CC - T940-2009

Sentencia T-940/09

AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Requisitos AGENCIA OFICIOSA-Elementos para que proceda DERECHO A LA SALUD-Requisitos para la protección por tutela SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Libre escogencia del sistema que prestará el servicio DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Libertad para suscribir convenios con instituciones de salud/DERECHO A LA SALUDAfiliados deben acogerse a las instituciones donde los remiten SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites a la libre escogencia de entidades que prestan el servicio DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDADTraslado del paciente y un acompañante a otra ciudad para tratamiento médico corre por cuenta de la EPS DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede pago de transporte para acompañante ACCION DE TUTELA-EPS deberá autorizar el procedimiento de hemodiálisis y el tratamiento integral y cubrir los gastos de transporte para un acompañante

Referencia: expediente T-2398621.

Acción de tutela instaurada por Herminda Benavides en representación de Luis Gregorio Manrique Cáceres contra Comparta EPS-S.

Magistrado Ponente:

Dr. LUIS ERNESTO VARGAS SILVA

Expediente T-2398621. 2 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. Bogotá D.C., catorce (14) de diciembre de dos mil nueve (2009). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los

magistrados LUIS ERNESTO VARGAS SILVA, MAURICIO GONZÁLEZ

CUERVO y GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Promiscuo Municipal de Fortul – Arauca y el Juzgado Penal del Circuito de Saravena – Arauca, que resolvieron la acción de tutela promovida por Herminda Benavides en representación de Luis Gregorio Manrique Cáceres contra Comparta EPS-S.

I. ANTECEDENTES

1. Hechos y acción de tutela interpuesta: El 26 de mayo de 2009, la señora Herminda Benavides, en representación de su esposo Luis Gregorio Manrique Cáceres, instauró acción de tutela contra la EPS-S Comparta, por considerar que con las omisiones de esa entidad se vulneran los derechos constitucionales a la salud, vida e integridad física del agenciado, atendiendo a los siguientes hechos: 1.1. La accionante manifiesta que su esposo Luis Gregorio Manrique Cáceres, de 36 años de edad1 y afiliado al régimen subsidiado en nivel I del Sisbén2, se encuentra en delicado estado de salud porque le fue diagnosticada insuficiencia renal crónica terminal3, razón por la cual se encuentra vinculado

1Cfr. folio 6 del cuaderno 1. 2 A folio 7 ibídem, se observa copia del carné de afiliación del señor Luis Gregorio Manrique Cáceres al Régimen Subsidiado de Salud, siendo

beneficiario del Sisbén Nivel I. 3 A folio 8 del expediente, aparece copia auténtica de la constancia que emitió la trabajadora social de la IPS Unidad de Salud Renal del municipio de Arauca, en la cual certifica que el agenciado presenta un cuadro clínico de insuficiencia renal crónica terminal y que se encuentra en el programa de hemodiálisis al cual debe asistir 3 veces por semana, situación que en lo Expediente T-2398621. 3 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. al programa de atención de hemodiálisis y debe asistir tres veces por semana a las sesiones de terapia en la Unidad de Salud Renal de Arauca. 1.2. Indica que la EPS-S accionada ha cubierto los gastos de medicamentos y los traslados de terminal a terminal para el paciente, pero se ha negado a asumir los gastos del acompañante sin tener en cuenta que al agenciado le resulta difícil transportarse desde el municipio de Fortul hasta el municipio de Arauca (Arauca) a recibir el tratamiento para su enfermedad. Aduce que la demandada tampoco ha asumido los gastos de alojamiento o alimentación del paciente ni del acompañante. 1.3. Explica que en días anteriores la entidad accionada les comunicó que el tratamiento de hemodiálisis en adelante se cumpliría en la ciudad de Cúcuta, situación que preocupa al paciente y a la actora porque se les incrementarían los gastos. 1.4. La actora sostiene que son personas de escasos recursos y que el agenciado se encuentra desempleado porque hace poco le hicieron una cirugía que lo tiene “prácticamente incapacitado”4, e informa que tienen dos niñas

menores de edad que están cursando estudios de primaria y secundaria, a quienes no puede dejar solas mientras atiende los quebrantos de salud de su esposo. Arguye que ella y sus hijas dependen económicamente de Luis Gregorio. 1.5. Expone que la EPS-S Comparta argumenta no tener convenio con la IPS Unidad de Salud Renal de Arauca y que, por consiguiente, es necesario que se trasladen a la ciudad de Cúcuta o de Bucaramanga, “sin tener en cuenta que nosotros no contamos allí con ningún pariente o conocido que pueda tendernos la mano y que todos los costos tendrían que ser asumidos por nuestro propio bolsillo”5. 1.6. En virtud de lo anterior, la accionante promovió acción de tutela con el propósito que se ordene a la entidad demandada que asuma la responsabilidad en el pago del transporte, alojamiento y alimentación del paciente y del acompañante, además de garantizar que el tratamiento se cumpla en el municipio de Arauca donde existen los equipos para atender las hemodiálisis que requiere el agenciado.

2. Respuesta de la EPS accionada: Mediante escrito recibido el 1° de junio de 2009, el Gerente Departamental de Arauca de la EPS-S Comparta, solicitó al juez constitucional negar la tutela mantiene inactivo laboralmente.

4Cfr. folio 1 del cuaderno principal. 5Cfr. folio 2 ibídem. Expediente T-2398621. 4 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. porque la entidad ha actuado dentro del marco legal que regula su actividad, ha garantizado la atención al usuario y ha suministrado los recursos al mismo

para acudir a los tratamientos de hemodiálisis. Explicó que el señor Luis Gregorio Manrique Cáceres está incluido como paciente de alto costo por el diagnóstico de insuficiencia renal y que desde ese momento se le ha prestado el servicio médico y los medicamentos para hallar mejoría a su enfermedad, al punto que fue remitido a la ciudad de Cúcuta para que allí se cumpla el tratamiento que requiere. Indicó que la IPS privada Unidad de Salud Renal de Arauca, ha motivado a los pacientes que sufren de insuficiencia renal crónica para que formulen acciones de tutela con el fin que la demandada se vea obligada a contratar los servicios de hemodiálisis con aquella, pero explicó que el convenio con esa entidad ha sido imposible de firmar porque está ofertando tarifas tres veces más altas que la propuesta tarifaria que establece el SOAT (proveedor promedio de los servicios de atención renal en Colombia)6. Precisó que Comparta EPS-S debe responder en el Sistema General de Seguridad Social por asegurar no solo el riesgo en salud de los beneficiarios, sino que debe contratar una red de servicios con tarifas competitivas que permitan que el recurso financiero destinado por el Estado para cubrir los gastos en salud de la población favorecida con el régimen subsidiado, sea utilizado de manera eficiente sin generar sobrecostos en el sistema que atenten contra su equilibrio económico. Explicó que la terapia de hemodiálisis requiere la presencia permanente y continua de un médico especialista en nefrología, circunstancia que no se ofrece en el municipio de Arauca porque el especialista se desplaza fuera de la

ciudad durante varios días, lo que pone en serio riesgo el seguimiento y el manejo adecuado de los pacientes. Agregó que existe una serie de complicaciones que puede presentar un paciente en terapia de hemodiálisis y que no son posibles atender en la IPS Unidad Renal de Arauca ya que no cuentan con las condiciones adecuadas para ello, razón por la cual se dificulta garantizar la calidad en el servicio de salud. Finalmente, la entidad accionada indicó que se compromete a garantizar los gastos de traslado del paciente a la ciudad de Cúcuta y, si el juez constitucional lo ordena, cubriría la estadía del usuario siempre que se le 6 A folios 29 y 31 a 33 del expediente, se observa la propuesta económica que la Unidad de Salud Renal de Arauca presentó para atender a los pacientes de hemodiálisis, siendo el costo promedio mensual de $5.610.800,oo, mientras que el contrato que celebró Comparta EPS-S con RTS Limitada el 1° de abril de 2008, reporta que el valor del paquete de hemodiálisis es de $2’530.341,oo mensuales por paciente. Expediente T-2398621. 5 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. autorice el recobro ante el Fosyga o la Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca.

3. Respuesta de la vinculada Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca: En escrito dirigido el 27 de mayo de 2009, la Directora de la Unidad Administrativa Especial de Salud de la Gobernación de Arauca, indicó que es obligación de Comparta EPS-S asumir el tratamiento de alto costo y los

traslados que requiera el paciente Luis Gregorio Manrique Cáceres, por cuanto se encuentra incluido dentro del Acuerdo 306 de 2005, que define los contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Finalizó diciendo que la Unidad Administrativa vinculada no ha vulnerado ningún derecho del agenciado.

II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN.

Primera Instancia: El Juzgado Promiscuo Municipal de Fortul - Arauca, mediante providencia del 3 de junio de 2009, tuteló los derechos constitucionales a la salud en conexidad con la vida y la integridad física del señor Luis Gregorio Manrique Cáceres; en consecuencia, ordenó a la EPS-S Comparta que asuma la responsabilidad en el pago del transporte, alojamiento y alimentación del paciente y de su acompañante, y que garantice que el agenciado pueda continuar la atención integral de su enfermedad en la ciudad de Arauca.

El juez a-quo, en forma sucinta, fundó su decisión en que la omisión en el pago de los viáticos que requiere el agenciado y la actora para asistir al tratamiento en Arauca, compromete derechos fundamentales y atenta contra el estado de salud de aquél, por cuanto carece de los recursos económicos para costearse los viajes. Impugnación presentada por la accionada: La entidad accionada impugnó el fallo que le fue adverso, solicitando al juez de segunda instancia que se pronunciara respecto a la autorización de servicios médicos de alto costo que debe expedir Comparta EPS-S, para que se realice el tratamiento de hemodiálisis al paciente en la IPS Unidad de Salud Renal ubicada en Arauca, teniendo en cuenta que no existe ningún contrato de la

demandada con esa IPS debido a las elevadas tarifas que maneja. Así mismo, pidió que se disponga el recobro a la entidad territorial del nivel departamental, por los procedimientos y gastos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Expediente T-2398621. 6 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva.

Segunda Instancia: El Juzgado Penal del Circuito de Saravena – Arauca, mediante providencia del 10 de julio de 2009, revocó la decisión del a-quo, al considerar que la señora Herminda Benavides no hizo ninguna manifestación en el escrito de tutela indicando que su esposo se encuentra en incapacidad de comparecer por sí mismo, lo que advirtió como una “carencia de personaría adjetiva”.

Sostuvo que el titular de la acción de tutela es la persona cuyos derechos han sido vulnerados o amenazados por la acción u omisión de una autoridad pública o de un particular, pudiendo promover el amparo de sus derechos, en forma directa, por medio de representante legal, a través de abogado o por intermedio de agente oficioso. En este último caso, es necesario que el agente manifieste expresamente que actúa en representación de una persona con imposibilidad de acudir ante el juez de tutela. Concluyó que en el presente caso no se está haciendo uso de la agencia oficiosa, por cuanto no se dan las características de esa institución, razón por la cual rotuló como imposible el estudio de fondo de la situación planteada.

III. PRUEBAS DECRETADAS EN SEDE DE REVISIÓN: En auto del 2 de diciembre de 2009, el Magistrado Sustanciador dispuso

realizar dos llamadas telefónicas con el fin de indagar sobre la condición de salud y el tratamiento del actor, una de ellas al señor Luis Gregorio Manrique Cáceres y la otra al nefrólogo tratante de la Unidad de Salud Renal de Arauca, doctor Jorge Van Arcken. De acuerdo con la constancia que obra a folio 12 del cuaderno de la Corte, en comunicación sostenida con el accionante, a quien se le hicieron algunas preguntas, éste manifestó: (i) Si en la actualidad le están prestando el tratamiento de hemodiálisis que requiere para tratar la insuficiencia renal crónica terminal que padece, a cual respondió que SI. (ii) Que informara con qué frecuencia semanal se lo están realizando, a lo cual indicó que tres veces por semana, pero que a veces por iniciativa propia solo acude dos veces a la semana. (iii) En qué municipio se está cumpliendo el tratamiento, a lo cual respondió que en la ciudad de Arauca, en la Unidad de Salud Renal. (iv) Que indique la distancia en horas que debe cumplir para trasladarse desde su domicilio en el municipio de Fortul (Arauca) Expediente T-2398621. 7 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. hasta el lugar donde se realiza el tratamiento, a lo cual respondió que se demora 3 horas aproximadamente por vía terrestre. Precisó que los días que tiene hemodiálisis, un vehículo de la EPS-S Comparta lo recoge en su casa y lo traslada hasta la Unidad de Salud Renal de Arauca, cumple el tratamiento y se regresa en ese mismo vehículo hasta el municipio de Fortul. Manifestó que los traslados son asumidos por Comparta EPS-S.

Por su parte, el nefrólogo que trata al accionante en la Unidad de Salud Renal de Arauca, indicó que el estado de salud del señor Luis Gregorio Manrique era aceptable dentro de la enfermedad terminal que padece. Al preguntársele si, de acuerdo con la condición de salud del paciente, es imperativo que asista con un acompañante a las sesiones de hemodiálisis que se le practican tres veces por semana, informó que el actor acude solo la mayoría de veces a la Unidad Renal, pero que en algunas sesiones de hemodiálisis sale un poco afectado por problemas de tensión, calambres, entre otras, que obligan a que esté acompañado por un familiar. Adujo que esas situaciones son impredecibles y que recomienda que el acompañante se autorice por la EPS-S siempre que exista justificación médica por parte del nefrólogo tratante7, toda vez que en algunas oportunidades el paciente presenta quebrantos de salud desde su casa y el viaje empeora su condición, siendo imperativo que en ese caso lo acompañe un tercero.

IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE.

1. Competencia.

Esta Corte es competente para revisar las decisiones judiciales antes descritas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, atendiendo a la selección y el reparto, efectuado el 8 de octubre de 2009.

2. Problema Jurídico.

De acuerdo con los hechos expuestos, en este caso corresponde a la Sala determinar si la EPS Subsidiada Comparta vulnera los derechos

fundamentales a la vida, salud e integridad personal del agenciado al negarse, en primer lugar, a continuar con la prestación del servicio de hemodiálisis que Luis Gregorio Manrique Cáceres inició en el municipio de Arauca, alegando no tener contrato vigente con la Unidad de Salud Renal de ese municipio; y en segundo lugar, a cubrir los gastos necesarios de transporte para el paciente y su acompañante. 7 Cfr. folio 12 del cuaderno 2. Expediente T-2398621. 8 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. Antes de resolver el problema jurídico enunciado, la Corte Constitucional establecerá si Herminda Benavides Cáceres está legitimada para interponer la acción de tutela a nombre de su esposo, quien carece de recursos económicos y padece una gravosa enfermedad que lo limita físicamente. Para solucionar las cuestiones planteadas, la Sala se ocupará del estudio de los siguientes temas: (i) Elementos exigidos por la jurisprudencia constitucional para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela; (ii) El principio de libre escogencia de las IPS como garantía para los afiliados al sistema general de seguridad social en salud y su limitación al número plural de prestadores con los cuales las EPS o EPS-S tengan convenios vigentes. Casos excepcionales que habilitan la prestación del servicio en una IPS con la cual no exista convenio actual; (iii) Reglas jurisprudenciales sobre el cubrimiento de gastos de transporte para pacientes y sus acompañantes por las EPS-S, como procedimiento excluido del POS-S.; y, finalmente, analizará (iv) El caso en concreto.

3. Elementos exigidos por la jurisprudencia constitucional para que

proceda la agencia oficiosa en materia de tutela: De conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política, toda persona puede reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales que considere amenazados o vulnerados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o particular. En desarrollo de ese precepto constitucional, el legislador delegado expidió el Decreto 2591 de 1991, en cuyo artículo 10 previó que la representación procesal en materia de tutela puede ser ejercida de las siguientes formas: (i) directamente por quien considere lesionados o amenazados sus derechos fundamentales; (ii) por su representante; (iii) mediante la agencia de derechos ajenos, siempre que el interesado esté imposibilitado para promover su defensa; y, (iv) por el Defensor del Pueblo y los Personeros municipales. La tercera posibilidad consagra la figura de la agencia oficiosa, a través de la cual se desarrollan los principios constitucionales de efectividad de derechos (artículo 2° Superior), de prevalencia del derecho sustancial (artículo 228 ibídem)8, de solidaridad social (artículos 1° y 95-2 de la Constitución) y del derecho fundamental de acceso a la administración de justicia (artículo 229 ejúsdem) 9. De manera reiterada, la jurisprudencia constitucional ha establecido dos elementos constitutivos10 que habilitan la procedencia de la figura de la agencia oficiosa en materia de tutela, a saber: (i) La manifestación de estar 8Este principio constitucional y su desarrollo a través de la agencia oficiosa,

fue objeto de análisis en la sentencia T-344 de 2001. 9Sentencia T-312 de 2009. Expediente T-2398621. 9 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. actuando como agente oficioso a nombre del que no está en condiciones de promover su defensa; y, (ii) la circunstancia real que el titular del derecho fundamental no está en condiciones físicas o mentales para instaurar la tutela en nombre propio11. En tratándose del primer requisito, la manifestación del agente oficioso puede ser expresa o tácita; aquella se configura cuando el agente oficioso declara conscientemente que defiende derechos ajenos y, ésta (la tácita) se presenta cuando de la lectura interpretativa e integral del escrito de tutela se desprende inequívocamente -no tan solo se presumeque se actúa bajo la calidad oficiosa, toda vez que en atención al principio de informalidad que reviste la acción de tutela, no puede exigirse la incorporación de formas sacramentales en la petición de amparo. Según la Corte, lo importante para la aceptación de la agencia oficiosa tácita “es que no se trate de un ‘falso agente’ que carezca de interés y suplante la voluntad del directo interesado en la protección de sus derechos constitucionales”12, de ahí que halle notoria relevancia el tema de la ratificación oportuna por parte del agenciado de los hechos y de las pretensiones consignadas en el escrito de tutela por el agente, ratificación que se surte posteriormente siempre que el interesado pueda hacerlo. Respecto al segundo requisito, esto es, la circunstancia real que el titular del

derecho fundamental no está en condiciones físicas o mentales para instaurar la tutela en nombre propio, la Corte Constitucional ha sostenido que es deber del juez de tutela efectuar la evaluación de la imposibilidad a partir de los antecedentes del caso concreto y analizar la prueba siquiera sumaria de la incapacidad del titular del derecho, por lo que, si tiene asomo de duda, puede hacer uso de la facultad para decretar y ordenar pruebas de oficio en procura de establecer la condición real del agenciado13. 10El tema ha sido desarrollado por las sentencias SU-1023 de 2001, T-324 de 2004, T-836 de 2008, T-1093 de 2008, T-197 de 2009, T-312 de 2009, T-477 de 2009, T-591 de 2009 y T-595 de 2009. 11En sentencia SU-707 de 1996, la Sala Plena de esta Corporación indicó que: “Para la procedencia de la agencia oficiosa es indispensable no sólo que el agente oficioso afirme actuar como tal, sino que además demuestre que el titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra en imposibilidad de promover su propia defensa, bien sea por circunstancias físicas, como la enfermedad, o por razones síquicas que pudieren haber afectado su estado mental, o en presencia de un estado de indefensión que le impida acudir a la justicia”. Adicionalmente, en sentencia T-294 de 2004 fueron definidos los dos requisitos así: “(i) La necesidad de que el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal y (ii) que el titular

de los derechos invocados no se encuentre en condiciones de instaurar la tutela a nombre propio”. Sobre el particular, también se pueden consultar las sentencias T-346 de 2005, T-750 de 2005, T-162 de 2006 y T-913 de 2006. 12 T-312 de 2009. 13Con respecto al poder oficioso que tiene el juez de tutela para decretar pruebas con el fin de determinar la legitimación por activa de la acción, se pueden consultar las sentencia T-419 de 2001, T-197 de 2009 y T-595 de 2009. Expediente T-2398621. 10 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. Debe resaltarse que esta Corporación, dentro de las razones que justifican que el titular de derechos no pueda presentar directamente la tutela, ha analizado (i) el padecimiento de enfermedades graves que originan una condición de indefensión que habilitan la procedencia de la agencia oficiosa14 y, (ii) el agenciamiento de derechos ajenos entre cónyuges cuando alguno de ellos se encuentra enfermo, ya que de esa forma se atiende el deber de asistencia, colaboración, socorro y ayuda mutua15. Frente a ese último punto, la sentencia T-419 de 2001 estudió el caso de un vigilante de 51 años de edad que padecía cáncer de laringe y cuya afiliación al régimen contributivo de salud fue suspendida por el EPS, alegando mora en el pago por parte del empleador. En esa oportunidad, la esposa del paciente interpuso la acción de tutela solicitando la activación del servicio de salud y la práctica de una cirugía para extraer el tumor, siéndole negada la protección

por el juez de única instancia. La Corte revocó esa decisión y concedió el amparo, indicando que el material probatorio permitía concluir que el paciente no se encontraba en condiciones físicas para promover su propia defensa, por lo que la cónyuge afectada con la situación se encontraba agenciando derechos ajenos íntimamente ligados a los propios y estaba cumpliendo los deberes que le imponían su condición de esposa. Precisó que la manifestación expresa de la calidad en que actuaba no constituía un requisito indispensable para ejercer la acción a nombre de otro, por cuanto del escrito de tutela se desprendía la calidad de agente oficiosa a favor de su esposo. También la sentencia T-534 de 2003 hizo referencia al tema, al examinar el caso de una paciente afiliada al régimen subsidiado de salud a quien le diagnosticaron cáncer de páncreas, había sido intervenida quirúrgicamente, se encontraba en tratamiento de quimioterapia y su esposo agenciaba la defensa de los derechos fundamentales a la vida y salud. En la ratio decidendi, esta Corporación sostuvo que la agencia oficiosa se puede dar entre cónyuges, incluso que es obligatoria, porque tienen deberes de socorro y ayuda mutua entre sí que deben cumplirse en todas las circunstancias de la vida, lo cual de paso desarrolla los postulados del artículo 42 de la Constitución Política. Así mismo, la sentencia T-443 de 2007 ordenó prestar los servicios integrales de salud a una paciente con cáncer en estado terminal, a quien su esposo representó mediante la figura de la agencia oficiosa en materia de tutela. Adujo la Corte que las enfermedades graves originan la indefensión del titular

de derechos que, debido a ello, la agencia oficiosa entre cónyuges se encuentra 14Ver, entre otras, las sentencias T-913 de 2006 y T-581 de 2007 que hacen referencia a la imposibilidad que tienen los enfermos catastróficos de acudir directamente a la tutela, por ende, resulta procedente el agenciamiento de sus derechos por otras personas. 15Al respecto, se pueden consultar las sentencias T-344 de 2001, T-419 de 2001, T-534 de 2003, T-246 de 2005, T-348 de 2006, T-514 de 2006 y T-443 de 2007. Expediente T-2398621. 11 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. justificada por los deberes de asistencia, colaboración, socorro y ayuda mutua que éstos tienen. Bajo los anteriores lineamientos, en el caso sub-examine si bien la señora Herminda Benavides no manifiesta expresamente la calidad en que actúa al presentar la tutela y el motivo que impide al esposo incoar directamente la acción, de la situación fáctica y procesal del asunto puede apreciarse claramente que está haciendo uso de la figura de la agencia oficiosa, por el grave estado de salud de su esposo al padecer una enfermedad catastrófica y ruinosa como lo es la insuficiencia renal crónica terminal16, que lo tiene confinado al tratamiento permanente de hemodiálisis. Lo anterior se corrobora con la certificación expedida por la IPS Unidad de Salud Renal del municipio de Arauca en la cual consta el diagnóstico, con la afirmación del delicado estado de salud, que hizo la entidad accionada al contestar el escrito de tutela,

y con la información que suministró la accionante al indicar que Luis Gregorio fue intervenido quirúrgicamente días anteriores al ejercicio de la tutela. Por consiguiente, es claro para la Sala que la agente oficiosa cumple con los elementos constitutivos para la procedencia de la legitimación por activa en tutela. Esta Corporación no comparte la decisión del juez ad-quem, por cuanto bastaba al mismo interpretar la integralidad del recuento fáctico y del material probatorio para determinar la existencia de una agencia oficiosa tácita, o, si alguna duda le dejaba la legitimación por activa en el presente caso, debió acudir diligentemente a los poderes oficiosos en materia de pruebas. So pretexto de meros formalismos, no se puede sacrificar el derecho sustancial y la finalidad de la acción de tutela, cual es, garantizar los principios, los derechos y los deberes que consagra la Constitución Política. En razón a lo anterior, la Corte encuentra procedente examinar el fondo de la cuestión planteada en el presente asunto, a fin de decidir con respecto a la tutela presentada por la esposa del señor Luis Gregorio Manrique Cáceres, a nombre del mismo.

4. El principio de libre escogencia de las IPS como garantía para los afiliados al sistema general de seguridad social en salud y su limitación al

16El Acuerdo 306 del 16 de agosto de 2005, “por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado”, establece en el numeral 3.3 del artículo 2°, lo siguiente: “ARTÍCULO 2°: Contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS-S.

3. Atención de alto costo: Garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes

casos: 3.3. Casos de pacientes en cualquier edad con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda o Crónica, con actividades, procedimientos e intervenciones de cualquier complejidad necesaria para la atención de la Insuficiencia Renal y/o sus complicaciones inherentes a la insuficiencia renal, entendiéndose como tal todas las actividades, procedimientos e intervenciones y servicios ambulatorios y hospitalarios, incluyendo: Atención especializada de complicaciones derivadas de la afección y/o del tratamiento. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal. (…)”. (Negrillas nuestras). Expediente T-2398621. 12 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. número plural de prestadores con los cuales las EPS o EPS-S tengan convenios vigentes. Casos excepcionales que habilitan la prestación del servicio en una IPS con la cual no existe convenio actual: El artículo 48 de la Constitución consagra el derecho a la seguridad social y lo define como un servicio público obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado en el marco de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Por su parte, el artículo 49 Superior reconoce el derecho de toda persona de acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud como un servicio público a cargo del Estado. Armonizando las normas referidas, el sistema de seguridad social en salud es un servicio público obligatorio cuyo objetivo primordial consiste en garantizar el acceso de todos los colombianos al cuidado y atención de su salud17. Con observancia en tales postulados constitucionales, el numeral 4° del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 instituyó el principio de “libre

escogencia”, en los siguientes términos: “4. Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condicione