CCE-Formato 11 Autorizacion tratamiento de datos personales CCEEICPFM82

FORMATO 11 AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES INTERVENTORÍA DE OBRA PÚBLICA DE INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE – VERSIÓN 2

Código CCE-EICP-FM-82 Página 1 de 1 Versión No. 2 [Número del Proceso de Contratación]

FORMATO 11 — AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

[El presente Formato lo diligenciará toda persona (Proponente, socio o trabajador) que al momento de presentar su oferta contenga datos sensibles, para que la Entidad Estatal garantice el tratamiento adecuado a esos datos] Señores

[NOMBRE DE LA ENTIDAD]

[Dirección de la Entidad] [Ciudad] REFERENCIA:Proceso de Contratación [Incluir número del Proceso de Contratación]

Objeto: [Incluir cuando el Proceso de Contratación sea estructurado por lotes o por grupos] Lote: [Indicar el lote/grupo o lotes/grupos a los cuales se presenta oferta.] Cumpliendo la Ley 1581 de 2012 “Por el cual se dictan disposiciones para la protección de datos personales” y conforme al Decreto 1377 de 2013, con la firma de este documento manifiesto que he sido informado por [Incluir el nombre de la Entidad] de lo siguiente: 1) La [Incluir el nombre de la Entidad] actuará como responsable del tratamiento de datos personales de los cuales soy titular y que conjunta o separadamente podrá recolectar, almacenar y usar para hacer efectivo el factor de desempate previsto en el numeral 4.8, subnumerales 2, 5, 6 y 7 del Pliego de Condiciones, relacionados con la acreditación de tener

la condición de víctima de violencia intrafamiliar, o persona perteneciente a la población indígena, negra, afrocolombiana raizal, palenquera, Rrom, o gitana, o personas en proceso de reintegración o reincorporación. Finalidad Autoriza SÍ NO Hacer efectivo el factor de desempate para la acreditación de una mujer víctima de violencia intrafamiliar, persona perteneciente a la población indígena, negra, afrocolombiana raizal, palenquera, Rrom, o gitanas, o persona en proceso de reintegración o reincorporación. 2) Entiendo que son datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del titular o cuyo uso indebido puede generar discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición así como los datos relativos con la salud, la vida sexual y los datos biométricos. Código CCE-EICP-FM-82 Versión 2

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Código CCE-EICP-FM-82 Página 1 de 1 Versión No. 2 3) Manifiesto que me informaron que los datos sensibles que se recolectarán serán utilizados para hacer efectivo el criterio de desempate previsto en el numeral 4.8, subnumerales 2, 5, 6 y

7 del Pliego de Condiciones, relacionados con la acreditación de ser víctima de violencia intrafamiliar, integrante de la población indígena, negra, afrocolombiana raizal, palenquera, Rrom, o gitanas, o persona en proceso de reintegración o reincorporación. Derechos del titular Sus derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y en la Ley 1581 de 2012, especialmente los siguientes: a) Acceder en forma gratuita a los datos proporcionados que hayan sido objeto de tratamiento. b) Solicitar la actualización y rectificación de su información frente a los datos parciales, inexactos e incompletos. c) Solicitar prueba de la autorización otorgada. d) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por infracciones a lo dispuesto en la normatividad vigente. e) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato, a menos que exista un deber legal o contractual que haga imperativo conservar la información. f) Abstenerse de responder las preguntas sobre datos sensibles o sobre datos de las niñas y niños y adolescentes. Estos derechos los podré ejercer mediante los canales o medios dispuestos por [Incluir nombre de la Entidad] para la atención al público [Indicar número de atención de la Entidad], el correo electrónico [Incluir el correo electrónico] y las oficinas de atención, cuya información puedo consultar en [Indicar página web de la Entidad], disponibles de [lunes a viernes de 8:00 am a 6:00 p.m.]. Por todo lo anterior, he otorgado mi consentimiento a [Incluir nombre de la Entidad] para que trate mi información personal de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Personales dispuesta

en [Indicar el link en donde se encuentra la Política de Tratamiento de Datos Personales] y que me dio a conocer antes de recolectarlos. Manifiesto que la presente autorización me fue solicitada y puesta de presente antes de entregar mis datos y que la suscribo de forma libre y voluntaria una vez leída en su totalidad.

Nombre: [Incluir nombre del titular de la autorización datos sensibles para la autorización de datos] Firma: [Incluir firma del titular] Identificación: [Incluir número de identificación del titular de datos sensibles] Fecha: [Fecha en que se puso de presente la autorización y entregó sus datos]

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