de abril de 2011 en la que se determinaría si se autorizaba la cirugía “extracción extracapsular de cristalina por facoemulsificación OD con anillo de tensión capsular”. Por ende, revocó la medida cautelar dictada en el auto del 31 de marzo de 2011, dado que solo después de la valoración adelantada por los médicos adscritos a la accionada, puede autorizarse el procedimiento pretendido por la señora Angarita. Aunque el juez reconoció la necesidad de la operación que requiere la demandante, toda vez que de acuerdo con los diferentes dictámenes médicos es imprescindible para “salvaguardar su órgano vital de la visión”. De otro lado, en el caso de la exoneración de copagos y/o cuotas de recuperación concluyó que no eran igualmente procedentes, puesto que en la providencia no se autorizó ningún procedimiento. 6 3.3. Este fallo no fue impugnado por alguna de las partes, razón por la cual se remitió el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.

4. Pruebas relevantes aportadas al proceso

4.1. Fotocopia del carné de la señora Antonia Angarita Mojica de Solsalud E.P.S. régimen subsidiado parcial, en el que se evidencia que se encuentra clasificada en el nivel 2 del SISBEN y afiliada a esta entidad promotora de salud. (Folio 5, cuaderno 2). 4.2. Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la afectada, en la que figura que cuenta con 48 años de edad. (Folio 5, cuaderno 2). 4.3. Fotocopia del carné de la reclamante de Solsalud E.P.S. régimen subsidiado parcial, en el que se ejemplifica que se encuentra clasificada en el nivel 2 del SISBEN. (Folio 5, cuaderno 2). 4.4. Copias de las órdenes médicas y documentos de la epicrisis de la señora Angarita, en los que consta la necesidad de la realización del procedimiento quirúrgico “Faco + Lio + Anillo de Tensión Capsular OD” expedida por los profesionales especializados de Salud de FOSCAL y el Hospital San Juan de Dios. Al mismo tiempo, destacan que la demora en la práctica de la cirugía implica un constante detrimento en la visión de la paciente con el paso del tiempo. (Folios 6 a 10, cuaderno 2). 4.5. Informe rendido por la Policía Judicial que verifica las condiciones socioeconómicas de la petente, consistentes en: i) su núcleo familiar esta compuesto por sus primos (Ilce Nine Reyes, Miguel Valderrama, Constanza Díaz y Laura Agudelo) con quienes vive en un inmueble estrato dos de

propiedad de estos últimos; ii) no cuenta con trabajo desde diciembre de 2010, empero labora esporádicamente por días en una casa de familia devengando 20 o 25 mil pesos, quienes además le proporcionan comida y dormida; iii) aporta a su hogar con los oficios de la casa, no tiene personas a su cargo, la única deuda en su haber asciende a de $ 150.000 pesos, no posee tarjetas de crédito o cuentas bancarias, ni vehículos, ni inmuebles. (Folios 20 a 24 y 35, cuaderno 2). 4.6. Pruebas Practicadas en sede de revisión 4.6.1 Mediante Auto del 23 de Noviembre de 2011, el despacho del Magistrado sustanciador se comunicó con la señora Antonia Angarita Mojica con el objeto de establecer en primer lugar, si se efectuó la cita médica programada por Solsalud EPS el 15 de abril de 2011 que tenía como propósito estudiar la procedencia de la cirugía “Faco + Lio + Anillo de Tensión 7 Capsular OD”, la cual fue ordenada por un médico no adscrito a la demandada. En segundo lugar, se interrogó a la demandante con el fin de identificar las conclusiones que arrojó dicho estudio, de haberse presentado. Igualmente, para determinar si la EPS accionada le practicó el procedimiento médico señalado a la requirente. Atendiendo a lo anterior, la libelista informó que se realizaron dos citas de valoración médica, en las que se determinó que debía efectuarse la operación “Faco + Lio + Anillo de Tensión Capsular OD” en el ojo derecho, de modo

que el 2 de junio de 2011, Solsalud EPS-S emitió la correspondiente autorización y le comunicó que le llamarían para confirmarle el día y hora de la cirugía. Empero, nunca fue practicado el procedimiento clínico referido, por lo que la señora Angarita se dirigió nuevamente a la EPS-S con el fin de preguntar sobre el mismo, en donde le anunciaron que la orden de autorización había vencido. En efecto, le otorgaron una cita con el especialista para que fueran nuevamente ejecutados los exámenes que evidencien la necesidad del procedimiento antes autorizado. Aun así, la valoración médica no se ha presentado. Aunado a lo anterior recalcó que, la empresa promotora de salud no le explicó en forma adecuada el procedimiento que debía adelantar para ejecutar la orden de la atención clínica “Faco + Lio + Anillo de Tensión Capsular OD”, debido a que inicialmente le avisaron que este se realizaría con una llamada en la que sería agendado; a pesar de ello posteriormente, le notificaron que la orden había caducado, pues la tutelante no inició los trámites previstos en la normatividad. Adicionalmente comunicó que, Solsalud EPS le entregó la droga Lumigan y Genteal en un término de 6 meses, dosis que duró aproximadamente un mes y medio. De esta forma, para obtención de la nueva prescripción debe igualmente asistir a las consultas con el profesional de salud. Por último, con relación a los copagos y cuotas de recuperación afirmó la libelista que no le han sido cobrados ninguno de estos valores por concepto de

la prestación de los servicios de salud.

II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN

Competencia

1. Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para proferir sentencia dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

Problema jurídico

2. En el presente asunto le corresponde a la Sala establecer si Solsalud E.P.S.-S y la Secretaria de Salud de Santander vulneraron los derechos 8 fundamentales de Antonia Angarita Mojica a la vida, a la seguridad social y la salud, por una parte, al negar la autorización de la ejecución del procedimiento “Faco + Lio + Anillo de Tensión Capsular OD” por ser ordenado por un médico no adscrito a la EPS, por otra al exigirle la cancelación de cuotas de recuperación y/o copagos en la prestación del servicio que requiera en razón de la enfermedad que padece. Al respecto, es preciso tener en cuenta que, dentro del anterior problema jurídico, subyace un cuestionamiento que debe abordar la Sala, el cual responde a determinar la procedencia de la acción de tutela para exonerar a un usuario hacia el futuro de las cuotas recuperadoras, de cualquier prestación en salud que le sea practicada.

3. Para resolver el interrogante jurídico planteado, la Sala reiterará y armonizará su jurisprudencia sobre: i) la protección constitucional del derecho fundamental a la salud y el principio de integralidad; ii) obligatoriedad del tratamiento de salud emitido por médicos no adscritos a la EPS tratante; iii) la

naturaleza jurídica de las cuotas de recuperación y copagos, así como la exoneración de los mismos; y iv) el caso en concreto. Dado que el problema jurídico que plantea la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala de Revisión reiterará lo dispuesto por la jurisprudencia sobre la materia. Por tal razón, el presente fallo será motivado brevemente.3 La protección constitucional del derecho fundamental a la salud y el principio de integralidad. Reiteración Jurisprudencial

4. La jurisprudencia de esta Corporación desde la sentencia T-760 de 2008 ha considerado que el derecho a la salud, es de raigambre fundamental, por lo que puede ser protegido a través de acción de tutela. Por ende, dejó de ampararlo con la condición de que vulnerará otro derecho de tal jerarquía como la vida, en lo que se denominó el criterio de conexidad4. Así las cosas, concluyó con fundamento en normas derecho internacional5 que su sola 3 Con base en lo dispuesto en el artículo 35 del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”.

Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre otras, en las sentencias T-481 de 2011,T-333 de 2009; T-332 de 2009; T-808 de 2008; T-784 de 2008; T-1032 de 2007; T-689 de 2006; T-465A de 2006; T-810 de 2005; T-959

de 2004; T-392 de 2004; T-054 de 2002 y T-549 de 1995. 4 Sentencia T-406 de 1992, M.P. Ciro Angarita Barón; T-346 de 2005 M.P. Álvaro Tafur Galvis 5Entre estas se encuentran: El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos que afirma en su párrafo 1º que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”; ii) El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen: “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho”; iii) la Observación No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece que “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, 9 vulneración le concede la facultad a las personas para que le soliciten al juez constitucional su intervención y defensa de sus derechos fundamentales.

Adicionalmente, el precedente constitucional ha indicado que el núcleo esencial del derecho a la salud no solo obliga a resguardar la simple existencia física del ser humano, sino que se extiende a los ámbitos psíquicos y afectivos de la persona6. 4.2. Entonces, la fundamentabilidad de este derecho surge cuando se verifica alguno de los siguientes puntos: “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.”7 4.3. Ahora bien, en relación con los servicios de salud incluidos y excluidos de los planes obligatorios, este Tribunal Constitucional ha aplicado un criterio simple, que permite establecer la procedencia de la acción de amparo respecto del derecho a la salud8; el cual se sintetiza en que “las personas tienen derecho a que se les preste de forma integral los servicios que requieran, conforme a la regulación establecida y con indiferencia de la pertenencia de los servicios al POS”.9 Lo anterior no es otra cosa que la vinculación directa del derecho a la salud con el principio de integralidad, que expresa que las personas deben recibir en el momento adecuado todas las prestaciones que pueden llevar efectivamente a la recuperación de su estado de salud. 4.4. Con relación a los servicios no incluidos dentro del citado esquema, la

jurisprudencia de la Corte Constitucional ha depurado los criterios de acceso a los mismos y ha dicho: “En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) con necesidad el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”10

5. En esta misma lógica, el principio de integralidad tiene por finalidad como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”. 6 Sentencias T-022 de 2011, T-091 de 2011, T-481 de 2011 M.P Luis Ernesto Vargas Silva. 7 Sentencias T-999 de 2008 M.P Humberto Antonio Sierra Porto.; T-931 de 2010 M.P Luis Ernesto Vargas Silva; T-022 de 2011 y T-091 de 2011 M.P Luis Ernesto Vargas Silva.

8 Sentencia T-481 de 2011 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.

9 Ibídem. 10 Sentencia T-760 de 2008. 10 mejorar las condiciones de existencia de los pacientes, prestando los servicios médicos en el momento adecuado, en otras palabras este mandato de optimización responde “a la necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que los afiliados al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva, es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una protección integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar la calidad de vida de manera efectiva”11. Así mismo, la integralidad en el servicio de salud implica que el doliente debe recibir el tratamiento de calidad que requiere según las condiciones de la patología que lo aquejan y las realidades científicas y médicas. De donde se sigue que, “esta Corporación ha determinado que el juez de tutela, en virtud del principio de integralidad, deberá ordenar el suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, ello con la finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de acciones de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma patología”12. Para finalizar, este mandato de optimización obliga a las empresas promotoras de salud a no entorpecer las órdenes médicas con procesos y trámites administrativos que impidan a los usuarios acceder a las prestaciones hospitalarias necesarias y requeridas para aliviarse de las enfermedades que padecen. Obligatoriedad del tratamiento de salud emitido por médicos no

adscritos a la EPS tratante 6.1. Dentro del Sistema de Seguridad Social de Salud, la persona facultada para determinar qué servicio requiere un paciente, es el médico tratante porque13: (i) ejecuta tal competencia sustentado en criterios científicos; y (ii) es el profesional que se encuentra en contacto con el enfermo, quien tiene la mayor posibilidad de establecer cuál es el tratamiento más eficaz e idóneo para la enfermedad del convaleciente14. Por consiguiente, en principio el criterio “vinculante para la orden del servicio médico es el del profesional adscrito a la E.P.S, pues esta es la encargada de la prestación de las asistencias en Salud”15. 6.2. No obstante, esta Corporación ha flexibilizado esta regla, por dos vías: (a) estableciendo que es obligatorio acatar la orden de un médico particular reconocido por el sistema de salud, si no es desvirtuada por la E.P.S. con sustento en criterios técnicos, científicos y en las circunstancias médicas que constan en la historia clínica del paciente16 “sea porque: se valoró inadecuadamente a la persona; hubo ausencia de evaluación médica de los 11 Sentencia T-178 de 2011. MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 12 Sentencia T-970 de 2008 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 13 Sentencia T-184 de 2011 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. 14 Sentencia T-271 de 1995, SU-480 de 1997, SU-819 de 1999, T-414 de 2001, T-786 de 2001, T-344 de

2002 y T-760 de 2008. 15 Sentencias T-378 de 2000, T-741 de 2001, T-476 de 2004 y T-760 de 2008. 16 Sentencias T-500 de 2007, T-083 de 2008, T-762 de 2006, T-760 de 2008 y T-184 de 2011. 11 especialistas que sí estaban adscritos, sin importar el argumento que originó la mala prestación del servicio; o en el pasado, la entidad apreció y aceptó su dictamen como médico tratante”17; (b) cuando el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidas a priori, de manera concreta por el médico tratante, conlleva para el juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo18, por ejemplo, “(i) mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnósti