CC - T984-2006

Sentencia T-984/06

DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo SISTEMA GENERAL DE SALUD-Régimen legal aplicable a cuotas moderadoras, copagos y cuotas de recuperación SISTEMA GENERAL DE SALUD-Cuotas moderadoras son aplicables a afiliados cotizantes/SISTEMA GENERAL DE SALUD-Copagos se aplican exclusivamente a afiliados beneficiarios SISTEMA GENERAL DE SALUD-Copagos deben obedecer a capacidad socioeconómica del cotizante Sobre los montos a cancelar por copagos en el art. 9 del Acuerdo 30/96 se estableció que estos se aplicarán según el nivel socioeconómico del cotizante, para el régimen contributivo de conformidad con el ingreso base de cotización expresado en salarios mínimos mensuales vigentes, que en todo caso no pueden superar el tope establecido en el art. 10 del Acuerdo que establece límites temporales de un año calendario y de montos máximos para ese período que van desde un mínimo de medio salario mínimo legal para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos salarios mínimos, hasta cuatro salarios mínimos cuando el ingreso base cotización supere los cinco salarios mínimos legales vigentes. Por su parte, para el régimen subsidiado, en virtud del artículo 11, “los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén (…)”. Importa resaltar que el artículo 7 numeral 4º consagra la excepción del cobro de copagos en relación con los servicios

prestados por enfermedades catastróficas o de alto costo. SISTEMA GENERAL DE SALUD-Casos excepcionales en que se inaplica el pago de cuotas moderadoras En el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS se establece que los siguientes servicios médicos no estarán sujetos al cobro de copagos: 1. servicios de promoción y prevención, 2. programas de control en atención materno infantil, 3. programas de control en atención de las enfermedades transmisibles, 4. enfermedades catastróficas o de alto costo, 5 la atención inicial de urgencias y los servicios enunciados en el artículo 6 del Acuerdo, que son los servicios sujetos al pago de cuota moderadora. ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Casos que enuncia la ley En el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS “no se define las exenciones a partir del nivel de complejidad (I, II, III y IV) de la intervención quirúrgica requerida, sino con base en otros criterios, como por ejemplo, el tipo de enfermedad (v.gr. catastrófica o ruinosa), el tipo de atención (v.gr. urgencia, programas de control en atención de enfermedades transmisibles) y el tipo de programa (atención materno infantil).” En forma más precisa, en el artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994 se enuncian las enfermedades valoradas como catastróficas o de alto costo (Mapipos) y que por tanto su tratamiento se encuentra aliviado del copago, éstas son: a) tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer, b) diálisis para insuficiencia

renal crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de córnea, c) tratamiento para el SIDA y sus complicaciones, d) tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central, e) tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas, f) tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor, g) terapia en unidad de cuidados intensivos y h) reemplazos articulares. SISTEMA GENERAL DE SALUD-Pago cuotas moderadoras tiene por finalidad racionalizar uso de servicio publico de salud Los copagos pueden ser exigidos por las EPS a los afiliados beneficiarios, respetando el porcentaje señalado en los artículos 9 y 10 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS, atendiendo al ingreso base de cotización del cotizante y a los límites anuales y por evento establecidos en el mencionado Acuerdo. Adicionalmente, cuando el número de semanas cotizadas por el afiliado resulte inferior a las exigidas para recibir determinado tratamiento, y con el fin de permitir la financiación del sistema, es viable solicitar el pago compartido al beneficiario. SISTEMA GENERAL DE SALUD-Casos excepcionales en que se inaplica el pago de cuotas adicionales La jurisprudencia de ésta Corporación se ha encaminado en dirección a delimitar constitucionalmente los motivos por los cuales es exigible el cobro compartido atendiendo aspectos como que se trate de una urgencia, de un menor de edad, que el beneficiario no cuente con recursos para sufragar el monto normativamente exigible, o cuando el beneficiario no alcanza a cumplir con el mínimo de semanas cotizadas para la práctica de un tratamiento. INAPLICACION DE NORMAS EN MATERIA DE SALUDCondiciones establecidas en la jurisprudencia en casos de copago, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación o pago de porcentaje ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Exoneración copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación o pago de porcentaje INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y medicamentos de alto costo ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Suministro de medicamentos excluidos del POS DERECHO A LA SALUD-No es admisible que la EPS autorice una cirugía incluída en el POS pero no autorice los suministros quirúrgicos DERECHO A LA SALUD-Asunción de costos de suministros quirúrgicos por EPS para práctica de cirugía contemplada en el POS DERECHO A LA SALUD-Implante stents medicados

Referencia: expediente T-1421367

Acción de tutela instaurada por Carlos Eduardo Barragán Rozo contra la E.P.S Sanitas S.A.

Magistrado Ponente:

Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO

Bogotá, D.C., veintisiete (27) de noviembre de dos mil seis (2006) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente:

SENTENCIA Dentro del trámite de revisión del fallo dictado en el asunto de la referencia por el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, D.C. y Veintiuno Civil del Circuito de Bogotá D.C. que resolvieron la presente tutela.

I. ANTECEDENTES

1. La demanda Carlos Eduardo Barragán Rozo, interpuso acción de tutela con el fin de obtener el amparo de sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida, la dignidad humana, el trabajo y el derecho a la familia.

El accionante se encuentra vinculado a la E.P.S Sanitas S.A en el régimen contributivo, en calidad de cotizante dependiente desde el primero (1) de enero de 1997, con al menos cuatrocientas ochenta y tres (483) semanas cotizadas, según Contrato No. 584151-0. En el mes de septiembre del año 2005, al practicarle al señor Barragán una arteriografía coronaria en la Fundación Abood Shaio, dada la gravedad de los resultados, los médicos tratantes le recomendaron efectuar inmediatamente una cirugía de angioplastia, recanalización e implante de stents coronarios. La mencionada angioplastia con la instalación de stents coronarios fue realizada bajo la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, pero no cumplieron con el nivel de efectividad requerido para mejorar la salud del accionante. Una vez efectuada la angioplastia le formularon cinco medicamentos al señor Barragán, uno de los cuales, denominado Clopydrogel, no es suministrado por la E.P.S, por lo que el accionante ha tenido que costearlo generándole un egreso quincenal adicional a sus gastos por un valor de ciento cincuenta mil

pesos ($150.000) En diciembre de 2005, el accionante volvió al servicio de urgencias de la Clínica Shaio al presentar malestares similares a los presentados antes de la angioplastia y la instalación de los stents coronarios, tales como presión en el pecho y dificultad para realizar las actividades diarias, caminar, subir o bajar escaleras. En el mes de marzo de 2006, el Departamento de Hemodinamia de la Fundación Shaio, determinó que los stents implantados provocaron alteraciones en las arterias obstruyendo el paso sanguíneo en un 90% en el vaso más delicado, y en un 70% en la segunda arteria afectada. El diagnóstico científico advirtió que el paciente debía ser sometido a una nueva cirugía de angioplastia coronaria, esta vez con el implante de tres stents medicados a nivel de la coronaria derecha y descendente anterior. El doctor especialista Germán Gómez, jefe del Departamento de Hemodinamia de la Fundación Shaio, solicitó a la E.P.S Sanitas la autorización para el implante de los stents medicados, pero la entidad se negó a dar la autorización requerida. En su escrito de tutela el accionante alega que en varias ocasiones acudió personalmente a la E.P.S. Sanitas solicitando la autorización para el implante de los stents medicados, pero no obtuvo una respuesta positiva. El costo total de dichos stents asciende a la suma de veintiún millones de pesos ($21.000.000), y el accionante dice no tener esa cantidad de dinero para asumir el valor de los implantes, está en peligro su vida porque puede sufrir un

infarto y por eso ha solicitado por medio de la tutela la protección de los derechos que la E.P.S Sanitas le ha negado. En la demanda, el señor Barragán asegura que el Cardiólogo adscrito a la E.P.S Sanitas, revisó el diagnóstico emitido por el especialista de la Fundación Shaio, y ratificó la necesidad de implantar dichas prótesis endovasculares. Por encontrarse en un estado de salud tan precario, a punto de poner en riesgo su vida, el accionante no ha podido desempeñar como debe su labor de periodista y reportero de una cadena de televisión, situación que lo ha expuesto a perder el único medio de subsistencia de él y su familia, ya que su profesión le exige estar en óptimas condiciones físicas.

2. Conceptos rendidos por las entidades y personas involucradas: La E.P.S Sanitas, no se pronunció acerca de los hechos de la demanda.

El médico tratante de la Clínica del Country no respondió a la solicitud de intervención. El médico tratante de la Fundación Abood Shaio, doctor Pablo Castro Covelli, manifestó bajo la gravedad de juramento que el implante de stents medicados es ampliamente efectivo para la patología que presenta el paciente accionante, y que su vida se encuentra comprometida.

3. Del fallo de primera instancia:

El Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá D.C., tuteló el derecho fundamental a la salud en conexidad con el de la vida del señor Carlos Eduardo Barragán Rozo mediante sentencia del 27 de abril de 2006, y ordenó a la E.P.S Sanitas que en un término no mayor de 48 horas impartiera la orden

pertinente para autorizar el procedimiento de implante de stents medicados. Ordenó que la operación se realizara de forma inmediata, y que la E.P.S podría repetir contra el FOSYGA a la subcuenta de la promoción de la salud. Así mismo, dispuso que debía realizarse el desembolso en forma rápida dentro de los 30 días contados a partir de la presentación de la cuenta de cobro. Lo anterior, con base en las siguientes consideraciones: El señor Barragán declaró que carece de los medios económicos necesarios para costear los gastos de su enfermedad, y esa declaración se entiende que es bajo la gravedad de juramento. Por otro lado, determinó que las pruebas aportadas demostraron las urgencia y necesidad del implante de los stents medicados, por estar en peligro la salud, y la vida misma del accionante. En cumplimiento del fallo, la parte accionada envió escrito al a quo, el cuatro de mayo de 2006, informando que había autorizado el stent medicado para el señor Barragán Rozo.

4. La impugnación: El Ministerio de la Protección Social impugnó el fallo con base en las siguientes consideraciones: El stent medicado no se encuentra incluido en el POS, y la ley prevé como último recurso la prestación de servicios de salud excluidos del POS a través de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o a través de aquellas privadas con las cuales la entidad territorial competente tenga contrato, siempre que se pruebe que la persona carece de capacidad de pago.

Por otro lado, adujo que el accionante podrá tener acceso a cualquier servicio de salud no contemplado en el POS, a través de planes adicionales de salud de

manera opcional y voluntaria, sometida a lo pactado con la entidad que los celebre, cuya financiación es con recursos distintos a los de la cotización obligatoria. Así las cosas, este Ministerio solicitó que se revocara el artículo segundo del fallo impugnado, en lo que respecta a la facultad otorgada a la E.P.S Sanitas para repetir contra el FOSYGA.

5. Del fallo de segunda instancia:

El Juzgado Veintiuno Civil del Circuito de Bogotá D.C., mediante sentencia con fecha del 12 de julio de 2006, adicionó el fallo objeto de impugnación, en el sentido de señalar que el accionante debe cubrir el 10% del valor de los stents medicados, y la E.P.S Sanitas, el 90% restante. En lo demás, confirmó el fallo impugnado. Sus argumentos fueron los siguientes: Si bien los stents medicados no se encuentran dentro del POS, el médico tratante determinó que su suministro tiene la virtud de salvar la vida del accionante y no existe otro medicamento dentro del POS que pueda suplir el implante de dichos stents. Por otro lado, el accionante no acreditó su completa incapacidad económica, ya que las pruebas que obran en el expediente, dan cuenta de que el señor Barragán y su esposa, devengan en promedio la suma de cinco millones de pesos ($5.000.000) mensuales, con los cuales sufragan sus gastos, e incluso, el accionante tiene la solvencia necesaria para mantener a quienes por ley no tiene la obligación de mantener, como su hermana que se encuentra desempleada. Así mismo el ad quem señaló que el accionante adquirió un

vehículo de baja gama, modelo 2006 sin limitación a la propiedad, lo que demuestra su capacidad de pago. Por último señaló que el Estado debe asegurar el acceso a la salud sobretodo a quienes se encuentran en debilidad manifiesta, y en el caso concreto, el accionante puede sufragar al menos un 10% de su tratamiento porque tiene la solvencia para hacerlo, y su deber, antes que cualquier otra obligación, está para con él mismo y su salud. Pese a ésta decisión se pudo constatar que hasta la fecha el accionante todavía no ha realizado el pago ordenado por el juez, pues la E.P.S. no lo ha requerido para ello.

6. Anexos y pruebas que obran en el expediente: Primer cuaderno del expediente: -Folio 10 al 13: Certificado de existencia y representación de la E.P.S Sanitas S.A. -Folio 14: Fotocopia carné de afiliación del accionante a la E.P.S Sanitas No. 3010-58415, y documento de identidad del accionante. -Folio 15: Certificado de semanas efectivamente cotizadas por el accionante en la E.P.S Sanitas. (482 semanas cotizadas y estado de afiliación activo). -Folio 16 al 18: Historia Clínica No. 11434670 suscrita por la doctora Mónica Amaya. (Médico general de la E.P.S Sanitas). El señor Barragán fuma un paquete diario desde los 15 años, es bebedor social y toma 3 tintos al día. -Folio 19 al 27: Historia Clínica Fundación Abood Shaio del 21 de diciembre de 2005, No. 267689. El paciente ingresó por urgencias el 18 de agosto de

2005 con cuadro de dolor precordial, opresivo asociado a disautonomía y deterioro de la clase funcional. -Folio 28 al 31: Diagnóstico y procedimiento de angioplastia del 19 de agosto de 2005 Fundación Abood Shaio. Los médicos consideraron que el señor Barragán debía ser sometido a angioplastia, recanalización e implante de stent. A folios 29 y 31 hay dos gráficos del corazón y su estado de obstrucción. -Folio 32 al 35: Historia Clínica ingreso a urgencias Fundación Abood Shaio el 21 de diciembre. El paciente ingresó con dolor en el hombro izquierdo, sudoración fría y leve dificultad para respirar. -Folio 36: Receta médica suscrita por el cardiólogo Néstor Ricardo Duarte el 22 de diciembre de 2005. Recetó prueba de esfuerzo. -Folio 37: Volante de autorización de servicios para prueba de esfuerzo con isonitrilos No. 2908437 del 10 de enero de 2006, firmado por la médico familiar Carol Rodríguez. -Folio 38: Receta médica suscrita por la médico general Mónica Amaya del 10 de enero de 2006. -Folio 39: Volante de autorización para prueba de isonitrilos otorgado por la E.P.S Sanitas el 11 de enero de 2006. -Folio 40: Resultado prueba de isonitrilos Medicina Nuclear Palermo, dado por el doctor Humberto Varela Ramírez el 31 de enero de 2006. -Folio 41 al 42: Volante de autorización de servicios para cateterismo

izquierdo No. 4841520 del 28 de febrero de 2006. -Folio 43 al 44: Diagnóstico del cateterismo Fundación Abood Shaio del 28 de marzo de 2006, firmado por el jefe de la Unidad de Hemodinamia Coronarias. (Gráfico de estado del corazón). El grupo de doctores recomendó angioplastia coronaria con implante de stents medicados a nivel de la coronaria derecha y descendente anterior. -Folio 45: Formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos dado por la E.P.S Sanitas el 29 de marzo de 2006. El stent medicado fue negado por no estar incluido en el POS. -Folio 46: Certificado de incapacidad laboral No. 1-532 94087. La E.P.S Sanitas certifica que el ingreso base de cotización del accionante es 3.336.000. -Folio 47: Receta médica del 31 de marzo de 2006, expedida por el médico cardiólogo Elling Bejarano adscrito a la E.P.S Sanitas, en la que formula stent medicado a la descendente anterior y coronaria derecha. -Folio 60 al 62: Certificación del Departamento Administrativo de Catastro en la que informan que el accionante no figura inscrito como propietario de inmueble alguno en el Distrito Capital. -Folio 71: Copia del recibo de pago al Fondo Nacional de Ahorro No. 2006031315624 del 5 de abril de 2006. (La vivienda en la que habitan está a nombre de la esposa del accionante, Maria Carolina Eslava Caballero). -Folio 72 a 73: Certificado del Centro de Servicios Especializados de Tránsito

y Transporte SETT, en el que afirman que el señor Carlos Barragán es propietario de un vehículo Twingo con placa BTM 392, modelo 2006. -Folio 76 a 77: Concepto médico del doctor Pablo Castro Covelli, jefe del Departamento de Hemodinamia de la Fundación Abood Shaio, en la que determina que se le debe practicar al paciente la angioplastia más implante de stent porque está comprometida la vida y calidad de vida del accionante. -Folio 78 a 80: El Ministerio de la Protección Social afirma que la angioplastia sí se encuentra incluida en el POS y que el stent coronario sí se encuentra incluido en el POS pero no el medicado. -Folio 100: La E.P.S Sanitas, en cumplimento del fallo de primera instancia, autorizó el stent medicado mediante volante de autorización No. 5039210, entregado al usuario el 28 de abril de 2006.

Segundo cuaderno del expediente: -Folio 6: Declaración del accionante: Dice estar pagando la hipoteca de la casa en donde vive, y que tiene un vehículo para transportarse al trabajo y desempeñar sus obligaciones laborales.

Subsiste de su salario que es de 2.800.000 pesos mensuales, con el que paga la cuota de su casa que es de 400.000 pesos al Fondo Nacional del Ahorro, los servicios públicos que ascienden a 210.000 pesos mensuales, el pago de sus tarjetas de crédito, gastos personales de él y de su familia, pago de la administración de su casa y los gastos de su hermana mayor que se encuentra desempleada.. Concluye diciendo que su esposa devenga 2.500.000 pesos mensuales aproximadamente.

-Folio 8: Declaración de Olga Patricia Barragán e Indalecio Castellanos: Los declarantes aseguran que el accionante trabaja como periodista en Caracol TV y que su sueldo es su único ingreso con el que mantiene no sólo a su esposa e hija sino también a su cuñada, sobrina, hermana, sobrino y padre. -Folio 9: La Superintendencia Nacional de Salud asegura que la cirugía de angioplastia por medio de la cual se realiza la implantación del stent, está incluida en el POS; el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante Acuerdo 259, incluyó la prótesis endovascular stent coronario convencional no recubierto.

II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN

1. Competencia.

Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.

2. Problema jurídico: De la lectura de los hechos y las pruebas aportadas al expediente se desprende que si bien el proceso de tutela se inició para solicitar la realización de una cirugía de angioplastia con el fin de implantar unos stents medicados sobre un paciente que había agotado las opciones que le ofrece el POS, en la actualidad tal situación resulta superada. De hecho, como consecuencia de la decisión del a quo, y la efectiva protección de los derechos a la salud y la vida, la EPS Sanitas autorizó el implante de los stents y tal cirugía fue practicada un par de

meses después. Con tal suerte que en la actualidad no existe riesgo de vida para el accionante, aunque como parte del tratamiento es indispensable que de forma crónica consuma algunos medicamentos como el clopydrogel, no contemplado en el POS, y que le permiten mantener en buenas condiciones las prótesis colocadas. Ahora bien, la decisión del ad quem de revocar parcialmente la sentencia de primera instancia y en su lugar condenar al accionante a sufragar el diez por ciento (10%) del costo de los stents medicados, nos plantea un nuevo problema jurídico relacionado con el copago que ordenó el juez. Por tanto, esta Corporación debe entrar a dilucidar si el fallo de segunda instancia que determinó que el accionante debía realizar un copago, vulneró el derecho a la salud del accionante y el del mínimo vital al imponerle una carga económica para costear el tratamiento de una enfermedad considerada catastrófica. Para la resolución del problema será necesario revisar la normatividad vigente sobre los copagos, su finalidad, causales de exigibilidad, así como la jurisprudencia constitucional que trata sobre las exenciones a su uso y los límites en su implementación. Sobre el derecho fundamental a la salud y su procedibilidad por vía de tutela En forma reiterada ésta Corporación ha amparado el derecho a la salud como un derecho fundamental desde una doble dimensión, en la primera de ella en conexidad con el derecho a la vida, integridad o dignidad y, en la evolución más reciente de su jurisprudencia, como un derecho de carácter autónomo en lo atinente al derecho a recibir la atención de salud definidas en el Plan Básico

de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la Observación General N°14., y sobre los sujetos de especial protección. Así por ejemplo, en el caso de la infancia, las personas con discapacidad y los adultos mayores, la jurisprudencia constitucional ha establecido que su derecho a la salud tiene el carácter de derecho fundamental autónomo. Al respecto en la Sentencia T-924 de 2004, esta Corporación explicó: “La Corte Constitucional ha precisado en su jurisprudencia, que la salud tiene carácter de derecho fundamental por lo menos por dos vías. i) por conexidad, cuando una persona requiere ciertos servicios que no están incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, pero que resultan indispensables y necesarios para el mantenimiento de su vida, de su integridad física y de su dignidad. Y ii) de manera autónoma, cuando existen regulaciones que generan un derecho subjetivo sobre las personas a recibir las prestaciones y los medicamentos allí definidos. En cualquiera de las dos posibilidades esbozadas, la acción de tutela es procedente para amparar el derecho a la salud.” En lo atinente a la procedencia de la acción de tutela en la protección del derecho a la salud, la Corte ha elaborado una regla de interpretación dirigida a establecer unos criterios específicos a considerar por parte del juez constitucional. Criterios que se encuentran sujetos a la valoración del juez en cada caso concreto y que fueron resumidos en la Sentencia T-666/04 así:

“…La Corte ha considerado que existe un derecho fundamental a la salud (derecho fundamental autónomo) como derecho constitucional que (i) funcionalmente está dirigido a lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo. En estos casos, para que a través de la acción de tutela sea procedente el estudio de fondo de una presunta vulneración, no sería necesario probar la conexidad con otro derecho de carácter fundamental (vida o mínimo vital). En segundo lugar, y en el marco de la justiciabilidad de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, la Corte ha establecido los siguientes criterios para la procedencia de la acción de tutela: (i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa o no suministrado por no alcanzar el mínimo de semanas cotizadas, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o la dignidad del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el POS o que, pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente realmente no puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado

el demandante.” Antes de entrar a confirmar la procedibilidad de la tutela en el caso concreto es relevante reiterar la jurisprudencia constitucional desarrollada sobre los copagos. Régimen legal de las cuotas moderadoras, los copagos y las cuotas de recuperación. Por definición del artículo 2 del Acuerdo 30/96 del CNSSS, los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. En atención a la capacidad económica de las personas, el legislador distinguió dos regímenes dentro del sistema de seguridad social en salud, a saber: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Las personas que acceden a estos sistemas lo hacen en calidad de afiliados o beneficiarios. Por su parte, en el artículo 32 del Decreto 806 de 1998 se determinó que tienen la calidad de vinculadas al sistema las personas sin capacidad de pago mientras son afiliadas al régimen subsidiado. Como consecuencia de la finalidad del copago, su exigibilidad varía según la clase de régimen, contributivo o subsidiado, al que se encuentre afiliado el cotizante y sus beneficiarios, frente al que sólo ostenta la calidad de participante vinculado. Es común para ambos regímenes, según lo establecido en el art. 3 del Acuerdo 30/96 que mientras las cuotas moderadoras son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Ahora bien, sobre los montos a cancelar por copagos en el art. 9 del Acuerdo señalado se estableció que estos se aplicarán según el nivel socioeconómico

del cotizante, para el régimen contributivo de conformidad con el ingreso base de cotización expresado en salarios mínimos mensuales vigentes, que en todo caso no pueden superar el tope establecido en el art. 10 del Acuerdo que establece límites temporales de un año calendario y de montos máximos para ese período que van desde un mínimo de medio salario mínimo legal para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos salarios mínimos, hasta cuatro salarios mínimos cuando el ingreso base cotización supere los cinco salarios mínimos legales vigentes. Por su parte, para el régimen subsidiado, en virtud del artículo 11, “los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén (…)”. Importa resaltar que el artículo 7 numeral 4º consagra la excepción del cobro de copagos en relación con los servicios prestados por enfermedades catastróficas o de alto costo. Así mismo, en las normas que reglamentaron la Ley 100 de 1993, se determinó el cobro de copagos a los beneficiarios del régimen contributivo de salud, por el suministro de cualquier servicio médico incluido en el POS exceptuándose algunos servicios específicos. En el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS se establece que los siguientes servicios médicos no estarán sujetos al cobro de copagos: 1. servicios de promoción y prevención, 2. programas de control en atención materno infantil, 3. programas de control en atención de las enfermedades transmisibles, 4. enfermedades catastróficas o de alto costo, 5 la atención

inicial de urgencias y los servicios enunciados en el artículo 6 del Acuerdo, que son los servicios sujetos al pago de cuota moderadora. A raíz de la enunciación escogida en el artículo 7 citado “no se define las exenciones a partir del nivel de complejidad (I, II, III y IV) de la intervención quirúrgica requerida, sino con base en otros criterios, como por ejemplo, el tipo de enfermedad (v.gr. catastrófica o ruinosa), el tipo de atención (v.gr. urgencia, programas de control en atención de enfermedades transmisibles) y el tipo de programa (atención materno infantil).” En forma más precisa, en el artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994 se enuncian las enfermedad